{"id":79105,"date":"2024-10-24T09:26:32","date_gmt":"2024-10-24T07:26:32","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79105"},"modified":"2025-12-04T09:58:16","modified_gmt":"2025-12-04T08:58:16","slug":"enfermedad-de-graves-durante-la-gestacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-de-graves-durante-la-gestacion\/","title":{"rendered":"Enfermedad de Graves durante la gestaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Enfermedad de Graves durante la gestaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Lidia Olivar G\u00f3mez<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 20; 921<\/p>\n

Graves\u00b4 disease during pregnancy<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/09\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/10\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 20 Segunda quincena de Octubre de 2024<\/a> \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 20; 921 \u2013 DOI: https:\/\/doi.org\/10.64396\/19-0921<\/a> \u2013 C\u00f3mo citar este art\u00edculo<\/em><\/a><\/p>\n

Autores:<\/strong> Lidia Olivar G\u00f3mez1<\/sup>, Wendy Valeria Gonz\u00e1lez Sacoto1<\/sup>, Macarena Lacarta Ben\u00edtez1<\/sup>, Carlos Moreno G\u00e1lvez1<\/sup>, Ana Ros Anad\u00f3n1<\/sup>.<\/p>\n

1<\/sup><\/em>Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a. <\/em><\/p>\n

Resumen:<\/strong> durante el embarazo se produce un incremento de la s\u00edntesis tiroidea, que debe cubrir las necesidades fetales. Adem\u00e1s, se genera un est\u00edmulo secundario a la gonadotropina cori\u00f3nica humana (\u00df-hCG), que promueve la g\u00e9nesis tiroidea mediante un mecanismo similar al realizado por la tirotropina (TSH). La Enfermedad de Graves-Basedow (EGB) es una disfunci\u00f3n tiroidea que cursa con hipertiroidismo, asociando repercusiones cl\u00ednicas durante el periodo gestacional. En su diagn\u00f3stico resulta primordial diferenciar la EGB de otras entidades que cursan con hipertiroidismo y que requieren un manejo terap\u00e9utico diferente. Es necesario realizar una historia cl\u00ednica completa, adem\u00e1s de determinaciones hormonales (TSH y tiroxina) e inmunitarias. El tratamiento de la EGB en gestantes se realiza con f\u00e1rmacos antitiroideos (tionamidas). La ablaci\u00f3n con yodo radiactivo (I131<\/sup>) se encuentra contraindicada, y la cirug\u00eda, reservada para los casos de fracaso farmacol\u00f3gico. En el manejo de las manifestaciones oculares de la EGB en la mujer embarazada es preciso recordar que las terapias biol\u00f3gicas no se encuentran recomendadas. Se debe realizar un control de los anticuerpos estimulantes del receptor de TSH (TSI) al inicio de la gestaci\u00f3n y, si es preciso, en el segundo y el tercer trimestres. Si se encuentran elevados hay que monitorizar ecogr\u00e1ficamente al feto y al reci\u00e9n nacido debido al riesgo incrementado de hipertiroidismo fetal.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> hipertiroidismo, Enfermedad de Graves-Basedow, gestaci\u00f3n, antitiroideos.<\/p>\n

Absctract: <\/strong>during pregnancy, there is an increase in thyroid synthesis, which must cover fetal needs. In addition, there is a secondary stimulus to human chorionic gonadotropin (\u00df-hCG), which promotes thyroid genesis by a mechanism similar to that performed by thyrotropin (TSH). Graves\u00b4 disease (GD) is a thyroid dysfunction that occurs with hyperthyroidism, associated with clinical repercussions during the gestational period. It is essential to differentiate GD from other entities that occur with hyperthyroidism and require different therapeutic management. A complete clinical history is required, as well as hormonal (TSH and thyroxine) and immune determinations. GD treatment in pregnant women is done with antithyroid drugs (thionamides). Treatment with radioactive iodine (I131<\/sup>) is contraindicated, and surgery is reserved for cases of pharmacological failure. In the management of ocular manifestations of GD in pregnant women, it should be remembered that biological therapies are not recommended. TSH receptor antibodies (TSI) should be monitored at the beginning of pregnancy and, if necessary, in the second and third trimesters. If elevated, the fetus and newborn should be monitored by ultrasound due to an increased risk of fetal hyperthyroidism.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>hyperthyroidism, Graves\u00b4disease, pregnancy, antithyroid drugs.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

