{"id":78494,"date":"2024-09-09T10:11:53","date_gmt":"2024-09-09T08:11:53","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78494"},"modified":"2024-09-09T09:51:54","modified_gmt":"2024-09-09T07:51:54","slug":"leishmaniasis-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/leishmaniasis-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Leishmaniasis, a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Leishmaniasis, a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Raquel Aguilar Ferrer<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 17; 741<\/p>\n

Leishmaniasis, report of a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 17\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 04\/09\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 17; 741<\/p>\n

Autores:<\/strong> Raquel Aguilar Ferrer1<\/sup>, Karol Nicole Sabas Ortega2<\/sup>, Aina Maine Rodrigo3<\/sup>, Ruth Ochoa Pascual1<\/sup>, Isabel Vinzo Abizanda4<\/sup>, Marina Gracia Maza5<\/sup>, Carlota Herrer\u00edas Velilla6<\/sup><\/p>\n

1.- M\u00e9dico de Urgencias. Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza<\/p>\n

2.- Residente de Dermatolog\u00eda Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza<\/p>\n

3.- Residente de Medicina Interna. Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza<\/p>\n

4.- M\u00e9dico de Urgencias. Hospital de Urduliz \u2013 Alfredo Espinosa. Urduliz (Vizcaya)<\/p>\n

5.- M\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria. Zuera (Zaragoza)<\/p>\n

6.- Geriatra. Centro Sociosanitario del Carmen. Badalona (Barcelona)<\/p>\n

Todos los autores hemos participado en la elaboraci\u00f3n del art\u00edculo. No existen conflictos de intereses, y ha sido elaborado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud de seres humanos. Se trata de un manuscrito original, sin plagio. El manuscrito no ha sido publicado ni est\u00e1 pendiente de revisi\u00f3n en otra revista. Se han obtenido los permisos pertinentes para la publicaci\u00f3n de im\u00e1genes. La identidad de la paciente est\u00e1 preservada.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria causada por un protozoo. El mosquito act\u00faa como vector y el reservorio son los animales, perros y roedores, o humanos. En Espa\u00f1a es una zoonosis end\u00e9mica. Hay tres tipos: cut\u00e1nea, mucocut\u00e1nea y visceral. La cut\u00e1nea es la m\u00e1s frecuente, comienza con un eritema en la zona de la picadura y posteriormente evoluciona a su lesi\u00f3n elemental, un n\u00f3dulo ulcerado indoloro. El diagn\u00f3stico se realiza mediante la visualizaci\u00f3n de amastigotes en la muestra. La lesi\u00f3n puede desaparecer sola, dejando cicatriz. El tratamiento consiste en tratamiento t\u00f3pico con antimoniales pentavalentes, pudiendo tambi\u00e9n tratarse con terapia fotodin\u00e1mica, entre otros.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> leishmaniasis cut\u00e1nea, mosquito, tratamiento<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Leishmaniasis is a parasitic disease caused by a protozoan. The mosquito is the vector and the reservoir is animals, dogs and rodents, or humans. In Spain it is an endemic zoonosis. There are three types: cutaneous, mucocutaneous and visceral. Cutaneous leishmania is the most common. It begins with erythema in the bite area and subsequently evolves to its primary lesion, a painless ulcerated nodule. The diagnosis is made by visualizing amastigotes in the sample. The lesion may disappear on its own, leaving a scar. The treatment consists of topical treatment with pentavalent antimonials, and it can also be treated with photodynamic therapy, among others.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> leishmaniasis cutaneous, mosquito vector, treatment<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria cr\u00f3nica causada por un protozoo flagelado del g\u00e9nero Leishmania. Su transmisi\u00f3n es a trav\u00e9s de un mosquito hembra del g\u00e9nero Phlebotomus<\/em> y Lutzomyia,<\/em> que ejerce como vector (fleb\u00f3tomo). Los reservorios son los animales, como perros y roedores, o los humanos, en el caso de los amastigotes; o el tubo digestivo de los propios insectos para los promastigotes (1). El ciclo de estos par\u00e1sitos es el siguiente: los vectores fleb\u00f3tomos (hembras de mosquito) ingieren amastigotes que tras 4-14 d\u00edas se convierten en par\u00e1sitos promastigotes extracelulares m\u00f3viles y flagelados en el intestino del fleb\u00f3tomo. Estos promastigotes van a ser transmitidos a los siguientes reservorios (animales, humanos) a trav\u00e9s de la picadura. Ser\u00e1n convertidos en amastigotes nuevamente tras la fagocitaci\u00f3n, comenzando as\u00ed el ciclo de nuevo (2).<\/p>\n

