{"id":78500,"date":"2024-09-09T10:31:08","date_gmt":"2024-09-09T08:31:08","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78500"},"modified":"2024-09-09T10:04:06","modified_gmt":"2024-09-09T08:04:06","slug":"abscesos-hepaticos-por-klebsiella-pneumoniae-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abscesos-hepaticos-por-klebsiella-pneumoniae-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Abscesos hep\u00e1ticos por Klebsiella pneumoniae, a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Abscesos hep\u00e1ticos por Klebsiella pneumoniae, a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Raquel Aguilar Ferrer<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 17; 743<\/p>\n

Liver abscesses due to Klebsiella pneumoniae, report of a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 17\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 04\/09\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 17; 743<\/p>\n

Autores:<\/strong> Raquel Aguilar Ferrer1<\/sup>, Berta Comeras Hern\u00e1ndez2<\/sup>, Ruth Ochoa Pascual1<\/sup>, Marina Gracia Maza3<\/sup>, Isabel Vinzo Abizanda4<\/sup>, Lara Catal\u00e1n Garc\u00eda5<\/sup>, Carlota Herrer\u00edas Velilla6<\/sup><\/p>\n

1.- M\u00e9dico de Urgencias. Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza<\/p>\n

2.- Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Cari\u00f1ena. Zaragoza<\/p>\n

3.- M\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria. Zuera (Zaragoza)<\/p>\n

4.- M\u00e9dico de Urgencias. Hospital de Urduliz \u2013 Alfredo Espinosa. Urduliz (Vizcaya)<\/p>\n

5.- M\u00e9dico de urgencias extrahospitalarias. 061 Arag\u00f3n<\/p>\n

6.- Geriatra. Centro sociosanitario del Carmen. Badalona (Barcelona)<\/p>\n

Todos los autores hemos participado en la elaboraci\u00f3n del art\u00edculo. No existen conflictos de intereses, y ha sido elaborado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud de seres humanos. Se trata de un manuscrito original, sin plagio. El manuscrito no ha sido publicado ni est\u00e1 pendiente de revisi\u00f3n en otra revista. Se han obtenido los permisos pertinentes para la publicaci\u00f3n de im\u00e1genes. La identidad de la paciente est\u00e1 preservada.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La fiebre es un motivo de consulta muy frecuente en centros m\u00e9dicos. En pacientes con fiebre sin foco de semanas de evoluci\u00f3n, es importante la anamnesis para encontrar una posible causa. Se expone el caso de un paciente con fiebre de varios d\u00edas de evoluci\u00f3n, sin otra sintomatolog\u00eda acompa\u00f1ante. Fue ingresado para estudio, siendo diagnosticado de abscesos hep\u00e1ticos por Klebsiella pneumoniae. Se trata de una enfermedad m\u00e1s frecuente en poblaci\u00f3n oriental. Existen abscesos monomicrobianos, con mejor pron\u00f3stico y no asociados a patolog\u00eda digestiva, y polimicrobianos, con peor pron\u00f3stico y asociados a patolog\u00eda digestiva. Dentro del estudio habr\u00eda que hacer colonoscopia, dada la asociaci\u00f3n con c\u00e1ncer colorrectal. El tratamiento de esta patolog\u00eda consiste en drenaje de las colecciones y antibioterapia.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>fiebre de origen desconocido, abscesos hep\u00e1ticos, klebsiella pneumoniae<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Fever is a very common reason for consultation in medical centres. In patients who have fever of unknown origin that has been going on for weeks, anamnesis is important to find a possible cause. The case of a patient with fever lasting several days, without other symptoms, is presented. He was admitted for study, being diagnosed with liver abscesses due to Klebsiella pneumoniae. It is a more common disease in the eastern population. There are monomicrobial abscesses, with a better prognosis and not associated with digestive pathology, and polymicrobial abscesses, with a worse prognosis and associated with digestive pathology. Colonoscopy would be required in the study, given the association with colorectal cancer. The treatment consists of drainage of the collections and antibiotic therapy.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Unknown Origin Fever, liver abscess, klebsiella pneumoniae<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La fiebre es un motivo muy frecuente de consulta tanto en atenci\u00f3n primaria como en urgencias. Consideramos fiebre a aquella temperatura superior a 38\u00baC. La fiebre se regula en el hipot\u00e1lamo, que es quien controla la temperatura corporal central(1).<\/p>\n

