{"id":79056,"date":"2024-10-17T09:34:47","date_gmt":"2024-10-17T07:34:47","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79056"},"modified":"2024-10-17T09:08:03","modified_gmt":"2024-10-17T07:08:03","slug":"revision-de-la-tuberculosis-osteoarticular-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-de-la-tuberculosis-osteoarticular-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n de la tuberculosis osteoarticular, a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Revisi\u00f3n de la tuberculosis osteoar<\/strong><strong>ticular, a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Clara Lanau Campo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 20; 905<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Review of osteoarticular tuberculosis, <\/strong><strong>reporting a case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 09\/09\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/10\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 20 Segunda quincena de Octubre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 20; 905<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores: <\/strong>Clara Lanau Campo<sup>1<\/sup>, Elena Oliver Garc\u00eda<sup>1<\/sup>, Jimena Aramburu Llorente<sup>1<\/sup>, Mireia Pujol Saumell<sup>1<\/sup>, Nuria S\u00e1nchez L\u00f3pez<sup>1<\/sup>, Elena Ca\u00f1adillas S\u00e1nchez<sup>1<\/sup>, Paula Ju\u00e1rez Mayor<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup> Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis. A pesar de ser prevenible y tratable, es una de las principales causas de mortalidad en el mundo. Est\u00e1 aumentando la incidencia de las formas extrapulmonares debido a la mayor inmigraci\u00f3n de zonas con elevada prevalencia y al aumento de personas inmunodeprimidas, la forma osteoarticular representa un 20-35% de los casos de TBC extrapulmonar. Su presentaci\u00f3n de forma insidiosa y su cl\u00ednica inespec\u00edfica conllevan a un retraso diagn\u00f3stico frecuente. En este trabajo se presenta un caso cl\u00ednico de una mujer de 84 a\u00f1os, que comienza con dolor y limitaci\u00f3n de la extensi\u00f3n en el codo de 6 meses de evoluci\u00f3n que se diagnostica de tuberculosis articular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: mycobacterium tuberculosis, tuberculosis osteoarticular, inmunodepresi\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tuberculosis is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis. Although preventable and treatable, it is one of the leading causes of mortality in the world. The incidence of extrapulmonary forms is increasing due to greater immigration from areas with high prevalence and the increase in immunocompromised persons; the osteoarticular form represents 20-35% of cases of extrapulmonary TB. Its insidious presentation and nonspecific clinical features lead to frequent diagnostic delay. In this study we present a clinical case of an 84-year-old woman, who started with pain and limitation of mobilization in the elbow of 6 months of evolution and was finally diagnosed with articular tuberculosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: mycobacterium tuberculosis, tuberculosis osteoarticular, immunosuppression<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de 84 a\u00f1os, aut\u00f3noma. Sin alergias medicamentosas conocidas. Sin h\u00e1bitos t\u00f3xicos. Antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial (HTA), dislipemia, AIT de repetici\u00f3n, trombosis venosa profunda en 2018 con tromboembolismo pulmonar bilateral asociado. Portadora de pr\u00f3tesis en ambas rodillas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Historia de contacto con tuberculosis bacil\u00edfera en 1994, sin realizar quimioprofilaxis ni estudio de contacto. En 2018 se realiza TC pulmonar donde se aprecia imagen pseudonodular subpleural en l\u00f3bulo superior derecho sugestiva de residual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento habitual: Omeprazol, rosuvastatina, gemfibrozilo, apixaban, acido acetilsalicilico, bisoprolol, perindopril y lorazepam.