{"id":78582,"date":"2024-09-11T10:49:52","date_gmt":"2024-09-11T08:49:52","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78582"},"modified":"2024-09-17T09:25:59","modified_gmt":"2024-09-17T07:25:59","slug":"aproximacion-a-la-vacunacion-antigripal-y-movimientos-antivacunas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aproximacion-a-la-vacunacion-antigripal-y-movimientos-antivacunas\/","title":{"rendered":"Aproximaci\u00f3n a la vacunaci\u00f3n antigripal y movimientos antivacunas"},"content":{"rendered":"

Aproximaci\u00f3n a la vacunaci\u00f3n antigripal y movimientos antivacunas<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Guillermo Viguera Alonso<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 17; 770<\/p>\n

An approximation to flu vaccine and anti-vaccine movements<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 27\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/09\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 17; 770<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Guillermo Viguera Alonso (1), Ignacio Sainz S\u00e1nchez (1), Jorge Mar\u00edn Ayarza (1), Mar\u00eda Pilar Garc\u00eda Aguilar (1), Alba Sancho S\u00e1nchez (1), Javier Guill\u00e9n Hierro (1), Mar\u00eda Carmen Celada Su\u00e1rez (2)<\/p>\n

Centro de Trabajo actual<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza , Espa\u00f1a<\/li>\n
  2. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    La gripe est\u00e1 entre las enfermedades infecciosas de mayor relevancia cada a\u00f1o, tanto por n\u00famero de muertes como por gastos sanitario directo e indirecto. Su vacuna genera importante controversia, por ello, estudiar los motivos que llevan a un paciente a vacunarse es una de las cuestiones pendientes en la Medicina Preventiva y Salud P\u00fablica. Antivacunas, Sistemas Sanitarios, medios de comunicaci\u00f3n, efectividad cuestionada, bulos, nuevas indicaciones y un mundo cada vez m\u00e1s digital se unen pudiendo confundir a un paciente que, en ocasiones, no cuenta con la informaci\u00f3n m\u00e1s correcta de la vacuna antigripal. Los profesionales sanitarios debemos conocer y aplicar la evidencia cient\u00edfica para poder indicar la vacunaci\u00f3n antigripal.<\/p>\n

    Palabras clave<\/strong><\/p>\n

    Movimiento anti-vacunas, Vacuna antigripal, Cobertura Vacunal,<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Influenza is one of the most relevant infectious illnesses that occur every year, either for its many casualties and the health expenditure, both direct and indirect, that it causes. Its vaccine raises much controversy; studying the reasons that lead the patients whether to vaccinate or not is one of the outstanding issues in Preventive Medicine and Public Health. Anti-vaccines, Health Services, mass media, questioned effectiveness, unfounded rumors, new indications and a virtual world joint confuse\u00a0 patients who, sometimes, do not have objective information about the vaccine. Healthcare professionals should know and apply scientific evidence in order to indicate anti-flu vaccination.<\/p>\n

    Keywords<\/strong><\/p>\n

    Anti-vaccination movement, Flu vaccine, Vaccination coverage<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n

    \u00bfQu\u00e9 es la gripe?<\/h2>\n

    La gripe es una enfermedad aguda de las v\u00edas respiratorias provocada por el virus influenza. Se considera la enfermedad \u00fanica que m\u00e1s pandemias ha generado, siendo, adem\u00e1s, causa de epidemia anual en pa\u00edses de clima templado. En nuestro medio, la gripe infecta cada a\u00f1o entre un 5% y un 10% de adultos. El nombre influenza proviene de una pandemia ocurrida en el siglo XVI que se denomin\u00f3 en Italia de \u00abinfluencia planetaria\u00bb, aunque se discute si esta enfermedad fue una aut\u00e9ntica gripe o, m\u00e1s bien, una tos ferina. (1)<\/p>\n

    Influenza es un virus de la familia Ortomixoviridae, cuyos tipos antig\u00e9nicos m\u00e1s importantes son el A, B y C, en relaci\u00f3n con su nucleoprote\u00edna. El virus A afecta a humanos, as\u00ed como a otros animales como aves y cerdos, tiene la mayor capacidad de mutar y es el causante de mayor morbilidad y mortalidad por gripe afectando a cualquier edad. El virus B afecta solo a humanos, principalmente a ni\u00f1os, con un cuadro cl\u00ednico m\u00e1s leve que el provocado por el virus A. Asimismo, es m\u00e1s estable y no muta a la velocidad que lo hace el anterior. El virus C es raro como causa de gripe humana, no habi\u00e9ndose asociado a epidemias y siendo considerado como una enfermedad subcl\u00ednica en muchos casos. Existir\u00eda, adem\u00e1s, un tipo D que s\u00f3lo afecta al ganado y no ha sido descrito en humanos hasta el d\u00eda de hoy. (1,2)<\/p>\n

    El virus A, que suele provocar una enfermedad m\u00e1s grave, se subclasifica seg\u00fan sus ant\u00edgenos de superficie. La hemaglutinina (H), es utilizada para adherirse a las c\u00e9lulas del tracto respiratorio, y la neuraminidasa (N), es la responsable de la degradaci\u00f3n celular que provoca la liberaci\u00f3n del virus una vez replicado. La inmunidad humoral es la responsable de frenar el virus. Los anticuerpos anti-H desempe\u00f1an la funci\u00f3n principal de defensa contra el virus, neutralizando su infectividad, mientras que los anticuerpos anti-N limitan la diseminaci\u00f3n viral contribuyendo en menor medida a la reducci\u00f3n de la misma. Del tipo B, menos agresivo y causante de comorbilidad, s\u00f3lo se distinguen dos cepas mayoritarias, la Victoria y la Yamagata. (1,3)<\/p>\n

