{"id":78525,"date":"2024-09-10T09:36:37","date_gmt":"2024-09-10T07:36:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78525"},"modified":"2024-09-10T09:17:52","modified_gmt":"2024-09-10T07:17:52","slug":"uso-de-la-toxina-botulinica-en-el-dolor-pelvico-cronico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/uso-de-la-toxina-botulinica-en-el-dolor-pelvico-cronico\/","title":{"rendered":"Uso de la toxina botul\u00ednica en el dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Uso de la toxina botul\u00ednica en el dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Nuria S\u00e1nchez L\u00f3pez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 17; 751<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Use of botulinum toxin in chronic pelvic pain<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 17\/07\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/09\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 17; 751<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong>: Nuria S\u00e1nchez L\u00f3pez, Elena Ca\u00f1adillas S\u00e1nchez, Paula Ju\u00e1rez Mayor, Alejandro Venegas Robles, Andrea Mar\u00eda Palacios Garc\u00eda, Clara Lanau Campo, Elena Oliver Garc\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de trabajo<\/strong>: Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La patolog\u00eda del suelo p\u00e9lvico es una afecci\u00f3n infradiagnosticada muy frecuente en nuestra sociedad. Existe gran variedad de alteraciones a dicho nivel, cursando con cl\u00ednica muy diversa como es la incontinencia urinaria y\/o anal, el prolapso de \u00f3rganos p\u00e9lvicos y la dispareunia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico es otra de las patolog\u00edas\u00a0 m\u00e1s frecuentes del suelo p\u00e9lvico, y se define como aquel que dura m\u00e1s de 6 meses de evoluci\u00f3n en las estructuras relacionadas con la pelvis. El origen de este dolor es muy variado, yendo desde afectaciones musculares y microtraumatismos hasta afectaciones neurol\u00f3gicas. El s\u00edndrome miofascial es una causa com\u00fan de dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico, cursando normalmente con acortamiento muscular, hiperton\u00eda y debilidad muscular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La toxina botul\u00ednica es una neurotoxina con gran variedad de aplicaciones terap\u00e9uticas, siendo una de ellas la relajaci\u00f3n muscular. Por este motivo entra en el abanico terap\u00e9utico del dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico, especialmente del s\u00edndrome miofascial. La aplicaci\u00f3n intramuscular de dicho f\u00e1rmaco en la musculatura del suelo p\u00e9lvico ha demostrado una mejor\u00eda del tono muscular y, con ello, una disminuci\u00f3n del dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong>: dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico, DPC, toxina botul\u00ednica, s\u00edndrome miofascial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pelvic floor pathology is a very common underdiagnosed condition in our society. There is a wide variety of alterations at this level, presenting with very diverse symptoms such as urinary and\/or anal incontinence, pelvic organ prolapse and dyspareunia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Chronic pelvic pain is another of the most frequent pathologies of the pelvic floor, and is defined as pain that lasts more than 6 months and develops in the structures related to the pelvis. The origin of this pain is very varied, ranging from muscle damage and microtrauma to neurological damage. Myofascial syndrome is a common cause of chronic pelvic pain, normally presenting with muscle shortening, hypertonia and muscle weakness.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Botulinum toxin is a neurotoxin with a wide variety of therapeutic applications, one of them being muscle relaxation. For this reason, it enters the therapeutic range of chronic pelvic pain, especially myofascial syndrome. The intramuscular application of this drug in the pelvic floor muscles has shown an improvement in muscle tone and, therefore, a decrease in pain.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords<\/strong>: chronic pelvic pain, CPP, botulinum toxin, myofascial syndrome.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Objetivos<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los objetivos principales de este art\u00edculo son los siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Repasar la anatom\u00eda del suelo p\u00e9lvico y las principales patolog\u00edas de este.<\/li>\n<li>Ahondar en el dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico y sus diferentes etiolog\u00edas.<\/li>\n<li>Conocer la cl\u00ednica caracter\u00edstica del dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico y las opciones terap\u00e9uticas.<\/li>\n<li>Profundizar en el s\u00edndrome miofascial a nivel del suelo p\u00e9lvico y en la neuralgia del pudendo.