La fiebre sin foco es aquella temperatura mayor o igual a 38\u00baC sin causa o focalidad en la exploraci\u00f3n cl\u00ednica ni en las pruebas complementarias solicitadas inicialmente (radiograf\u00eda de t\u00f3rax, sedimento de orina)(2). Puede deberse a infecciones, trastornos del tejido conectivo, neoplasias u otros, siendo las infecciones la causa m\u00e1s com\u00fan. El diagn\u00f3stico de fiebre de origen desconocido o sin foco, requiere de 3 semanas de fiebre. Es importante preguntar sobre viajes recientes y trabajo del paciente, as\u00ed como inmunosupresi\u00f3n y picaduras de insectos. Los signos de alarma que debemos tener en cuenta son la presencia de inmunodeficiencia, soplo cardiaco, dispositivos como accesos venosos, marcapasos, pr\u00f3tesis articulares, y viajes recientes a zonas end\u00e9micas. Inicialmente el estudio se realizar\u00e1 con una anal\u00edtica de sangre, si el paciente est\u00e1 estable se continuar\u00e1 el estudio ingresado, y sino, se completar\u00e1n pruebas en urgencias (ecograf\u00eda, tomograf\u00eda computarizada, punci\u00f3n lumbar) (3). En presencia de fiebre, pese a que no presente cl\u00ednica abdominal, las pruebas de imagen a nivel abdominal supondr\u00edan un buen inicio del estudio(4).<\/p>\n

El absceso hep\u00e1tico es una patolog\u00eda infecciosa causada por una bacteria o par\u00e1sito. Son el tipo m\u00e1s com\u00fan de abscesos viscerales. Se trata de una colecci\u00f3n de pus en el h\u00edgado secundario a un proceso infeccioso que produce destrucci\u00f3n del par\u00e9nquima y del estroma hep\u00e1tico. La causa puede ser una infecci\u00f3n biliar o abdominal, hemat\u00f3gena o sin causa aparente (25-60% casos), pudiendo realizar siembra arterial hemat\u00f3gena o por diseminaci\u00f3n directa. El absceso hep\u00e1tico pi\u00f3geno, seg\u00fan estudios realizados en Asia, se asocian con mayor incidencia de c\u00e1ncer colorrectal. Seg\u00fan los estudios la incidencia de c\u00e1ncer colorrectal fue casi cuatro veces superiores tras los primeros 6 meses del diagn\u00f3stico. En estos estudios no hubo correlaci\u00f3n entre el tipo de organismo que causaba el acceso, con la incidencia(4).<\/p>\n

Existen m\u00faltiples pat\u00f3genos que pueden causar la formaci\u00f3n del absceso, la mayor\u00eda de los abscesos son polimicrobianos. Entre las posibilidades se encuentran: 1) bacilos gran negativos como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae (m\u00e1s frecuentes), 2) estreptococos como el Streptococcus milleri, 3) cocos gram positivos como Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes(4).<\/p>\n

La cl\u00ednica que van a presentar estos pacientes es fiebre principalmente, con escalofr\u00edos, que puede ir asociada o no a dolor en hipocondrio derecho con o sin hepatomegalia e ictericia. Tambi\u00e9n pueden asociar nauseas o v\u00f3mitos, anorexia y malestar general. La ausencia de dolor abdominal no excluye que pueda existir un absceso hep\u00e1tico. Anal\u00edticamente podemos encontrar alteraci\u00f3n de la bilirrubina y\/o enzimas hep\u00e1ticas, leucocitosis y elevaci\u00f3n de reactantes de fase aguda (Prote\u00edna C reactiva, procalcitonina)(4)(5).<\/p>\n