    El virus se transmite por secreciones respiratorias expulsadas al toser o estornudar durante los primeros 2 a 5 d\u00edas tras los s\u00edntomas. Tambi\u00e9n se cree que puede ser transmitido por f\u00f3mites o contacto manual. Por ello, una de las medidas m\u00e1s importantes en su prevenci\u00f3n es la higiene de manos, ventilaci\u00f3n de viviendas o aislamiento de enfermos, sobre todo en comunidades con pocos recursos. En los pa\u00edses desarrollados, adem\u00e1s de la anterior, la profilaxis indicada es la vacunaci\u00f3n anual, con virus inactivados o vivos atenuados, de individuos en riesgo o en contacto con estos. (1,2)<\/p>\n

    La gripe es una enfermedad estacional en nuestro medio, coincidiendo sus brotes con los meses de invierno; aunque en bajas latitudes pueden darse en cualquier momento del a\u00f1o. Cada brote puede contener variaciones antig\u00e9nicas que llevan a una mayor o menor penetrancia y gravedad de la enfermedad. Uno de los brotes m\u00e1s graves fue el de 1918-1919 del virus A H1N1: una pandemia que dej\u00f3 entre 50 y 100 millones de fallecidos en dos a\u00f1os por todo el mundo. Otra pandemia m\u00e1s reciente, tambi\u00e9n del mismo subtipo y conocida entre el p\u00fablico como la \u201cGripe A\u201d, tuvo lugar en 2009.\u00a0 (1,4)<\/p>\n

    Las manifestaciones de la enfermedad var\u00edan considerablemente entre pacientes asintom\u00e1ticos o paucisintom\u00e1ticos, y aquellos con extrema gravedad. Siendo a veces confundida la gripe con otras patolog\u00edas respiratorias de v\u00eda superior e inferior, as\u00ed como otras enfermedades con sintomatolog\u00eda no espec\u00edfica. Entre los s\u00edntomas m\u00e1s caracter\u00edsticos destacan aquellos de v\u00edas respiratorias: tos, odinofagia, rinorrea, congesti\u00f3n, rinitis, faringitis o esputo abundante. Otros s\u00edntomas m\u00e1s inespec\u00edficos incluyen: afectaci\u00f3n del estado general, fiebre moderada o alta, mialgias, debilidad general o cefalea. En individuos inmunodeprimidos o en edades extremas de la vida puede tener consecuencias m\u00e1s importantes, sobreinfecciones que motiven hospitalizaciones y, en algunos casos, ser causa de fallecimiento. (1,5)<\/p>\n

    Vacunaci\u00f3n y vacuna de la gripe<\/h2>\n

    La vacunaci\u00f3n, cl\u00e1sicamente, es el proceso de inducci\u00f3n y creaci\u00f3n de inmunidad mediante la inoculaci\u00f3n de suspensiones de microorganismos o sus fracciones. Estas son suministradas al paciente con el fin de crear inmunidad activa contra una enfermedad infecciosa. Si bien esta es la definici\u00f3n habitual, Plotkin y Orenstein proponen otra m\u00e1s amplia y adecuada a las nuevas t\u00e9cnicas de biolog\u00eda molecular: \u201cLas vacunas son prote\u00ednas, polisac\u00e1ridos o \u00e1cidos nucleicos de microorganismos pat\u00f3genos, que son suministrados al sistema inmunitario como entidades simples, como parte de part\u00edculas complejas o como vectores o agentes vivos atenuados, con el objeto de inducir una respuesta inmunitaria espec\u00edfica que inactive, destruya o suprima al pat\u00f3geno infeccioso\u201d. (6)<\/p>\n

    Estas vacunas se pueden clasificar considerando distintas variables. Atendiendo a criterios microbiol\u00f3gicos, pueden ser vacunas virales o bacterianas. Desde el punto de vista de la Medicina Preventiva, se clasificar\u00edan en vacunas sistem\u00e1ticas, aquellas que se administran a toda la poblaci\u00f3n, generando un calendario vacunal com\u00fan; y vacunas espec\u00edficas, que s\u00f3lo se administran a determinados grupos con criterio sanitario. Existe una tercera clasificaci\u00f3n, la m\u00e1s extendida, referente al estado del anticuerpo inoculado; as\u00ed se distinguen varios grupos de vacunas: vivas atenuadas, inactivadas, por subunidades o fracciones, vectores virales y toxoides. Otro tipo de vacuna, a\u00fan en desarrollo, ser\u00eda la basada en ADN, con prometedores resultados preliminares. Asimismo, mediante ingenier\u00eda gen\u00e9tica, se ha conseguido introducir en un virus ant\u00edgenos pat\u00f3genos procedentes de otros microorganismos, logrando as\u00ed un vector que genere inmunidad. (4,6) El ejercicio previo a la vacunaci\u00f3n se cre\u00eda que ayudaba a la efectividad vacunal y reducci\u00f3n de efectos secundarios, si bien recientes revisiones sistem\u00e1ticas ponen de manifiesto la falta de evidencia al respecto. (7)<\/p>\n

    El t\u00e9rmino vacuna contra la gripe hace referencia al acto de inocular virus atenuados, inactivados o subunidades de los mismos, con intenci\u00f3n de generar inmunidad contra la gripe. Dado que el virus de la gripe muta anualmente, y se debe comenzar a desarrollar la vacuna meses antes de que se desarrolle la epidemia invernal, su efectividad var\u00eda cada a\u00f1o. Estas variaciones en el virus, en su tipo A, pueden ser de dos tipos: el shift antig\u00e9nico, que produce grandes cambios en H y N y, por tanto, virus tendente a pandemias; y el drift antig\u00e9nico, un cambio menor que origina las variaciones interanuales del virus y, por tanto, su epidemia. El virus genera cierta inmunidad por lo que, pese a los cambios, es com\u00fan tener una gripe atenuada si ya se ha tenido contacto con el virus previamente. (6,8)<\/p>\n

