{"id":78642,"date":"2024-09-13T09:59:14","date_gmt":"2024-09-13T07:59:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78642"},"modified":"2024-09-13T09:37:19","modified_gmt":"2024-09-13T07:37:19","slug":"bacteriemia-por-gram-negativo-una-breve-revision-del-tema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/bacteriemia-por-gram-negativo-una-breve-revision-del-tema\/","title":{"rendered":"Bacteriemia por gram negativo, una breve revisi\u00f3n del tema"},"content":{"rendered":"

Bacteriemia por gram negativo, una breve revisi\u00f3n del tema<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Laura P\u00e9rez Abad<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 17; 788<\/p>\n

Gram-negative bacteremia, a brief review of the topic<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/08\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/09\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de Portal esMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 17; 788<\/p>\n

Autores<\/strong>: Laura P\u00e9rez Abad1<\/sup>, Juan Ram\u00f3n y Cajal Calvo2<\/sup>, Juan Vallejo Grijalba1<\/sup>, Enrique D\u00edaz Gordo3<\/sup>, Mar\u00eda del Mar Moles Guerrero4<\/sup>, Victoria Murillo Cort\u00e9s4<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. Servicio de Medicina Interna. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n
  2. Servicio de Radiodiagn\u00f3stico. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n
  3. Servicio de Radiodiagn\u00f3stico. Complejo asistencial de Zamora, Zamora (Espa\u00f1a).<\/li>\n
  4. Servicio de Hematolog\u00eda y Hemoterapia. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (Espa\u00f1a).<\/li>\n<\/ol>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Resumen<\/strong>: la bacteriemia por Gram negativo es un problema de salud p\u00fablica global, con alta tasa de morbimortalidad. Escherichia coli es el principal pat\u00f3geno responsable de infecciones que cursan con bacteriemia, tanto a nivel comunitario como nosocomial. El reservorio de las bacterias Gram negativas incluye el medio ambiente y el tracto gastrointestinal, de forma que las infecciones intraabdominales son la causa m\u00e1s frecuente de la bacteriemia. En las \u00faltimas d\u00e9cadas ha aumentado la incidencia bacteriemia por Gram negativos resistentes a betalact\u00e1micos, especialmente a nivel hospitalario. Los carbapenemes son los principales antibi\u00f3ticos empleados ante las infecciones por g\u00e9rmenes productores de beta-lactamasas de espectro extendido.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>bacteriemia, Gram negativo, beta-lactamasas, beta-lactamasas de espectro extendido.<\/p>\n

    Summary<\/strong>: Gram-negative bacteremia is a global public health problem with a high morbidity and mortality rate. Escherichia coli is the main pathogen responsible for infections with bacteremia, both at community and nosocomial levels. The reservoir of Gram-negative bacteria includes the environment and the gastrointestinal tract, so that intra-abdominal infections are the most frequent cause of bacteremia. In recent decades, the incidence of beta-lactam-resistant Gram-negative bacteremia has increased, especially at hospital level. Carbapenems are the main antibiotics used against infections caused by germs that produce extended-spectrum beta-lactamases.<\/p>\n

    Keywords<\/strong>: bacteremia, Gram negative, beta-lactamases, extended-spectrum beta-lactamases.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La bacteriemia es la infecci\u00f3n caracterizada por la presencia de bacterias en sangre, un medio por definici\u00f3n est\u00e9ril. La incidencia de bacteriemia se sit\u00faa entre 113 y 204 casos por cada 100.000 habitantes en Norte Am\u00e9rica y Europa, seg\u00fan datos del a\u00f1o 2013, con una tasa de mortalidad que ronda el 27%.1<\/sup> Estas cifras son similares a la incidencia de ictus o trombosis venosa aunque inferiores por ejemplo a los casos de insuficiencia cardiaca. Estas estimaciones incluyen los casos de bacteriemia de origen nosocomial, que suponen entre un 30 y un 50% de los casos en los pa\u00edses desarrollados.2<\/sup><\/p>\n

    La bacteriemia por microorganismos Gram negativos es un problema de salud p\u00fablica global, con alta tasa de morbimortalidad tanto en individuos previamente sanos como en aquellos pluripatol\u00f3gicos y sobre todo en poblaci\u00f3n anciana y pacientes hospitalizados.3-4<\/sup> Seg\u00fan la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, la bacteriemia puede ser primaria, sin foco evidente, o secundaria, con foco infeccioso definido. Entre las bacteriemias primarias, la causa subyacente es muchas ocasiones es la translocaci\u00f3n bacteriana desde el intestino. Cl\u00ednicamente una bacteriemia puede llegar a desencadenar una sepsis en el hu\u00e9sped, definida como una disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica de origen infeccioso que amenaza la vida del enfermo.<\/p>\n