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acude a su centro de salud por dolor y tumefacci\u00f3n en codo izquierdo de 6 meses de evoluci\u00f3n, con empeoramiento de la cl\u00ednica los \u00faltimos 10 d\u00edas. A la exploraci\u00f3n presenta eritema, aumento de temperatura local y limitaci\u00f3n en la extensi\u00f3n del brazo. Se solicita anal\u00edtica sangu\u00ednea, destacando elevaci\u00f3n de PCR y VSG, y radiograf\u00eda de codo donde no se observan alteraciones \u00f3seas. Se inicia tratamiento con prednisona y se deriva a Consultas de Reumatolog\u00eda, donde refiere leve mejor\u00eda con corticoides, aunque persistiendo dolor y en la exploraci\u00f3n se aprecia eritema y deformidad articular del codo izquierdo y de partes blandas adyacentes. Se solicita RMN donde sus hallazgos son compatibles con reacci\u00f3n sinovial inflamatoria con formaci\u00f3n de m\u00faltiples cuerpos libres de escasa entidad (similares a cuerpos de arroz) y hallazgos de menor entidad extraarticulares, recomendando valorar artropat\u00edas como degenerativa o la artritis reumatoide, por los cuerpos de arroz. Adem\u00e1s, se realiza nueva radiograf\u00eda de codo presentando progresi\u00f3n de la lesi\u00f3n lobulada con erosi\u00f3n en sacabocados en epic\u00f3ndilo izquierdo. Se sospecha posible infecci\u00f3n tuberculosa, por lo que se deriva a traumatolog\u00eda para valorar realizar una biopsia articular. Se env\u00eda la muestra\u00a0 anatom\u00eda patol\u00f3gica y a microbiolog\u00eda, presentando los siguientes resultados:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Anatom\u00eda patol\u00f3gica: tejido fibroadiposo con presencia de m\u00faltiples agregados de macr\u00f3fagos epitelioides, con alguna c\u00e9lula gigante multinucleada, rodeados de linfocitos y c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas, sin necrosis central. Con t\u00e9cnicas de PAS, Grocott y Ziehl-Neelsen no se identifican microorganismos.<\/li>\n<li>Cultivo y PCR M tuberculosis en muestra articular: Positivos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se contacta con la paciente y se decide ingreso en el servicio de Enfermedades Infecciosas para completar estudio e iniciar tratamiento. Durante el ingreso, se descarta tuberculosis bacil\u00edfera mediante cultivo de esputo con baciloscopia negativo y ausencia de cl\u00ednica respiratoria. Se inicia tratamiento con Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida y Etambutol. Dada la mejor\u00eda del dolor y la inflamaci\u00f3n, y habiendo descartado riesgo de infecci\u00f3n, se decide alta y seguimiento en consultas externas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras 4 semanas de tratamiento presenta evoluci\u00f3n favorable de la lesi\u00f3n del codo, sin referir dolor y con una importante mejor\u00eda en la movilidad de la articulaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis que se propaga a trav\u00e9s los aerosoles que emiten los pacientes con infecci\u00f3n pulmonar o de v\u00edas respiratorias. Tras la infecci\u00f3n, el riesgo de desarrollar la enfermedad es de un 5% los primeros 2 a\u00f1os, disminuyendo posteriormente.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de una enfermedad prevenible y curable, a pesar de ello es una de las 10 principales causas de mortalidad en el mundo y, en 2022, fue la segunda causa de muerte debido a un solo agente infeccioso, despu\u00e9s del COVID-19. La OMS estima que alrededor de un cuarto de la poblaci\u00f3n (unos 1800 millones de personas) est\u00e1n infectadas actualmente por Mycobacterium tuberculosis y desarrollan la enfermedad unos 10 millones de personas cada a\u00f1o.<sup>2 <\/sup>Su tasa de mortalidad sin tratamiento se encuentra al rededor del 50%, aunque con el tratamiento recomendado aproximadamente el 85% de los paciente se curan.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pulm\u00f3n es el sitio primario de afectaci\u00f3n de la tuberculosis, sin embargo tambi\u00e9n puede afectar a otros tejidos y \u00f3rganos del cuerpo. La tuberculosis extrapulmonar representa aproximadamente el 15% de todas las infecciones por TBC.