{"id":78531,"date":"2024-09-10T09:56:36","date_gmt":"2024-09-10T07:56:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78531"},"modified":"2024-09-10T09:31:06","modified_gmt":"2024-09-10T07:31:06","slug":"neumotorax-espontaneo-secundario","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/neumotorax-espontaneo-secundario\/","title":{"rendered":"Neumot\u00f3rax espont\u00e1neo secundario"},"content":{"rendered":"

Neumot\u00f3rax espont\u00e1neo secundario<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jorge S\u00e1nchez Mel\u00fas<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 17; 753<\/p>\n

Secondary spontaneous pneumothorax<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/09\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 17; 753<\/p>\n

Autores<\/strong>:<\/p>\n

Jorge S\u00e1nchez Mel\u00fas 1<\/sup><\/p>\n

Ana G\u00f3mez Mart\u00ednez 2<\/sup><\/p>\n

Valeria Estefan\u00eda Delgado Pinos 2<\/sup><\/p>\n

Beatriz Dom\u00ednguez Lagranja 3<\/sup><\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico Urgencias Hospitalarias. Hospital Ernest Lluch Mart\u00edn, Calatayud (Zaragoza)<\/li>\n
  2. Facultativa Especialista en \u00c1rea Servicio de Hematolog\u00eda. Hospital Ernest Lluch<\/li>\n
  3. Facultativa Especialista en \u00c1rea Radiodiagn\u00f3stico. Hospital Ernest Lluch Mart\u00edn, Calatayud (Zaragoza)<\/li>\n<\/ol>\n

    Centro de Trabajo actual<\/strong>: Hospital Ernest Lluch Mart\u00edn (Calatayud, Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

    Resumen<\/strong>: La presencia de aire dentro de la cavidad pleural se define como neumot\u00f3rax. Existen diversas clasificaciones atendiendo a su etiolog\u00eda. Deberemos tener en cuenta la situaci\u00f3n hemodin\u00e1mica del paciente para actuar con mayor o menor rapidez. Es importante una correcta anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica para llegar a esta sospecha junto con la realizaci\u00f3n de pruebas de imagen (destacar la radiograf\u00eda simple de t\u00f3rax). Para el tratamiento del neumot\u00f3rax espont\u00e1neo secundario se recomienda el ingreso y colocaci\u00f3n de drenaje tor\u00e1cico convencional.<\/p>\n

    Palabras clave<\/strong>: neumot\u00f3rax, bulla, drenaje tor\u00e1cico.<\/p>\n

    Abstract<\/strong>: The presence of air within the pleural cavity is defined as pneumothorax. There are various classifications based on their etiology. We must take into account the patient’s hemodynamic situation to act more or less quickly. A correct history and physical examination are important to reach this suspicion along with performing imaging tests (highlight the simple chest x-ray). For the treatment of secondary spontaneous pneumothorax, admission and placement of a conventional chest drain are recommended.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

    Var\u00f3n de 78 a\u00f1os completamente independiente para actividades b\u00e1sicas e instrumentales de vida diaria y con buen nivel funcional, con antecedentes de EPOC (GOLD 2C) en seguimiento por Neumolog\u00eda (con aparente buena adherencia a su tratamiento broncodilatador, ya realizada deshabituaci\u00f3n tab\u00e1quica y con dos exacerbaciones en el \u00faltimo a\u00f1o \u2013 una de ellas requiri\u00f3 ingreso hospitalario) y con bulla en l\u00f3bulo inferior derecho conocida (diagnosticada mediante TC t\u00f3rax), acude a Urgencias derivado en ambulancia de Soporte Vital Avanzado describiendo disnea de reposo, de 2 horas de evoluci\u00f3n, de inicio brusco, no acompa\u00f1ada de cuadro catarral los d\u00edas previos y sin semiolog\u00eda infecciosa. Niega antecedentes traum\u00e1ticos ni un claro desencadenante. Niega un ambiente epidemiol\u00f3gico infeccioso, no aumento de su expectoraci\u00f3n habitual y no purulencia del esputo). No presenta un claro dolor tor\u00e1cico ni otra cl\u00ednica concomitante en resto de anamnesis por aparatos.<\/p>\n

    El paciente se encuentra estable hemodin\u00e1micamente (tensi\u00f3n arterial 138\/84 mmHg) con frecuencia card\u00edaca que oscila entre 90 y 100 latidos\/min y afebril (36,7\u00baC); frecuencia respiratoria 22 respiraciones\/minuto.<\/p>\n