    Cada a\u00f1o, la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), con los datos de los distintos centros de vigilancia y estudiando su epidemiolog\u00eda, elige las cepas que cree m\u00e1s importantes a cubrir previas a la epidemia invernal de ambos hemisferios. As\u00ed, la vacuna tetravalente incluir\u00eda dos cepas A y una B de cada tipo (Victoria y Yamagata), mientras que la trivalente s\u00f3lo incluye un tipo. En la temporada 2018-2019 la OMS ha recomendado que la vacuna tetravalente utilizada en el hemisferio norte incluya los siguientes componentes: (9)<\/p>\n

      \n
    • virus A\/Michigan\/45\/2015 (H1N1) pdm09-like<\/li>\n
    • virus A\/Singapore\/INFIMH-16-0019\/2016 (H3N2)-like<\/li>\n
    • virus B\/Colorado\/06\/2017-like (linaje B\/Victoria\/2\/87)<\/li>\n
    • virus B\/Phuket\/3073\/2013-like (linaje B\/Yamagata\/16\/88) (no en trivalente esta temporada)<\/li>\n<\/ul>\n

      En nuestro pa\u00eds, la vacuna m\u00e1s utilizada, hist\u00f3ricamente, era la inactivada trivalente, debido a su menor coste y similar efectividad; siendo esta la que se administra habitualmente en Centros de Salud. Sin embargo, existen comunidades aut\u00f3nomas que han comenzado a administrar la tetravalente: Asturias, Canarias, Castilla y Le\u00f3n y Galicia. Algunos colectivos, como la Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de Pediatr\u00eda (AEP) y varios pa\u00edses de nuestro entorno, recomiendan la vacuna tetravalente por encima de la trivalente. Uno de los motivos que aducen ser\u00eda que, casi en la mitad de las campa\u00f1as de los \u00faltimos 10 a\u00f1os, el virus B predominante no ha sido incluido en la trivalente. (3,10) En este trabajo, salvo que se indique lo contrario, se habla de la vacuna inactivada por ser la m\u00e1s utilizada en nuestro medio. (11,12)<\/p>\n

      En Estados Unidos, desde 2009 est\u00e1 aprobado el uso de una vacuna inactivada trivalente denominada de dosis alta (Fluzone\u00ae) en mayores de 65 a\u00f1os. Esta cuenta con cuatro veces m\u00e1s ant\u00edgenos y la evidencia al respecto todav\u00eda no es clara, aunque se est\u00e1n desarrollando estudios al respecto. (13,14)<\/p>\n

      Como novedad de los \u00faltimos a\u00f1os, la campa\u00f1a 2018-2019 ha sido la primera en la que la OMS ha modificado su esquema de vacunaci\u00f3n otorgando el primer lugar a la vacuna contra los cuatro tipos virales frente a la de tres. Probablemente, los motivos que hayan llevado a ellos sean una campa\u00f1a previa muy intensa, con coexistencia de ambas cepas del virus B y abundantes coinfecciones. Aun as\u00ed, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud no se posiciona al respecto y mantiene en segundo lugar la vacuna tetravalente. (11,15,16)<\/p>\n

      Indicaciones de la vacuna de la gripe y tasas de cobertura<\/h2>\n

      La OMS hace unas recomendaciones muy sencillas respecto a qui\u00e9nes deben vacunarse cada temporada contra la gripe, siendo las siguientes: (17)<\/p>\n

        \n
      • Con la mayor prioridad: embarazadas.<\/li>\n
      • Le siguen en prioridad, sin ning\u00fan orden en particular: ni\u00f1os de 6 meses a 5 a\u00f1os, ancianos, afectos de enfermedades cr\u00f3nicas espec\u00edficas y trabajadores sanitarios.<\/li>\n<\/ul>\n

        El Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (MSCBS), a trav\u00e9s del Consejo Interterritorial, ampl\u00eda las indicaciones dividi\u00e9ndolas en cuatro grandes grupos: (11)<\/p>\n

          \n
        • Mayores de 65 a\u00f1os. Haciendo especial \u00e9nfasis en institucionalizados.<\/li>\n
        • Entre 6 meses y 65 a\u00f1os, con riesgo de complicaciones. Embarazadas, enfermedades cr\u00f3nicas con posibles complicaciones derivadas de la gripe, institucionalizados de manera prolongada y menores de 18 a\u00f1os en tratamiento cr\u00f3nico con \u00c1cido Acetilsalic\u00edlico.<\/li>\n
        • Aquellos con alta probabilidad de transmitir la enfermedad a los anteriores grupos. Personal sanitario, y de geri\u00e1tricos o residencias de cr\u00f3nicos, estudiantes en pr\u00e1cticas en estos centros, cuidadores de pacientes en riesgo y convivientes de enfermos de alto riesgo.<\/li>\n
        • Otros grupos. Personal que el estado considera esencial: Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, instituciones penitenciarias, bomberos y protecci\u00f3n civil; as\u00ed como aquellos en contacto con aves o cerdos, para minimizar la posibilidad de intercambio gen\u00e9tico y recombinaci\u00f3n viral.<\/li>\n<\/ul>\n