<\/li>\n<li>Revisar las indicaciones de toxina botul\u00ednica en el dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para poder escribir este art\u00edculo, se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica de los art\u00edculos publicados recientemente sobre el dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico. Concretamente se ha usado una horquilla temporal desde 2014 hasta 2024. Para ello, durante los meses de abril y mayo de 2024, nos hemos ayudado de una p\u00e1gina de bases de datos cient\u00edficos (Pubmed) en la que, mediante la b\u00fasqueda avanzada, hemos seleccionado art\u00edculos relacionados con dicho tema. Como palabras clave se ha usado: \u201cdolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico, s\u00edndrome miofascial, toxina botul\u00ednica\u201d, tras lo cual se han filtrado los art\u00edculos seg\u00fan el idioma, seleccionando aquellos en espa\u00f1ol. Tan solo se han tenido en cuenta los art\u00edculos con acceso gratuito a todo el texto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Apartado 1.- Recuerdo anat\u00f3mico del suelo p\u00e9lvico.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El suelo p\u00e9lvico es el conjunto de m\u00fasculos y otros tejidos que conforman la parte baja de la pelvis, cerrando la cavidad abdominal. A este nivel diferenciaremos 2 diafragmas, el urogenital y el pelviano. El diafragma urogenital, a su vez, se va a dividir en 2 zonas triangulares, una anterior conocida como tri\u00e1ngulo urogenital, y otra posterior, el tri\u00e1ngulo anal. (1)(2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tri\u00e1ngulo urogenital est\u00e1 conformado por los genitales externos, por los conductos urogenitales y por las capas musculares, tanto a nivel profundo como a nivel superficial. En el primer caso nos encontraremos con los m\u00fasculos transverso profundo del perin\u00e9 y constrictor de la vulva, mientras que superficialmente tenemos el m\u00fasculo bulbocavernoso, el isquiocavernoso y el transverso superficial del perin\u00e9. El tri\u00e1ngulo anal o anococc\u00edgeo, por otro lado, est\u00e1 conformado por el ano, el esf\u00ednter anal externo, el c\u00f3ccix, la musculatura gl\u00fatea y diversos ligamentos. (1)(3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El m\u00fasculo elevador del ano y el cocc\u00edgeo son dos de los m\u00fasculos m\u00e1s importantes del suelo p\u00e9lvico, y forman parte del diafragma p\u00e9lvico. El m\u00fasculo cocc\u00edgeo recibe inervaci\u00f3n del plexo sacro. El m\u00fasculo elevador del ano es el m\u00e1s extenso de los mencionados hasta el momento, y consta de una apertura en la zona anterior de la pelvis. Act\u00faa como diafragma p\u00e9lvico, encarg\u00e1ndose tambi\u00e9n de la elevaci\u00f3n y constricci\u00f3n del ano. La inervaci\u00f3n de dicho m\u00fasculo es variada, encontr\u00e1ndonos con ramas del plexo sacro y del nervio pudendo (concretamente los nervios perineal y rectal inferior). Dicho m\u00fasculo se va a dividir en 3 fasc\u00edculos: (1)(2)(3)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El puborrectal, cuyas fibras van desde la s\u00ednfisis del pubis hasta la uni\u00f3n anorrectal. Forma parte del esf\u00ednter anal externo, relaj\u00e1ndose durante la defecaci\u00f3n y contray\u00e9ndose en reposo (tirando de la uni\u00f3n anorrectal hacia ventral). Algunas de sus fibras rodear\u00e1n la uretra, por lo que tambi\u00e9n es fundamental para una continencia urinaria adecuada. (1)<\/li>\n<li>El pubococc\u00edgeo, cuyas fibras van tambi\u00e9n desde la s\u00ednfisis del pubis, pero esta vez hasta los ligamentos anococc\u00edgeo y sacrococc\u00edgeo. (1)<\/li>\n<li>El iliococc\u00edgeo, cuyas fibras van desde la regi\u00f3n m\u00e1s lateral de la s\u00ednfisis del pubis hasta el conducto anal. (1)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando se produce una disfunci\u00f3n a cualquiera de estos niveles, hablamos de patolog\u00eda del suelo p\u00e9lvico. Frecuentemente nos encontraremos con un debilitamiento de las estructuras musculares, aunque en ciertas ocasiones puede haber un aumento de la fuerza. (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son patolog\u00edas muy frecuentes que afectan especialmente a mujeres, aunque la prevalencia real es desconocida al estar infradiagnosticada. Uno de los principales motivos por los que ocurre este infradiagn\u00f3stico es por haber sido considerada socialmente durante mucho tiempo un tema tab\u00fa. Estas afectaciones van a tener un gran impacto en la calidad de vida del paciente, con repercusi\u00f3n tambi\u00e9n a nivel social y psicol\u00f3gico. (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen una amplia variedad de patolog\u00edas a nivel de suelo p\u00e9lvico, con s\u00edntomas muy diversos que pueden correlacionarse entre s\u00ed. Las patolog\u00edas m\u00e1s frecuentes son: (2)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Incontinencia urinaria: se producen p\u00e9rdidas involuntarias de orina. Se subdivide en incontinencias urinarias de esfuerzo, en