    A la exploraci\u00f3n, la auscultaci\u00f3n card\u00edaca no presenta soplos ni roce peric\u00e1rdico ni extras\u00edstoles audibles, no ingurgitaci\u00f3n yugular; llama la atenci\u00f3n en la auscultaci\u00f3n pulmonar una hipoventilaci\u00f3n del pulm\u00f3n derecho con respecto al izquierdo (aunque vemos ya descrita en exploraciones previas \u2013 posiblemente secundaria a esa bulla descrita en pruebas de imagen) sin lesiones visibles en hemit\u00f3rax derecho y sin enfisema subcut\u00e1neo a la palpaci\u00f3n; el abdomen es completamente anodino y las extremidades inferiores no presentan edemas ni signos de enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa, con buen trofismo distal.<\/p>\n

    Se realizan electrocardiograma que pone en evidencia un ritmo sinusal a 90 latidos\/minuto con ondas P no bloqueadas, PR constante, QRS estrecho y sin alteraciones agudas en la repolarizaci\u00f3n, anal\u00edtica sangu\u00ednea sin datos de alarma pero con una radiograf\u00eda de t\u00f3rax (anexo \u2013 imagen 1) que pone de manifiesto un voluminoso neumot\u00f3rax derecho con atelectasia pasiva casi completa del pulm\u00f3n derecho subyacente, con incipiente desviaci\u00f3n de mediastino hacia hemit\u00f3rax contralateral, probablemente en relaci\u00f3n con bullas visualizadas en radiograf\u00edas previas.<\/p>\n

    Como hemos dicho, en situaci\u00f3n en todo momento de estabilidad hemodin\u00e1mica, se coloca drenaje tor\u00e1cico sin incidencias. Sin embargo, por presentar fugas persistentes durante la hospitalizaci\u00f3n, se solicita colaboraci\u00f3n con Cirug\u00eda Tor\u00e1cica quien, tras valorar el caso de forma multidisciplinar con Neumolog\u00eda, se decide tratamiento con pleurodesis.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Denominamos neumot\u00f3rax a la presencia de aire dentro del espacio pleural, modificando la presi\u00f3n subatmosf\u00e9rica (que en situaciones fisiol\u00f3gicas es negativa) intrapleural que ocasiona el colapso pulmonar parcial o total 1<\/sup>. El neumot\u00f3rax puede clasificarse, seg\u00fan la etiolog\u00eda, en adquirido (que puede ser, a su vez, iatrog\u00e9nico y traum\u00e1tico) y espont\u00e1neo. Este \u00faltimo, adem\u00e1s, se puede clasificar en primario (cuando no existe una enfermedad subyacente), bien secundario (como podr\u00edamos identificarlo en este caso, secundario a una bulla conocida por una Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr\u00f3nica) e incluso se menciona el catamenial (producido en relaci\u00f3n con el ciclo menstrual).<\/p>\n

    El neumot\u00f3rax espont\u00e1neo es un problema de salud significativo con incidencias muy variadas 2<\/sup> encontr\u00e1ndose dentro de los factores de riesgo de recidiva la presencia de fibrosis pulmonar detectada en estudio radiol\u00f3gico, una edad mayor de 60 a\u00f1os y el incremento de la relaci\u00f3n altura\/peso corporal 3<\/sup>. Seg\u00fan la British Thoracic Society, encontramos dentro de los factores de riesgo de recidiva del neumot\u00f3rax espont\u00e1neo secundario la edad, presencia de fibrosis pulmonar y la presencia de enfisema pulmonar 4<\/sup>. El neumot\u00f3rax espont\u00e1neo secundario puede estar causado por gran cantidad de enfermedades entre las que encontramos procesos infecciosos (Pneumocystis jiroveci, Mycobacterium tuberculosis y un largo etc\u00e9tera), enfermedades pulmonares intersticiales, fibrosis pulmonar y, en este caso, la EPOC (siendo estas dos \u00faltimas las m\u00e1s frecuentes) 5<\/sup>. Sin embargo, respecto a la fisiopatolog\u00eda no acaba de ser conocida claramente, siendo una posible hip\u00f3tesis que en el desarrollo de cambios estructurales (conocidos como cambios enfisematoides) influir\u00eda el mayor gradiente de presi\u00f3n desde el v\u00e9rtice hasta la base pulmonar, ocasionando un aumento de presi\u00f3n intraalveolar y una gran distensi\u00f3n en los alveolos subpleurales apicales, form\u00e1ndose quistes con su posterior rotura convirti\u00e9ndose asimismo en bullas y, con ellas, la inflamaci\u00f3n de las peque\u00f1as v\u00edas a\u00e9reas incrementa la presi\u00f3n alveolar con rotura y fuga de aire por intersticio hacia el hilio 5<\/sup>.<\/p>\n

