{"id":78720,"date":"2024-09-17T09:31:12","date_gmt":"2024-09-17T07:31:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78720"},"modified":"2024-09-17T09:22:08","modified_gmt":"2024-09-17T07:22:08","slug":"diagnostico-de-leucemia-aguda-gracias-a-manifestacion-oftalmologica-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diagnostico-de-leucemia-aguda-gracias-a-manifestacion-oftalmologica-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico de leucemia aguda gracias a manifestaci\u00f3n oftalmol\u00f3gica: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Diagn\u00f3stico de leucemia aguda gracias a manifestaci\u00f3n oftalmol\u00f3gica: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Cristina Calvo Sim\u00f3n<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 18; 807<\/p>\n

Diagnosis of acute leukemia thanks to ophthalmological manifestation: about a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 29\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/09\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 18 Segunda quincena de Septiembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 18; 807<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Cristina Calvo Sim\u00f3n1<\/sup>, Carla S\u00e1nchez Remacha1<\/sup>, Luca Manuel BuenoBorghi1<\/sup>, Miguel Castillo Fern\u00e1ndez1<\/sup>, Elena Pardina Claver1<\/sup>, Mar Herrero Guti\u00e9rrez2<\/sup>, Sara Marco Monz\u00f3n1<\/sup>.<\/em><\/p>\n

    \n
  1. Servicio de Oftalmolog\u00eda del Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Servicio de Hematolog\u00eda del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ol>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/em><\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/em><\/p>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    Se presenta el caso de una mujer de 40 a\u00f1os que acudi\u00f3 al servicio de urgencias por disminuci\u00f3n de agudeza visual en el ojo derecho de una semana de evoluci\u00f3n. La agudeza visual era de 4\/10 en el ojo derecho y de 10\/10 en el ojo izquierdo. La exploraci\u00f3n del fondo de ojo derecho revel\u00f3 edema de papila, hemorragias en llama, exudados algodonosos y tortuosidad vascular. En el ojo izquierdo, se observaban hemorragias puntiformes en la retina superior, un nevus coroideo y tortuosidad vascular. La OCT mostr\u00f3 edema macular en el ojo derecho. Se diagnostic\u00f3 oclusi\u00f3n de vena central de la retina en el ojo derecho y oclusi\u00f3n venosa de rama superior en el ojo izquierdo. Se program\u00f3 una inyecci\u00f3n de Ozurdex\u00ae en el ojo derecho y se deriv\u00f3 a la paciente a medicina interna para evaluaci\u00f3n de factores de riesgo cardiovascular. Dada la juventud de la paciente, se solicit\u00f3 una anal\u00edtica completa, revelando leucemia aguda con 135.000 leucocitos, hemoglobina de 5,3 y plaquetas de 104.000. Este caso destaca la importancia de una evaluaci\u00f3n hematol\u00f3gica temprana en pacientes j\u00f3venes con oclusi\u00f3n venosa retiniana.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong><\/p>\n

    Oclusi\u00f3n de la vena central de la retina, hemorragias retinianas, edema macular, leucemia aguda, OCT, diagn\u00f3stico diferencial<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    We present the case of a 40-year-old woman who presented to the emergency department with a one-week history of decreased visual acuity in the right eye. Visual acuity was 4\/10 in the right eye and 10\/10 in the left eye. Fundus examination of the right eye revealed papilledema, flame-shaped hemorrhages, cotton-wool spots, and vascular tortuosity. The left eye showed punctate hemorrhages in the superior retina, a choroidal nevus, and vascular tortuosity. OCT revealed macular edema in the right eye. The diagnosis was central retinal vein occlusion in the right eye and superior branch retinal vein occlusion in the left eye. An Ozurdex\u00ae injection was scheduled for the right eye, and the patient was referred to internal medicine for cardiovascular risk assessment. Due to the patient’s young age, a complete blood count was requested, revealing acute leukemia with 135,000 leukocytes, hemoglobin of 5.3, and platelets of 104,000. This case underscores the importance of early hematological evaluation in young patients with retinal vein occlusion.<\/p>\n

    Keywords:<\/strong><\/p>\n

    Central retinalveinocclusion, retinalhemorrhages, macular edema, acuteleukemia, OCT, differential diagnosis<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La oclusi\u00f3n de la vena central de la retina (OVCR) es la segunda causa m\u00e1s com\u00fan de p\u00e9rdida de visi\u00f3n por patolog\u00eda vascular de la retina, despu\u00e9s de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica, con una prevalencia que aumenta con la edad. Se caracteriza por la obstrucci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo en la vena central de la retina, resultando en isquemia y edema. Aunque la mayor\u00eda de los casos de OVCR est\u00e1n asociados con factores de riesgo cardiovascular, como hipertensi\u00f3n, diabetes mellitus y dislipidemia, en pacientes j\u00f3venes se deben considerar otras etiolog\u00edas menos comunes, incluyendo trastornos hematol\u00f3gicos.<\/p>\n

