{"id":78539,"date":"2024-09-10T10:26:39","date_gmt":"2024-09-10T08:26:39","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78539"},"modified":"2024-09-10T09:48:19","modified_gmt":"2024-09-10T07:48:19","slug":"tratamiento-de-la-espasticidad-con-baclofeno-intratecal-analisis-de-un-caso-clinico-y-revision-de-la-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-de-la-espasticidad-con-baclofeno-intratecal-analisis-de-un-caso-clinico-y-revision-de-la-literatura\/","title":{"rendered":"Tratamiento de la Espasticidad con Baclofeno Intratecal: An\u00e1lisis de un Caso Cl\u00ednico y Revisi\u00f3n de la Literatura"},"content":{"rendered":"

Tratamiento de la Espasticidad con Baclofeno Intratecal: An\u00e1lisis de un Caso Cl\u00ednico y Revisi\u00f3n de la Literatura<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Ignacia Beatriz L\u00f3pez de Arechaga Mar\u00edn<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 17; 756<\/p>\n

Treatment of Spasticity with Intrathecal Baclofen: Analysis of a Clinical Case and Review of the Literature<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 18\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/09\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 17; 756<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Ignacia Beatriz L\u00f3pez de Arechaga Mar\u00edn, Servicio de Medicina F\u00edsica y Rehabilitaci\u00f3n Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Ana Bonachela Guhmann, Servicio de Medicina F\u00edsica y Rehabilitaci\u00f3n Hospital Universitario Regional de M\u00e1laga, M\u00e1laga, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Elena Castillo Ruiz, Servicio de Medicina F\u00edsica y Rehabilitaci\u00f3n Hospital Universitario Fundaci\u00f3n Jim\u00e9nez D\u00edaz, Madrid, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Joel Cuesta Gasc\u00f3n, Servicio de Medicina F\u00edsica y Rehabilitaci\u00f3n Hospital Universitario Fundaci\u00f3n Jim\u00e9nez D\u00edaz, Madrid, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mercedes Ram\u00edrez Ortega, Servicio de Medicina F\u00edsica y Rehabilitaci\u00f3n Hospital Universitario Fundaci\u00f3n Jim\u00e9nez Diaz, Madrid, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Ricardo V\u00e1zquez Fern\u00e1ndez, Servicio de Medicina F\u00edsica y Rehabilitaci\u00f3n, Complexo Hospitalario Universitario de A Coru\u00f1a, Espa\u00f1a.<\/p>\n

\u00c1lvaro Gonz\u00e1lez Fern\u00e1ndez, Servicio de Medicina F\u00edsica y Rehabilitaci\u00f3n Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Ana Marta Riba Torres, Servicio de Medicina F\u00edsica y Rehabilitaci\u00f3n Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen <\/u><\/p>\n

El tratamiento de la espasticidad, independiente de su causa, es principalmente sintom\u00e1tico. Las opciones de tratamiento incluyen fisioterapia, medicaci\u00f3n oral, inyecciones de toxina botul\u00ednica, bombas de baclofeno intratecal (BIT) entre otros. Nos centraremos en este \u00faltimo y uno de sus efectos adversos a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico.<\/p>\n

Mujer de 43 a\u00f1os con antecedentes de encefalopat\u00eda hip\u00f3xico-isqu\u00e9mica secundaria a parada cardiorrespiratoria recuperada en contexto de status asm\u00e1tico, con las siguientes secuelas: Tetraparesia esp\u00e1stica ashworth IV y espasmos dolorosos.<\/p>\n

Sin mejor\u00eda pese a tratamiento rehabilitador intensivo y medicaci\u00f3n oral (lioresal y clonazepam) por lo que se indica tratamiento con bomba de baclofeno intratecal\u00a0 75 mcg.<\/p>\n

Inicialmente se controlaba una vez por semana con aumento del 10% de dosis. Tras 2 meses de tratamiento y dosis de 820 mcg\u00a0 el control y aumento de dosis fue bisemanal, tras lo cual present\u00f3 un episodio de retenci\u00f3n aguda de orina (RAO) coincidiendo con aumento de la dosis de baclofeno, la cual se resolvi\u00f3 al disminuir la dosis a la previa al episodio.<\/p>\n

Considerando el efecto secundario se decide espaciar rigurosamente controles a una vez por semana para aumentar la dosis de manera paulatina y evitar un nuevo episodio de RAO, logrando una disminuci\u00f3n de los espasmos dolorosos, Ashworth III con una dosis de mantenimiento de 945 mcg.<\/p>\n