\u00a0 Puede producirse en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos, aunque aquellos que presentan coinfecci\u00f3n de VIH y TBC tienen un mayor riesgo de presentar enfermedad extrapulmonar, reactivaci\u00f3n de la\u00a0 infecci\u00f3n latetente y de enfermedad diseminada.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la TBC extrapulmonar, el sistema que se afecta m\u00e1s frecuentemente es el sistema linf\u00e1tico, seguida por la infecci\u00f3n pleural.<sup>3<\/sup> En varios estudio refieren que la TBC \u00f3sea y articular es el tercer sitio m\u00e1s frecuente de la TCB extraarticular, se han realizado estudios en \u00e1reas geogr\u00e1ficas restringidas donde es la primera causa de este tipo de TBC.<sup>4 <\/sup>Se est\u00e1 observando un aumento de incidencia de los casos extrapulmonares en paises industrializados. En Espa\u00f1a supusieron el 37% de los casos detectados en 2013 y en Alemania en 2017 un 26%.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TUBERCULOSIS\u00a0 OSTEOARTICULAR<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tuberculosis osteoarticular es muy poco frecuente, a pesar de ello\u00a0 su incidencia est\u00e1 aumentando. Se ha descrito hasta un 20-35% de los casos de TBC extrapulmonar y un 1-6% de todos los casos de TB.<sup>4<\/sup>\u00a0 Este aumento de incidencia, tanto de tuberculosis global, como osteoarticular,\u00a0 se debe al incremento de la poblaci\u00f3n anciana, de pacientes inmunodeprimidos (enfermedades, tratamientos, VIH), el aumento de inmigraci\u00f3n de zonas con alta prevalencia de TBC y al desarrollo de cepas multirresistentes a antibi\u00f3ticos. Adem\u00e1s, el aumento de mingraci\u00f3n que presenta menos recursos sanitarios y, por tanto, suele conllevar un diagn\u00f3stico m\u00e1s tard\u00edo, aumenta el riesgo de tuberculosis extrapulmonar y diseminada.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presentaci\u00f3n dela TBC musculoesquel\u00e9tica tiene un patr\u00f3n bimodal, en pa\u00edses desarrollados se presenta en la poblaci\u00f3n anciana (entre los 60-70 a\u00f1os), mientras que en las \u00e1reas subdesarrolladas y pacientes VIH las lesiones son m\u00e1s comunes en ni\u00f1os y adultos j\u00f3venes (entre los 20-30 a\u00f1os).<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las estructuras afectadas m\u00e1s frecuentemente son aquellas que soportan un mayor peso: la columna vertebral (51%), la pelvis (12%), la cadera y el f\u00e9mur (10%), la rodilla y la tibia (10%).<sup>4<\/sup> Las infecciones en articulaciones que soportan menos peso, por ejemplo el codo, como presentaba nuestra paciente, es poco frecuente, por lo que la sospecha diagn\u00f3stica suele ser baja.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tuberculosis \u00f3sea y articular suele ser secundaria a un foco infeccioso primario, latente o reactivado, sin embargo, se han reportado pacientes con afectaci\u00f3n osteomuscular sin antecedentes personales o familiares de tuberculosis y sin afectaci\u00f3n aparente en otros sistemas. El foco primario suele ser pulmonar y la v\u00eda de diseminaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la hemat\u00f3gena, seguida de la linf\u00e1tica y la propagaci\u00f3n directa de una lesi\u00f3n contigua.\u00a0 La propagaci\u00f3n por inoculaci\u00f3n directa es poco frecuente.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su manifestaci\u00f3n cl\u00ednica suele ser cr\u00f3nica, lentamente progresiva, pero destructiva. Los s\u00edntomas locales m\u00e1s comunes son el dolor y la limitaci\u00f3n del movimiento. Adem\u00e1s, un 20-30% de los casos de TBC osteoarticular presentan s\u00edntomas sist\u00e9micos como malestar general, p\u00e9rdida de peso, astenia, fiebre vespertina, sudoraci\u00f3n nocturna. Normalmente no suelen presentar s\u00edntomas respiratorios.