          Uno de los apartados en los que discrepan ambas recomendaciones es en la vacunaci\u00f3n sistem\u00e1tica del menor. El MSCBS plantea la vacunaci\u00f3n solo para ni\u00f1os con enfermedades graves, tratamiento cr\u00f3nico o convivientes con personas de riesgo. Otros grupos, como el Comit\u00e9 Asesor de Vacunas de la AEP, manifiestan que una de las indicaciones de vacunaci\u00f3n ser\u00eda la de \u201cni\u00f1os cuyos padres deseen su protecci\u00f3n vacunal\u201d. Estos \u00faltimos se muestran cercanos incluso a la idea de vacunaci\u00f3n universal. (12) En otros modelos sanitarios, como el estadounidense, se recomienda la vacunaci\u00f3n sistem\u00e1tica estacional a todos los individuos mayores de 6 meses. (18)<\/p>\n

          En la campa\u00f1a previa, la \u00faltima de la que se tienen datos, la tasa de vacunaci\u00f3n antigripal se mantiene en cifras bajas. En mayores de 65 a\u00f1os, la tasa fue de un 55,7%, mostrando una tendencia descendente en los \u00faltimos 10 a\u00f1os desde el 65,4% de 2008-2009. En profesionales sanitarios la tasa de cobertura se encontr\u00f3 en 31,3% y en gestantes 27,6%. (19) Para esta temporada 2018-2019, el MSCBS plantea como objetivos un 65% de cobertura en mayores de 65 a\u00f1os y un 40% en embarazadas y personal sanitario. Mientras, la OMS y la Comisi\u00f3n Europea establecen como objetivo en mayores de 65 a\u00f1os una tasa del 75%. (11)<\/p>\n

          Reticencia vacunal<\/h2>\n

          En 2015, MacDonald et al. del grupo de la OMS sobre reticencia vacunal, SAGE working group on Vaccine Hesitancy, defin\u00edan la reticencia vacunal como el \u201cretraso o rechazo a la vacunaci\u00f3n pese a la disponibilidad de servicios vacunales\u201d. Seg\u00fan los mismos, se trata de un fen\u00f3meno que var\u00eda seg\u00fan cada vacuna, el paso del tiempo y el lugar al que se refiera. Dicho fen\u00f3meno afecta tanto al usuario como al profesional, siendo este \u00faltimo capaz de transmitir sus dudas al paciente. Adem\u00e1s de estos, afecta a legisladores, investigadores o directores de programas de prevenci\u00f3n, quienes tienen la capacidad de influir de manera amplia a este fen\u00f3meno. (20)<\/p>\n

          Entre los pacientes, la reticencia no se aplica \u00fanicamente en aquellos que deciden no vacunarse o no hacerlo a aquellos bajo su cuidado. Tambi\u00e9n se emplea en quienes se vacunan teniendo dudas. As\u00ed, las tasas de cobertura vacunal no ser\u00edan un buen indicador de este hecho, pues la incertidumbre llega m\u00e1s all\u00e1 de los no cubiertos. Adem\u00e1s, muchos investigadores prefieren estudiar aquellas vacunas incluidas en los calendarios vacunales, por tener una base m\u00e1s s\u00f3lida sobre la que plantear preguntas, siendo las vacunas no incluidas (como Rotarix \u00ae o Bexero\u00ae en Espa\u00f1a), m\u00e1s dadas a los bulos y a la desinformaci\u00f3n. (21\u201323)<\/p>\n

          Bas\u00e1ndonos en la publicaci\u00f3n de MacDonald, la reticencia en pacientes vendr\u00eda motivada por la autosuficiencia, conveniencia y confianza en el sistema sanitario (modelo 3C\u2019s en ingl\u00e9s: complacency, convenience y confidence). (20) La autosuficiencia se refiere a la percepci\u00f3n del riesgo de las enfermedades prevenibles con vacunas. As\u00ed, aquellas con menor riesgo percibido generar\u00edan mayor reticencia. Parad\u00f3jicamente, la alta cobertura vacunal, que lleva a baja incidencia de algunas enfermedades, puede suponer una menor sensaci\u00f3n de amenaza a la salud y conducir a dudas sobre la vacunaci\u00f3n. Respecto a la conveniencia; definida como accesibilidad, coste, difusi\u00f3n de campa\u00f1as o entendimiento de estas; es un problema menor en un sistema sanitario de amplias coberturas como el espa\u00f1ol o el franc\u00e9s, si bien podr\u00eda afectar a vacunas no financiadas como la del Rotavirus o la del Meningococo B. Por \u00faltimo, afectan a la reticencia vacunal: la confianza en el sistema sanitario, efectividad vacunal o los motivos percibidos de introducci\u00f3n de vacunas en los calendarios propuestos por el sistema. (21,22,24)<\/p>\n

          En la actualidad, no existe un m\u00e9todo estandarizado y ampliamente usado que permita conocer y comparar la prevalencia de la reticencia vacunal; aunque sus motivos m\u00e1s conocidos estar\u00edan en la matriz de determinantes de MacDonald et al. (Tabla 1) y en la encuesta publicada por Opel et al. (20,25). S\u00ed se cuenta con estudios preliminares que indican que la prevalencia de dudas respecto a la vacunaci\u00f3n est\u00e1 aumentando. Tras la pandemia de gripe H1N1 de 2009, la desconfianza respecto a las vacunas antigripales se vio aumentada en los pa\u00edses de nuestro entorno. En Francia, en el \u00faltimo cuatrimestre de 2009, se sugiere que el recelo pudo subir del 45% al 78%. (26) Otro estudio griego revela que s\u00f3lo en agosto de 2009 subi\u00f3 del 47% al 63%. (27) Datos similares a estos se arrojan de estudios en Espa\u00f1a, Alemania o Reino Unido.(22) As\u00ed, la mayor\u00eda de los estudios europeos realizados entre 2004 y 2009 presentan menores tasas de confianza en las vacunas. (20)<\/p>\n