    Esta revisi\u00f3n pretende recopilar la principal evidencia cient\u00edfica sobre la bacteriemia por Gram negativo, haciendo especial hincapi\u00e9 en los principales focos de infecci\u00f3n, en los factores de riesgo, en las resistencias microbianas a los tratamientos y en la antibioterapia recomendada.<\/p>\n

    Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    Entre 1997 y 2013, el n\u00famero de casos de bacteriemia por Gram negativos aument\u00f3 de un 33 a un 43%.5<\/sup> De forma simult\u00e1nea al aumento de los casos de bacteriemia por Gram negativos, aument\u00f3 el reporte de microorganismos multirresistentes en este grupo.<\/p>\n

    Los principales pat\u00f3genos responsable de infecciones que cursan con bacteriemia son Staphylococcus aureus<\/em> (S.aureus<\/em>), Escherichia coli<\/em> (E.coli<\/em>), Klebsiella spp<\/em>, Pseudomonas aeruginosa <\/em>(P.aeruginosa<\/em>), enterococos, estreptococos y estafilococos coagulasa negativos.6<\/sup> En muchos estudios, E.coli <\/em>es el principal agente pat\u00f3geno responsable de infecciones con diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena mientras que S.aureus<\/em> y P.aeruginosa<\/em> est\u00e1n en el top 3 de microorganismos con mayor virulencia y mortalidad.7<\/sup> Entre los gram negativos, E.coli <\/em>supone de un 6 a un 27% de los casos de bacteriemia, Klebsiella pneumoniae<\/em> de un 5 a un 13%, P.aeruginosa<\/em> del 4 al 9%, y Acinetobacter baumannii<\/em> un 1 a un 13%.5,8<\/sup><\/p>\n

    La frecuencia de microorganismo tambi\u00e9n var\u00eda seg\u00fan el \u00e1mbito en el que tiene lugar la bacteriemia; Pseudomonas <\/em>y estafilococos son los g\u00e9rmenes m\u00e1s frecuentemente relacionados con la asistencia sanitaria y las infecciones nosocomiales, mientras que en los casos de infecci\u00f3n comunitaria t\u00edpicamente est\u00e1n presenten estreptococos, especialmente Streptococcus pneumoniae<\/em>, y E.coli<\/em>.5<\/sup><\/p>\n

    Patog\u00e9nesis de la bacteriemia por Gram negativos<\/strong><\/p>\n

    El reservorio de las bacterias Gram negativas incluye el medio ambiente y el tracto gastrointestinal principalmente. Para las enterobacterias, especialmente E.coli<\/em> y K.pneumoniae<\/em>, la colonizaci\u00f3n intestinal puede persistir y servir como reservorio y media de transmisi\u00f3n a otra persona. Para las no enterobacterias, incluyendo P.aeruginosa, A.baumannii <\/em>y Serratia marcescens<\/em>, la colonizaci\u00f3n es t\u00edpicamente transitoria y la infecci\u00f3n se produce por exposici\u00f3n ambiental directa.4<\/sup><\/p>\n

    Con mayor frecuencia la bacteriemia por Gram negativos es de tipo secundario. La distribuci\u00f3n de especies es relativamente similar en el entorno comunitario y en el hospitalario. E.coli<\/em> es el principal pat\u00f3geno en los casos de adquisici\u00f3n comunitaria (26,6%) y el segundo en los de adquisici\u00f3n nosocomial (21,3%). K.pneumoniae<\/em> es la tercera m\u00e1s prevalente tanto en los casos de adquisici\u00f3n comunitaria como nosocomial (7,2% y 8,8% respectivamente). P.aeruginosa<\/em> es el cuarto microorganismo m\u00e1s frecuentemente aislado en los casos relacionados con la asistencia sanitaria (7,4%). A.baumannii<\/em> es una causa frecuente de bacteriemia de origen hospitalario pero es extremadamente raro encontrarla entre los casos de la comunidad.4<\/sup><\/p>\n

    En las bacteriemias por E.coli<\/em> y K.pneumoniae<\/em>, las m\u00e1s frecuentes, la mortalidad depende fundamentalmente de la edad, la adquisici\u00f3n nosocomial, las comorbilidades del paciente, la presentaci\u00f3n inicial en forma de sepsis o shock s\u00e9ptico, el foco no urinario, la resistencia a fluoroquinolonas y cefalosporinas de 3\u00ba generaci\u00f3n.9<\/sup><\/p>\n