las cuales hay un aumento de la presi\u00f3n abdominal e intravesical que supera la presi\u00f3n uretral; de urgencia, por un aumento de la contractilidad del detrusor, provocando un deseo imperativo de orinar; o mixtas, asociando s\u00edntomas de esfuerzo y de urgencia. (2)<\/li>\n<li>Incontinencia anal: en este caso, hay p\u00e9rdidas involuntarias de heces (s\u00f3lidas o l\u00edquidas) y\/o de gases. (2)<\/li>\n<li>Prolapso de \u00f3rganos p\u00e9lvicos: consiste en el descenso, parcial o total, de los \u00f3rganos p\u00e9lvicos. Normalmente dicho descenso se da a trav\u00e9s de la vagina, aunque ocasionalmente puede producirse por debajo de esta. Diferenciaremos distintos grados en funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n del prolapso, siendo m\u00ednimo si es grado I y total si es grado IV. La cl\u00ednica ser\u00e1 principalmente de sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o. (2)<\/li>\n<li>Dispareunia: se produce dolor durante las relaciones sexuales, principalmente con la penetraci\u00f3n, aunque puede afectar a cualquier parte del \u00e1rea genital. Diferenciaremos aquellas primarias, en las cuales el dolor se encuentra en la parte externa, de las secundarias, con dolor pr\u00f3ximo al cuello del \u00fatero. (2)<\/li>\n<li>Dolor p\u00e9lvico, el cual desarrollaremos en el siguiente apartado.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Apartado 2.- Dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico se define como aquel percibido en la zona inferior del abdomen o en los \u00f3rganos u estructuras relacionadas con la pelvis, normalmente de m\u00e1s de 6 meses de evoluci\u00f3n. Hablaremos de dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico asociado a una enfermedad espec\u00edfica cuando la etiolog\u00eda es conocida, mientras que el t\u00e9rmino de s\u00edndrome de dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico lo reservaremos para aquellas ocasiones en las que no consigamos establecer un diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico. (3)(4)(5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La <em>International Continence Society <\/em>ha establecido una clasificaci\u00f3n del dolor seg\u00fan el aparato afectado: (5)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tracto urinario inferior: como la cistitis intersticial o el dolor uretral. Cursar\u00e1 con un aumento de la frecuencia miccional, sensaci\u00f3n de urgencia, disuria y vaciado incompleto. (5)<\/li>\n<li>Aparato genital femenino: como el dolor vaginal, vulvar, perineal, etc\u00e9tera. La cl\u00ednica es muy variable, pudiendo encontrar dismenorrea, sangrados irregulares o ardor. (5)<\/li>\n<li>Aparato genital masculino: como el dolor prost\u00e1tico, el escrotal o el peneano. En este caso, tambi\u00e9n tendremos una cl\u00ednica muy variable, como micci\u00f3n incompleta, flujo miccional disminuido y disfunci\u00f3n sexual, entre otros s\u00edntomas. (5)<\/li>\n<li>Aparato digestivo: como el dolor anorrectal o colorrectal. Encontraremos dolor abdominal, alteraciones de la defecaci\u00f3n (estre\u00f1imiento, diarrea) y sangrados o secreciones patol\u00f3gicas. (5)<\/li>\n<li>Sistema musculoesquel\u00e9tico: como los s\u00edndromes de dolor miofascial, \u00f3seo o articular. Cursar\u00e1 con dolor con la sedestaci\u00f3n o con el movimiento y con alteraciones del tracto urinario, genital o digestivo. (3)(5)<\/li>\n<li>Sistema neurol\u00f3gico: como el dolor neurop\u00e1tico som\u00e1tico. Ser\u00e1 t\u00edpico el dolor punzante, asociando parestesias o disestesias y, ocasionalmente, alteraciones motoras. (5)<\/li>\n<li>Esfera psicol\u00f3gica: dolor secundario a depresi\u00f3n, ansiedad o miedo. (5)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Independientemente del origen del dolor, es frecuente que encontremos afectaci\u00f3n muscular, asoci\u00e1ndose un cuadro de dolor miofascial que ayuda a perpetuar dicha cl\u00ednica. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ser\u00e1 fundamental realizar una exploraci\u00f3n sistematizada para no saltarnos ning\u00fan detalle importante. Empezaremos realizando una exploraci\u00f3n abdominal y p\u00e9lvico en busca de cicatrices, heridas o tumoraciones que puedan justificar el dolor. (5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras esto, pasaremos a la exploraci\u00f3n ginecol\u00f3gica, valorando genitales externos en busca de cicatrices\/heridas, asegurando una correcta sensibilidad y comprobando los reflejos. Se realizar\u00e1 un tacto vaginal para evaluar el tono muscular y la fuerza (se pedir\u00e1 al sujeto que realiza contracciones voluntarias y las alterne con periodos de relajaci\u00f3n), palpando tambi\u00e9n en busca de puntos dolorosos. Tanto en mujeres como en hombres, debemos realizar un tacto rectal para valorar los mismos aspectos a dicho nivel. Las contracciones vaginales pueden ser d\u00e9biles, normales o fuertes; mientras que la relajaci\u00f3n puede ser completa, parcial o ausente. (5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No debemos olvidarnos de realizar una exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica y ortop\u00e9dica b\u00e1sica, valorando tambi\u00e9n la postura tanto en est\u00e1tico como en din\u00e1mico y buscando alteraciones de la marcha, dismetr\u00edas, patolog\u00eda de columna, etc\u00e9tera. (5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Apartado 3.