{"id":78541,"date":"2024-09-10T10:36:27","date_gmt":"2024-09-10T08:36:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78541"},"modified":"2024-09-10T10:07:10","modified_gmt":"2024-09-10T08:07:10","slug":"tromboembolismo-pulmonar-agudo-evaluacion-radiologica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tromboembolismo-pulmonar-agudo-evaluacion-radiologica\/","title":{"rendered":"Tromboembolismo pulmonar agudo, evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tromboembolismo pulmonar agudo, evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Beatriz Dom\u00ednguez Lagranja<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 17; 757<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Acute pulmonary thromboembolism, radiological evaluation<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 22\/07\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/09\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 17; 757<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong>:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Beatriz Dom\u00ednguez Lagranja. Servicio de Radiodiagn\u00f3stico. Hospital Ernest Lluch.<\/li>\n<li>Ana G\u00f3mez Mart\u00ednez. Servicio de Hematolog\u00eda. Hospital Ernest Lluch<\/li>\n<li>Valeria Estefan\u00eda Delgado Pinos. Servicio de Hematolog\u00eda. Hospital Ernest Lluch<\/li>\n<li>Jorge S\u00e1nchez Mel\u00fas. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Centro de Trabajo: Hospital Ernest Lluch. A-2, s\/n. Calatayud. CP: 50299. Zaragoza<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong>: El TEP (tromboembolismo pulmonar) forma parte de la enfermedad sist\u00e9mica tromboemb\u00f3lica venosa, consider\u00e1ndose su forma de expresi\u00f3n m\u00e1s potencialmente grave y mortal. Se utilizan diferentes escalas para valoraci\u00f3n de la probabilidad cl\u00ednica de TEP, diferenciando los pacientes con baja\/intermedia probabilidad a los que junto el resultado del d\u00edmero D, se realizar\u00e1 o no angio-TC pulmonar, de aquellos con alta probabilidad a los que se realizar\u00e1 angio-TC pulmona. \u00c9sta es la prueba con mayor sensibilidad y especificidad valorar la presencia\/ausencia de defectos de repleci\u00f3n en circulaci\u00f3n arterial pulmonar, su extensi\u00f3n y otros posibles diagn\u00f3sticos. Conocer los hallazgos m\u00e1s relevantes en la imagen de angio-TC pulmonar es fundamental para evitar su infradiagn\u00f3stico y conseguir un tratamiento precoz que disminuya la morbimortalidad. En caso de inestabilidad hemodin\u00e1mica se recomienda ecocardiograf\u00eda para valorar disfunci\u00f3n ventricular derecha, con mayor mortalidad asociada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong>: pulmonar, trombo, tromboembolismo, agudo, defecto de repleci\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong>: PE (pulmonary thromboembolism) is part of the systemic venous thromboembolic disease, considered its most potentially serious and fatal form of expression. Different scales are used to assess the clinical probability of PE, differentiating patients with a low\/intermediate probability who, together with the D-dimer result, will undergo pulmonary CT angiography or not, from those with a high probability who will undergo it. pulmonary CT angiography. This is the test with the greatest sensitivity and specificity to assess the presence\/absence of filling defects in the pulmonary arterial circulation, their extension and other possible diagnoses. Knowing the most relevant findings in the pulmonary CT angiography image is essential to avoid underdiagnosis and achieve early treatment that reduces morbidity and mortality. In case of hemodynamic instability, echocardiography is recommended to assess right ventricular dysfunction, with higher associated mortality.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords<\/strong>: pulmonary, thrombus, thromboembolism, acute, filling defect<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>REVISI\u00d3N DEL TEMA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tromboembolismo pulmonar, o conocido por sus siglas TEP, se considera parte de la enfermedad sist\u00e9mica tromboemb\u00f3lica venosa, siendo su manifestaci\u00f3n m\u00e1s grave, potencialmente mortal, por lo que su diagn\u00f3stico y tratamiento precoces son fundamentales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han descrito diferentes factores de riesgo relacionados con el TEP que producen estasis sangu\u00ednea con lesi\u00f3n endotelial, entre ellos destacan: estados de hipercoagulabilidad, estados de inmovilizaci\u00f3n postquir\u00fargica, en relaci\u00f3n con fracturas de miembro inferior, antecedentes de trombosis venosa profunda o infarto de