Con este caso concluimos que el tratamiento con bomba de BIT es efectivo en disminuir la espasticidad y dolor en casos de tetraparesia severa, pero requiere un seguimiento y ajuste riguroso de dosis para prevenir y\/o tratar efectos secundarios que pueden ser dosis dependientes.<\/p>\n

Palabras clave<\/u><\/p>\n

Espasticidad, tratamiento espasticidad, bomba de baclofeno intratecal, efectos secundarios.<\/p>\n

Abstract<\/u><\/p>\n

The treatment of spasticity, regardless of its cause, is mainly symptomatic. Treatment options include physical therapy, oral medication, botulinum toxin injections, baclofen intrathecal (BIT) pumps among others. We will focus on the latter and one of its adverse effects regarding a clinical case.<\/p>\n

A 43-year-old woman with a history of hypoxic-ischemic encephalopathy secondary to cardiorespiratory arrest recovered in the context of status asthmaticus, with the following sequelae: Ashworth IV spastic tetraparesis and painful spasms.<\/p>\n

Without improvement despite intensive rehabilitation treatment and oral medication (lioresal and clonazepam), treatment with an intrathecal baclofen pump 75 mcg was indicated.<\/p>\n

Initially, it was monitored once a week with a 10% increase in dose. After 2 months of treatment and a dose of 820 mcg, the control and dose increase was biweekly, after which he presented an episode of acute urinary retention (AUR) coinciding with an increase in the dose of baclofen, which resolved when the dose was reduced. to the one before the episode.<\/p>\n

Considering the side effect, it was decided to rigorously space controls once a week to increase the dose gradually and avoid a new episode of RAO, achieving a decrease in painful spasms, Ashworth III with a maintenance dose of 945 mcg.<\/p>\n

With this case we conclude that treatment with an ITB pump is effective in reducing spasticity and pain in cases of severe tetraparesis, but requires rigorous monitoring and dose adjustment to prevent and\/or treat side effects that may be dose dependent.<\/p>\n

Keywords<\/u><\/p>\n

Spasticity, spasticity treatment, intrathecal baclofen pump, side effects.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/h4>\n

La espasticidad es una condici\u00f3n neurol\u00f3gica que se caracteriza por un aumento anormal en el tono muscular debido a la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento. Esta condici\u00f3n puede resultar en una movilidad reducida y afectar significativamente la calidad de vida de los pacientes. Entre sus etiolog\u00edas m\u00e1s comunes se incluyen enfermedades del sistema nervioso central como la esclerosis m\u00faltiple, par\u00e1lisis cerebral, lesiones medulares y encefalopat\u00eda hip\u00f3xico-isqu\u00e9mica.<\/p>\n

El manejo de la espasticidad se enfoca principalmente en aliviar los s\u00edntomas y mejorar la calidad de vida del paciente, empleando m\u00e9todos como la fisioterapia, medicaci\u00f3n oral (baclofeno y diazepam), inyecciones de toxina botul\u00ednica y dispositivos de administraci\u00f3n de medicamentos como las bombas de baclofeno intratecal (BIT). Este documento se centra en la terapia con BIT, detallando su mecanismo de acci\u00f3n, beneficios, efectos secundarios y un caso cl\u00ednico que ilustra un efecto adverso espec\u00edfico.<\/p>\n

La terapia intratecal con baclofeno (ITB) se ha desarrollado como un tratamiento eficaz para pacientes con espasticidad severa, especialmente aquellos con espasticidad generalizada o focal que no responden adecuadamente a otras terapias. Desde su primera implantaci\u00f3n en 1984, ha sido utilizada para administrar directamente baclofeno en el espacio intratecal alrededor de la m\u00e9dula espinal y el cerebro. Este tratamiento no est\u00e1 exento de riesgos y\/o efectos adversos, que debemos conocer y manejar para evitar mayores complicaciones. A lo largo de los a\u00f1os se han desarrollado avances tecnol\u00f3gicos como los cat\u00e9teres recubiertos, y se ha mejorado la comprensi\u00f3n de las dosis \u00f3ptimas y los protocolos de manejo.<\/p>\n

Baclofeno Intratecal: Mecanismo de Acci\u00f3n y Administraci\u00f3n<\/u><\/h4>\n

