{"id":78585,"date":"2024-09-11T10:59:41","date_gmt":"2024-09-11T08:59:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78585"},"modified":"2024-09-11T10:14:42","modified_gmt":"2024-09-11T08:14:42","slug":"diagnostico-por-imagen-de-las-vasculitis-sistemicas-de-gran-vaso-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diagnostico-por-imagen-de-las-vasculitis-sistemicas-de-gran-vaso-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico por imagen de las vasculitis sist\u00e9micas de gran vaso: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Diagn\u00f3stico por imagen de las vasculitis sist\u00e9micas de gran vaso: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Elena Oliver Garc\u00eda<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 17; 771<\/p>\n

Imaging Diagnosis of Large Vessel Systemic Vasculitis: A Literature Review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 29\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/09\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de Portal esMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 17; 771<\/p>\n

Autores\/as:<\/u><\/p>\n

Elena Oliver Garc\u00eda1<\/sup>, Jimena Aramburu Llorente1<\/sup>, Mireia Pujol Saumell1<\/sup>, Nuria S\u00e1nchez L\u00f3pez1<\/sup>, Elena Ca\u00f1adillas S\u00e1nchez1<\/sup>, Paula Ju\u00e1rez Mayor1<\/sup>, Alejandro Venegas Robles1<\/sup><\/p>\n

Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a1<\/sup><\/p>\n

RESUMEN: <\/strong>las pruebas de imagen en el diagn\u00f3stico de las vasculitis de gran vaso han cobrado importancia de manera progresiva en los \u00faltimos a\u00f1os. Dentro de este grupo encontramos la arteritis de Takayasu (AT) y la arteritis de c\u00e9lulas gigantes (ACG). En la AT, la resonancia magn\u00e9tica (RM) es la t\u00e9cnica de imagen de elecci\u00f3n, mientras que, en la ACG, seg\u00fan las recomendaciones EULAR de 2023<\/em>, la ecograf\u00eda Doppler color es la primera prueba que debe realizarse. La evaluaci\u00f3n ecogr\u00e1fica inicial debe incluir las arterias temporales y axilares y si la sospecha es elevada y en \u00e9stas no se observan signos de ange\u00edtis, deberemos explorar el resto de los vasos craneales. Alternativamente, pueden utilizarse la RM o el PET-TC, que ofrecen, con respecto al Doppler, una evaluaci\u00f3n simult\u00e1nea de m\u00faltiples vasos. Es importante recalcar, que, si bien no se debe retrasar el tratamiento, las pruebas de imagen deben realizarse lo m\u00e1s precozmente posible, puesto que, una vez iniciada la corticoterapia, la sensibilidad diagn\u00f3stica de la prueba disminuir\u00e1 gradualmente. Para evaluar la afectaci\u00f3n vascular extracraneal, el PET-TC sigue siendo la t\u00e9cnica de imagen de elecci\u00f3n debido a su capacidad de detectar actividad inflamatoria.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>vasculitis, imagen, Doppler color, arteritis, temporal.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong>: Imaging tests in the diagnosis of large vessel vasculitis have progressively gained importance in recent years. Within this group, Takayasu arteritis (TA) and giant cell arteritis (GCA) are included. In TA, magnetic resonance imaging (MRI) is the imaging modality of choice, whereas in GCA, according to the 2023 EULAR recommendations, color Doppler ultrasound is the first test that should be performed. The initial ultrasound evaluation should include the temporal and axillary arteries. If there is high suspicion and no signs of arteritis are observed in these arteries, the rest of the cranial vessels should be examined. Alternatively, MRI or PET-CT can be utilized, offering simultaneous evaluation of multiple vessels compared to Doppler. It is important to emphasize that, although treatment should not be delayed, imaging tests should be performed as early as possible, since the diagnostic sensitivity of the test will gradually decrease once corticosteroid therapy is initiated. To assess extracranial vascular involvement, PET-CT remains the imaging modality of choice due to its ability to detect inflammatory activity.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: vasculitis, imaging, color Doppler, arteritis, temporal.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas: <\/strong><\/p>\n

Todos los autores han participado en la elaboraci\u00f3n de este art\u00edculo y niegan la influencia de conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).El manuscrito es original y no contiene plagio.El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.<\/u><\/p>\n