            \n
          • Contextual influences:<\/strong> Influences arising due to historic, socio-cultural, environmental, health system\/institutional, economic or political factors <\/strong><\/li>\n
          • Communication and media environment<\/li>\n
          • Influential leaders, immunization programme gatekeepers and anti- or pro-vaccination lobbies<\/li>\n
          • Historical influences<\/li>\n
          • Religion\/culture\/gender\/socio-economic<\/li>\n
          • Politics\/policies<\/li>\n
          • Geographic barriers<\/li>\n
          • Perception of the pharmaceutical industry<\/li>\n
          • Individual and group influences:<\/strong> Influences arising from personal perception of the vaccine or influences of the social\/peer environment <\/strong><\/li>\n
          • Personal, family and\/or community members\u2019 experience with vaccination, including pain<\/li>\n
          • Beliefs, attitudes about health and prevention<\/li>\n
          • Knowledge\/awareness<\/li>\n
          • Health system and providers \u2013 trust and personal experience<\/li>\n
          • Risk\/benefit (perceived, heuristic)<\/li>\n
          • Immunization as a social norm vs. not needed\/harmful<\/li>\n
          • Vaccine\/vaccination \u2013 specific issues<\/li>\n
          • Directly related to vaccine or vaccination <\/strong><\/li>\n
          • Risk\/benefit (epidemiological and scientific evidence)<\/li>\n
          • Introduction of a new vaccine or new formulation or a new recommendation for an existing vaccine<\/li>\n
          • Mode of administration<\/li>\n
          • Design of vaccination programme\/Mode of delivery (e.g., routine programme or mass vaccination campaign)<\/li>\n
          • Reliability and\/or source of supply of vaccine and\/or vaccination equipment<\/li>\n
          • Vaccination schedule<\/li>\n
          • Costs<\/li>\n
          • The strength of the recommendation and\/or knowledge base and\/or attitude of healthcare professionals<\/li>\n<\/ul>\n

            Tabla 1. Determinantes de reticencia vacunal. MacDonald et al. (20)<\/strong><\/p>\n

            Efectividad y reacciones adversas<\/h2>\n

            Dada la gran variedad de indicaciones que posee la vacuna antigripal, y la variabilidad interanual del virus, no son especialmente representativos los datos globales en cuanto a su efectividad. Se cree que la vacuna reducir\u00eda entre un 40 y un 60 % la incidencia de la enfermedad de gripe confirmada, mediante pruebas de Reacci\u00f3n en Cadena de la Polimerasa (PCR), pero la veracidad del dato queda en entredicho por lo anteriormente expuesto. (28) A continuaci\u00f3n se valorar\u00e1 la evidencia disponible en cuanto a la efectividad en diferentes grupos poblacionales:<\/p>\n

            Gestaci\u00f3n. En el embarazo, la vacunaci\u00f3n sistem\u00e1tica frente a la gripe ha demostrado una reducci\u00f3n de la gripe confirmada por PCR, tanto en los lactantes (Hazard ratio (HR) 0,51; Intervalo de Confianza (IC) del 95%: 0,30 a 0,88), como en las propias gestantes (HR 0,50; IC del 95%: 0,29 a 0,86). Para el resto de las variables cl\u00ednicas: mortalidad materna o neonatal, enfermedad respiratoria materna o del neonato y hospitalizaci\u00f3n por las mismas; no hay diferencias claras con el placebo. Del mismo modo, no hay diferencias conforme a los resultados del embarazo, parto pret\u00e9rmino, aborto espont\u00e1neo o mortinato. Tampoco las hay en cuanto a reacciones adversas sist\u00e9micas. (29)<\/p>\n

            Mayores de 65. Se trata del colectivo que mayor cobertura vacunal tiene en Espa\u00f1a, probablemente por ser quien cuenta con m\u00e1s tasa de mortalidad y hospitalizaciones. (19) Para este colectivo vulnerable, al margen de comorbilidades, el objetivo principal es reducir el riesgo de muerte.\u00a0 En mayores de 65 a\u00f1os, la vacuna podr\u00eda disminuir, en una \u00fanica estaci\u00f3n, la incidencia de gripe desde un 6% con placebo a un 2,4% en vacunados (HR 0,42; IC del 95%: 0,27 a 0,66), sin embargo, la evidencia existente es baja por desconocimiento en muchos estudios del m\u00e9todo diagn\u00f3stico de la gripe. Tambi\u00e9n disminuir\u00eda la incidencia de Infecci\u00f3n Respiratoria Aguda, denominada \u201cenfermedad similar a la gripe\u201d en la literatura, de un 6% con placebo a un 3,5% con vacuna (HR 0,59; IC del 95%: 0,47 a 0,73). (30) As\u00ed el N\u00famero Necesario a Tratar para evitar una gripe confirmada ser\u00eda de 30 personas, y 42 necesitar\u00edan ser vacunadas para impedir una Infecci\u00f3n Respiratoria Aguda. La evidencia respecto a la prevenci\u00f3n de neumon\u00eda y gripe no cuenta con poder estad\u00edstico para poder afirmar o desmentir su relaci\u00f3n. (28,30)<\/p>\n