Ante la sospecha, las pruebas de imagen de elecci\u00f3n son la ecograf\u00eda y la tomograf\u00eda computarizada, siendo esta \u00faltima m\u00e1s sensible. En la ecograf\u00eda se visualizar\u00e1n lesiones que pueden variar de hipo a hiperecoicas. En la tomograf\u00eda computarizada, con contraste intravenoso, visualizaremos una lesi\u00f3n redondeada, pudiendo presentarse tambi\u00e9n como subcolecciones loculadas o borde irregular. Una caracter\u00edstica espec\u00edfica de los abscesos es el realce del borde o edema circundante(4).<\/p>\n

Afectan con m\u00e1s frecuencia al l\u00f3bulo hep\u00e1tico derecho, posiblemente por su tama\u00f1o y la mayor irrigaci\u00f3n sangu\u00ednea.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 58 a\u00f1os, sin antecedentes de inter\u00e9s ni tratamiento farmacol\u00f3gico cr\u00f3nico, que acude a urgencias por fiebre de hasta 40\u00baC de una semana de evoluci\u00f3n. Asocia tambi\u00e9n malestar general y artromialgias. No ha presentado cl\u00ednica digestiva, miccional ni cl\u00ednica respiratoria. No refiere dolor abdominal, no lesiones cut\u00e1neas ni artritis. No refiere cefalea. No ha realizado viajes al extranjero recientes, no ha realizado excursiones al campo, niega picaduras de insectos. Trabaja en la industria del metal y no hay ambiente epid\u00e9mico familiar.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n tensi\u00f3n arterial normal, con taquicardia a 116 latidos por minuto y temperatura de 38.8\u00baC, con saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno normal. A la auscultaci\u00f3n cardiopulmonar no se detectan soplos y el murmullo vesicular est\u00e1 conservado. En la exploraci\u00f3n abdominal no se palpan masas ni megalias, el abdomen es blando, depresible y no doloroso. La exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica rigurosamente normal, con signos men\u00edngeos negativos. A nivel osteomuscular no se aprecian signos de artritis, ni lesiones en piel ni adenopat\u00edas. Orofaringe no eritematosa, sin secreci\u00f3n.<\/p>\n

Se solicita anal\u00edtica de sangre donde destaca elevaci\u00f3n de reactantes de fase aguda, con una prote\u00edna C reactiva de 240, leve leucocitosis con neutrofilia (10.700 leucocitos con 9.300 neutr\u00f3filos) y procalcitonina y perfil hep\u00e1tico normales. Se solicitan hemocultivos. PCR virus respiratorios (gripe, covid y VRS) negativos y radiograf\u00eda de t\u00f3rax sin patolog\u00eda pleuroparenquimatosa aguda. Durante su estancia en urgencias realiza otro pico febril, por lo que se decide ingreso para estudio de fiebre sin foco de 7 d\u00edas de evoluci\u00f3n.<\/p>\n

Durante el ingreso se realiza ecograf\u00eda abdominal con el hallazgo de abscesos hep\u00e1ticos en l\u00f3bulo hep\u00e1tico derecho (ver anexo, imagen 1). Se ampl\u00eda el estudio mediante tomograf\u00eda computarizada, donde describen en encrucijada de segmentos V y VIII una lesi\u00f3n hep\u00e1tica focal, de aspecto arracimado, multiloculada e hipodensa, con unas dimensiones aproximadas de 34 x 67 mm en el plano axial, y adyacente a su margen posterosuperior, se aprecia otra de similares caracter\u00edsticas radiol\u00f3gicas (absceso intrahep\u00e1tico) de unos 23 mm de di\u00e1metro en la encrucijada de los segmentos VII-VIII, con realce inflamatorio del par\u00e9nquima circundante (ver anexo, im\u00e1genes 2 y 3). Tambi\u00e9n presentaba esplenomegalia. Para completar el estudio, se realiz\u00f3 colonoscopia hallando 2 adenomas tubulares de bajo grado que fueron extirpados.<\/p>\n

