{"id":78617,"date":"2024-09-12T10:51:26","date_gmt":"2024-09-12T08:51:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78617"},"modified":"2024-09-12T10:20:18","modified_gmt":"2024-09-12T08:20:18","slug":"complicaciones-intraabdominales-no-infecciosas-en-dialisis-peritoneal-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/complicaciones-intraabdominales-no-infecciosas-en-dialisis-peritoneal-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Complicaciones intraabdominales no infecciosas en di\u00e1lisis peritoneal. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Complicaciones intraabdominales no infecciosas en di\u00e1lisis peritoneal. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mireia Pujol Saumell<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 17; 781<\/p>\n

Intra-abdominal noninfectious complications in peritoneal dialysis. A case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 31\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 09\/09\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de Portal esMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 17; 781<\/p>\n

AUTORES: <\/strong><\/p>\n

Mireia Pujol Saumell (1), Nuria S\u00e1nchez L\u00f3pez (1), Elena Ca\u00f1adillas S\u00e1nchez (1), Paula Ju\u00e1rez Mayor (1), Alejandro Venegas Robles (1), Andrea Maria Palacios Garc\u00eda (1), Clara Lanau Campo (1).<\/p>\n

(1) Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/p>\n

RESUMEN: <\/strong><\/p>\n

Los pacientes portadores de cat\u00e9ter peritoneal para di\u00e1lisis pueden presentar diversas complicaciones intraabdominales, tanto infecciosas (peritonitis) como no infecciosas, asociadas o no al cat\u00e9ter. Dentro de las complicaciones intraabdominales no infecciosas no asociadas al cat\u00e9ter se encuentran diversas entidades, que se definen por la composici\u00f3n y aspecto del l\u00edquido peritoneal: el hemoperitoneo, causado por la presencia de hemat\u00edes; el quiloperitoneo, causado por la presencia de quilomicrones y triglic\u00e9ridos; el neumoperitoneo, donde podemos encontrar l\u00edquido en la cavidad peritoneal; y el l\u00edquido peritoneal turbio acelular asociado a bloqueantes de los canales del calcio. El\u00a0 estre\u00f1imiento puede causar un mal funcionamiento del cat\u00e9ter por problemas mec\u00e1nicos. Presentamos el caso de una paciente que present\u00f3 hemoperitoneo de forma espont\u00e1nea, y revisamos las causas, el diagn\u00f3stico y manejo de esta entidad, as\u00ed como de las dem\u00e1s complicaciones mencionadas.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>di\u00e1lisis peritoneal, complicaciones, l\u00edquido peritoneal, hemoperitoneo.<\/p>\n

ABSTRACT: <\/strong><\/p>\n

Patients in treatment with peritoneal dialysis using a peritoneal catheter can present different intra-abdominal complications: infectious (peritonitis) or noninfectious, related or unrelated to the catheter. Among the noninfectious intra-abdominal complications unrelated to the catheter, different entities are defined, distinguished by the characteristics of the peritoneal fluid: the hemoperitoneum, characterized by the presence of red blood cells; the chyloperitoneum, defined by the presence of chylomicrons and triglycerides; the pneumoperitoneum, caused by the presence of air in the peritoneal cavity; and the acellular peritoneal fluid caused by calcium channel blocker use. Constipation can produce a catheter dysfunction due to mechanical complications. We report a case of a peritoneal dialysis patient who presents spontaneous hemoperitoneum and we review the different etiologies, diagnosis and management of this entity; as well as other mentioned complications.<\/p>\n

KEYWORDS:<\/strong> peritoneal dialysis, complications, peritoneal fluid, hemoperitoneum.<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS:\u00a0 <\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