Diagn\u00f3stico por imagen en las vasculitis sist\u00e9micas de gran vaso: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Las vasculitis sist\u00e9micas (VS) son enfermedades vasculares inflamatorias que se clasifican en primarias o secundarias y tambi\u00e9n, seg\u00fan el tama\u00f1o del vaso al que afectan. De este modo, distinguimos entre vasculitis de peque\u00f1o vaso, mediano o gran vaso, siendo en este \u00faltimo grupo en el que nos vamos a centrar en este art\u00edculo. Dentro de las vasculitis de vaso grande encontramos dos entidades distintas: la arteritis de c\u00e9lulas gigantes (ACG) y la arteritis de Takayasu (AT). En los \u00faltimos a\u00f1os, ha habido una gran afluencia de investigaciones dirigidas a conseguir avances en el diagn\u00f3stico y manejo de estas enfermedades, con el fin de conseguir un diagn\u00f3stico m\u00e1s precoz que evite las graves complicaciones vasculares que pueden acarrear estas entidades. As\u00ed pues, en 2021 se actualiz\u00f3 la gu\u00eda del Colegio Americano de Reumatolog\u00eda (ACR) de tratamiento para la ACG, en 2022 se actualizaron los criterios de clasificaci\u00f3n de la ACG y en 2023, la Liga Europea de Enfermedades Reum\u00e1ticas (EULAR) aprob\u00f3 las nuevas Recomendaciones de diagn\u00f3stico por imagen de las vasculitis de gran vaso (VGV),<\/em> que, con respecto a las previas de 2018, los cambios se centraron m\u00e1s espec\u00edficamente en la ACG, con escasos cambios para la AT. 1-3<\/sup><\/p>\n

Arteritis de Takayasu (AT)<\/strong><\/p>\n

La AT es una vasculitis granulomatosa que afecta a la aorta y sus ramas principales, dando lugar a tres estados cl\u00ednicos que consisten en una primera fase donde predominan s\u00edntomas generales, una segunda fase inflamatoria donde predomina el dolor y una \u00faltima fase de isquemia donde la estenosis de los vasos ocasiona procesos tan graves como aneurismas a\u00f3rticos abdominales, accidentes cerebrovasculares (ACV), cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, etc\u20261<\/sup><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la AT resulta complicado por varias razones. En primer lugar, a diferencia de la ACG, es frecuente que anal\u00edticamente, los reactantes en fase aguda se encuentren inalterados. Adem\u00e1s, la biopsia diagn\u00f3stica suele ser inviable dada la profundidad de los vasos afectados4<\/sup>. En este sentido, cobran fuerza las t\u00e9cnicas de imagen, que, no obstante, suelen ser de elevado coste y escasa accesibilidad. EULAR y ACR consideran que laresonancia magn\u00e9tica (RM) es la t\u00e9cnica de imagen de elecci\u00f3n para la detecci\u00f3n de la extensi\u00f3n y actividad de esta enfermedad. Otras pruebas de imagen que podr\u00edan resultar \u00fatiles son el Angiotac y el PET-TC. En esta entidad, la ecograf\u00eda Doppler Color tiene un papel menos relevante que el que puede adquirir en la ACG, debido a la localizaci\u00f3n profunda de los vasos que m\u00e1s com\u00fanmente afecta1,2,4<\/sup>.<\/p>\n

Arteritis de c\u00e9lulas gigantes (ACG)<\/strong><\/p>\n

La ACG, tambi\u00e9n conocida como arteritis de la temporal o enfermedad de Horton, es una enfermedad autoinmune sist\u00e9mica, que suele afectar a personas mayores de 50 a\u00f1os. Se caracteriza por afectar a arterias craneales, entre las que se incluyen las arterias vertebrales, axilares, temporales y occipitales, aunque tambi\u00e9n es posible la afectaci\u00f3n extracraneal, siendo la aorta tor\u00e1cica el vaso m\u00e1s com\u00fanmente comprometido. Esta vasculitis presenta una mayor prevalencia en el norte de Europa y aunque su etiolog\u00eda es desconocida se han asociado ciertas implicaciones autoinmunes, gen\u00e9ticas e infecciosas. Algunos estudios han relacionado el desarrollo de ACG con la exposici\u00f3n a microorganismos, como la Chlamydia pneumoniae, el Mycoplasmapneumoniae<\/em>\u00a0o el parvovirus B19 y tambi\u00e9n, a la expresi\u00f3n de alelos tales como HLA-DR1, HLA-DR3, HLA-DR4 y HLA-DR5 y HLA-DRB1*04.5<\/sup><\/p>\n