- S\u00edndrome miofascial del suelo p\u00e9lvico.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome de dolor miofascial del suelo p\u00e9lvico consiste en un dolor musculoesquel\u00e9tico de caracter\u00edsticas no inflamatorias, que se localiza a nivel muscular y cursa con hiperton\u00eda. Es especialmente frecuente en mujeres de entre 18 y 50 a\u00f1os, aunque la prevalencia real es desconocida. Se cree que cerca del 85% de los pacientes que sufren de dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico tienen afectaci\u00f3n de la musculatura, aunque esta puede ser tanto la causa como la consecuencia del dolor. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El origen de esta disfunci\u00f3n muscular es muy variado, al igual que lo son los factores que ayudan a perpetuar el dolor. Si no se act\u00faa a tiempo, acabar\u00e1 convirti\u00e9ndose en un dolor cr\u00f3nico, complejo y muy invalidante. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunas de las patolog\u00edas que pueden derivar en un s\u00edndrome miofascial son las prostatitis cr\u00f3nicas (tanto bacterianas como abacterianas), el s\u00edndrome de dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico, las cistitis, la endometriosis, el s\u00edndrome piramidal, etc\u00e9tera. Tambi\u00e9n existe cierta relaci\u00f3n con el estilo de vida, empeorando en caso de traumatismos de repetici\u00f3n, tabaquismo activo y ciertas dietas. (1)(4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Suele cumplir una serie de caracter\u00edsticas: (6)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hay presente una banda tensa palpable en el m\u00fasculo afecto.<\/li>\n<li>Cuenta con uno o varios puntos gatillos, definidos como puntos r\u00edgidos localizados en el interior del m\u00fasculo, normalmente de menos de 1 cent\u00edmetro. En caso de que el punto gatillo est\u00e9 activo, este suele asociar una respuesta espasm\u00f3dica a la presi\u00f3n.<\/li>\n<li>Cursa con dolor referido a zonas adyacentes, siguiendo un patr\u00f3n caracter\u00edstico para cada m\u00fasculo. (1)(3)(6). Algunos de los patrones dolorosos m\u00e1s frecuentes son: (1)<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Puborrectal: produce dolor referido normalmente a uretra y vejiga, pudiendo ser doloroso tambi\u00e9n el hipogastrio. En varones asociar\u00e1 dolor a nivel de la cabeza y del cuerpo del pene. (1)<\/li>\n<li>Ileococc\u00edgeo: el dolor es referido principalmente al perin\u00e9 y al esf\u00ednter anal. (1)<\/li>\n<li>Cocc\u00edgeo: estos pacientes presentan dolor a nivel de gl\u00fateo mayor y de rabadilla, empeorando con la plenitud intestinal. Tambi\u00e9n encontramos dolor anal, pudiendo asociar sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o en recto. (1)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Solemos encontrarnos un paciente con un dolor de intensidad moderada-severa, el cual se relaciona con la posici\u00f3n, pudiendo llegar a ser continuo en caso de dolores severos. No es rara la afectaci\u00f3n del sue\u00f1o, especialmente retrasos en la conciliaci\u00f3n. Tambi\u00e9n puede asociar cl\u00ednica digestiva (estre\u00f1imiento, dolor al defecar), de tracto urinario inferior (disuria, incontinencia urinaria, sensaci\u00f3n de vaciado incompleto) y alteraciones sexuales (disfunci\u00f3n, dispareunia). No es rara la presencia de alteraciones en la esfera emocional, al igual que ocurre en otros casos de dolor cr\u00f3nico. (1)(4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a la exploraci\u00f3n, frecuentemente encontraremos un acortamiento del m\u00fasculo afecto secundario al aumento de tono, lo cual disminuye tambi\u00e9n la movilidad. Seg\u00fan el m\u00fasculo patol\u00f3gico, habr\u00e1 asociados una serie de problemas funcionales. Pese a dicha hiperton\u00eda, al valorar a estos pacientes, no es rara la presencia de debilidad a la hora de realizar las contracciones, la cual no se asocia a zonas de fibrosis ni de atrofia. No solo disminuye la fuerza de contracci\u00f3n m\u00e1xima, sino que tambi\u00e9n aumentar\u00e1 la fatigabilidad muscular, por lo que el intervalo de relajaci\u00f3n entre contracciones ser\u00e1 mayor. (1)(3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debemos de palpar en busca de zonas dolorosas, buscando tambi\u00e9n contracturas musculares e hiperton\u00edas. Esto debe de hacerse tanto en el tacto vaginal como exteriormente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La anamnesis y la exploraci\u00f3n f\u00edsica son las que nos van a dar el diagn\u00f3stico, aunque en ocasiones se puede realizar alguna prueba complementaria. Si se llevan a cabo estudios neurofisiol\u00f3gicos, principalmente electromiogramas, podremos ver un aumento del tono muscular en reposo y una menor amplitud de las contracciones, lo cual es signo de fatiga muscular. (2)(3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para filiar el cuadro tambi\u00e9n podemos ayudarnos de un bloqueo anest\u00e9sico. En caso de que dicho bloqueo sea positivo (haga desaparecer el dolor), va a ser un factor predictor de respuesta positiva a la infiltraci\u00f3n de toxina botul\u00ednica. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El abanico terap\u00e9utico del s\u00edndrome miofascial de suelo p\u00e9lvico es muy amplio, empezando normalmente por tratamientos conservadores. La primera opci\u00f3n, por tanto, combina el tratamiento farmacol\u00f3gico con la fisioterapia. Esta \u00faltima consiste en aprender ejercicios de estiramientos, terapia f\u00edsica manual a nivel de los puntos dolorosos (tanto intravaginalmente como a nivel externo), aplicaci\u00f3n de electroestimulaci\u00f3n percut\u00e1nea analg\u00e9sica, uso de dilatadores de diferentes tama\u00f1os, etc\u00e9tera. Tambi\u00e9n es fundamental la retirada de factores desencadenantes. (2)(3)(5)(6)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto al tratamiento farmacol\u00f3gico, empezaremos por f\u00e1rmacos del primer escal\u00f3n analg\u00e9sico de la <em>Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud<\/em>, como son los antiinflamatorios no esteroideos y el paracetamol. Si esto no es suficiente, iremos subiendo los escalones hasta conseguir el confort analg\u00e9sico. Otra opci\u00f3n es usar relajantes musculares, ya sea por v\u00eda sist\u00e9mica o por v\u00eda intravaginal. Estos deben de administrarse a dosis reducidas y de forma puntual, no de mantenimiento. (3)(5)(6)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto al uso de la toxina botul\u00ednica, se llevar\u00e1n a cabo infiltraciones en el m\u00fasculo hipertenso, preferiblemente a nivel del punto gatillo. Se puede administrar diluida en suero fisiol\u00f3gico o en alg\u00fan anest\u00e9sico local (m\u00e1s confortable). Los m\u00fasculos que se infiltran con mayor frecuencia son el m\u00fasculo elevador del ano, el cocc\u00edgeo y el transverso tanto superficial como profundo del perin\u00e9. (2)(3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Apartado 4.- Neuralgia del pudendo.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El nervio pudendo se forma por la uni\u00f3n de las ramas nerviosas S2, S3 y S4, a nivel del plexo sacro. Va a salir de la pelvis a trav\u00e9s del agujero ci\u00e1tico mayor, tras lo cual vuelve a entrar rodeando la espina isqui\u00e1tica, coincidiendo en este punto con el ligamento sacrotuberoso. Accede al canal de Alcock a trav\u00e9s del agujero ci\u00e1tico menor. Tras esto dar\u00e1 lugar a sus ramas terminales:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Nervio rectal inferior: recoge informaci\u00f3n sensitiva de la regi\u00f3n perianal e inerva el esf\u00ednter anal y el m\u00fasculo elevador del ano.<\/li>\n<li>Nervio perineal: brinda informaci\u00f3n sensitiva del escroto, de los labios mayores y menores y de la mucosa uretral. Las fibras eferentes ir\u00e1n a los m\u00fasculos isquiocavernoso, bulboesponjoso, transverso del perin\u00e9 (superficial y profundo) y al esf\u00ednter de la uretra.<\/li>\n<li>Nervio del cl\u00edtoris o dorsal del pene. (7)(8)(9)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El atrapamiento del nervio pudendo es una causa infradiagnosticada de dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico. Tiene una demora diagn\u00f3stica media de 4 a\u00f1os, aunque el intervalo diagn\u00f3stico es muy amplio. Dicho atrapamiento puede producirse en m\u00faltiples niveles, aunque es m\u00e1s frecuente a nivel del canal de Alcock o por un pinzamiento entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso. Puede asociarse a otros atrapamientos nerviosos. (8)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La causa etiol\u00f3gica m\u00e1s frecuente es la compresi\u00f3n musculoesquel\u00e9tica, aunque tampoco son raros los mecanismos traum\u00e1ticos (partos complicados, cirug\u00edas urol\u00f3gicas o ginecol\u00f3gicas o microtraumatismos de repetici\u00f3n). Otra causa com\u00fan es el estre\u00f1imiento cr\u00f3nico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cl\u00ednicamente cursa con dolor neurop\u00e1tico a lo largo del recorrido nervioso, m\u00e1s frecuentemente unilateral. En mujeres el dolor lo encontraremos a nivel perineal, vulvovaginal y clitoriano, mientras que en varones lo vamos a tener en el dorso del pene, el escroto, el rafe medio y en la zona perineal. Es caracter\u00edstico el empeoramiento del dolor con la sedestaci\u00f3n prolongada, especialmente si es sobre superficies planas. En contraposici\u00f3n, mejorar\u00e1 tanto en dec\u00fabito como en bipedestaci\u00f3n. Adem\u00e1s de la cl\u00ednica dolorosa, no es raro encontrar