    Obtenida la sospecha diagn\u00f3stica tras la exploraci\u00f3n y anamnesis, ser\u00e1 preciso el diagn\u00f3stico mediante t\u00e9cnicas de imagen. Con gran disponibilidad, la radiograf\u00eda de t\u00f3rax simple, gracias a la cual se puede identificar la l\u00ednea de la pleura visceral (aumento de opacidad) junto con ausencia de trazados pulmonares distales a ella (no recomend\u00e1ndose en gu\u00edas maniobras de espiraci\u00f3n forzada), no recomend\u00e1ndose realizar Tomograf\u00eda Computarizada de forma sistem\u00e1tica, aunque s\u00ed que aconseja su realizaci\u00f3n cuando haya dificultad para diferenciar enfermedad bullosa y neumot\u00f3rax o cuando se sospecha mala colocaci\u00f3n del tubo tor\u00e1cico 6<\/sup>.<\/p>\n

    Cabe destacar el peso que cada vez m\u00e1s se le est\u00e1 dando a la ecograf\u00eda, basada en una exploraci\u00f3n ecogr\u00e1fica cl\u00ednica y dirigida a la cl\u00ednica del paciente. La ecograf\u00eda cl\u00ednica es una t\u00e9cnica de imagen que ha revolucionado la pr\u00e1ctica m\u00e9dica, pues se ha incrementado tanto la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica como la rapidez diagn\u00f3stica entre m\u00e9dicos que pertenecen a otro \u00e1mbito que la radiolog\u00eda (medicina de familia y medicina de urgencias, entre otros). La ecograf\u00eda cl\u00ednica facilita al profesional sanitario una herramienta que permite visualizar directamente y en tiempo real lo que est\u00e1 sucediendo. En la actualidad, sociedades y organizaciones han comprobado el alcance de la ecograf\u00eda, llegando a recomendar su uso habitual. Sin embargo, una ecograf\u00eda realizada en urgencias no debe sustituir nunca un estudio ecogr\u00e1fico exhaustivo. La diferencia de una ecograf\u00eda realizada por un radi\u00f3logo a la realizada por un m\u00e9dico cl\u00ednico es que la del radi\u00f3logo es protocolizada, descriptiva, hay que desplazar al paciente, puede llegar a tardar horas. Esta ecograf\u00eda cl\u00ednica de la que hablamos tambi\u00e9n es conocida como ecograf\u00eda a pie de cama (que coincide con las siglas EPICA). Esta ecograf\u00eda tiene las caracter\u00edsticas de que es realizada por el m\u00e9dico cl\u00ednico, es complementaria al proceso (insistimos, no sustituyendo una prueba de imagen realizada por un radi\u00f3logo), se realiza en situaciones de mayor rentabilidad y claro beneficio, en exploraciones a la cabecera del paciente (Bedside Ultrasound Point of Care); habitualmente es realizad por equipos port\u00e1tiles y responde a preguntas dicot\u00f3micas (S\u00ed\/No), no obteniendo un informe cl\u00ednico como el que obtenemos de un radi\u00f3logo. Su curva de aprendizaje suele ser exponencial, comenzando con la realizaci\u00f3n inicialmente de cursos, posteriormente mediante el uso del ec\u00f3grafo port\u00e1til con pacientes reales, mediante el autoaprendizaje y finalmente con el uso cl\u00ednico continuo y diario.<\/p>\n

    La valoraci\u00f3n pleural aporta grandes ventajas sobre la radiolog\u00eda convencional por su fiabilidad (especificidad y sensibilidad mayores), rapidez de diagn\u00f3stico y posibilidad de realizaci\u00f3n inmediata a pie de cama, siendo muy \u00fatil en patolog\u00edas que requieren una actuaci\u00f3n terap\u00e9utica inmediata. La ecograf\u00eda nos permitir\u00e1 detectar la presencia de neumot\u00f3rax, incluso en los de peque\u00f1o tama\u00f1o que no es visible radiol\u00f3gicamente. El patr\u00f3n ecogr\u00e1fico t\u00edpico aparece con m\u00e1s frecuencia en los v\u00e9rtices pulmonares cuando el paciente se encuentra en sedestaci\u00f3n y en la regi\u00f3n tor\u00e1cica anterior cuando el paciente se encuentra en dec\u00fabito supino (siendo, portanto, muy \u00fatil la exploraci\u00f3n en anti Trendelemburg o mediante la inclinaci\u00f3n del cabecero de la camilla con el paciente en dec\u00fabito supino).<\/p>\n

    Presenta los siguientes patrones ecogr\u00e1ficos:<\/p>\n