miocardio, fibrilaci\u00f3n auricular, diferentes tipos de c\u00e1ncer, el embarazo y el uso de anticonceptivos con estr\u00f3genos o viajes largos recientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En ocasiones puede pasar desapercibido por escasos s\u00edntomas manifestados. En otras ocasiones, puede presentarse la cl\u00ednica t\u00edpica de disnea, dolor tor\u00e1cico, hemoptisis y s\u00edncope. Pueden asociarse otras manifestaciones electrocardiogr\u00e1ficas, como ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas o bloqueos completos de rama derecha, o manifestaciones como hipocapnia-hipoxemia. Es habitual el uso de escalas de predicci\u00f3n cl\u00ednica como la de Wells o Ginebra para la aproximaci\u00f3n diagn\u00f3stica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El d\u00edmero D se utiliza habitualmente en el algoritmo de sospeche cl\u00ednica para el diagn\u00f3stico del TEP. Se describe como un producto de degradaci\u00f3n de la fibrina y, por tanto, suele estar elevado en todas las situaciones de trombosis aguda. Si bien, el d\u00edmero D, debe usarse con precauci\u00f3n por su baja especificidad, ya que, se presenta elevada en situaciones de reposo postquir\u00fargico, pacientes oncol\u00f3gicos, embarazo, entre otras circunstancias que pueden elevarlo. Se recomienda por sus caracter\u00edsticas en pacientes en los que la probabilidad por sospecha cl\u00ednica de TEP sea baja o intermedia, de forma, que un d\u00edmero D negativo en esos pacientes con probabilidad cl\u00ednica baja\/intermedia excluir\u00e1 el diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En casos de alta sospecha de TEP, no se recomienda sistem\u00e1ticamente el d\u00edmero D, sino la realizaci\u00f3n de pruebas diagn\u00f3sticas en funci\u00f3n de la estabilidad hemodin\u00e1mica del paciente. Si existe estabilidad y alta sospecha puede realizarse un angio-TC de arterias pulmonares, pero en caso de inestabilidad grave se recomienda la ecocardiograf\u00eda urgente para valorar disfunci\u00f3n del ventr\u00edculo derecho y la existencia o no de trombo ventricular asociado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diferentes pruebas de imagen diagn\u00f3stica en la aproximaci\u00f3n de la sospecha de TEP.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La radiograf\u00eda simple de t\u00f3rax se sigue incluyendo para descartar otras etiolog\u00edas del cuadro cl\u00ednico. En cuanto al diagn\u00f3stico de TEP los hallazgos son inespec\u00edficos. Los signos cl\u00e1sicos descritos son la joroba de Hampton, el signo de Westermark y el signo de Flesichner.<\/li>\n<li>La gammagraf\u00eda ventilaci\u00f3n-perfusi\u00f3n se indica cuando existe contraindicaci\u00f3n absoluta para la realizaci\u00f3n del angio-TC, generalmente en casos con insuficiencia renal grave que impide la administraci\u00f3n de contraste yodado o en casos con alergia conocida al contraste yodado, para valorar TEP cr\u00f3nica en contexto de hipertensi\u00f3n pulmonar tromboemb\u00f3lica, y en ocasiones en el embarazo.<\/li>\n<li>La ecograf\u00eda Doppler venosa de miembros inferiores es de elecci\u00f3n en el estudio de la TVP, y en el caso del TEP, es un complemento para su diagn\u00f3stico en casos concretos como el embarazo.<\/li>\n<li>La ecocardiograf\u00eda no es \u00fatil para valorar el TEP, pero es importante en casos de inestabilidad hemodin\u00e1mica para la valoraci\u00f3n de la disfunci\u00f3n del ventr\u00edculo derecho consecuencia de un TEP agudo, puesto que implica peor pron\u00f3stico.<\/li>\n<li>La angiograf\u00eda pulmonar invasiva ha sido relegada en nuestros d\u00edas al tratamiento de ciertos casos TEP masivo, sustituida por el angio-TC pulmonar.<\/li>\n<li>La angio-TC de arterias pulmonares se considera la prueba de elecci\u00f3n por su alta sensibilidad y especificidad, permitiendo en casos de resultado negativo descartar TEP en pacientes con probabilidad baja e intermedia. As\u00ed pues, el angio-TC tiene especial importancia en casos en los que la probabilidad cl\u00ednica es alta y aquellos en los que el d\u00edmero D es positivo con probabilidad cl\u00ednica baja e intermedia.