El baclofeno es un agonista del receptor de \u00e1cido \u03b3-aminobut\u00edrico (GABA_B), que act\u00faa inhibiendo la actividad de las neuronas motoras en la m\u00e9dula espinal. Su mecanismo de acci\u00f3n incluye:<\/p>\n

    \n
  • Inhibici\u00f3n de la liberaci\u00f3n de neurotransmisores excitatorios: Reduce la liberaci\u00f3n de glutamato y aspartato, disminuyendo la excitabilidad neuronal.<\/li>\n
  • Aumento de la inhibici\u00f3n presin\u00e1ptica: Promueve la inhibici\u00f3n de otros neurotransmisores excitatorios.<\/li>\n
  • Reducci\u00f3n de la actividad de las motoneuronas alfa: Disminuye el tono muscular y los reflejos esp\u00e1sticos.<\/li>\n<\/ul>\n

    La administraci\u00f3n intratecal de baclofeno se realiza mediante la implantaci\u00f3n quir\u00fargica de una bomba en el abdomen conectada a un cat\u00e9ter que infunde el medicamento directamente en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo. Este m\u00e9todo permite concentraciones m\u00e1s altas del medicamento en el sitio de acci\u00f3n con dosis menores, minimizando los efectos secundarios sist\u00e9micos y permitiendo un control preciso de la dosis basado en la respuesta cl\u00ednica del paciente.<\/p>\n

    Dosis y Administraci\u00f3n<\/u><\/h4>\n

    La dosis de baclofeno intratecal var\u00eda seg\u00fan la respuesta del paciente. El tratamiento comienza generalmente con una dosis de prueba (50-100 mcg) para determinar la dosis inicial continua. Posteriormente, la bomba se ajusta incrementando gradualmente la dosis hasta lograr el control adecuado de la espasticidad con m\u00ednimos efectos secundarios. Las pautas de dosis incluyen:<\/p>\n

      \n
    • Dosis inicial: Entre 50 mcg y 100 mcg.<\/li>\n
    • Ajuste de dosis: Incrementos de 10-20% basados en la respuesta cl\u00ednica.<\/li>\n
    • Mantenimiento: Las dosis t\u00edpicas de mantenimiento pueden llegar a varios cientos de microgramos al d\u00eda.<\/li>\n<\/ul>\n

      Efectos Adversos<\/u><\/h4>\n

      Los efectos adversos del baclofeno intratecal pueden ser locales o sist\u00e9micos, y suelen ser dosis-dependientes. Entre los m\u00e1s comunes se encuentran:<\/p>\n

        \n
      • Sedaci\u00f3n: Somnolencia y letargo, especialmente al inicio del tratamiento o con aumentos r\u00e1pidos de la dosis.<\/li>\n
      • Debilidad muscular: Puede ser generalizada o localizada.<\/li>\n
      • Mareos y confusi\u00f3n: Comunes con ajustes de dosis.<\/li>\n
      • Hipotensi\u00f3n: Disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial.<\/li>\n
      • N\u00e1useas y v\u00f3mitos: Problemas gastrointestinales.<\/li>\n
      • Diarrea y estre\u00f1imiento: Alteraciones del tr\u00e1nsito intestinal.<\/li>\n
      • Cefaleas: Dolores de cabeza.<\/li>\n
      • Euforia y depresi\u00f3n: Cambios en el estado de \u00e1nimo.<\/li>\n
      • Diston\u00eda: Movimientos anormales.<\/li>\n
      • Alucinaciones: En casos graves.<\/li>\n
      • Ataxia: Falta de coordinaci\u00f3n.<\/li>\n
      • Disuria y retenci\u00f3n urinaria: Dificultad para orinar.<\/li>\n<\/ul>\n

        Indicaciones y Contraindicaciones<\/u><\/h4>\n
        Indicaciones<\/h5>\n

        La terapia con baclofeno intratecal est\u00e1 indicada en pacientes con espasticidad severa que no responden adecuadamente a los tratamientos orales o cuando estos est\u00e1n contraindicados. Las indicaciones espec\u00edficas incluyen:<\/p>\n

          \n
        • Espasticidad de origen espinal: Como la asociada a lesiones medulares.<\/li>\n
        • Espasticidad cerebral: Par\u00e1lisis cerebral, esclerosis m\u00faltiple.<\/li>\n
        • Espasmos dolorosos: Que interfieren significativamente con la calidad de vida.<\/li>\n
        • Dificultades funcionales: En la deambulaci\u00f3n y autocuidado debido a la espasticidad.<\/li>\n<\/ul>\n
          Contraindicaciones<\/h5>\n