Para el diagn\u00f3stico de esta entidad, lo primero es un reconocimiento cl\u00ednico adecuado, lo cual, a menudo resulta complicado dado que los s\u00edntomas suelen ser muy inespec\u00edficos. Estos s\u00edntomas pueden ser isqu\u00e9micos, cursando con cefalea, t\u00edpicamente bitemporal y lancinante, afectaci\u00f3n visual, claudicaci\u00f3n mandibular o accidentes cerebrovasculares, sist\u00e9micos, con signos como fiebre, astenia o polimialgia reum\u00e1tica y, por \u00faltimo, s\u00edntomas derivados de la afectaci\u00f3n de grandes vasos, cursando cl\u00ednicamente como claudicaci\u00f3n intermitente de extremidades superiores o inferiores seg\u00fan el nivel de afectaci\u00f3n. En el proceso diagn\u00f3stico podemos apoyarnos en datos anal\u00edticos, histol\u00f3gicos y de imagen. A nivel anal\u00edtico, es frecuente que los reactantes inflamatorios de fase aguda se encuentren elevados, a diferencia de lo que ocurre en la AT, donde suelen mantenerse inalterados, adem\u00e1s encontraremos otros signos de inflamaci\u00f3n como leucocitosis, hiperferritinemia, etc\u2026Con respecto a los hallazgos histol\u00f3gicos, debe mencionarse que, hasta hace poco, la biopsia de la arteria afectada constitu\u00eda el gold standard<\/em> en el diagn\u00f3stico de esta vasculitis. Sin embargo, gracias a la gran afluencia de estudios que han demostrado el valor diagn\u00f3stico de las t\u00e9cnicas de imagen, y m\u00e1s espec\u00edficamente de la ecograf\u00eda Doppler color, a d\u00eda de hoy ambas t\u00e9cnicas adquieren el mismo valor diagn\u00f3stico5,6<\/sup>. Tanto es as\u00ed que, en 2022 el ACR estableci\u00f3 los nuevos criterios de clasificaci\u00f3n de la ACG, que, a diferencia de los previos de 1990, inclu\u00edan por primera vez el criterio ecogr\u00e1fico, adjudic\u00e1ndole adem\u00e1s el mismo valor ponderado que el criterio histol\u00f3gico3<\/sup>.<\/p>\n

Las Recomendaciones EULAR de 2023de diagn\u00f3stico por imagen de las VGV<\/em> tambi\u00e9n dan un papel importante al Doppler color en el reconocimiento de esta enfermedad. As\u00ed pues, indican que en todo paciente en el que se sospeche una ACG debe realizarse una exploraci\u00f3n ecogr\u00e1fica mediante Doppler color de las arterias temporales y axilares. En caso de que estas arterias no muestren signos de ange\u00edtis, deber\u00edan explorarse el resto de los vasos craneales susceptibles de ser afectados (occipitales, vertebrales, car\u00f3tidas, etc\u2026). El principal hallazgo ecogr\u00e1fico en la ACG es el llamado \u201csigno del halo\u201d, un engrosamiento hipoecoico de la pared vascular conc\u00e9ntrico alrededor de la luz arterial que refleja su inflamaci\u00f3n y que no desaparece ante la compresi\u00f3n extr\u00ednseca de la luz con el transductor. Con ello, se ha estimado que la sensibilidad la de la prueba es del 77 al 79% y la especificidad alcanza el 100%. La medici\u00f3n del espesor de la \u00edntima y la media en conjunto (espesor \u00edntima-media) puede ayudar a distinguir las arterias vascul\u00edticas de las sanas con un valor predictivo relativamente alto. Cabea\u00f1adir que, al igual que ocurre con el resto de las pruebas de imagen, el Doppler color, debe realizarse preferiblemente antes de iniciar la corticoterapia, o en su lugar en los primeros d\u00edas de tratamiento, ya que el signo del halo es sensible al cambio y desaparece de 2 a 4 semanas despu\u00e9s de iniciar los glucocorticoides. No obstante, la realizaci\u00f3n de la prueba nunca debe retrasar el inicio del tratamiento, ya que las consecuencias de la ACG no tratada pueden implicar complicaciones tan graves como la p\u00e9rdida permanente de la visi\u00f3n o la aparici\u00f3n de isquemias cerebrales1,7,8<\/sup>.<\/p>\n