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es una prueba ampliamente disponible en los servicios de urgencias, no invasiva, que permite la valoraci\u00f3n de todas las estructuras tor\u00e1cicas, incluyendo el par\u00e9nquima pulmonar, por lo que, adem\u00e1s, permite valorar diagn\u00f3sticos alternativos no sospechados. Sus principales limitaciones son el uso de radiaci\u00f3n y el uso de contrastes yodados. La adquisici\u00f3n helicoidal del angio-TC suele realizarse caudocraneal tras la administraci\u00f3n de contraste yodado no i\u00f3nico con alto flujo, generalmente, mediante la t\u00e9cnica del <em>bolus-tracking<\/em> (con ROI en tronco de arteria pulmonar), aunque tambi\u00e9n puede realizarse mediante <em>bolus-timing<\/em>, intentando realizarse en espiraci\u00f3n para evitar maniobras de Valsalva que artefacten la adquisici\u00f3n y su posterior valoraci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El hallazgo m\u00e1s importante en el estudio es el defecto de repleci\u00f3n intraluminal en las arterias pulmonares y\/o sus ramas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe prestar atenci\u00f3n a: la localizaci\u00f3n del defecto (arterias principales, lobares, segmentarias), la situaci\u00f3n del defecto en el interior del vaso, diferenciando entre central y perif\u00e9rico con \u00e1ngulo agudo respecto la pared del vaso, la oclusi\u00f3n completa o parcial del vaso o vasos implicaciones, la valoraci\u00f3n de la cronolog\u00eda ya que un defecto cr\u00f3nico suele presentar un \u00e1ngulo obtuso con la pared, con disminuci\u00f3n del di\u00e1metro del vaso y posibles signos de recanalizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n se deber\u00eda observar la existencia de signos de hipertensi\u00f3n arterial pulmonar valorando el di\u00e1metro de la arteria pulmonar principal, considerado normal hasta 30 mil\u00edmetros. Adem\u00e1s, se debe valorar el par\u00e9nquima pulmonar buscando posibles signos de infarto pulmonar (visualizado como consolidaci\u00f3n triangular perif\u00e9rica bien delimitada que no realzan).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se definen como signos de mal pron\u00f3stico en el estudio del TEP mediante angio-TC pulmonar, el desplazamiento o inversi\u00f3n del septo interventricular, la presencia de reflujo de contraste hacia vena cava inferior o venas suprahep\u00e1ticas, y la dilataci\u00f3n de la vena \u00e1cigos. Se suele utilizar en la valoraci\u00f3n del coraz\u00f3n, la relaci\u00f3n entre el di\u00e1metro transverso del ventr\u00edculo derecho y del ventr\u00edculo izquierdo medidos en corte axial en el corte de mayor di\u00e1metro de cada ventr\u00edculo, de forma que un \u00edndice VD\/VI&gt;1 aumenta el riesgo de mortalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el informe radiol\u00f3gico de angio-TC es fundamental determinar si existen defectos de repleci\u00f3n o no, d\u00f3nde se localizan, su extensi\u00f3n, si son agudo, cr\u00f3nicos o ambos, si la oclusi\u00f3n es completa o parcial, y adem\u00e1s, valorar si existen signos de hipertensi\u00f3n pulmonar, de sobrecarga cardiaca derecha y si asocia afectaci\u00f3n del par\u00e9nquima pulmonar, as\u00ed como, los hallazgos incidentales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En resumen, la prueba de imagen de mayor sensibilidad y especificidad en el estudio de TEP en el angio-TC de arterias pulmonares, siempre que se sospeche una probabilidad cl\u00ednica alta de TEP o en que existe un d\u00edmero D positivo en una probabilidad baja\/intermedia de TEP seg\u00fan las escalas cl\u00ednicas aplicadas como la de Wells. Adem\u00e1s, en casos de inestabilidad hemodin\u00e1mica es recomendable la ecocardiograf\u00eda para valorar fracaso\/disfunci\u00f3n ventricular derecha.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANEXO. CASOS\/FIGURAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso 1. <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente valorado en Atenci\u00f3n Primaria por tumefacci\u00f3n y dolor en regi\u00f3n gemelar, con d\u00edmero D elevado &gt; 500, por lo que se sospecha de TVP, al que se deriva para realizaci\u00f3n de ecograf\u00eda Doppler de miembro inferior urgente. En la exploraci\u00f3n Doppler se evidencian hallazgos compatibles con extensor trombo en sistema venoso profundo que se observa desde venas gemelares y vena popl\u00edtea hasta tercio proximal de la vena femoral izquierda (Fig. 1 y 2). Debido a la extensi\u00f3n de la trombosis venosa se ingresa al paciente. Durante su ingreso el paciente presenta cl\u00ednica de disnea, desaturaci\u00f3n y taquicardia, dados los hallazgos previos descritos se sospecha tromboembolismo pulmonar y se solicita un angio-TC de arterias pulmonares, cuyos hallazgos se describen en las figuras 3-8.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el estudio de angioTC de arterias pulmonares se visualizan m\u00faltiples defectos de repleci\u00f3n tromboemb\u00f3licos agudos (de localizaci\u00f3n central) en arterias lobares superior e inferior izquierdas, lobar superior derecha, y en ramas segmentarias de varios l\u00f3bulos pulmonares, por lo que se concluy\u00f3 como diagn\u00f3stico un TEP bilateral agudo. Se observa reflujo de contraste a la vena cava inferior, aunque no se aprecia una clara rectificaci\u00f3n del tabique interventricular y el \u00edndice VD\/VI es &gt;1, por lo que no se apreciaban claros signos radiol\u00f3gicos de sobrecarga cardiaca.