            Aunque no relacionada con efectividad en par\u00e1metros cl\u00ednicos todav\u00eda, s\u00ed que hay evidencia de que la vacuna a alta dosis es m\u00e1s inmunog\u00e9nica, efectiva e igualmente bien tolerada en el anciano. (13,14,31) El \u00faltimo gran estudio observacional publicado al respecto cuenta con m\u00e1s de 3 millones de pacientes de muestra, en varias temporadas, de los cuales a 150000 les fue administrada la vacuna a alta dosis mientras que al resto se le administr\u00f3 la est\u00e1ndar. Los resultados proponen que la vacuna a alta dosis fue un 10% m\u00e1s efectiva para prevenir hospitalizaciones de cualquier causa, (IC 95%, 8\u201312%). La validez externa del estudio, sin embargo, es ciertamente cuestionable. El colectivo estudiado es muy particular, los veteranos de guerra estadounidenses; siendo un 98% varones y un 75% blancos no hispanos. Adem\u00e1s, este estudio no incluye factores de confusi\u00f3n. (14)<\/p>\n

            Enfermos cardiovasculares. Para los grupos de enfermedad cardiovascular, la vacunaci\u00f3n antigripal puede llegar a reducir tanto la mortalidad (HR 0,50; IC del 95%: 0,29 a 0,86) como los eventos cardiovasculares. Sin embargo, la Biblioteca Cochrane recomienda realizar m\u00e1s estudios al respecto. Por otro lado, no hay evidencia que permita afirmar que la vacuna sea \u00fatil en la prevenci\u00f3n primaria de estas enfermedades.\u00a0 (32)<\/p>\n

            Asma. En cuanto a los pacientes asm\u00e1ticos, los resultados son inconcluyentes. La vacunaci\u00f3n, en ni\u00f1os, no ha demostrado reducir en n\u00famero, duraci\u00f3n o gravedad las exacerbaciones del asma, como tampoco la obstrucci\u00f3n de v\u00edas a\u00e9reas medida en espirometr\u00eda. \u00danicamente mejora las puntuaciones de s\u00edntomas en casos de gripe confirmada. En adultos asm\u00e1ticos, no se dispone de datos que permitan afirmar o desmentir la efectividad de la vacuna antigripal. En cuanto a efectos adversos, la vacuna de la gripe no ha mostrado relaci\u00f3n con exacerbaciones ni mayor uso del sistema sanitario comparada con placebo (Diferencia de riesgos 0,014; IC 95%: -0,010 a 0,037). Las exacerbaciones no se ver\u00edas influidas por el tipo de vacuna, comparando la atenuada intranasal vs. trivalente intramuscular, seg\u00fan un estudio de 2229 ni\u00f1os mayores de 6 a\u00f1os. (33)<\/p>\n

            Adulto sano. Nos referimos al adulto sano como aquella persona de 16 a 65 a\u00f1os sin patolog\u00eda que indique por s\u00ed sola la administraci\u00f3n de la vacuna de la gripe. La trascendencia que tiene la gripe para la poblaci\u00f3n adulta sana a nivel de Medicina Preventiva es, principalmente, el absentismo laboral. Por ello, numerosos estudios plantean esta cuesti\u00f3n como variable adem\u00e1s de las anteriores: incidencia de gripe, infecci\u00f3n respiratoria aguda, mortalidad, etc. La vacunaci\u00f3n del adulto sano, en una temporada, podr\u00eda reducir la incidencia de gripe confirmada del 2,3 al 0,9%, as\u00ed como la de la infecci\u00f3n respiratoria aguda del 21,5% al 18,1% (HR 0.84, 95% IC 0.75 to 0.95). Por otro lado, las vacunas llevar\u00edan a poca o ninguna reducci\u00f3n en el absentismo laboral. (34)<\/p>\n

            Ni\u00f1o sano. Al hablar del ni\u00f1o sano, la vacuna del virus vivo tiene una efectiva del 82% (IC95%, 71-89%) mientras que la del virus inactivado es del 59% (IC95%, 41-71%). En ni\u00f1os menores de dos a\u00f1os su efectividad es similar al placebo. (35)<\/p>\n

            Respecto a las reacciones adversas a la vacuna en el adulto, la mayor\u00eda en nuestro medio son de car\u00e1cter sist\u00e9mico: dolor (15-20%), malestar (5%), mialgias (1,5-2%) o fiebre (0,5-1%). Sin embargo, no suelen darse complicaciones graves destacables. (36,37) Las reacciones adversas m\u00e1s frecuentes en el ni\u00f1o son: dolor (14%), eritema (11%) e induraciones (8%) locales; y, no asociadas al lugar de inoculaci\u00f3n, rinorrea (3%), fiebre (2,5%) y malestar general (2,5%). Adem\u00e1s, para evitar las mismas, se recomienda que la administraci\u00f3n se realice en la zona deltoidea, ya que la gl\u00fatea genera m\u00e1s reacciones locales. (38)<\/p>\n

            Razones para vacunar, razones para no vacunar<\/h2>\n

            Seg\u00fan Yaqub et. al, la principal raz\u00f3n que lleva al paciente a vacunarse contra cualquier enfermedad, ser\u00eda el consejo m\u00e9dico. (22) En segundo lugar encontramos la autoprotecci\u00f3n, el objetivo primordial de la vacuna a nivel m\u00e9dico. Por detr\u00e1s observamos que la recomendaci\u00f3n de familiares, amigos o compa\u00f1eros de trabajo se sit\u00faa como m\u00e1s importante que la conciencia sobre la enfermedad a cubrir con la vacunaci\u00f3n.<\/p>\n

            Otra de las razones que refieren algunos estudios, ser\u00eda la falsa creencia de que la vacunaci\u00f3n es obligatoria; siendo esta muy rara en pa\u00edses de nuestro entorno y estando en entredicho si mejora el cumplimiento frente a la recomendaci\u00f3n. (22) De entre todas las vacunas, la que resulta obligatoria con mayor frecuencia obligatoria ser\u00eda la del poliovirus. Mientras, la vacuna de la gripe no es obligatoria, a nivel poblacional, en ning\u00fan pa\u00eds a fecha de 2019. (39) Existen numerosos programas piloto que defienden (40,41) o critican (39,42) la obligatoriedad como m\u00e9todo de incrementar las tasas vacunales.<\/p>\n