Los pacientes portadores de cat\u00e9ter peritoneal para di\u00e1lisis pueden presentar diversas complicaciones intraabdominales. \u00c9stas pueden ser infecciosas, dentro de las cuales tenemos b\u00e1sicamente las peritonitis, como infecciosas; asociadas o no al cat\u00e9ter. Dentro de las complicaciones intraabdominales no infecciosas no asociadas al cat\u00e9ter se definen varias entidades, basadas la mayor\u00eda en el aspecto y composici\u00f3n del l\u00edquido peritoneal. Todas ellas son f\u00e1cilmente detectables, pero la complejidad del diagn\u00f3stico reside en saber encontrar la causa que lo ha producido, siendo en algunos casos grave y con necesidad de cirug\u00eda.<\/p>\n

Podemos encontrar presencia de sangre en el l\u00edquido peritoneal (hemoperitoneo), de quilomicrones y triglic\u00e9ridos (quiloperitoneo) o de aire (neumoperitoneo). En ocasiones podemos encontrar l\u00edquido peritoneal turbio acelular asociado a la toma de bloqueantes de los canales del calcio. Por \u00faltimo, el estre\u00f1imiento puede causar un mal funcionamiento de la t\u00e9cnica por problemas mec\u00e1nicos, por lo que es importante evitarlo.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong>:<\/p>\n

Se trata de una mujer de 47 a\u00f1os con antecedentes de enfermedad renal cr\u00f3nica secundaria a uropat\u00eda obstructiva por disinergia vesico-esfinteriana desde la infancia, realiz\u00e1ndose nefrectom\u00eda izquierda a los 18 a\u00f1os de edad por ri\u00f1\u00f3n izquierdo abolido. Como otros antecedentes presenta \u00fanicamente hipertensi\u00f3n arterial, hiperparatiroidismo secundario y anemia de origen renal. En tratamiento habitual con Barnidipino, Paricalcitol, Hierro oral y Darbepoetina alfa. Inici\u00f3 di\u00e1lisis peritoneal hace 3 meses, con pauta de di\u00e1lisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) con 3 intercambios al d\u00eda (Physioneal 1.36% – Nutrineal – Physioneal 2.27%).<\/p>\n

Contact\u00f3 con el servicio de Nefrolog\u00eda por objetivar salida de l\u00edquido rosado-rojo en \u00faltimo intercambio. La paciente presentaba una tensi\u00f3n arterial de 135\/80 mmHg y una frecuencia cardiaca de 83 lpm. La saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno en sangre estaba mantenida y no presentaba fiebre. Refer\u00eda haber presentado leve dolor abdominal las \u00faltimas horas que se hab\u00eda autolimitado. Sin s\u00edntomas infecciosos respiratorios ni urinarios. Negaba haber presentado traumatismo previo ni intervenci\u00f3n reciente. No estaba menstruando ni en fase ovulatoria. La paciente explicaba haber vuelto de viaje en coche de 3 horas de duraci\u00f3n.<\/p>\n

La exploraci\u00f3n f\u00edsica era anodina, con el abdomen blando, depresible, no doloroso. Sin masas ni megalias palpables y el peristaltismo conservado. Revisando pruebas recientes, en la \u00faltima ecograf\u00eda realizada hac\u00eda 6 meses no presentaba quistes hep\u00e1ticos ni renales. El TC de aorta realizado hac\u00eda 3 meses para estudio de inclusi\u00f3n en lista de espera de trasplante renal era normal. Se realiz\u00f3 recuento celular del l\u00edquido peritoneal que mostraba 80 leucocitos con 9% de polimorfonucleares y abundantes hemat\u00edes. Se solicit\u00f3 tambi\u00e9n una radiograf\u00eda de abdomen y t\u00f3rax que no mostraban alteraciones.<\/p>\n

Tras un lavado con l\u00edquido peritoneal fr\u00edo con dosis bajas de heparina, ces\u00f3 el cuadro, estando el l\u00edquido transparente como anteriormente. Dada la buena evoluci\u00f3n, no fue preciso realizar ninguna otra prueba adicional. El origen del hemoperitoneo se atribuy\u00f3 al roce del cat\u00e9ter con las v\u00edsceras durante el trayecto de 3 horas en coche, por lo que se le indic\u00f3 viajar con el abdomen \u201clleno\u201d de l\u00edquido peritoneal y evitar en la medida de lo posible realizar viajes de larga duraci\u00f3n. Posteriormente la paciente no volvi\u00f3 a presentar ning\u00fan episodio similar.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N: <\/strong><\/p>\n