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso 2.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente que acude a urgencias por edema miembro inferior derecho, con dolor brusco en regi\u00f3n gemelar y edema posterior. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica se aprecia edema, eritema desde tobillo hasta rodilla con aumento de volumen y temperatura, sin palpar cord\u00f3n venoso y con pulsos pedios conservados. En la anal\u00edtica se detecta elevaci\u00f3n de d\u00edmero D&gt; 500 y se solicita estudio ecogr\u00e1fico Doppler (fig. 1 y 2). El paciente ingresa en planta, donde debido a empeoramiento cl\u00ednico con taquicardia y disnea se solicita la realizaci\u00f3n de angio-TC pulmonar dada la sospecha de TEP (fig. 3 y 4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso 3.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente joven que acude a urgencias por cl\u00ednica sospechosa de TVP miembro inferior derecho, puesto que presenta antecedente de inmovilizaci\u00f3n de dicha extremidad debido a una fractura de metatarsiano, sin adecuada profilaxis tromboemb\u00f3lica. Escala de Wells con puntuaci\u00f3n de 5. La exploraci\u00f3n f\u00edsica es acorde con sospecha de TVP por lo que se solicita ecograf\u00eda Doppler de miembro inferior derecho (hallazgos descritos en figs. 1 y 2). Posteriormente, presente cl\u00ednica de taquicardia y disnea, por lo que dado el contexto cl\u00ednico con TVP extensa visualizada en el estudio eco-Doppler, se solicita angio-TC de arterias pulmonares para descartar TEP, cuyos hallazgos se describen en las figs. 3 y 4.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2024\/TEP-AGUDO.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Albrecht MH, Bickford MW, Nance JW Jr, Zhang L, De Cecco CN, Wichmann JL, Vogl TJ, Schoepf UJ. State-of-the-Art Pulmonary CT Angiography for Acute Pulmonary Embolism. AJR Am J Roentgenol. 2017 Mar;208(3):495-504<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, Huisman MV, Humbert M, Jennings CS, Jim\u00e9nez D, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L, Meneveau N, N\u00ed \u00c1inle F, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, Van Belle E, Zamorano JL; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Moore AJE, Wachsmann J, Chamarthy MR, Panjikaran L, Tanabe Y, Rajiah P. Imaging of acute pulmonary embolism: an update. Cardiovasc Diagn Ther. 2018 Jun;8(3):225-243<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Wittram C, Maher MM, Yoo AJ, Kalra MK, Shepard JA, McLoud TC. CT angiography of pulmonary embolism: diagnostic criteria and causes of misdiagnosis. Radiographics. 2004 Sep-Oct;24(5):1219-38<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sista, A. K., Kuo, W. T., Schiebler, M., &amp; Madoff, D. C. (2017). Stratification, imaging, and management of acute massive and submassive pulmonary embolism. Radiology, 284(1), 5-24<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Han D, Lee KS, FranquetT, et al. Thromboticand nonthromboticpulmonaryarterial embolism: spectrumofimagingfindings.Radiographics. 2003;23(6):1521-1539<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ferretti GR, CollombD, RaveyJN, VanzettoG, Coulomb M, Bricault I. Severityassessmentofacute pulmonaryembolism: role ofCT angiography.Semin Roentgenol. 2005;40(1):25-32<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Tall\u00f3n GuerolaP, Arenas Jim\u00e9nez J, de la Hoz Rosa J. Diagn\u00f3stico casual de tromboembolismo pulmonar: descripci\u00f3n de las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y radiol\u00f3gicas y su evoluci\u00f3n. Radiolog\u00eda. 2008;50:239-43.8<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">GomezM, Mui\u00f1o A, Cuenca C, L\u00f3pez C. Tromboembolismo pulmonar. Medicine. 2007;9:5780-6<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tromboembolismo pulmonar agudo, evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica Autora principal: Beatriz Dom\u00ednguez Lagranja Vol. XIX; n\u00ba 17; 757<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[195],"tags":[],"class_list":["post-78541","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-radiodiagnostico-radioterapia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.2 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Tromboembolismo pulmonar agudo, evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Tromboembolismo pulmonar agudo, evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica Autora principal: Beatriz Dom\u00ednguez Lagranja Vol. XIX; 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