Las enfermedades transmitidas por vectores artr\u00f3podos representan m\u00e1s del 17% de todas las enfermedades infecciosas, afectando principalmente a personas de pa\u00edses del tr\u00f3pico o subtr\u00f3picos (3). Se trata de una de las enfermedades parasitarias m\u00e1s frecuentes, m\u00e1s de 350 millones de personas est\u00e1n expuestas a contraer la enfermedad, apareciendo de 0.5-1 mill\u00f3n de casos nuevos anuales (4).<\/p>\n

La leishmaniasis es m\u00e1s prevalente en regiones tropicales y templadas, en v\u00edas de desarrollo. La leishmaniasis cut\u00e1nea es m\u00e1s frecuente en Am\u00e9rica del Sur, Cuenca del Mediterr\u00e1neo, Oriente Medio y Asia Central. Es una infecci\u00f3n end\u00e9mica en focos dispersos en m\u00e1s de 98 pa\u00edses (2). En Espa\u00f1a es una zoonosis end\u00e9mica en el territorio pen\u00ednsular y en las Islas Baleares siendo el reservorio principal el perro (1)(5). Hay m\u00e1s de 23 especies de Leishmania que pueden transmitir la enfermedad.<\/p>\n

En Espa\u00f1a la especie que se identifica con mayor frecuencia es L infantum<\/em> (en formas viscerales y cut\u00e1neas), transmitidas por los fleb\u00f3tomos Phlebotomus<\/em> siendo el reservorio principal los perros. Tambi\u00e9n se han visto casos asociados a coinfecci\u00f3n con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) u otras inmunodepresiones. La migraci\u00f3n y los viajes internacionales ha aumentado la prevalencia de esta enfermedad (5).<\/p>\n

Entre las medidas de prevenci\u00f3n de la picadura se incluyen cubrirse la piel con ropa, impregnar la ropa con insecticida (permetrina) y aplicarse un repelente de insectos en las zonas expuestas (2). No existe vacuna para su prevenci\u00f3n pero la mayor\u00eda de los pacientes que padecen la infecci\u00f3n desarrollan inmunidad frente a una posible reinfecci\u00f3n (5).<\/p>\n

En cuanto a las formas de presentaci\u00f3n, puede presentarse de tres formas: cut\u00e1nea, mucocut\u00e1nea o visceral.<\/p>\n

La leishmaniasis cut\u00e1nea, tambi\u00e9n conocida como bot\u00f3n de Oriente, es la m\u00e1s frecuente. Este tipo puede ser localizada o difusa, pero nos centraremos en la localizada. Comienza con una peque\u00f1a zona de eritema en la regi\u00f3n de la picadura que evoluciona a p\u00e1pula y posteriormente a un n\u00f3dulo que se ulcerar\u00e1, con bordes sobreelevados e hiperpigmentados, indolora. La superficie de la lesi\u00f3n se puede cubrir de escamas laminares. En la fase de ulceraci\u00f3n puede brotar un exudado seropurulento formando una costra posteriormente (6). El inicio de la lesi\u00f3n puede ser a las semanas o meses de la picadura (1)(7). Suele aparecer en zonas expuestas o en la cara. Las lesiones pueden diseminarse a trav\u00e9s de los vasos linf\u00e1ticos, produciendo adenopat\u00edas o lesiones sat\u00e9lite. En la forma difusa aparecen m\u00faltiples p\u00e1pulas o n\u00f3dulos, no ulcerados, que afectan a mayor territorio. Existe una forma de leishamniasis cut\u00e1nea cr\u00f3nica recidivante, en la que aparecen p\u00e1pulas en la periferia de la cicatriz de la \u00falcera inicial. En ocasiones las lesiones se resuelven por s\u00ed solas sin necesidad de tratamiento, comenzando la reparaci\u00f3n desde el centro de la lesi\u00f3n (5)(6).<\/p>\n