    Los primeros pasos para el diagn\u00f3stico de la OVCR son historia cl\u00ednica y el examen del fondo de ojo. Es esencial recopilar informaci\u00f3n detallada sobre los antecedentes m\u00e9dicos del paciente, s\u00edntomas, duraci\u00f3n y progresi\u00f3n de la p\u00e9rdida de visi\u00f3n, as\u00ed como factores de riesgo cardiovascular.<\/p>\n

    El examen del fondo de ojo mediante oftalmoscopia permite observar signos caracter\u00edsticos de OVCR. La fotograf\u00eda del fondo de ojo es \u00fatil para documentar el estado de la retina y realizar comparaciones futuras.<\/p>\n

    Los signos y s\u00edntomas de una oclusi\u00f3n de vena central de la retina incluyen p\u00e9rdida visual brusca y grave, indolora (m\u00e1s acusada en formas isqu\u00e9micas) y una extensa p\u00e9rdida del campo visual. En la fase aguda, se observan tortuosidad y dilataci\u00f3n venosa, hemorragias superficiales, edema macular (EM), edema de papila y exudados algodonosos peripapilares en los cuatro cuadrantes de la retina, adem\u00e1s de un defecto pupilar aferente en formas isqu\u00e9micas. En la fase cr\u00f3nica, se presentan vasos colaterales en la papila y la retina, dilataci\u00f3n y tortuosidad venosa persistente, envainamiento venoso, estrechamiento arteriolar y anomal\u00edas maculares, como el EM cr\u00f3nico y alteraciones pigmentarias maculares. Tambi\u00e9n se puede desarrollar neovascularizaci\u00f3n, con una incidencia del 15-34% en formas no isqu\u00e9micas y del 50% en formas isqu\u00e9micas.<\/p>\n

    La angiograf\u00eda con fluoresce\u00edna es una prueba diagn\u00f3stica clave que implica la inyecci\u00f3n de fluoresce\u00edna intravenosa seguida de fotograf\u00edas secuenciales del fondo de ojo para evaluar la perfusi\u00f3n retiniana. Esta prueba puede identificar \u00e1reas de no perfusi\u00f3n y neovascularizaci\u00f3n, lo que es crucial para el diagn\u00f3stico diferencial entre la forma isqu\u00e9mica y no isqu\u00e9mica de OVCR<\/p>\n

    La tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica (OCT) proporciona im\u00e1genes detalladas de las capas de la retina, permitiendo la identificaci\u00f3n de edema macular y alteraciones estructurales asociadas con la OVCR. Adem\u00e1s, la OCT-Angiograf\u00eda (OCT-A) es una t\u00e9cnica avanzada que eval\u00faa la vasculatura retiniana sin necesidad de inyecci\u00f3n de contraste. El ultrasonido Doppler puede ser utilizado para evaluar el flujo sangu\u00edneo en la retina y el nervio \u00f3ptico.<\/p>\n

    La OVCR puede presentarse en dos formas cl\u00ednicas principales: isqu\u00e9mica y no isqu\u00e9mica. La forma no isqu\u00e9mica, que representa alrededor del 75-80% de los casos, se caracteriza por un menor grado de hemorragias y exudados, sin \u00e1reas extensas de no perfusi\u00f3n en la angiograf\u00eda con fluoresce\u00edna. Esta forma tiene un mejor pron\u00f3stico visual y un menor riesgo de complicaciones como neovascularizaci\u00f3n.<\/p>\n

    Por otro lado, la forma isqu\u00e9mica, que representa el 20-25% de los casos, es m\u00e1s grave y se caracteriza por extensas \u00e1reas de no perfusi\u00f3n capilar, hemorragias retinianas severas, edema de papila significativo y exudados algodonosos. Esta forma tiene un peor pron\u00f3stico visual debido a la isquemia retiniana severa y un mayor riesgo de complicaciones como glaucoma neovascular y neovascularizaci\u00f3n de la retina y el iris.<\/p>\n

    En cuanto al tratamiento de las oclusiones venosas de la retina, por un lado se centra en resolver las complicaciones oftalmol\u00f3gicas que son causa de disminuci\u00f3n de agudeza visual, y por otro se centra en tratar la causa subyacente que ha originado la OVCR, habitualmente los factores de riesgo cardiovascular tales como la HTA, la diabetes, la obesidad y la dislipemia.<\/p>\n