afectaci\u00f3n del tracto urinario (cl\u00ednica irritativa e incontinencia), alteraciones motoras o trastornos de la funci\u00f3n sexual. (7)(8)(9)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la exploraci\u00f3n, puede presentar dolor a la palpaci\u00f3n del conducto de Alcock, dando un signo de Tinel positivo. Aunque tambi\u00e9n podemos encontrar alteraciones sensitivas, especialmente a nivel perineal y anal, la m\u00e1s frecuente es que la exploraci\u00f3n sea anodina. No es rara la asociaci\u00f3n a s\u00edndromes miofasciales, encontrando la hiperton\u00eda muscular que describe a dichos s\u00edndromes. (7)(9)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las pruebas complementarias son de gran utilidad, especialmente la resonancia magn\u00e9tica de suelo p\u00e9lvico, en la cual podemos encontrar tejido fibroinflamatorio en el recorrido del nervio, y el estudio neurofisiol\u00f3gico. Es importante tener en cuenta que el grado de atrapamiento nervioso manifestado en el electroneurograma no tiene por qu\u00e9 corresponderse con la intensidad de los s\u00edntomas. (7)(9)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los criterios de Nantes tambi\u00e9n nos ser\u00e1n \u00fatiles a la hora de orientar el diagn\u00f3stico. (7)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dolor en el territorio del nervio pudendo.<\/li>\n<li>Empeoramiento del dolor con la sedestaci\u00f3n.<\/li>\n<li>El dolor no despierta al paciente por la noche.<\/li>\n<li>Ausencia de d\u00e9ficit sensitivo.<\/li>\n<li>Mejor\u00eda cl\u00ednica tras el bloqueo del nervio pudendo. (7)(8)(9)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento, al igual que ocurr\u00eda con el s\u00edndrome miofascial, comienza por cambiar el estilo de vida y seguir recomendaciones ergon\u00f3micas. En esta primera etapa tambi\u00e9n se incluye el tratamiento fisioter\u00e1pico y el farmacol\u00f3gico. En este caso, se prefiere usar f\u00e1rmacos con mayor eficacia en el dolor neurop\u00e1tico, como son los antidepresivos tric\u00edclicos, la gabapentina o la pregabalina. (8)(9)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando no es suficiente con estas medidas, pasaremos a t\u00e9cnicas m\u00e1s agresivas, como es el bloqueo anest\u00e9sico del nervio pudendo a nivel del canal de Alcock. Esto se puede realizar tanto con fines diagn\u00f3sticos como con fines terap\u00e9uticos. Otras opciones terap\u00e9uticas son el uso de toxina botul\u00ednica, la radiofrecuencia o la descompresi\u00f3n quir\u00fargica. (7)(8)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Apartado 5.- Toxina botul\u00ednica.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La toxina botul\u00ednica es una neurotoxina producida por <em>Clostridium botulinum<\/em>, una bacteria anaer\u00f3bica grampositiva. Vamos a diferenciar 8 exotoxinas en funci\u00f3n de su ant\u00edgeno, siendo la A y la B las \u00fanicas comercializadas actualmente como tratamiento. El mecanismo de acci\u00f3n de todas estas es similar, aunque difieren en cuanto a potencia y a efecto. (2)(6)(10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las posibilidades terap\u00e9uticas son muy amplias, interes\u00e1ndonos en el caso del dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico su acci\u00f3n sobre el m\u00fasculo. Se inyecta en el viente muscular y produce una relajaci\u00f3n de este. La dosis usada depender\u00e1, entre otros factores, del m\u00fasculo infiltrado y del tama\u00f1o de este. (6)(10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El mecanismo de acci\u00f3n consiste en inhibir la secreci\u00f3n de acetilcolina a la uni\u00f3n neuromuscular. Las neuronas presin\u00e1pticas perif\u00e9ricas, en sus terminales nerviosas, van a almacenar una serie de ves\u00edculas que contienen acetilcolina, la cual, al ser liberada a la hendidura sin\u00e1ptica, participar\u00e1 en la contracci\u00f3n muscular. La toxina botul\u00ednica se une a estas neuronas presin\u00e1pticas y es endocitada, impidiendo as\u00ed la exocitosis vesicular y con ello la liberaci\u00f3n de acetilcolina. El resultado final es una par\u00e1lisis muscular producida por una denervaci\u00f3n qu\u00edmica. (2)(3)(4)(6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La uni\u00f3n de la toxina botul\u00ednica es irreversible, por lo que las sinapsis van a quedar inhibidas. El ax\u00f3n va a estimular la formaci\u00f3n de nuevas ramificaciones hacia la c\u00e9lula muscular, gener\u00e1ndose nuevas sinapsis que sustituyen a la anterior. Esto otorga a la toxina su car\u00e1cter temporal, durando esta denervaci\u00f3n qu\u00edmica entre 3 y 6 meses. (2)(6)(10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El efecto tarda en objetivarse una media de entre 24 y 72 horas, siendo m\u00e1ximo a los 4-7 d\u00edas de la inyecci\u00f3n. Es fundamental realizar un seguimiento estrecho tras el procedimiento, valorando la respuesta tanto subjetiva como objetiva. Debido a la temporalidad del efecto mencionada con anterioridad, suele