La afectaci\u00f3n mucosa puede coexistir con la cut\u00e1nea. Presenta una diseminaci\u00f3n hem\u00e1tica o linf\u00e1tica. Las zonas m\u00e1s afectadas son la mucosa nasal y la oral, aunque puede progresar hacia la mucosa de la orofaringe y la laringe. Se muestra como lesiones ulceradas. Puede ser potencialmente mortal, siendo el tratamiento m\u00e9dico indispensable en este tipo de leishamniasis (5).<\/p>\n

En la leishmaniasis visceral se produce una diseminaci\u00f3n afectando a la m\u00e9dula \u00f3sea, el bazo y el h\u00edgado. Cl\u00ednicamente presentan fiebre, p\u00e9rdida de peso, hepatoesplenomegalia y adenopat\u00edas. Tambi\u00e9n puede iniciarse con s\u00edntomas cut\u00e1neos (5).<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 21 a\u00f1os, procedente de Venezuela, residente en Espa\u00f1a desde hace un mes. Sin antecedentes personales de inter\u00e9s. Acude a urgencias por la aparici\u00f3n de una lesi\u00f3n en el dorso de la mano del primer metacarpiano de unos 15 d\u00edas de evoluci\u00f3n. El paciente indica traumatismo previo, con la formaci\u00f3n de una peque\u00f1a herida. La lesi\u00f3n comenz\u00f3 siendo ampollosa y se la manipul\u00f3. Desde entonces refiere que ha presentado crecimiento progresivo y cambios en la forma, formando un n\u00f3dulo, con leve exudado, doloroso al tacto. Manifiesta que tuvo un episodio de febr\u00edcula de 37.5 \u00baC aislado, hace 4 d\u00edas, posteriormente ha estado afebril. No presenta mal estado general. No tiene cl\u00ednica respiratoria ni digestiva. No asocia otra sintomatolog\u00eda acompa\u00f1ante. Est\u00e1 en tratamiento con azitromicina t\u00f3pica en la lesi\u00f3n desde hace 6 d\u00edas, sin mejor\u00eda cl\u00ednica.<\/p>\n

En Venezuela trabaj\u00f3 en el campo, en contacto con animales. Actualmente trabaja en la hosteler\u00eda. No refiere relaciones sexuales de riesgo. No ambiente epid\u00e9mico en domicilio.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n se objetiva un n\u00f3dulo eritematoso con depresi\u00f3n central de coloraci\u00f3n blanquecina en el interior, ligeramente doloroso a la palpaci\u00f3n y sin exudado en la zona. La piel circundante no presenta lesiones. No se aprecian lesiones en otras zonas del cuerpo. No tiene adenopat\u00edas. (Para ver la lesi\u00f3n, ver imagen 1 y 2 del anexo, al final del documento). No lesiones en mucosas.<\/p>\n

La sospecha diagn\u00f3stica inicial es un ectima. Se solicita anal\u00edtica de sangre con bioqu\u00edmica, prote\u00edna-C reactiva y hemograma, que resultaron dentro de la normalidad. Se cita en consultas de dermatolog\u00eda, iniciando tratamiento con Betametasona\/Gentamicina cada 12 horas hasta la siguiente revisi\u00f3n. A los 5 d\u00edas es visitado en la consulta de dermatolog\u00eda, donde se recoge cultivo de hongos y micobacterias, que resultan negativos, y se realiza una biopsia de la lesi\u00f3n. El resultado de la biopsia nos da el diagn\u00f3stico definitivo: inflamaci\u00f3n granulomatosa que en profundidad forma granulomas bien definidos, sin necrosis, rodeados de linfocitos de peque\u00f1o tama\u00f1o. A nivel superficial, el infiltrado es m\u00e1s difuso y se observan \u00e1reas de necrosis y \u00e1reas en las que en el citoplasma de los macr\u00f3fagos se identifican estructuras redondeadas de peque\u00f1o tama\u00f1o compatibles con amastigotes. El diagn\u00f3stico final ser\u00eda de Leishmania.<\/p>\n