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunas caracter\u00edsticas de las posibles afectaciones osteoarticulares y de partes blandas son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Espondilitis:<\/u> es la manifestaci\u00f3n osteoarticular, m\u00e1s frecuente, representando la mitad de los casos. Suele diagnosticarse de forma tard\u00eda y principalmente afecta a la columna tor\u00e1cica. Su diseminaci\u00f3n es principalmente por v\u00eda hemat\u00f3gena, afect\u00e1ndose primero la porci\u00f3n central y anterior del cuerpo vertebral (presenta mayor irrigaci\u00f3n sangu\u00ednea). Es caracter\u00edstica la afectaci\u00f3n denm\u00faltiples segmentos vertebrales, pudiendo da\u00f1ar cuerpos vertebrales no contiguos, por su diseminaci\u00f3n mediante el plexo venoso de Batson. Tambi\u00e9n es caracter\u00edstico la conservaci\u00f3n de los discos intervertebrales en las etapas iniciales, debido a que las micobacterias carecen de enzimas proteol\u00edticas. Esta infecci\u00f3n suele asociar abscesos fr\u00edos intra\u00f3seos y paravertebrales, que involucran frecuentemente tres o m\u00e1s niveles vertebrales, siendo muchas veces m\u00e1s grandes que la afectaci\u00f3n osea ocasionada.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La espondilitis tuberculosa puede causar afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica, siendo su incidencia entre el 23 y 76%. Esta afectaci\u00f3n se puede deber a la compresi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal o sus raices causado por el edema inflamatorio, los abscesos formados y\/o por la deformaci\u00f3n de las v\u00e9rtebras implicadas. Una vez curada la infecci\u00f3n, puede presentar afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica por alteraciones residuales como la estenosis espinal, compresi\u00f3n por deformidad de la columna vertebral o por fibrosis peridural.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante realizar diagn\u00f3stico diferencial con la espondilitis pi\u00f3gena, esta suele localizarse a nivel lumbar y presentar destrucci\u00f3n del disco intervertebral, asi como menos afectaci\u00f3n paravertebral.<sup>3<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Artritis:<\/u> es la segunda manifestaci\u00f3n osteoarticular m\u00e1s com\u00fan. Suele ser monoarticular y afecta a articulaciones grandes, siendo las m\u00e1s frecuentes la rodilla y la cadera. Le siguen, en orden de frecuencia, la articulacion sacroil\u00edaca, el hombro, el codo y el tobillo. En cuanto a su mecanismo de diseminaci\u00f3n, suele ser secundaria a una osteomielitis adyacente, aunque tambi\u00e9n puede presentarse por diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena. Tras la infecci\u00f3n, se produce una respuesta inflamatoria con engrosamiento de la membrana sinovial y derrame articular reactivo. Se producen lesiones granulomatosas que se expanden sobre el hueso, provocando erosi\u00f3n \u00f3sea marginal. El cart\u00edlago solo se afecta en fases tard\u00edas. Su sintomatolog\u00eda es inespec\u00edfica y no suele presentar s\u00edntomas inflamatorios extrarticulares, como celulitis, aunque si puede asociar abscesos intramusculares y tenosinovitis. Los hallazgos radiol\u00f3gicos son similares a otras artropat\u00edas inflamatorias, pudiendo ser la radiograf\u00eda normal en estadios iniciales. En estad\u00edos avanzados se suele apreciar en la radiograf\u00eda o RMN osteoporosis periarticular, erosi\u00f3n marginal y estrechamiento gradual del espacio articular.<sup>3<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Tenosinovitis:<\/u> es una afectaci\u00f3n poco frecuente. Suele afectar a los tendones de la mano y la mu\u00f1eca principalmente a las vaina tendinosas de los flexores de la mano dominante. Su mecanismo de diseminaci\u00f3n es principalmente por contig\u00fcidad de una artritis tuberculosa, aunque tambi\u00e9n puede ser por v\u00eda hemat\u00f3gena. Jaovisidha et al describieron tres etapas de la tenosinovitis tuberculosa:\n<ul>\n<li>Higromatosa: presenta aumento de l\u00edquido dentro de la vaina del tend\u00f3n sin engrosamiento asociado.<\/li>\n<li>Serofibrinosa: se caracterizada por el engrosamiento de la vaina del tend\u00f3n y la membrana sinovial, apreci\u00e1ndose peque\u00f1os n\u00f3dulos (cuerpos de arroz) en el l\u00edquido sinovial.<\/li>\n<li>Fungoide: se caracteriza por una masa de tejido blando que afecta el tend\u00f3n y la vaina tendinosa. Esta masa, granulada y caseificada, indica una destrucci\u00f3n m\u00e1s avanzada de los tejidos circundantes.