A la hora de ejecutar la prueba de Doppler color, deben tenerse en cuenta algunas consideraciones t\u00e9cnicas. En general, se recomiendan sondas lineales para arterias supraa\u00f3rticas y convexas para aorta ascendente y arco a\u00f3rtico. La frecuencia ha de ser mayor a 15 MHz para las arterias temporales y de 7 a 15 MHz para las supraa\u00f3rticas extracraneales. Por otro lado, la profundidad debe ser de 10-20 mm para lastemporales y de 30-40mm para las supraa\u00f3rticas extracraneales. Para la exploraci\u00f3n ecogr\u00e1fica, es preferible que el paciente se sit\u00fae en dec\u00fabito supino. Inicialmente, se evaluar\u00e1 la arteria temporal superficial anterior al trago y trazaremos el curso de la arteria para incluir las ramas parietal y frontal lo m\u00e1s distalmente posible. A continuaci\u00f3n, procederemos a evaluar las tres regiones de las arterias axilares en ambos planos y en funci\u00f3n de los signos hallados y tambi\u00e9n del tiempo de exploraci\u00f3n del que dispongamos, podemos ampliar el estudio al resto de vasos susceptibles de ser da\u00f1ados: facial, car\u00f3tida com\u00fan, vertebral y subclavia7,8<\/sup>.<\/p>\n

Adem\u00e1s de ser una prueba r\u00e1pida, sencilla y de bajo coste, otras propiedades de la ecograf\u00eda Doppler color son una elevada fiabilidad interobservador y alta validez discriminativa. Varios estudios han demostrado que ecografistas expertos a la hora de evaluar signos de vasculitis, consiguen un adecuado grado de concordancia con kappa de Cohen entre 0,6 y 0,8, siempre y cuando, el tiempo de evaluaci\u00f3n sea de al menos 20 minutos, puesto que algunos estudios han apuntado que, cuando el tiempo disponible para la prueba es menor este grado de concordancia cae7<\/sup>.<\/p>\n

Alternativamente, al Doppler color, EULAR propone la RM y el PET-TC como pruebas de imagen alternativas para el diagn\u00f3stico de la ACG craneal. Ambas t\u00e9cnicas tienen una especificidad elevada, y ofrecen como ventaja con respecto al Doppler, una evaluaci\u00f3n simult\u00e1nea de varios vasos. Sin embargo, son t\u00e9cnicas menos accesibles y costosas, que, adem\u00e1s, en el caso del PET-TC a\u00f1aden posibles eventos adversos derivados del contraste y la irradiaci\u00f3n. Esta nueva recomendaci\u00f3n difiere de lo indicado previamente en las \u201cRecomendaciones EULAR de 2018\u201d,<\/em> que desaconsejaban el uso del PET-TC en la detecci\u00f3n de inflamaci\u00f3n de vasos craneales. Nuevos datos prospectivos que demuestran la capacidad diagn\u00f3stica del PET-TC han dado lugar a la modificaci\u00f3n de esta recomendaci\u00f3n, sin embargo, la RM sigue siendo preferible dada la ausencia de irradiaci\u00f3n y la mayor evidencia que apoya su papel diagn\u00f3stico para la detecci\u00f3n de las formas craneales. Por otro lado, en la ACG de afectaci\u00f3n extracraneal, el PET-TC se considera la mejor prueba debido a su gran capacidad para detectar actividad inflamatoria a dicho nivel y tambi\u00e9n debido a que permite descartar otras opciones diagn\u00f3sticas que pueden confundirse con procesos vascul\u00edticos, fundamentalmente neoplasias e infecciones1<\/sup>.<\/p>\n