El resultado del hemocultivo fue una Klebsiella pneumoniae, no resistente. Se pauta tratamiento antibi\u00f3tico con ceftriaxona y metronidazol. Para completar el tratamiento, se coloca drenaje percut\u00e1neo por parte de radiolog\u00eda intervencionista, pudiendo retirar el drenaje al mejorar la fiebre, sin incidencias. El paciente es dado de alta con antibioterapia oral con amoxicilina\/clavul\u00e1nico para continuar el seguimiento ambulatorio, con el diagn\u00f3stico de abscesos hep\u00e1ticos con bacteriemia por Klebsiella pneumoniae sin evidencia de enfermedad biliar o col\u00f3nica previa.<\/p>\n

El paciente puede incorporarse a su vida habitual, se realizan seguimientos sucesivos en consultas externas con anal\u00edtica y ecograf\u00eda, desapareciendo los abscesos de forma completa.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La fiebre sin foco hay que estudiarla, comenzando con las pruebas que tenemos m\u00e1s al alcance (anal\u00edtica, radiograf\u00eda de t\u00f3rax, ecograf\u00eda abdominal), y ampliando estudios si resultan negativas.<\/p>\n

Nuestro paciente fue diagnosticado de abscesos hep\u00e1ticos mediante ecograf\u00eda, ampliado posteriormente por tomograf\u00eda computarizada. En los hemocultivos se aisl\u00f3 la bacteria Klebsiella pneumoniae. La Klebsiella pneumoniae es una bacteria bacilo gramnegativa, anaerobia facultativa, inm\u00f3vil y encapsulada, que coloniza la nasofaringe y el tracto gastrointestinal(6). Tambi\u00e9n es frecuente en las infecciones urinarias nosocomiales. Se trata de una bacteria con hipermucoviscosidad que le confiere mayor poder pat\u00f3geno.<\/p>\n

Esta bacteria es frecuente en los abscesos hep\u00e1ticos pi\u00f3genos, cursando la mayor\u00eda de las veces con fiebre, pudiendo o no asociar dolor abdominal y escalofr\u00edos. En nuestro caso concreto, como se describe, el paciente \u00fanicamente presentaba fiebre, y alg\u00fan v\u00f3mito aislado. Anal\u00edticamente los hallazgos tampoco eran sugestivos de patolog\u00eda hep\u00e1tica.<\/p>\n

Los abscesos hep\u00e1ticos por Klebsiella pneumoniae fueron descritos inicialmente en pa\u00edses orientales (Taiwan, 1980), habi\u00e9ndose encontrado posteriormente casos en occidente, con una prevalencia en aumento(5). Algunos de los factores de riesgo son la diabetes, la esteatosis hep\u00e1tica y el uso de abundantes antibi\u00f3ticos. Los abscesos pueden ser monomicrobianos y polimicrobianos. El absceso hep\u00e1tico monomicrobiano no se relaciona con otras enfermedades hepatobiliares, intraabdominales ni colorrectales, sin embargo, el polimicrobiano se ha asociado a c\u00e1ncer colorrectal y a otras enfermedades abdominales. Si el absceso es primario, sin otra causa concurrente, la probabilidad de colonizar es menor, por lo tanto el pron\u00f3stico es bueno, salvo complicaciones invasivas graves(7)(8).<\/p>\n