<sup> 3,4<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Bursitis:<\/u> las bursas m\u00e1s afectadas son trocant\u00e9ricas, subacromiales, subgl\u00fateas y radiocubitales. Su manifestaci\u00f3n cl\u00ednic es como un absceso fr\u00edo o una f\u00edstula que supura. La bursa suele encontrarse distendida, por la presencia de necrosis caseosa y material fibr\u00f3tico, y con calcificaciones en la pared. De debe sospechar si la infecci\u00f3n no responde a antibioterapia convencional.<sup>3<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Osteomielitis:<\/u> suele presentarse de forma unifocal, aunque en la poblaci\u00f3n pedri\u00e1tica se puede observar afectaci\u00f3n multifocal m\u00e1s frecuentemente. Los huesos m\u00e1s afectados son el f\u00e9mur, la tibia y los huesos peque\u00f1os de las manos y los pies. Se producen lesiones granulomatosas que se convierten en n\u00f3dulos caseosos y que acaban necrotiz\u00e1ndose. La infecci\u00f3n puede propagarse a espacio articular, o a m\u00fasculos adyacentes mediante destrucci\u00f3n \u00f3sea. <sup>4<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Miositis:<\/u> es muy poco frecuente. Su mecanismo de diseminaci\u00f3n suele se por v\u00eda linf\u00e1tica o por contig\u00fcidad a una osteomielitis o artritis tuberculosa. Puede afectar cualquier m\u00fasculo. Su cl\u00ednica es la presencia de abscesos y no suele presentar edema perilesional y escasa celulitis asociada.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El absceso del m\u00fasculo psoas suele producirse por contiguidad de una espondilitis tuberculosa y los abscesos en las extremidades inferiores suelen ser secundarios a\u00a0 artritis tuberculosa de la cadera o la rodilla.<sup>3,4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>DIAGN\u00d3STICO<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La infecci\u00f3n articular por tuberculosis puede estar presente durante varios a\u00f1os antes de manifestarse clinicamente. El diagn\u00f3stico suele ser tard\u00edo debido a la falta de sospecha y la presentaci\u00f3n cr\u00f3nica e inespec\u00edfica de esta entidad. Adem\u00e1s, puede imitar otras afecciones, como tumores granulomatosos o metast\u00e1sicos, u otras afecciones articulares, como la artritis reumatoide, lo que complica aun m\u00e1s su diagn\u00f3stico. Por ello, es de vital importancia una sospecha cl\u00ednica s\u00f3lida y una historia cl\u00ednica completa y detallada, teniendo en cuenta la situaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica del paciente.<sup>3,9<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe considerar esta entidad en afectaciones osteoarticulares con una cl\u00ednica incierta, s\u00edntomas persistentes o afectaci\u00f3n esistencia a tratamientos convencionales.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a las pruebas complementarias, anal\u00edticamente, los reactantes de fase aguda (como la PCR y la VSG) suelen estar elevados, siendo muy inespec\u00edfico para su diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las prueba de la tuberculina (PPD) y los IGRAs pueden detectar la presencia de tuberculosis, pero no diferencian entre casos activos y latentes, adem\u00e1s, la PPD puede dar falsos positivos en pacientes vacunados, as\u00ed como falsos negativos en pacientes con anergia por inmunodepresi\u00f3n o desnutrici\u00f3n severa. <sup>4,5,8,9<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para realizar el diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico, un resultado positivo en la tinci\u00f3n \u00e1cido alcohol resistente y del cultivo a M. tuberculosis se considera diagn\u00f3stico, a pesar de ello su sensibilidad es limitada, debido a que se trata de infecciones paucibacilar, encontr\u00e1ndose positiva en menos del 20-30 % de los casos.<sup>9<\/sup> En estos casos se precisa una biopsia para confirmar el diagn\u00f3stico. Esta puede realizarse por punci\u00f3n por aguja guiada por ecograf\u00eda o TC o mediante cirug\u00eda abierta. Es es caracter\u00edstico observar tejido granulomatoso con necrosis caseosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de ser el cultivo el gold est\u00e1ndar para el diagn\u00f3stico, este puede tardar hasta 4 semanas, por lo que se realizan otros m\u00e9todos m\u00e1s r\u00e1pidos y sensibles como las t\u00e9cnicas moleculares, la PCR (de l\u00edquido articular o de tejido) y el Xpert MTB\/RIF, que adem\u00e1s permite identificar resistencia a rifampicina.