    Bacteriemia por E.coli<\/em><\/strong><\/p>\n

    E.coli<\/em> es un bacilo gram negativo anaerobio facultativo de la familia Enterobacteriaceae. <\/em>El principal reservorio es humano, formando parte de la microbiota intestinal y genital (vagina). Los factores de riesgo para desarrollar una bacteriemia por E.coli<\/em> incluyen la inmunosupresi\u00f3n y las comorbilidades del enfermo.10<\/sup> No todos los tipos de E.coli<\/em> son pat\u00f3genos para el ser humano, de hecho E.coli es un microorganismo colonizador habitual de la microbiota intestinal.11<\/sup> La mayor\u00eda de los E.coli<\/em> potencialmente patog\u00e9nicos pertenecen al subgrupo B2, mientras que los A y B1 suelen formar parte de la flora comensal del tubo digestivo.<\/p>\n

    La resistencia antimicrobiana de E.coli <\/em>es un problema de Salud P\u00fablica. Existen diferentes mecanismos de resistencia; el principal es la resistencia mediada por pl\u00e1smidos que codifican beta-lactamasas, beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) y carbapenemasas. Las BLEE confieren resistencia a cefalosporinas, y las carbapenemasas resistencia a pr\u00e1cticamente todos los betalact\u00e1micos.12<\/sup> Las BLEE m\u00e1s comunes son las de tipo CTX-M.<\/p>\n

    La bacteriemia por E.coli <\/em>por lo general es de tipo secundario, y los principales focos son las infecciones de tracto urinario (ITU) y otras infecciones intraabdominales, fundamentalmente gastrointestinales. La relaci\u00f3n entre ITU y E.coli<\/em> es muy estrecha y bidireccional. E.coli<\/em> es el principal germen responsable de ITU y a su vez las ITUs son la principal causa de bacteriemia por E.coli<\/em>. Los paciente oncohematol\u00f3gicos son especialmente vulnerables a la bacteriemia por E.coli<\/em> por aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal que favorece la translocaci\u00f3n bacteriana. Otras condiciones asociadas son cualquier causa que provoque inmunosupresi\u00f3n (trasplante de \u00f3rgano, c\u00e1ncer activo, tratamiento biol\u00f3gico, etc) o la enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente la enfermedad de Crohn.<\/p>\n

    Bacteriemia por K.pneumoniae<\/em><\/strong><\/p>\n

    K.pneumoniae<\/em> es un bacilo gram negativo anaerobio facultativo capsulado de la familia Enterobacteriaceae. <\/em>El principal reservorio es animal y humano, formando parte de la flora comensal de las mucosas. Es el tercer pat\u00f3geno m\u00e1s frecuentemente implicado en la bacteriemia de origen nosocomial. Se trata de un problema de Salud P\u00fablica por su alta tasa de resistencia antibi\u00f3tica. K.pneumoniae<\/em> es intr\u00ednsecamente resistente a Ampicilina. Adem\u00e1s existe un mecanismo de resistencia cada vez m\u00e1s extendido a nivel mundial, la producci\u00f3n de carbapenemasas (KPC), que confieren resistencia a pr\u00e1cticamente todos los betalact\u00e1micos.5<\/sup><\/p>\n

    La neumon\u00eda, las ITUs y las infecciones gastrointestinales son los principales focos de bacteriemia secundaria, y aproximadamente un 50% de los casos de adquisici\u00f3n nosocomial son de origen primario, probablemente relacionados con mecanismos de translocaci\u00f3n bacteriana desde el intestino. Un 76% de los casos de bacteriemia relacionada con la asistencia sanitaria por K.pneumoniae<\/em> proceden de ITUs, bacteriemias primarias o infecciones de la v\u00eda biliar, mientras que un 66% de los casos de adquisici\u00f3n comunitaria est\u00e1n relacionados con ITUs o infecciones del tracto biliar.13<\/sup><\/p>\n

    Generalidades del tratamiento de la bacteriemia por Gram negativos<\/strong><\/p>\n

    Los puntos clave para decidir el esquema antibi\u00f3tico ante cualquier bacteriemia son: el microorganismo responsable y su grado de virulencia, el foco de infecci\u00f3n, el control del foco (ej: retirar cat\u00e9ter vascular, drenar un absceso, etc) y la difusi\u00f3n del antibi\u00f3tico en el lugar de la infecci\u00f3n.<\/p>\n