Dentro de las complicaciones intraabdominales no relacionadas con la colocaci\u00f3n del cat\u00e9ter peritoneal est\u00e1 el hemoperitoneo, el quiloperitoneo, el neumoperitoneo y el estre\u00f1imiento. Revisamos estas 4 entidades y discutimos las posibles causas, diagn\u00f3stico y manejo terap\u00e9utico.<\/p>\n

Hemoperitoneo <\/em><\/p>\n

El hemoperitoneo es una entidad f\u00e1cilmente detectable por la presencia de l\u00edquido de caracter\u00edsticas hem\u00e1ticas en los intercambios pero que presenta una gran variedad de causas; ah\u00ed reside la complejidad del diagn\u00f3stico, pudiendo en ocasiones no encontrarse \u00e9sta y catalogarse de idiop\u00e1tico.\u00a0 Se define por la presencia de sangre en el l\u00edquido peritoneal (1). La presencia de l\u00edquido turbio plantea el diagn\u00f3stico diferencial con peritonitis u otras complicaciones no infecciosas (ver Tabla 1: Complicaciones intraabdominales no relacionadas con la colocaci\u00f3n del cat\u00e9ter de DP).<\/p>\n

Es relativamente frecuente, habi\u00e9ndose descrito entre el 6% y 17% de los pacientes en di\u00e1lisis peritoneal (DP) (2). Es m\u00e1s frecuente en mujeres de edad f\u00e9rtil por la ovulaci\u00f3n y la menstruaci\u00f3n retr\u00f3grada; en esos casos tiene un curso benigno y no precisa tratamiento. Adem\u00e1s, puede causarse tambi\u00e9n por lesiones viscerales, ruptura de aneurisma de una arteria visceral, ruptura de un quiste hep\u00e1tico, renal o espl\u00e9nico (3), colecistitis, despu\u00e9s de una colonoscopia, erosi\u00f3n intraabdominal producida por el cat\u00e9ter, incluso tras maniobras de reanimaci\u00f3n pulmonar4<\/sup>. En algunos casos no se encuentra la causa. No se han encontrado factores predisponentes de hemoperitoneo como podr\u00edan ser la anticoagulaci\u00f3n, antiagregaci\u00f3n, coagulopat\u00edas, cirug\u00eda abdominal previa, etc2<\/sup>; salvo ser mujer y joven, como ya hemos comentado.<\/p>\n

Normalmente tiene un curso benigno que se soluciona mediante lavados peritoneales. Cl\u00e1sicamente se hablaba de que hasta un 20% ten\u00eda presentaci\u00f3n grave, causando inestabilidad hemodin\u00e1mica; pero en las \u00faltimas series, aunque hay poco publicado, se describe una menor prevalencia, entre un 0.7 – 5%3,5<\/sup>.<\/p>\n

Para su diagn\u00f3stico, es importante realizar una correcta anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica. El s\u00edntoma m\u00e1s frecuente es el dolor abdominal, y el signo m\u00e1s caracter\u00edstico es l\u00edquido peritoneal de aspecto hem\u00e1tico. Hay que tener en cuenta las caracter\u00edsticas del paciente, enfermedades de base, intervenciones recientes, etc. Adem\u00e1s, hay que realizar el recuento celular del l\u00edquido peritoneal y valorar la intensidad del hemoperitoneo. Adem\u00e1s, seg\u00fan la sospecha, ser\u00eda necesario la realizaci\u00f3n de pruebas de imagen adicionales como la arteriograf\u00eda o angioTC, pudi\u00e9ndose observar el punto sangrante, adem\u00e1s de hematomas abdominales y retroperitoneales5<\/sup>.<\/strong><\/p>\n

