{"id":78757,"date":"2024-09-19T09:24:43","date_gmt":"2024-09-19T07:24:43","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78757"},"modified":"2024-09-18T09:23:48","modified_gmt":"2024-09-18T07:23:48","slug":"migracion-de-implante-de-dexametasona-intravitreo-a-camara-anterior-en-paciente-con-implante-secundario-mediante-tecnica-de-canabrava-reporte-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/migracion-de-implante-de-dexametasona-intravitreo-a-camara-anterior-en-paciente-con-implante-secundario-mediante-tecnica-de-canabrava-reporte-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Migraci\u00f3n de implante de dexametasona intrav\u00edtreo a c\u00e1mara anterior en paciente con implante secundario mediante t\u00e9cnica de canabrava: reporte de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Migraci\u00f3n de implante de dexametasona intrav\u00edtreo a c\u00e1mara anterior en paciente con implante secundario mediante t\u00e9cnica de canabrava: reporte de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carla S\u00e1nchez Remacha<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 18; 818<\/p>\n

Migration of dexamethasone intravitreousimplant to the anterior chamber in patient with secondary implant using the canabrava technique: report of a clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 29\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/09\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 18 Segunda quincena de Septiembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 18; 818<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Carla S\u00e1nchez Remacha1<\/sup>, Mar Herrero Guti\u00e9rrez2<\/sup>,\u00a0Miguel Castillo Fern\u00e1ndez1<\/sup>, Sara Marco Monz\u00f3n1<\/sup>, Elena Pardina Claver1<\/sup>, Luca Manuel Bueno Borghi1<\/sup>, Cristina Calvo Sim\u00f3n1<\/sup>.<\/p>\n

1.Servicio de Oftalmolog\u00eda del Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Spain<\/p>\n

2.Servicio de Hematolog\u00eda del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Spain.<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

Los implantes intrav\u00edtreos de dexametasona son una opci\u00f3n de tratamiento altamente extendida en las consultas de oftalmolog\u00eda hoy en d\u00eda debido a su eficacia. Sirven para tratar el edema macular postoperatorio, inflamatorio y de origen diab\u00e9tico. El dispositivo se inyecta en el humor v\u00edtreo, liberando el f\u00e1rmaco a dosis baja y mantenida durante meses.<\/p>\n

Los efectos adversos que puede provocar son variados, como catarata, aumento de presi\u00f3n intraocular, desprendimiento de retina y endoftalmitis. Adem\u00e1s, la posibilidad de migraci\u00f3n del implante a c\u00e1mara anterior aumenta en pacientes con antecedentes de vitrectom\u00eda pars plana, afaquia, rotura de c\u00e1psula del cristalino, falta de anclaje zonular y defectos del iris como iridectom\u00edas. Las consecuencias es ese caso pueden implicar la necesidad de un trasplante corneal. Es importante explicar a los pacientes todas estas posibilidades, aunque no presenten factores de riesgo, para poder actuar de manera temprana ante cualquier complicaci\u00f3n y minimizar as\u00ed las consecuencias negativas.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>implante intrav\u00edtreo de dexametasona, migraci\u00f3n del implante, c\u00e1mara anterior, trasplante corneal.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Los implantes intrav\u00edtreos de dexametasona(Ozurdex\u00ae<\/sup>, Allergan\u00ae, Inc\u00ae) son un sistema de administraci\u00f3n mantenida de f\u00e1rmacos que consiste en 700 \u00b5g de dicho principio activo, dise\u00f1ados para permanecer suspendidos dentro del humor v\u00edtreo ocular durante un tiempo. Este implante se puede inyectar en la cavidad v\u00edtrea del ojo, lo que permite la liberaci\u00f3n local del esteroide en una dosis baja y sostenida durante varios meses, siendo eficaces para tratar el edema macular posoperatorio, inflamatorio y diab\u00e9tico. Los efectos secundarios asociados son similares a los de otros esteroides e incluyen la formaci\u00f3n de cataratas y la elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n intraocular, que se pueden controlar con intervenci\u00f3n quir\u00fargica o farmacol\u00f3gica. Otras complicaciones notificadas, pero menos frecuentes, son el desprendimiento de retina, la hemorragia v\u00edtrea y la endoftalmitis.<\/p>\n