          La terapia con BIT no es adecuada para todos los pacientes y tiene contraindicaciones que incluyen:<\/p>\n

            \n
          • Infecci\u00f3n activa: Riesgo de complicaciones postoperatorias.<\/li>\n
          • Hipertonicidad reversible: Donde la espasticidad es manejable con tratamientos menos invasivos.<\/li>\n
          • Insuficiencia renal o hep\u00e1tica severa: Puede alterar el metabolismo y la excreci\u00f3n del baclofeno.<\/li>\n
          • Alergia al baclofeno: Hipersensibilidad conocida al medicamento.<\/li>\n
          • Problemas psiqui\u00e1tricos no controlados: Riesgo de exacerbaci\u00f3n con baclofeno.<\/li>\n
          • Inestabilidad hemodin\u00e1mica: Hipotensi\u00f3n severa o incontrolable.<\/li>\n<\/ul>\n

            Implementaci\u00f3n de la Terapia y Monitoreo<\/u><\/h4>\n

            La implantaci\u00f3n de la bomba de baclofeno intratecal requiere una evaluaci\u00f3n detallada, selecci\u00f3n cuidadosa de los pacientes y un procedimiento quir\u00fargico para colocar el dispositivo en el abdomen y el cat\u00e9ter en el espacio intratecal. Tras la implantaci\u00f3n, se necesita un monitoreo continuo para ajustar la dosis y manejar cualquier efecto adverso. La colaboraci\u00f3n interdisciplinaria es esencial para optimizar los resultados del tratamiento.<\/p>\n

            Revisi\u00f3n de la Literatura<\/u><\/h4>\n

            Buizer et al. (2019) llevaron a cabo una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica sobre el uso continuo de baclofeno intratecal en ni\u00f1os, analizando su efectividad y efectos secundarios. La revisi\u00f3n encontr\u00f3 que la terapia con BIT puede reducir significativamente la espasticidad y mejorar la funcionalidad en los ni\u00f1os con condiciones como par\u00e1lisis cerebral. Sin embargo, tambi\u00e9n se destacaron varios efectos secundarios, incluyendo sedaci\u00f3n, debilidad y complicaciones m\u00e1s severas como la retenci\u00f3n urinaria, que deben ser manejados con un monitoreo riguroso y ajustes precisos de la dosis.<\/p>\n

            Benedici\u010d et al. (2023) realizaron un estudio retrospectivo en Eslovenia sobre 20 a\u00f1os de terapia con baclofeno intratecal, enfoc\u00e1ndose en las complicaciones asociadas. Encontraron que el 27% de los 138 pacientes estudiados experimentaron complicaciones, con una tasa total de 0.203 por cada 1000 d\u00edas o 0.074 por a\u00f1o de bomba. Las complicaciones m\u00e1s frecuentes fueron las relacionadas con el cat\u00e9ter (0.083 por cada 1000 d\u00edas), seguidas de las relacionadas con la piel (0.063 por cada 1000 d\u00edas) y las de la bomba (0.026 por cada 1000 d\u00edas). La introducci\u00f3n del cat\u00e9ter Ascenda en 2013 redujo significativamente las complicaciones relacionadas con el cat\u00e9ter. Adem\u00e1s, encontraron una correlaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa entre dosis m\u00e1s altas de baclofeno (mediana de 400 \u00b5g\/24h) y una mayor incidencia de complicaciones en comparaci\u00f3n con dosis m\u00e1s bajas (mediana de 300 \u00b5g\/24h). Estos hallazgos destacan la importancia de la tecnolog\u00eda avanzada en la mejora de los resultados del tratamiento con ITB, aunque la tasa global de complicaciones fue ligeramente mayor que en otros estudios, probablemente debido al largo per\u00edodo de seguimiento.<\/p>\n

            Caso Cl\u00ednico<\/u><\/h5>\n

            Se presenta el caso de una mujer de 43 a\u00f1os con antecedentes de encefalopat\u00eda hip\u00f3xico-isqu\u00e9mica secundaria a una parada cardiorrespiratoria en contexto de status asm\u00e1tico. La paciente presenta tetraparesia esp\u00e1stica severa (Ashworth IV) y espasmos dolorosos, que impiden la sedestaci\u00f3n y la realizaci\u00f3n de actividades b\u00e1sicas de la vida diaria.<\/p>\n