En cuanto al manejo terap\u00e9utico, seg\u00fan la intensidad del hemoperitoneo ser\u00e1 preciso realizar lavados peritoneales con l\u00edquido peritoneal fr\u00edo y dosis bajas de Heparina s\u00f3dica para evitar la obstrucci\u00f3n del cat\u00e9ter. En los casos graves en los que se produce inestabilidad hemodin\u00e1mica, ser\u00e1 necesario la intervenci\u00f3n para embolizaci\u00f3n y\/o transfusiones.<\/p>\n

Finalmente, la presencia de hemoperitoneos de repetici\u00f3n se ha relacionado con la alteraci\u00f3n de las caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas y la funci\u00f3n de la membrana peritoneal. En pacientes que llevan periodos largos en di\u00e1lisis peritoneal, la presencia de hemoperitoneo y el cambio en el comportamiento de la membrana peritoneal podr\u00edan ser considerados marcadores tempranos de una Peritonitis Esclerosante (1).<\/p>\n

Quiloperitoneo <\/em><\/p>\n

El quiloperitoneo se caracteriza por la presencia de abundantes quilomicrones y triglic\u00e9ridos en el l\u00edquido peritoneal. El aspecto del l\u00edquido es turbio y blanquecino y el diagn\u00f3stico se obtiene de la ausencia de celularidad en el l\u00edquido peritoneal.<\/p>\n

Es una complicaci\u00f3n rara. Puede estar relacionado con la colocaci\u00f3n del cat\u00e9ter de DP durante el cual se produce la rotura del conducto tor\u00e1cico linf\u00e1tico, o no estar relacionado con el cat\u00e9ter. En el segundo caso, las causas m\u00e1s comunes son las neoplasias (especialmente linfomas), las obstrucciones linf\u00e1ticas, las pancreatitis, cirrosis hep\u00e1tica, los traumatismos, infecciones por micobacterias o amiloidosis (6).<\/p>\n

La presencia de quiloperitoneo con l\u00edquido peritoneal turbio acelular de etiolog\u00eda no infecciosa se ha relacionado tambi\u00e9n con algunos f\u00e1rmacos, como los bloqueantes de los canales del calcio dihidropirid\u00ednicos como el Lecarnidipino, Manidipino y Nifedipino (7, 8). Se ha descrito de forma m\u00e1s frecuente en series de poblaci\u00f3n asi\u00e1tica. En el art\u00edculo espa\u00f1ol publicado llama la atenci\u00f3n la alta incidencia de casos en relaci\u00f3n al uso de Manidipino (7). Es importante realizar un buen diagn\u00f3stico diferencial para descartar otras causas graves causantes de quiloperitoneo mencionadas como neoplasias o pancreatitis. Respecto al mecanismo fisiopatol\u00f3gico causante, algunos autores citan la acci\u00f3n de los calcio-antagonistas en la membrana peritoneal, reduciendo las citoquinas inflamatorias y como consecuencia produciendo un aumento de la perfusi\u00f3n y de la funci\u00f3n peritoneal (9). Adem\u00e1s, son mol\u00e9culas muy lipof\u00edlicas, que podr\u00edan actuar en las c\u00e9lulas musculares lisas de los vasos linf\u00e1ticos del aparato digestivo dificultando el retorno linf\u00e1tico.<\/p>\n

Neumoperitoneo<\/em><\/p>\n

El neumoperitoneo se define por la presencia an\u00f3mala de aire dentro de la cavidad peritoneal o abdominal. Es un hallazgo relativamente frecuente, se ha descrito en el 4% al 36% de los pacientes en DP (10). Un equipo de profesionales de la Unidad de DP del Reino Unido descubri\u00f3 que se presentaba en un 4 % de los pacientes, siendo un hallazgo incidental en el 70 % de los casos (11).<\/p>\n