    El tratamiento de la OVCR es diferente seg\u00fan sea una forma isqu\u00e9mica, una forma no isqu\u00e9mica y\/o si existe un edema macular asociado a la OVCR.<\/p>\n

    En las formas isqu\u00e9micas, se realizan controles peri\u00f3dicos para descartar neovascularizaci\u00f3niridiana o del \u00e1ngulo. En el momento en el que esto se produce, est\u00e1 indicada realizar una panfotocoagulaci\u00f3n l\u00e1ser de la retina. Est\u00e1 descrito que en el 90% de los casos, la regresi\u00f3n de la neovascularizaci\u00f3n se produce al cabo de uno o dos meses desde el tratamiento.<\/p>\n

    En las formas no isqu\u00e9micas de OVCR, est\u00e1 indicado hacer controles peri\u00f3dicos durante al menos los tres primeros a\u00f1os, para detectar precozmente la conversi\u00f3n a una forma isqu\u00e9mica.<\/p>\n

    En el caso cl\u00ednico que se presenta, la paciente presentaba un edema macular, que se objetiv\u00f3 en la OCT de m\u00e1cula (Figura 2.). Para esta complicaci\u00f3n, est\u00e1n indicados tanto las inyecciones intrav\u00edtreas de f\u00e1rmacos antiangiog\u00e9nicos como el aflibercept (Eylea\u00ae) y el ranibizumab (Lucentis\u00ae), como el implante de liberaci\u00f3n retardada de dexametasona (Ozurdex\u00ae). En este caso, se eligi\u00f3 la inyecci\u00f3n intrav\u00edtrea de Ozurdex, un implante de dexametasona, para manejar el edema macular. La elecci\u00f3n de este tratamiento se basa en su capacidad para reducir el edema y mejorar la agudeza visual.<\/p>\n

    No hay que olvidar que el tratamiento y seguimiento oftalmol\u00f3gico solo es una parte del tratamiento global de una OVCR. El otro pilar fundamental es el tratamiento de la causa o causas subyacentes que hayan producido esta patolog\u00eda. Esto es fundamental para mejorar el pron\u00f3stico a largo plazo, no solo visual sino general del paciente.<\/p>\n

    En este caso, se destaca la importancia de una evaluaci\u00f3n exhaustiva en pacientes j\u00f3venes con OVCR, que incluya estudios hematol\u00f3gicos para descartar enfermedades sist\u00e9micas graves. La leucemia aguda, aunque rara, puede presentarse inicialmente con manifestaciones oftalmol\u00f3gicas, y un diagn\u00f3stico temprano es crucial para iniciar el tratamiento adecuado y mejorar el pron\u00f3stico del paciente.<\/p>\n

    Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

    Una paciente de 40 a\u00f1os, sin antecedentes m\u00e9dicos relevantes, se present\u00f3 en urgencias por una disminuci\u00f3n de agudeza visual en el ojo derecho de una semana de evoluci\u00f3n. No refer\u00eda dolor ocular, diplop\u00eda ni otros s\u00edntomas sist\u00e9micos. La agudeza visual fue de 4\/10 en el ojo derecho y de 10\/10 en el ojo izquierdo. El examen del polo anterior fue normal, y la presi\u00f3n intraocular (PIO) fue de 16 mmHg en ambos ojos.<\/p>\n

    La exploraci\u00f3n del fondo de ojo derecho mostr\u00f3 edema de papila, hemorragias en llama en los cuatro cuadrantes, exudados algodonosos y tortuosidad vascular. En el fondo de ojo izquierdo se observaron hemorragias puntiformes en la retina superior, un nevus coroideo y tortuosidad vascular. En el anexo se muestra la retinograf\u00eda de campo amplio Clarus<\/em>tomada en la urgencia (Figura 1).<\/p>\n

    La tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica (OCT) revel\u00f3 un edema macular en el ojo derecho (Figura 2), mientras que el perfil foveal del ojo izquierdo estaba conservado.<\/p>\n

    Se diagnostic\u00f3 una oclusi\u00f3n de la vena central de la retina en el ojo derecho y una oclusi\u00f3n venosa de rama superior en el ojo izquierdo. Se program\u00f3 una inyecci\u00f3n de dexametasonaintrav\u00edtrea (Ozurdex\u00ae) en el ojo derecho y se deriv\u00f3 a la paciente a la consulta de medicina interna para evaluar factores de riesgo cardiovascular.<\/p>\n