Dada la alta relaci\u00f3n que existe de los abscesos hep\u00e1ticos con el c\u00e1ncer colorrectal, se incluye dentro del estudio y seguimiento de esta patolog\u00eda, la realizaci\u00f3n de una colonoscopia, con toma de muestras si es necesario, como sucedi\u00f3 en el paciente del que trata el caso cl\u00ednico.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial, una vez visualizada la lesi\u00f3n en el h\u00edgado, debe hacerse con la necrosis de un tumor hep\u00e1tico o con quistes.<\/p>\n

El tratamiento consiste en drenaje de la colecci\u00f3n, que puede realizarse guiado por ecograf\u00eda o tomograf\u00eda computarizada. Se puede realizar cultivo del drenaje pero muchas veces existir\u00e1 contaminaci\u00f3n de la muestra. En el tratamiento tambi\u00e9n hay que incluir la antibioterapia con pauta larga (4-6 semanas, de las cuales 2-4 semanas ser\u00e1 intravenoso) ajustada al antibiograma del hemocultivo si este es positivo. Si presenta signos de sepsis o shock la antibioterapia se iniciar\u00e1 tras el diagn\u00f3stico, independientemente del antibiograma y sin esperar a realizar primero el drenaje de la colecci\u00f3n (4). Los antibi\u00f3ticos deber\u00edan tener cobertura para gram negativos y anaerobios. Algunas posibles pautas de tratamiento ser\u00edan: cefalosporinas de tercera generaci\u00f3n con\/sin metronidazol, quinolonas con metronidazol o ampicilina-sulbactam (evitar como primera opci\u00f3n por tasas de resistencia) (5)(7).<\/p>\n

En diferentes estudios, se indica no realizar un seguimiento por imagen del absceso dado que las lesiones hep\u00e1ticas se resuelven m\u00e1s despacio que los marcadores anal\u00edticos o la propia cl\u00ednica del paciente.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. A los pacientes con fiebre sin foco es importante realizar una anamnesis exhaustiva, preguntar sobre viajes recientes y trabajo, as\u00ed como inmunosupresi\u00f3n y posibles picaduras de insectos.<\/li>\n
  2. Los signos de alarma son la presencia de inmunodeficiencia, soplo cardiaco, dispositivos como accesos venosos, marcapasos, pr\u00f3tesis articulares, y viajes recientes a zonas end\u00e9micas.<\/li>\n
  3. En pacientes con fiebre elevada sin foco de semanas de evoluci\u00f3n se debe plantear ingreso para estudio pese a que presenten buen estado general.<\/li>\n
  4. Los abscesos hep\u00e1ticos pueden no manifestar ning\u00fan otro s\u00edntoma, salvo la fiebre.<\/li>\n
  5. El diagn\u00f3stico se realizar\u00e1 mediante pruebas de imagen como la ecograf\u00eda y la tomograf\u00eda computarizada, siendo tambi\u00e9n importantes los hemocultivos.<\/li>\n
  6. La Klebsiella pneumoniae es una bacteria muy frecuentemente hallada en los abscesos hep\u00e1ticos.<\/li>\n
  7. Los abscesos hep\u00e1ticos pueden estar relacionados con c\u00e1ncer colorrectal por lo que dentro del estudio estar\u00eda incluida una colonoscopia.<\/li>\n
  8. El tratamiento principal de los abscesos hep\u00e1ticos es el drenaje de la colecci\u00f3n y la antibioterapia intravenosa, en pauta larga, entre 4 y 6 semanas. Se puede iniciar emp\u00edricamente y posteriormente ajustar seg\u00fan el resultado del hemocultivo.<\/li>\n<\/ol>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

      \n
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    8. Pa\u00f1ella C, Flores-Pereyra D, Hern\u00e1ndez-Mart\u00ednez L, Burd\u00edo F, Grande L, Poves I. Absceso hep\u00e1tico primario por Klebsiella pneumoniae: una entidad en auge. Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2017 Oct 1 [cited 2024 Jun 19];40(8):525\u20137. Available from: https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-absceso-hepatico-primario-por-klebsiella-S0210570516301467<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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