La presencia de neumoperitoneo en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax suele estar causada por la perforaci\u00f3n de una v\u00edscera, aunque el diagn\u00f3stico diferencial es muy amplio (Ver Tabla 2: Causas comunes de neumoperitoneo). Sin embargo, en los pacientes que est\u00e1n en tratamiento con di\u00e1lisis peritoneal normalmente es secundario a una mala t\u00e9cnica. Tambi\u00e9n pueden presentarse en casos de infecciones peritoneales causadas por bacterias que producen gas.<\/p>\n

Cuando el aire acumulado es de poca cuant\u00eda, suele ser asintom\u00e1tico y el aire ser\u00e1 reabsorbido (11). Sin embargo, cuando se acumula una mayor cantidad de aire, el paciente puede aquejar dolor en hombros con la respiraci\u00f3n por irradiaci\u00f3n fr\u00e9nica (1). Para su diagn\u00f3stico es necesario realizar una buena anamnesis, exploraci\u00f3n f\u00edsica, valorar las pruebas complementarias necesarias y realizar un buen diagn\u00f3stico diferencial teniendo en cuenta las posibles causas.<\/p>\n

En cuanto al manejo del cuadro una vez descartadas las posibles causas quir\u00fargicas, suele ser conservador. Es importante realizar una correcta educaci\u00f3n de la t\u00e9cnica al paciente para evitar nuevos episodios. En casos raros en los que el paciente est\u00e9 asintom\u00e1tico, ser\u00e1 necesario aspirar el aire bajo condiciones as\u00e9pticas para mejorar los s\u00edntomas.<\/p>\n

Estre\u00f1imiento<\/em><\/p>\n

El estre\u00f1imiento en los pacientes en DP es algo que se debe evitar, ya que puede causar un mal funcionamiento de la t\u00e9cnica por problemas mec\u00e1nicos. Adem\u00e1s, ha demostrado una incidencia m\u00e1s alta de peritonitis de origen ent\u00e9rico debido a translocaci\u00f3n bacteriana, causada por el propio estre\u00f1imiento o por el uso de potentes laxantes (12). Los pacientes en DP suelen presentar varios factores que empeoran el estre\u00f1imiento como la edad avanzada, el sedentarismo causado por el declive funcional e inmovilidad, poca ingesta de fibra y l\u00edquidos, alteraciones endocrino-metab\u00f3licas (DM, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipopotasemia, hipercalcemia, hipermagnesemia), el uso de f\u00e1rmacos favorecedores (opi\u00e1ceos, psic\u00f3tropos, anticolin\u00e9rgicos, alfa-bloqueantes, BCC, hierro, quelantes del P, etc), enfermedades neurol\u00f3gicas (demencia, Parkinson) y disfunci\u00f3n del sistema nervioso auton\u00f3mico (1).<\/p>\n

Se suele infundir el l\u00edquido peritoneal tibio que en principio estimula la motilidad intestinal y contrarresta el estre\u00f1imiento en los pacientes en DP. El tratamiento se basa en adquirir buenos h\u00e1bitos diet\u00e9ticos y del estilo de vida, adem\u00e1s del uso de laxantes (osm\u00f3ticos, emolientes, estimuladores).<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA: <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Ponz Clemente E, Betancourt Castellanos L. Complicaciones no infecciosas en Di\u00e1lisis Peritoneal. En: Lorenzo V., L\u00f3pez G\u00f3mez JM (EDS). Nefrolog\u00eda al d\u00eda. ISSN: 2659-2606. https:\/\/nefrologiaaldia.org\/es-articulo-complicaciones-no-infecciosas-en-dialisis-peritoneal-464<\/a><\/li>\n
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    Complicaciones intraabdominales no infecciosas en di\u00e1lisis peritoneal. A prop\u00f3sito de un caso Autora principal: Mireia Pujol Saumell Vol. XIX; n\u00ba 17; 781<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[152],"tags":[],"class_list":["post-78617","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-nefrologia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nComplicaciones intraabdominales no infecciosas en di\u00e1lisis peritoneal. A prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Complicaciones intraabdominales no infecciosas en di\u00e1lisis peritoneal. 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