    Debido a la juventud de la paciente y siguiendo el protocolo de la Sociedad Espa\u00f1ola de Retina y V\u00edtreo (SERV), se solicit\u00f3 una anal\u00edtica completa. Los resultados mostraron 135.000 leucocitos, hemoglobina de 5,3g\/dL y plaquetas de 104.000.<\/p>\n

    El servicio de bioqu\u00edmica realiz\u00f3 de inmediato una extensi\u00f3n de sangre perif\u00e9rica, que confirm\u00f3 la presencia de blastos circulantes. La paciente fue diagnosticada de leucemia aguda y se ingres\u00f3 en aislamiento para tratamiento especializado.<\/p>\n

    A d\u00eda de hoy, unos meses m\u00e1s tarde, la paciente con la inyecci\u00f3n intrav\u00edtrea de corticoide (Ozrudex) ha recuperado agudeza visual y ha disminuido el edema macular, estando la agudeza visual del ojo derecho la \u00faltima visita en 7\/10. (Figura 4).<\/p>\n

    En cuanto a su patolog\u00eda hematol\u00f3gica, la leucemia aguda se fili\u00f3 diagnostic\u00e1ndose una leucemia aguda linfobl\u00e1stica B com\u00fan CD10+, ha recibido un trasplante de progenitores hematopoy\u00e9ticos y tratamiento inmunosupresor.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La oclusi\u00f3n vascular de la retina est\u00e1 asociada con un mayor riesgo de muerte por causas card\u00edacas o cerebrovasculares. Los oftalm\u00f3logos tienen la responsabilidad de estudiar los principales factores de riesgo, interpretar los resultados sistem\u00e1ticamente, y derivar al paciente al especialista adecuado. Los factores de riesgo hallados, deber\u00edan controlarse m\u00e9dicamente en los primeros dos meses despu\u00e9s del diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    En nuestro hospital, por protocolo, se env\u00eda a la consulta de factores de riesgo cardiovascular a todos los pacientes con una OVCR,independientemente de la edad y de sus antecedentes.<\/p>\n

    Sin embargo, la OVCR en pacientes j\u00f3venes es un hallazgo cl\u00ednico que debe investigarse minuciosamente, y hacer desde oftalmolog\u00eda un estudio y an\u00e1lisis m\u00e1s detallado de los factores de riesgo tromb\u00f3tico del paciente, para descartar enfermedades sist\u00e9micas subyacentes.<\/p>\n

    En este caso, la paciente fue diagnosticada con leucemia aguda, una condici\u00f3n que puede predisponer a la trombosis venosa debido a cambios en la viscosidad sangu\u00ednea y da\u00f1o endotelial. La presentaci\u00f3n oftalmol\u00f3gica de la leucemia aguda es variada y puede incluir hemorragias retinianas, exudados algodonosos y edema de papila, como se observ\u00f3 en nuestra paciente.<\/p>\n

    La sociedad espa\u00f1ola de retina y v\u00edtreo recomienda realizar una anal\u00edtica sangu\u00ednea b\u00e1sica a todos los pacientes con una OVCR. Adem\u00e1s, en pacientes con ausencia de factores de riesgo cardiovascular, en pacientes menores de 50 a\u00f1os y\/o en casos en los que la OVCR ha sido bilateral, recomienda realizar una anal\u00edtica m\u00e1s completa, que incluye valores de: homocisteinemia en plasma, perfil antifosfol\u00edpido (anticoagulante l\u00fapico, anticuerpo anticardiolipina, anti-\u00df2-glicoproteina), antitrombina III, prote\u00edna C y S funcional, factor V de Leiden, etc. (Figura 3).<\/p>\n

    En este caso, la detecci\u00f3n temprana de la leucemia aguda fue crucial para iniciar el tratamiento adecuado y posiblemente salvar la vida de la paciente. Este caso resalta la importancia de considerar diagn\u00f3sticos sist\u00e9micos en pacientes con presentaciones oftalmol\u00f3gicas inusuales y la relevancia de una colaboraci\u00f3n interdisciplinaria en el manejo de estos pacientes.<\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    Este caso cl\u00ednico destaca la importancia de una evaluaci\u00f3n integral en pacientes j\u00f3venes con oclusi\u00f3n venosa retiniana, incluyendo una anal\u00edtica sangu\u00ednea completa para descartar enfermedades hematol\u00f3gicas subyacentes. La detecci\u00f3n temprana de condiciones graves, como la leucemia aguda, puede influir significativamente en el pron\u00f3stico y el manejo del paciente. La colaboraci\u00f3n entre oftalm\u00f3logos y otros especialistas es esencial para un diagn\u00f3stico y tratamiento oportunos.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

      \n
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