            La principal raz\u00f3n que lleva al paciente a rechazar la vacuna es, como se espera, la seguridad de la vacuna y sus efectos secundarios, tanto los reales como aquellos difundidos mediante bulos. Le siguen: la falta de conciencia de enfermedad y de su gravedad, la creencia en medicinas alternativas y la falta de confianza en las fuentes gubernamentales o la industria farmac\u00e9utica. Otras razones menos prevalentes ser\u00edan el miedo a las agujas o la falta de confianza en su M\u00e9dico de Familia. (22)<\/p>\n

            Respecto al profesional sanitario se analiza en dos vertientes, motivos que llevan al profesional a vacunarse y motivos que lo llevan a indicar vacunas. El profesional como paciente se vacuna por protecci\u00f3n: a \u00e9l mismo, a sus pacientes y a sus familiares; comodidad (existencia de vacunas en el trabajo, gratuidad y prevenci\u00f3n de bajas laborales) y, por \u00faltimo, el temor a contraer dicha enfermedad en su puesto de trabajo. Como en el resto de la poblaci\u00f3n, la seguridad de las vacunas es el principal motivo de reticencia vacunal. Otros motivos ser\u00edan la falta de informaci\u00f3n sobre algunas vacunas y varias creencias infundadas como que el embarazo contraindica la vacuna de la gripe, los aditivos t\u00f3xicos e inductores de alergias, o el excesivo cr\u00e9dito que reciben las reacciones adversas. (21,22)<\/p>\n

            \u00a0Por \u00faltimo, el profesional manifiesta indicar vacunas por confianza en el beneficio aportado y por sentido del deber [sic], siendo la falta de tiempo y la pobre relaci\u00f3n m\u00e9dico paciente, los motivos fundamentales que impiden al profesional recomendar vacunas, por encima del escepticismo en las mismas. (21,22,41,42)<\/p>\n

            Bulos, nuevas tecnolog\u00edas y siglo XXI<\/h2>\n

            Seg\u00fan el diccionario de la RAE, un bulo es \u201cuna noticia falsa propagada con alg\u00fan fin\u201d. En el \u00e1mbito de la medicina siempre han confluido la ciencia y la leyenda. Desde la medicina pre-hipocr\u00e1tica hasta el d\u00eda de hoy, ning\u00fan periodo hist\u00f3rico se ha librado del misticismo unido al cuidado de la salud. Y, junto al misticismo, conviven la desinformaci\u00f3n y los intereses contrapuestos en dicho \u00e1mbito. Hoy en d\u00eda, mediante el uso de nuevas tecnolog\u00edas, es m\u00e1s f\u00e1cil que nunca propagar bulos sanitarios. (6,43)<\/p>\n

            El objetivo de estos bulos tiene tres motivaciones principales: perjudicar la imagen de un tercero, fomentar la alarma social o aquellos que llevan directamente impl\u00edcito el inter\u00e9s real de quien lo difunde, como es el caso de las campa\u00f1as de propaganda de numerosos productos pseudo-sanitarios. La falta de legislaci\u00f3n al respecto y la facilidad para difundir contenido en Internet han convertido al siglo XXI en el momento hist\u00f3rico con m\u00e1s informaci\u00f3n y desinformaci\u00f3n en Salud. (43)<\/p>\n

            Un aspecto relevante ser\u00eda el rol de los medios de comunicaci\u00f3n en la difusi\u00f3n de bulos, la reticencia vacunal o los movimientos antivacunas. La difusi\u00f3n de controversias sobre vacunas, grupos de pacientes afectados por presuntos efectos secundarios o de miembros de colectivos antivacunas ha demostrado su relaci\u00f3n con menores tasas de vacunaci\u00f3n, incluso aunque dicho medios de comunicaci\u00f3n tengan presencia local y bajo p\u00fablico. (44\u201346)<\/p>\n

            La irrupci\u00f3n de internet y, sobre todo, de la Web 2.0 (aquella en la que el usuario puede crear contenido f\u00e1cilmente: Youtube, Facebook, Wikipedia, Twitter\u2026), ha supuesto una revoluci\u00f3n en la discusi\u00f3n sobre las vacunas. Los pacientes, cada vez con mayor frecuencia, comparten sus experiencias en la web y buscan consejos sobre vacunas ya no en p\u00e1ginas web especializadas (pro o anti-vacunas) si no en aquellos sitios donde pueden encontrar opiniones de otros iguales. (47) Numerosos trabajos revelan la influencia de estos sitios web y la tasa vacunal, siendo mucho m\u00e1s frecuentes los sitios anti que pro-vacunas.<\/p>\n

            Los mensajes m\u00e1s frecuentes hacen referencia a una supuesta asociaci\u00f3n de enfermedades idiop\u00e1ticas con la vacunaci\u00f3n (casi el 100% de los sitios web), la disminuci\u00f3n de la inmunidad natural, el negocio vacunal o los presuntos adyuvantes vacunales. Adem\u00e1s, es muy frecuente el testimonio de pacientes con dichas reacciones causadas presuntamente por la vacunaci\u00f3n. (48\u201350) Aunque no hay muchos datos al respecto, peque\u00f1os estudios sugieren que aquellos pacientes que buscan en internet sobre las vacunas son menos dados a vacunarse o a vacunar a sus hijos. (51,52) Incluso existe evidencia que afirma que explorar una web antivacunas de 5 a 10 minutos influye de manera determinante, negativamente, sobre la percepci\u00f3n vacunal. (53)<\/p>\n