La t\u00e9cnica Canabrava de fijaci\u00f3n escleral, utilizada para el implante secundario de la lente intraocular (LIO), ha sido ideada de forma reciente por un oftalm\u00f3logo brasile\u00f1o, aportando una opci\u00f3n de tratamiento eficaz y seguro en el contexto de la afaquia. Para ello, se utiliza una aguja fina de prueba de calibre 29 para crear un t\u00fanel intraescleral biselado; con microf\u00f3rceps, se coloca una sutura de polipropileno 6-0 en el orificio de la aguja, que se utiliza como gu\u00eda para pasar y externalizar el monofilamento a trav\u00e9s de la escler\u00f3tica. Esta maniobra se repite pasando los extremos de la sutura a trav\u00e9s de los ojales de la LIO, que se inserta doblada y se centra. Posteriormente, se cortan las suturas, se crean los rebordes de las mismas mediante termocauterio y se insertan en el t\u00fanel escleral.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Un paciente var\u00f3n de 64 a\u00f1os con antecedente de catarata traum\u00e1tica en la infancia se hab\u00eda sometido a cirug\u00eda de implante de LIO (lente intraocular) secundario en ojo izquierdo. Se hab\u00eda optado por la t\u00e9cnica de Canabrava al presentar una desinserci\u00f3n zonular de gran tama\u00f1o. En la revisi\u00f3n postoperatoria, la OCT (tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica) mostr\u00f3 edema macular qu\u00edstico (Imagen 1) por lo que se instaur\u00f3 tratamiento con Nepafenaco t\u00f3pico. Tras 15 d\u00edas del mismo sin encontrar mejor\u00eda, se paut\u00f3 una dosis de Ozurdex\u00ae intrav\u00edtreo, implante de corticoide de liberaci\u00f3n prolongada.<\/p>\n

A los 20 d\u00edas despu\u00e9s de la inyecci\u00f3n, el paciente acudi\u00f3 a las Urgencias de muestro hospital por haber notado un cuerpo extra\u00f1o en su ojo tratado, como una \u201cl\u00ednea blanca\u201d, tras una exploraci\u00f3n r\u00e1pida al mirarse en el espejo. En la exploraci\u00f3n biomicrosc\u00f3pica en l\u00e1mpara de hendidura se apreciaba el inserto de Ozurdex\u00ae en c\u00e1mara anterior (CA) del ojo izquierdo, sin presentar edema corneal (Imagen 2). El paciente, que se encontraba asintom\u00e1tico, explic\u00f3 haber estado en posici\u00f3n de rezo isl\u00e1mico varias veces al d\u00eda durante los d\u00edas previos.<\/p>\n

En ese momento se repiti\u00f3 una nueva OCT, que evidenci\u00f3 la casi total resoluci\u00f3n del edema macular gracias al tratamiento intrav\u00edtreo (Imagen 3). Despu\u00e9s de comprobar un adecuado recuento endotelial, para confirmar la no afectaci\u00f3n corneal, se forz\u00f3 dilataci\u00f3n pupilar con Fenilefrina t\u00f3pica con varias instilaciones. Se coloc\u00f3 al paciente en dec\u00fabito supino en la camilla y se procedi\u00f3 a realizar maniobras posturales cef\u00e1licas dirigidas. Tras unos minutos, el implante de dexametasona se reposicion\u00f3 en cavidad v\u00edtrea.<\/p>\n

El paciente fue dado de alta a su domicilio, pero con un seguimiento estrecho en las consultas. Se prescribi\u00f3 reposo en posici\u00f3n erguida o supina y una pauta de Pilocarpina t\u00f3pica, para mantener la contracci\u00f3n pupilar, y evitar as\u00ed un nueva potencial luxaci\u00f3n del implante. Finalmente, se realiz\u00f3 una BMU (biomicroscop\u00eda ultras\u00f3nica) que mostr\u00f3 la LIO en plano fisiol\u00f3gico sin complicaciones (Imagen 4).<\/p>\n