<sup>9<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al diagn\u00f3stico por imagen, no existen signos patognom\u00f3nicos de afectaci\u00f3n \u00f3sea y articular por TBC, adem\u00e1s en estad\u00edos avanzados puede simular otras enfermedades articulares. La triada cl\u00e1sica en la tenosinovitis y la artritis por TBC , conocida como \u00abtr\u00edada de Phemister\u00bb, presenta osteoporosis yuxtaarticular, erosi\u00f3n \u00f3sea perif\u00e9rica y estrechamiento del espacio intraarticular, pero estas caracter\u00edsticas pueden presentarse tambi\u00e9n en la artritis reumatoide y la enfermedad f\u00fangica.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La radiograf\u00eda tiene una sensibilidad y especificidad limitada, pudiendo ser normal en estadios iniciales. El TC detecta alteraciones \u00f3seas y articulares de forma m\u00e1s precoz. Tambi\u00e9n permite valorar la destrucci\u00f3n \u00f3sea, lesiones epidurales, la presencia de abscesos y lesiones vertebrales. Adem\u00e1s, puede utilizarse para guiar en la toma de biopsias.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prueba de imagen gold est\u00e1ndar es la RMN, sobre todo en la tuberculosis espinal. Adem\u00e1s identifica de forma m\u00e1s precisa la afectaci\u00f3n de partes blandas, el derrame articular, el edema medular y la afectaci\u00f3n de cart\u00edlago anomal\u00edas en el cart\u00edlago. El TC y la RMN se pueden utilizar para el seguimiento y evaluar la respuesta al tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ecograf\u00eda es \u00fatil para valorar la afectaci\u00f3n tendinosa y de partes blandas, adem\u00e1s, tambi\u00e9n se puede utilizar para guiar la toma de biopsias.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>TRATAMIENTO <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez realizado el diagn\u00f3stico, debe comenzarse el tratamiento sin demora. Actualmente, el tratamiento es principalmente m\u00e9dico, reserv\u00e1ndose la intervenci\u00f3n quir\u00fargica para casos seleccionados. <sup>1,5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recomienda la misma combinaci\u00f3n de f\u00e1rmacos tuberculost\u00e1ticos que en la TB con afectaci\u00f3n pulmonar (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), aunque este r\u00e9gimen puede variar en pacientes que presenten TBC resistente. Se requiere al menos 3 antibi\u00f3ticos a los que la micobacteria sea sensible, siendo uno de ellos bactericida. En cuanto a la duraci\u00f3n, el tratamiento est\u00e1ndar de la forma pulmonar consiste en 6 meses (2 meses de terapia c\u00faadruple y 4 de tratameinto dual), en las formas extrapulmonares, como la articular y \u00f3sea, el tratamiento puede prolongarse hasta 9-12 meses (con variaciones dependiendo de la zona afectada) y en la TBC diseminada se recomienda justar el tratamiento de forma individualizada. <sup>1,3,5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si se comienza en estadios iniciales, el r\u00e9gimen m\u00e9dico presenta buenos resultados, con una baja morbilidad y mortalidad. En 2016, la tasa de \u00e9xito del tratamiento de la tuberculosis sensible a f\u00e1rmacos fue del 83%, siendo significativamente superior a la de la tuberculosis resistente (72%). A pesar de ello, la capacidad funcional depender\u00e1 del grado de da\u00f1o tisular al iniciar en tratamiento.