Por \u00faltimo, debido a las limitaciones en el seguimiento cl\u00ednico de estos pacientes, un aspecto tratado recientemente por las diferentes sociedades de Reumatolog\u00eda ha consistido en preguntarse acerca de la utilidad de la imagen en la monitorizaci\u00f3n de este tipo de vasculitis, puesto que es habitual que, a diferencia de lo que ocurre con otras enfermedades inflamatorias, la anal\u00edtica pierda valor en el seguimiento, puesto que los agentes inmunosupresores empleados en este grupo de vasculitis pueden interferir con la respuesta inflamatoria, dando lugar a reactantes inflamatorios en rango a pesar de una mala respuesta al tratamiento. En este sentido, se han desarrollado escalas de evaluaci\u00f3n de la actividad por imagen. En el caso de la ecograf\u00eda Doppler destacan dos escalas: Southend y OGUS. Se ha demostrado en diversos estudios que, puntuaciones m\u00e1s elevadas tienen una correlaci\u00f3n positiva con la probabilidad diagn\u00f3stica de ACG y con la aparici\u00f3n de complicaciones visuales. En el caso del PET, la escala de actividad m\u00e1s conocida es la Total Vascular Score, que eval\u00faa 9 territorios vasculares(aorta tor\u00e1cica ascendente, descendente y abdominal, arco a\u00f3rtico, braquiocef\u00e1lica, car\u00f3tidas bilaterales y arterias subclavias). A pesar de los buenos resultados en algunas investigaciones publicadas, EULAR remarca que las pruebas de imagen no est\u00e1n indicadas de rutina en las VGV, aunque s\u00ed deber\u00e1n realizarse en caso de sospecha de reca\u00edda o falta de respuesta al tratamiento. Por tanto, estas escalas de evaluaci\u00f3n de la actividad por imagen \u00fanicamente tienen valor en estudios de investigaci\u00f3n y no tienen la recomendaci\u00f3n de aplicarsea d\u00eda de hoyen la pr\u00e1ctica cl\u00ednica9-11<\/sup>.<\/p>\n

Discusi\u00f3n y conclusiones: <\/strong><\/p>\n

La AT y la ACG son las dos entidades que conforman el grupo de las VGV. Son varias las diferencias en cuanto a presentaci\u00f3n cl\u00ednica y diagn\u00f3stico entre ambas, pues en la AT el diagn\u00f3stico se ve limitado por varios motivos. En primer lugar, es frecuente que la AT curse con reactantes inflamatorios de fase aguda inalterados y que el diagn\u00f3stico histol\u00f3gico sea poco factible dada la profundidad de los vasos afectados. As\u00ed pues, el reconocimiento de la AT se basa en la imagen y m\u00e1s espec\u00edficamente, en t\u00e9cnicas costosas y menos accesibles, siendo la RM de alta resoluci\u00f3n la de primera elecci\u00f3n.<\/p>\n

En cuanto a la ACG, el proceso diagn\u00f3stico ha sufrido numerosos cambios en los \u00faltimos a\u00f1os dada la gran afluencia de investigaciones que han demostrado el papel diagn\u00f3stico de las diferentes pruebas de imagen. Actualmente, EULAR reconoce la ecograf\u00eda Doppler color como la primera prueba que se debe realizar ante un paciente con sospecha de ACG craneal, habiendo elevado su valor diagn\u00f3stico al de la biopsia arterial, que hasta hace pocos a\u00f1os se consideraba el gold standard<\/em> en el diagn\u00f3stico de esta enfermedad. Como alternativas, destacan la RM y el PET-TC, que a pesar de ser pruebas m\u00e1s costosas y menos accesibles, ofrecen con respecto al Doppler color la evaluaci\u00f3n simultanea de varios vasos. Para las formas extracraneales, el PET-TC sigue siendo la prueba de elecci\u00f3n debido a su capacidad de detectar actividad inflamatoria a dicho nivel.<\/p>\n

Por \u00faltimo, a pesar de los buenos resultados que se han aportado en diversos estudios sobre la utilidad diagn\u00f3stica de la imagen en el seguimiento de estos pacientes, actualmente no se recomienda la realizaci\u00f3n de pruebas de imagen de rutina para monitorizaci\u00f3n, aunque s\u00ed, en casos de sospecha de reca\u00edda o refractariedad al tratamiento.<\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas:<\/strong><\/p>\n

    \n
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