            En la exploraci\u00f3n f\u00edsica, se observ\u00f3 tetraparesia, espasticidad severa, equinos irreductibles y espasmos dolorosos. El tratamiento inicial incluy\u00f3 fisioterapia intensiva y medicaci\u00f3n oral antiesp\u00e1stica (lioresal y clonazepam), sin una mejora significativa, por lo que se consider\u00f3 la instalaci\u00f3n de una bomba de baclofeno intratecal.<\/p>\n

            Se realizaron dos pruebas iniciales con bolos de baclofeno intratecal (50 mcg y 75 mcg), observ\u00e1ndose una leve mejor\u00eda con la dosis mayor. Se decidi\u00f3 proceder a la implantaci\u00f3n de la bomba con una dosis inicial de 75 mcg, aumentando la dosis semanalmente en un 10%. Tras dos meses, la dosis lleg\u00f3 a 820 mcg, mejorando significativamente la espasticidad (Ashworth III en extremidades superiores y II en inferiores) y permitiendo la sedestaci\u00f3n.<\/p>\n

            Dada la buena evoluci\u00f3n, se decidi\u00f3 aumentar la dosis bisemanalmente. Sin embargo, con una dosis de 886 mcg, la paciente present\u00f3 un episodio de retenci\u00f3n aguda de orina (RAO), requiriendo la colocaci\u00f3n de una sonda vesical y la reducci\u00f3n de la dosis a 820 mcg. Tras dos semanas, se retir\u00f3 la sonda sin recurrencia de RAO. Se implement\u00f3 un control riguroso, aumentando la dosis de manera paulatina, alcanzando 945 mcg y logrando una reducci\u00f3n adicional de los espasmos dolorosos y la espasticidad (Ashworth III global), mejorando la capacidad de sedestaci\u00f3n.<\/p>\n

            Discusi\u00f3n respecto al caso clinico<\/u><\/p>\n

            El tratamiento con baclofeno intratecal es efectivo para reducir la espasticidad y mejorar la calidad de vida en pacientes con tetraparesia severa. Sin embargo, este caso destaca la necesidad de un monitoreo y ajuste cuidadoso de la dosis para prevenir y manejar efectos secundarios dosis-dependientes como la RAO. La revisi\u00f3n de Buizer et al. (2019) apoya estos hallazgos, subrayando la efectividad del BIT en la reducci\u00f3n de la espasticidad y la necesidad de manejar adecuadamente los efectos secundarios. La retenci\u00f3n aguda de orina es un efecto adverso conocido del baclofeno intratecal, que puede ser manejado con la reducci\u00f3n de la dosis y el uso de dispositivos temporales como la sonda vesical.<\/p>\n

            Este caso subraya la importancia de un enfoque personalizado y din\u00e1mico en el manejo de la espasticidad severa, ajustando las intervenciones terap\u00e9uticas en respuesta a la evoluci\u00f3n cl\u00ednica del paciente.<\/p>\n

            Conclusi\u00f3n<\/u><\/h4>\n

            El tratamiento con bomba de baclofeno intratecal puede ofrecer mejoras significativas en la calidad de vida de pacientes con condiciones severas como la tetraparesia esp\u00e1stica. Sin embargo, la aparici\u00f3n de efectos secundarios como la retenci\u00f3n aguda de orina destaca la necesidad de un seguimiento continuo y un ajuste riguroso de las dosis. Este caso cl\u00ednico y la revisi\u00f3n de la literatura actual ilustran no solo la efectividad del tratamiento, sino tambi\u00e9n los desaf\u00edos y consideraciones importantes en su manejo. La colaboraci\u00f3n interdisciplinaria entre neur\u00f3logos, fisioterapeutas y otros profesionales de la salud es esencial para optimizar los resultados y minimizar los riesgos en el tratamiento de la espasticidad con baclofeno intratecal.<\/p>\n

            En resumen, la terapia con BIT se presenta como una opci\u00f3n viable y efectiva para pacientes con espasticidad severa, aunque no exenta de riesgos que requieren un manejo cuidadoso y personalizado. La evidencia disponible, incluyendo estudios a largo plazo como el de Benedici\u010d et al. (2023), refuerza la necesidad de un enfoque multidisciplinario para maximizar los beneficios y minimizar las complicaciones en el tratamiento de la espasticidad.<\/p>\n

            Bibliograf\u00eda <\/u><\/p>\n

            \n

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                      \n
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