ser necesario repetir el proceso a intervalos regulares. (10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pese a que es un procedimiento seguro, no est\u00e1 exento de efectos adversos, siendo la mayor\u00eda de car\u00e1cter leve y transitorio. Los m\u00e1s frecuentes son el dolor durante la inyecci\u00f3n, eritema en dicha zona, malestar general, debilidad muscular, etc\u00e9tera. (10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de las contraindicaciones, las m\u00e1s importantes son la presencia de una infecci\u00f3n activa y la hipersensibilidad a alguno de los componentes. Hay que tener cuidado en embarazadas y en mujeres en periodo de lactancia y en aquellos pacientes con enfermedades neuromusculares preexistentes. (10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Apartado 6.- Aplicaciones de la toxina botul\u00ednica en el dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de la toxina botul\u00ednica en el dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico es especialmente \u00fatil en el s\u00edndrome miofascial, ya sea cuando este es el principal desencadenante del dolor, ya sea secundario a otra patolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El m\u00fasculo elevador del ano es el m\u00e1s frecuentemente infiltrado en estos casos, especialmente los fasc\u00edculos puborrectal y pubococc\u00edgeo. Tambi\u00e9n se pueden realizar infiltraciones a nivel del obturador interno y del cocc\u00edgeo. Es fundamental una buena exploraci\u00f3n, pues la infiltraci\u00f3n de m\u00fasculos de la cintura pelviana o de la columna lumbar, como son el m\u00fasculo piramidal y el cuadrado lumbar, pueden producir tambi\u00e9n una mejor\u00eda cl\u00ednica. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La dosis usada de toxina depender\u00e1 de m\u00faltiples factores, como son el m\u00fasculo inyectado, la marca usada o el peso del paciente. Tambi\u00e9n var\u00eda dicha dosis seg\u00fan el estudio consultado, us\u00e1ndose normalmente desde 80 hasta 400 unidades. Se puede realizar la diluci\u00f3n de toxina botul\u00ednica en suero fisiol\u00f3gico o en anest\u00e9sico local, preferiblemente lidoca\u00edna. (4) Esta \u00faltima tiene un tiempo de acci\u00f3n casi inmediato, con una duraci\u00f3n breve; mientras que la toxina, como ya hemos comentado con anterioridad, no empieza a ser eficaz hasta pasadas 24-72 horas. Al administrar ambos f\u00e1rmacos conjuntamente, conseguiremos una acci\u00f3n coadyuvante. (6)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un ensayo cl\u00ednico prospectivo, controlado y aleatorizado valor\u00f3 a 20 individuos con dolor p\u00e9lvico, dividiendo a estos en 2 grupos: en uno se aplic\u00f3 toxina botul\u00ednica intramuscular, mientras que en el otro grupo se us\u00f3 este mismo f\u00e1rmaco y se a\u00f1adi\u00f3 a la infiltraci\u00f3n lidoca\u00edna al 2%. Los m\u00fasculos infiltrados fueron el cuadrado lumbar, el piramidal y el psoas. Se analizaron los resultados valorando el dolor mediante la escala analg\u00e9sica visual, preguntando a los pacientes en los d\u00edas 3, 7, 15 y 90 tras la infiltraci\u00f3n. Se pudo observar una diferencia dolorosa estad\u00edsticamente significativa, produci\u00e9ndose un mayor alivio en el tercer en aquellos pacientes tratados con toxina botul\u00ednica y lidoca\u00edna. Las valoraciones realizadas el resto de d\u00eda no mostraron diferencias significativas. (6)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos efectos adversos de la toxina botul\u00ednica espec\u00edficos del suelo p\u00e9lvico son la dificultad para las relaciones sexuales, la aparici\u00f3n de incontinencia, ya sea urinaria o fecal y el empeoramiento del estre\u00f1imiento. Esto se debe a la debilidad muscular producida por la toxina. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un estudio realizado en pacientes con dolor p\u00e9lvico no relacionado con la menstruaci\u00f3n se vio una disminuci\u00f3n del dolor estad\u00edsticamente significativo con la aplicaci\u00f3n de toxina botul\u00ednica, siendo este manifiesto a partir de la semana n\u00famero 12. (11)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En otro estudio llevado a cabo en pacientes con s\u00edndrome miofascial del suelo p\u00e9lvico, se analiz\u00f3 el comportamiento muscular en el electromiograma usando electrodos de superficie. En este se percibi\u00f3 una disminuci\u00f3n en la frecuencia de la se\u00f1al de los tramos contracturados tras la administraci\u00f3n del f\u00e1rmaco, lo cual confirma la relajaci\u00f3n muscular, responsable del alivio del dolor. (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto al uso de toxina botul\u00ednica en la neuralgia del pudendo, realmente no existe un consenso en cuanto a su uso. Dada su frecuente asociaci\u00f3n con el s\u00edndrome miofascial, parece ser eficaz la infiltraci\u00f3n intramuscular a este nivel. (8)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome miofascial del suelo p\u00e9lvico es una causa frecuente de dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico. Aunque inicialmente el tratamiento de dicho dolor es conservador, principalmente con medidas posturales, tratamiento farmacol\u00f3gico y tratamiento fisioter\u00e1pico, en muchos casos no somos capaces de controlar el dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a los tratamientos intervencionistas, una de las principales opciones terap\u00e9uticas es la toxina botul\u00ednica. Estamos hablando de una neurotoxina que act\u00faa sobre la placa motora inhibiendo la secreci\u00f3n de acetilcolina, lo cual se traduce en una relajaci\u00f3n muscular que dura entre 3 y 6 meses. Su aplicaci\u00f3n en el s\u00edndrome miofascial ayuda a disminuir la hiperton\u00eda muscular que suelen tener estos pacientes, lo cual provoca una mejor\u00eda del dolor y, con ello, mejor\u00eda en la calidad de vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1: Itza Santos F, Zarza D, Serra Llosa L, G\u00f3mez Sancha F, Salinas J, Allona Almagro A. S\u00edndrome de dolor miofascial del suelo p\u00e9lvico: etiolog\u00eda, mecanismos, s\u00edntomas, diagn\u00f3stico y manejo. Actas Urol Esp. 2010; 34 (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2: Esnaola Capa JM., Garc\u00eda Casado FJ., Prats Boluda G. Caracterizaci\u00f3n de la se\u00f1al electromiogr\u00e1fica en superficie de la musculatura de suelo p\u00e9lvico en pacientes con dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico tratados con toxina botul\u00ednica [TFG]. Valencia: escuela t\u00e9cnica superior ingenieros industriales Valencia. 2019.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3: Albaladejo Belmonte M, Garc\u00eda Casado FJ, Alberola Rubio J. Estudio del efecto del tratamiento del dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico con toxina botul\u00ednica sobre las caracter\u00edsticas de la se\u00f1al electromiogr\u00e1fica en superficie [TFG]. Valencia: escuela t\u00e9cnica superior ingenieros industriales Valencia. 2020.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4: Sierra Gonz\u00e1lez R., Blasco Garc\u00eda T.\u00a0 Tratamiento del dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico con infiltraci\u00f3n de toxina botul\u00ednica tipo A. Art\u00edculo monogr\u00e1fico. Revista sanitaria de investigaci\u00f3n. 2022.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5: Valdivia Jim\u00e9nez, MI, L\u00f3pez-Herrero P\u00e9rez E, Presa Lorite JC. Dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico. Gu\u00edas asistenciales suelo p\u00e9lvico. 2024; 9: 1-12.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6:\u00a0 Vel\u00e1zquez Rivera I, Mu\u00f1oz Vico M, Vel\u00e1zquez Clavarana L, Garc\u00eda Velasco P, Z\u00e9nner del Castillo A y Ruiz Olivares J. Comparaci\u00f3n de resultados obtenidos en el tratamiento del dolor miofascial de la cintura p\u00e9lvica con toxina botul\u00ednica sola y asociada con lidoca\u00edna. Rev Soc Esp Dolor. 2014; 21(5): 242-353.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">7: Avellanal M, Ferreiro A, Diaz-Reganon G, Orts A, Gonzalez-Montero L. Neuralgia del pudendo algoritmo de manejo diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico desde una unidad del dolor.\u00a0 Prog Obstet Ginecol. 2015; 58(3): 144-149.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">8: Luesma MJ, Gal\u00e9 I, Fernando J. Algoritmo diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico del s\u00edndrome de atrapamiento del nervio pudendo. Med Clin (Barc). 2021; 157 (2): 71-78.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">9: Mora-Ferrer R, P\u00e9rez-Fern\u00e1ndez N, Ibarz-Gin\u00e9 C y Garreta-Figuera R.\u00a0 Neuralgia del pudendo: a prop\u00f3sito de 2 casos. Rehabilitaci\u00f3n (Madr). 2016; 50(3): 195-18.9<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">10: Fern\u00e1ndez Garc\u00eda, G. Toxina botul\u00ednica y sus aplicaciones cl\u00ednicas. NPunto. 2022: 5 (4): 88-110.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">11: Dessie SG, Von Bargen E, Hacker MR, Haviland MJ, Elkadry E. A\u00a0 randomized, double-blind, placebo-controlled trial of onabotulinumtoxin A\u00a0 trigger point injections for myofascial pelvic pain. Am J Obstet Gynecol. 2019; 221(5): 517.e1-517.e9.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Uso de la toxina botul\u00ednica en el dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico Autora principal: Nuria S\u00e1nchez L\u00f3pez Vol. XIX; n\u00ba 17; 751<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34,105],"tags":[],"class_list":["post-78525","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","category-ginecologia-obstetricia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Uso de la toxina botul\u00ednica en el dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Uso de la toxina botul\u00ednica en el dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico Autora principal: Nuria S\u00e1nchez L\u00f3pez Vol. XIX; 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