    Las cefalosporinas pertenecen a la familia de los betalact\u00e1micos. Su mecanismo de acci\u00f3n se basa en el bloqueo de la prote\u00edna fijadora de penicilina transmembrana o PBP. Son por norma general activos frente a la mayor parte de bacterias Gram negativas. La resistencia de las bacterias gram negativas a los betalact\u00e1micos puede deberse a diferentes mecanismos: modificaci\u00f3n estructural de la PBP, inactivaci\u00f3n por betalactamasas contenidas en el espacio peripl\u00e1smico, disminuci\u00f3n de la permeabilidad por reducci\u00f3n de la s\u00edntesis de porinas y la presencia de bombas de expulsi\u00f3n activa del antibi\u00f3tico desde el espacio peripl\u00e1smico. Con la excepci\u00f3n de las bacterias gram negativas productoras de betalactamasas de espectro extendido o BLEE, las cefalosporinas son el tratamiento de elecci\u00f3n.<\/p>\n

    Para los g\u00e9rmenes BLEE, el tratamiento de elecci\u00f3n son los carbapenemes. Los carbapenemes son una familia de antibi\u00f3ticos perteneciente tambi\u00e9n a los betalact\u00e1micos, cuyo mecanismo de acci\u00f3n consiste en el bloqueo de la PBP2 de forma preferencial, seguida de 1a y 1b. El principal mecanismo de resistencia a los carbapenemes es la producci\u00f3n de betalactamasas. Pueden ser de clase B (metaloenzimas), de clase A o conocidas como carbapenemasas (tipo KPC, GES, NmcA\/IMI, etc), de clase C (sobreexpresi\u00f3n de AmpC o producci\u00f3n de AmpC de espectro extendido) o de clase D (OXA-48). Cuando se identifica cualquier mecanismo de resistencia frente a carbapenemes se deben emplear antibi\u00f3ticos con inhibidores espec\u00edficos de betalactamasas: Ceftazidima-Avibactam, Ceftolozano-Tazobactam, Meropenem-Vaborbactam o Imipenem-Relebactam- Cilastatin.14<\/sup><\/p>\n

    El caso de Pseudomonas aeruginosa <\/em>es una excepci\u00f3n ya que las \u00fanicas cefalosporinas sensibles son Ceftazidima, Cefepime y Cefiderocol, aunque tambi\u00e9n se pueden emplear otros betalact\u00e1micos como Piperacilina-Tazobactam o la familia de los carbapenemes, con la excepci\u00f3n de Ertapenem.<\/p>\n

    No disponemos de evidencia cient\u00edfica s\u00f3lida para afirmar la duraci\u00f3n \u00f3ptima del tratamiento antibi\u00f3tico o el momento id\u00f3neo para realizar terapia secuencial oral en las infecciones que cursan con bacteriemia. La terapia secuencial precoz plantea beneficios para el enfermo en forma de estancias hospitalarias m\u00e1s cortas o menor riesgo de complicaciones asociadas a la inserci\u00f3n de accesos vasculares. No obstante, un cambio excesivamente precoz o una terapia insuficientemente prolongada podr\u00eda ser tambi\u00e9n perjudicial para el paciente al no existir un adecuado control del foco infeccioso.<\/p>\n

    Un estudio publicado en la revista JAMA en el a\u00f1o 2023 encontr\u00f3 tasas similares de mortalidad por todas las causas a los 90 d\u00edas parecidas en los pacientes con transmisi\u00f3n precoz a antibioterapia oral y en aquellos con tratamiento endovenoso prolongado.15<\/sup> Ensayos previos demostraron resultados similares. Tamma et al no encontraron diferencias en la mortalidad a los 30 d\u00edas en el grupo que realiz\u00f3 switch a terapia oral a los 5 d\u00edas versus aquellos que mantuvieron tratamiento endovenoso.16<\/sup><\/p>\n

    Es necesario realizar ensayos cl\u00ednicos aleatorizados para generar evidencia suficiente para poder recomendar un switch precoz a terapia oral aunque los resultados son prometedores. Sin embargo, es importante recordar que un adecuado control del foco es fundamental para poder recomendar esta actitud terap\u00e9utica.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

      \n
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    16. Tamma PD, Conley AT, Cosgrove SE, et al; Antibacterial Resistance Leadership Group. Association of 30-day mortality with oral step-down vs continued intravenous therapy in patients hospitalized with Enterobacteriaceae bacteremia. JAMA Intern Med. 2019; 179(3): 316-23.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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