            Movimientos antivacunas: definici\u00f3n e historia.<\/h2>\n

            En 1796, Jenner presenta su vacuna contra la viruela ante la Royal Society de Londres. A\u00f1os m\u00e1s tarde, en 1853, comienza la primera campa\u00f1a de vacunaci\u00f3n en ni\u00f1os mediante coacci\u00f3n con multas o c\u00e1rcel a sus padres. Esto provoca las primeras protestas y, en 1867, la creaci\u00f3n de la primera asociaci\u00f3n antivacunas. El movimiento se extender\u00eda a EEUU en la d\u00e9cada de 1880, pero no ser\u00eda hasta 1998 cuando alcanza una dimensi\u00f3n global. Este a\u00f1o, Wakefield publica en The Lancet la asociaci\u00f3n de la vacuna del sarampi\u00f3n con el autismo. Ya en el siglo XX, el Colegio de M\u00e9dicos Brit\u00e1nico le quitar\u00eda la licencia por la publicaci\u00f3n de este art\u00edculo, calific\u00e1ndolo como no \u00e9tico, y The Lancet se retractar\u00eda.<\/p>\n

            No obstante, el imaginario colectivo no llegar\u00e1 a olvidarlo. Si en 2005 G\u00f3mez y Zamanillo publicaban c\u00f3mo en otros pa\u00edses los antivacunas hab\u00edan puesto en riesgo la cobertura, en Espa\u00f1a todav\u00eda era un movimiento incipiente. Ya en 2011, en EEUU, los propios pediatras estiman el rechazo total a las vacunas en un 6-8% de la poblaci\u00f3n.\u00a0 A\u00f1os m\u00e1s tarde, en 2015, Aparicio lo califica finalmente como uno de los grandes retos de la pediatr\u00eda. (43,54,55)<\/p>\n

            Un colectivo especial, diferente pero cercano a los antivacunas, ser\u00edan los negacionistas. Se define al negacionismo como el uso de ret\u00f3rica de aparente legitimidad para, como fin \u00faltimo, rechazar una tesis cient\u00edfica sobre la que existe consenso. En el \u00e1mbito cient\u00edfico, utilizan argumentos como el inversionismo (argumentar que los contrarios a su tesis est\u00e1n financiados por intereses enemigos), los falsos expertos, el descr\u00e9dito de los cient\u00edficos o las teor\u00edas de la conspiraci\u00f3n.<\/p>\n

            En el campo de las vacunas, los negacionistas llegan a calificar a esta forma de prevenci\u00f3n como una invenci\u00f3n, un mecanismo de control mental [sic] o, incluso, atribuy\u00e9ndoles la g\u00e9nesis de la enfermedad que buscan prevenir. Diethelm propone que es necesario para el profesional identificar a estos sujetos y rebatirles desde el m\u00e9todo cient\u00edfico. As\u00ed, si bien los negacionistas no suelen atender a los principios b\u00e1sicos de la ciencia, sus ideas quedan en entredicho ante la poblaci\u00f3n no negacionista que pueda escucharlas. (56)<\/p>\n

            En 2009, Keelan et al. estudian como uno de los m\u00e9todos para identificar este tipo de bulos la monitorizaci\u00f3n de blogs como MySpace. Se propone que, bien utilizados, estos espacios pueden ayudar a profesionales a identificar dudas y mitos sobre la vacunaci\u00f3n, e incluso responderlos evitando que se multipliquen y alcancen m\u00e1s poblaci\u00f3n. Asimismo, la participaci\u00f3n del profesional como creador de contenido propio, m\u00e1s all\u00e1 del Sistema de Salud, podr\u00eda resultar en una mejora de la informaci\u00f3n disponible para el paciente. (57)<\/p>\n

            Como una manera de explorar el mundo virtual y los anti vacunas, Davies propone agrupar distintas premisas en una serie de argumentos que permitan clasificar y evaluar cada sitio web. (58) Esta clasificaci\u00f3n ser\u00eda:<\/p>\n

              \n
            1. Argumentos de autoridad. Utilizaci\u00f3n de presunta ciencia como base de la argumentaci\u00f3n.<\/li>\n
            2. Motivaciones emocionales. Aquellas apelaciones al individuo con intenci\u00f3n de mostrar como \u00e9tico y moral la postura antivacunas mediante argumentaciones naturalistas, testimonios personales y otros.<\/li>\n
            3. Las teor\u00edas de la conspiraci\u00f3n. El uso de ret\u00f3rica conspiranoica con el objetivo de presentar al sector defensor de la vacunaci\u00f3n como un ente abstracto ocultista al que se debe combatir. Bien sea mediante presuntos expertos, apelando a la libertad de elecci\u00f3n, la rebeld\u00eda contra el sistema\u2026<\/li>\n
            4. Reclamos expl\u00edcitos. Esta es la exposici\u00f3n directa de realidades que, si bien podr\u00edan estar fundamentadas, se utilizan para la desprestigiar las vacunas. Se encontrar\u00edan aqu\u00ed la efectividad de las mismas o los efectos secundarios junto a otras ideas menos fundadas como que las vacunas tienen como objetivo envenenar a la poblaci\u00f3n o que disminuyen la inmunidad del cuerpo.<\/li>\n<\/ol>\n

              Con \u00e9stas, se pretende concluir si un sitio web podr\u00eda ser denominado antivacunas, si aparecen varias de estas aseveraciones o si, por el contrario, la ausencia de ellas lo califica como no anti vacunal.<\/p>\n

              Bibliograf\u00eda<\/h2>\n
                \n
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