En relaci\u00f3n al caso cl\u00ednico, podemos concluir que el edema macular qu\u00edstico postoperatorio del paciente se resolvi\u00f3 de manera subtotal y tempranamente con una dosis de Ozurdex\u00aeintrav\u00edtreo. En ocasiones, como en esta vez, es posible recolocar un implante luxadoen c\u00e1mara anterior de nuevo a c\u00e1mara v\u00edtrea con un adecuado manejo conservador, sin necesidad de tratamiento quir\u00fargico del paciente.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Durante la \u00faltima d\u00e9cada, ha habido cada vezmayor n\u00famero de casos notificados que describen la migraci\u00f3n de implantes de dexametasona a la c\u00e1mara anterior. Algunos de ellos se han manejado con \u00e9xito de formaambulatoria, con una combinaci\u00f3n de posicionamiento del paciente, dilataci\u00f3n y golpecitos suaves en el ojo, permitiendo reposicionar el implante nuevamente en la cavidad v\u00edtrea. Otros han requerido la extracci\u00f3n quir\u00fargica urgente del implante desde lac\u00e1mara anterior. El efecto de estos implantes migrados sobre la visi\u00f3n y la integridad del endotelio corneal es variable, describiendo desde cambios m\u00ednimos hasta edema corneal cr\u00f3nico. Estos cambios corneales pueden progresar a pesar de la extracci\u00f3n previa del implante, lo que requerir\u00eda cirug\u00eda corneal.<\/p>\n

Las series de casos consultadas sobre migraci\u00f3n de implantes de dexametasona a la c\u00e1mara anterioroscilan entre 18 y 32 casos las m\u00e1s numerosas. De ellos, alrededor del 40% requirieron trasplante de c\u00f3rnea.<\/p>\n

La vitrectom\u00eda pars plana (VPP) como factor de riesgo para la migraci\u00f3n de implantes intrav\u00edtreos ha sido bien documentada y se cree que es causada por una falta de soporte para el implante, lo que permite m\u00e1s facilidad de salida a la c\u00e1mara anterior. El riesgo a\u00f1adidosucede en pacientes que son adem\u00e1s af\u00e1quicos.\u00a0Sin embargo, s\u00f3lo el 75% de los casos consultados ten\u00edan antecedentes de VPP y ninguno era af\u00e1quico. Esto sugiere que, aunque la vitrectom\u00eda previa y la afaquia aumentan la probabilidad de migraci\u00f3n del implante, los pacientes que carecen de uno o ambos de estos factores de riesgo deben ser igualmente asesorados sobre la posibilidad de migraci\u00f3n del implante.<\/p>\n

Por el contrario, la mayor\u00eda de los casos reportados ten\u00edan una bolsa capsular rota, di\u00e1lisis zonular o trauma. Igualmente, se han publicado casos de migraci\u00f3n del implante en pacientes con c\u00e1psulas de cristalino intactas y estabilidad zonular, aunque con iridectom\u00edas permeables como la ruta sospechada para su entrada en la c\u00e1mara anterior. Esta casu\u00edstica variable hace que sea dif\u00edcil anticipar qu\u00e9 pacientes podr\u00edan experimentar esta complicaci\u00f3n potencialmente amenazante para la visi\u00f3n, y justifica un asesoramiento amplio y completo sobre este riesgo antes de la inyecci\u00f3n del implante intrav\u00edtreo.<\/p>\n

En relaci\u00f3n a nuestro caso cl\u00ednico, la v\u00eda de entrada del implante a c\u00e1mara anterior se intuye a trav\u00e9s de la desinserci\u00f3n zonular que presentaba el paciente como consecuencia del traumatismo en la infancia que origin\u00f3 la catarata. A pesar de la localizaci\u00f3n fisiol\u00f3gica de la LIO, comprobada a trav\u00e9s de una BMU, el posible desencadenante de la luxaci\u00f3n pudo ser la postura que adoptaba el paciente para el rezo isl\u00e1mico en repetidas ocasiones sin cumplir el reposo pautado.<\/p>\n