Se inici\u00f3 tratamiento con terapia fotodin\u00e1mica, con buenos resultados, desapareciendo la lesi\u00f3n.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

En el caso cl\u00ednico podemos ver una de las presentaciones de la leishmania cut\u00e1nea, en este caso se expone la m\u00e1s caracter\u00edstica. Para realizar el diagn\u00f3stico de la leishmania cut\u00e1nea, nos podemos ayudar de la dermatoscopia, donde se objetiva eritema, estructuras vasculares con vasos polimorfos, en horquilla o arboriformes y erosiones o ulceraciones. Otra caracter\u00edstica, aunque menos frecuente, ser\u00eda la presencia de estructuras en l\u00e1grima blanco-amarillentas (5).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico definitivo consiste en la visi\u00f3n de amastigotes. En el caso de nuestro paciente fue necesario coger una muestra de la lesi\u00f3n para analizarla por parte de anatom\u00eda patol\u00f3gica. Se puede realizar mediante visi\u00f3n directa al microscopio de la muestra extra\u00edda mediante la toma de biopsias o el raspado de la lesi\u00f3n; o mediante t\u00e9cnicas moleculares que est\u00e1n basadas en la amplificaci\u00f3n del ADN nuclear. Los amastigotes tienen una forma redondeada, miden 1-4 \u03bcm de di\u00e1metro, con una estructura caracter\u00edstica en forma de bast\u00f3n, llamada cinetoplasto. Adem\u00e1s de los amastigotes se puede objetivar ulceraci\u00f3n, hiperplasia pseudoepiteliomatosa e infiltrado inflamatorio mixto, si la lesi\u00f3n est\u00e1 evolucionada encontraremos m\u00e1s c\u00e9lulas gigantes y menos par\u00e1sitos, y fibrosis (5).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial deber\u00eda realizarse con \u00falceras cr\u00f3nicas, ectima, tuberculosis cut\u00e1nea, infecciones f\u00fangicas, s\u00edfilis, lepra, sarcoidosis, pioderma gangrenoso, o lesiones malignas. Tambi\u00e9n puede establecerse con el carcinoma basocelular o espinocelulares. Las \u00falceras de otras etiolog\u00edas se diferencian de las \u00falceras por leishmania por ser lesiones abiertas con centro purulento, bordes planos bien delimitados, a diferencia de las \u00falceras por leishmania que tienen el fondo granulomatoso, con bordes sobreelevados (4)(5).<\/p>\n

En cuanto al tratamiento de la leishmania cut\u00e1nea, existen muchas terapias. El tratamiento ir\u00e1 dirigido en funci\u00f3n de si la patolog\u00eda es simple o compleja, definiendo como compleja aquella que produce afectaci\u00f3n mucosa, cuando existen m\u00e1s de 5 lesiones o el tama\u00f1o es mayor de 5 cm, localizada en cara, manos\/pies, articulaciones o genitales, inmunodeprimidos o recidivante (5)(8).<\/p>\n

En aquella que no tiene criterios de complejidad, el tratamiento de elecci\u00f3n son los antimoniales pentavalentes (antimoniato de meglumina, estibogluconato de sodio) t\u00f3picos o la crioterapia. Otras alternativas son la observaci\u00f3n (si la lesi\u00f3n est\u00e1 en resoluci\u00f3n), la terapia fotodin\u00e1mica o la termoterapia. En aquellos casos en los que existan criterios de complejidad se debe utilizar tratamiento sist\u00e9mico, con estibogluconato s\u00f3dico, anfotericina B liposomal o antimoniato de meglumina (5). La leishmaniasis cut\u00e1nea, si no se trata, se puede curar por s\u00ed misma en un periodo entre 3 y 18 meses, dejando una cicatriz en la zona de la lesi\u00f3n (1)(8).<\/p>\n

En nuestro paciente se utiliz\u00f3 la terapia fotodin\u00e1mica, una terapia relativamente nueva pero con buenos resultados. Consiste en sesiones semanales, con un total de 1 a 7 sesiones. Se ha observado curaci\u00f3n en casos refractarios y con buenos resultados est\u00e9ticos (9).<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n