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las lesiones suelen mejorar a las 6-12 semanas de tratamiento adecuado, si la actividad infecciosa no muestra signos de mejor\u00eda a los 4-6 meses se debe sospechar TBC resistente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al tratamiento quir\u00fargico, este es controvertido y var\u00eda seg\u00fan la regi\u00f3n del mundo. Habitualmente, se reserva para casos seleccionados y nunca debe sustituir al tratamiento m\u00e9dico. Las principales indicaciones de intervenci\u00f3n son la realizaci\u00f3n de biopsias, en deformidades, destrucci\u00f3n del cart\u00edlago articular o anquilosis articular dolorosa,\u00a0 abscesos grandes y si presenta complicaciones neurol\u00f3gicas, sobre todo en la tuberculosis espinal. Tambi\u00e9n ser\u00eda motivo de cirug\u00eda la resistencia al tratamiento farmacol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros objetivos que se deben de tener en cuenta en el tratamiento de la tuberculosis osteoarticular son el control del dolor, la preservaci\u00f3n de la funci\u00f3n articular y el apoyo nutricional.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CONCLUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La incidencia de la tuberculosis extrapulmonar, y la osteoarticular, est\u00e1 incrementando debido a al aumento de inmigraci\u00f3n de pa\u00edses con alta incidencia de TBC, al mayor n\u00famero de cepas multirresistentes y mayor poblaci\u00f3n anciana e inmunodeprimida. Pese a ello su diagn\u00f3stico sigue siendo un desaf\u00edo por su baja sospecha cl\u00ednica. Es importante realizar una historia cl\u00ednica completa, teniendo en cuenta los posibles factores que aumentan el riesgo de presentar la infecci\u00f3n como la exposici\u00f3n previa a M. tuberculosis, los estados de inmunodepresi\u00f3n (VIH, tratamiento biol\u00f3gicos, quimioter\u00e1picos&#8230;), la edad del paciente y otros antecedentes relevantes como en estado nutricional o la presencia de diabetes y enfermedad renal cr\u00f3nica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante una espondilitis y una monoartritis s\u00e9ptica se debe realizar diagn\u00f3stico diferencial con la TBC osteoarticular, sobre todo si esta presenta una evoluci\u00f3n cr\u00f3nica, con gran implicaci\u00f3n de partes blandas y si no responde adecuadamente al tratamiento pautado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un diagn\u00f3stico precoz es imprescindible, debido a que con un tratamiento adecuado y precoz, la infecci\u00f3n tiene una alta tasa de curaci\u00f3n y cuanto antes de realiza menores secuelas y afectaci\u00f3n funcional presentar\u00e1 el paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Su\u00e1rez I, F\u00fcnger SM, Kr\u00f6ger S, Rademacher J, F\u00e4tkenheuer G, Rybniker J. The diagnosis and treatment of tuberculosis. Dtsch Arztebl Int [Internet]. 2019; Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.3238\/arztebl.2019.0729<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Informe mundial sobre la tuberculosis 2023: Principales conclusiones y mensajes [Internet]. Who.int. [cited 2024 Sep 8]. Available from: https:\/\/www.who.int\/es\/publications\/m\/item\/top-findings-and-messages-gtb2023<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Rodriguez-Takeuchi SY, Renjifo ME, Medina FJ. Extrapulmonary tuberculosis: Pathophysiology and imaging findings. Radiographics [Internet]. 2019;39(7):2023\u201337. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.1148\/rg.2019190109<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>Procopie I, Popescu EL, Huplea V, Ple\u0219ea RM, Ghelase \u0218. M, Stoica GA, et al. Osteoraticular tuberculosis-brief review of clinical morphological and therapeutic profiles. Curr Health Sci J [Internet]. 2017;43(3):171\u201390. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.12865\/CHSJ.43.03.01<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li>Gupta A, Kaur G, Goyal D, Chopra V. An unusual site of articular tuberculosis\u2013A series of three conservatively managed cases. Indian J Tuberc [Internet]. 2022;69(3):359\u201363. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.ijtb.2021.07.004<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li>Desdiani D, Rizal H, Basuki A, Fadilah F. Case Report: Delayed treatment of tuberculosis of the elbow joint. F1000Res [Internet]. 2022;10:486. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.12688\/f1000research.53488.2<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"7\">\n<li>Pigrau-Serrallach C, Rodr\u00edguez-Pardo D. Bone and joint tuberculosis. Eur Spine J [Internet]. 2013;22(S4):556\u201366. 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