En la literatura consultada se utilizan varias opciones de tratamiento para la luxaci\u00f3n del implante, desde la dilataci\u00f3n pupilar y el posicionamiento cef\u00e1lico, con aplicaci\u00f3n de golpecitos en el globo ocular, procedimientos menores con ayuda de agujas o una soluci\u00f3n salina equilibrada para el reposicionamiento posterior, hasta una amplia gama de t\u00e9cnicas para la extracci\u00f3n quir\u00fargica. Algo m\u00e1s de la mitad de los casos precisan de la extracci\u00f3n del implante migrado, siendo la observaci\u00f3n o el tratamiento conservador por s\u00ed solos eficaces para mitigar la necesidad de trasplante de c\u00f3rnea en un menor n\u00famero de pacientes.<\/p>\n

Antes de la inyecci\u00f3n del implante, puede ser \u00fatil mostrarles a los pacientes c\u00f3mo se ve un inserto, proporcionarles im\u00e1genes claras del implante en lac\u00e1mara anterior y destacar esto como un hallazgo anormal que justifica una evaluaci\u00f3n oftalmol\u00f3gica urgente. Tambi\u00e9n es necesario analizar la importancia de los s\u00edntomas asociados con la migraci\u00f3n, como disminuci\u00f3n de la visi\u00f3n, enrojecimiento y dolor, dado que los pacientes con un periodo de tiempo m\u00e1s prolongado entre el inicio de los s\u00edntomas y la intervenci\u00f3n quir\u00fargica tienen m\u00e1s probabilidades de requerir un trasplante de c\u00f3rnea por afectaci\u00f3n m\u00e1s evolucionada de la misma. Una mejor educaci\u00f3n del paciente puede conducir a mejores resultados, como se ha demostrado en estudios previos que evidencian que quienes se someten a la extracci\u00f3n quir\u00fargica del implante tienen una probabilidad reducida de edema corneal permanente con una intervenci\u00f3n m\u00e1s temprana.<\/p>\n

Dado que algunos pacientes pueden permanecer asintom\u00e1ticos y la migraci\u00f3n puede resolverse espont\u00e1neamente, no todos los casos de migraci\u00f3n de implantes requieren atenci\u00f3nm\u00e9dica, lo que podr\u00eda subestimar la verdadera incidencia de la migraci\u00f3n de implantes intrav\u00edtreos a la CA.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Destaca la variedad de pacientes que tienen mayor riesgo de presentar migraci\u00f3n de implantes de dexametasona hacia la c\u00e1mara anterior: antecedentes de vitrectom\u00eda pars plana, disrupci\u00f3n de la bolsa capsular,insuficiencia de anclaje zonular, afaquia y\/odefectos del iris como iridectom\u00edas. A pesar de ello, no es del todo infrecuente que esta complicaci\u00f3n suceda en pacientes que no presentan ninguno de estos factores de riesgo.<\/p>\n

Se trata de una complicaci\u00f3n seria, ya que puede derivar en edema corneal permanente. Para minimizar dicho riesgo, es importante reposicionar el implante de forma inmediata una vez hecho el diagn\u00f3stico o incluso extraerlo de forma quir\u00fargica. Por lo que, la posible migraci\u00f3n del implante, as\u00ed como sus signos y s\u00edntomas asociados, se deben analizar y tener en cuenta con todos los pacientes que se sometan a una inyecci\u00f3n intrav\u00edtrea de implante de dexametasona; ese hecho podr\u00eda ayudar a una presentaci\u00f3n m\u00e1s temprana y a mejorar los resultados visuales.<\/p>\n

Por este motivo, antes de aplicar una dosis de implante inyectado, es conveniente mostrar a los pacientes c\u00f3mo es f\u00edsicamente el inserto, proporcionar una idea visualmente clara del implante intrav\u00edtreo en c\u00e1mara anterior y alertarles de forma concreta que se trata de un hallazgo anormal por el que deben acudir para recibir asistencia oftalmol\u00f3gica urgente.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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