<\/a>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/h1>\n

El hipertiroidismo es una disfunci\u00f3n hormonal caracterizada por una s\u00edntesis de hormona tiroidea superior a las necesidades fisiol\u00f3gicas. Su prevalencia en la poblaci\u00f3n general oscila entre el 1,2 y el 1,6%: un 0,5-0,6% corresponde a formas de hipertiroidismo cl\u00ednico y un 0,7-1%, de hipertiroidismo subcl\u00ednico (1).<\/p>\n

Las principales causas de hipertiroidismo son la Enfermedad de Graves-Basedow (EGB) y el bocio multinodular t\u00f3xico. En las \u00e1reas geogr\u00e1ficas que no presentan una ingesta deficitaria de yodo, la EGB constituye la principal etiolog\u00eda de hipertiroidismo en la poblaci\u00f3n (1).<\/p>\n

Durante la gestaci\u00f3n, la prevalencia de hipertiroidismo es del 0,1-0,4%. Su origen se relaciona, en primer lugar, con la EGB y con la elevaci\u00f3n de la producci\u00f3n de hormonas tiroideas secundaria al efecto de la gonadotropina cori\u00f3nica humana (\u00df-hCG). Las entidades que cursan con elevaci\u00f3n de la \u00df-hCG incluyen principalmente el hipertiroidismo gestacional transitorio (HGT), la hiper\u00e9mesis grav\u00eddica y la enfermedad trofobl\u00e1stica gestacional. Las tiroiditis, que pueden presentarse tambi\u00e9n con manifestaciones cl\u00ednicas propias de la tirotoxicosis, se identifican con mayor frecuencia en mujeres j\u00f3venes, presentando una prevalencia muy inferior durante la gestaci\u00f3n (2, 3).<\/p>\n

El hipertiroidismo no controlado adecuadamente durante la etapa gestacional se asocia a complicaciones y efectos adversos maternos y fetales. Entre ellos, se incluyen el desarrollo de preeclampsia, prematuridad y bajo peso al nacer. Las gestantes que cursan con esta disfunci\u00f3n tiroidea deben ser sometidas a una evaluaci\u00f3n peri\u00f3dica que permita la identificaci\u00f3n de la enfermedad y posibilite la instauraci\u00f3n de un tratamiento precoz dirigido a lograr el control de los niveles hormonales y prevenir a aparici\u00f3n de futuras complicaciones. Se recomienda realizar un manejo multidisciplinar en el que participen de forma activa especialistas de las \u00e1reas de Endocrinolog\u00eda y Ginecolog\u00eda y Obstetricia, entre otros. En las mujeres con hipertiroidismo y deseo gestacional el abordaje debe iniciarse en la etapa preconcepcional (2, 4).<\/p>\n

<\/a>MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/h1>\n

Se realiza una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica utilizando la base de datos bibliogr\u00e1fica Medline, realizando el acceso a trav\u00e9s del motor de b\u00fasqueda PubMed. Se utiliza el sistema de b\u00fasqueda introduciendo las siguientes palabras clave: \u201chyperthyroidism<\/em>\u201d, \u201cGraves\u00b4 disease<\/em>\u201d, \u201cantithyroid drugs<\/em>\u201d y \u201cpregnancy<\/em>\u201d. Se seleccionan finalmente 12 art\u00edculos (entre los que se incluyen revisiones sistem\u00e1ticas, metaan\u00e1lisis, estudios descriptivos y casos cl\u00ednicos) correspondientes al periodo de tiempo comprendido entre 2017 y 2024.<\/p>\n

Adem\u00e1s, se incluye el \u201cDocumento de consenso sobre el manejo de la disfunci\u00f3n tiroidea durante el embarazo<\/em>\u201d elaborado conjuntamente por la Sociedad Espa\u00f1ola de Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n (SEEN) y la Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Obstetricia (SEGO), realizado en 2022.<\/p>\n

<\/a>FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/h1>\n

La EGB es una patolog\u00eda autoinmune que se caracteriza por la producci\u00f3n de anticuerpos estimulantes del receptor de TSH (TSI), que fomentan la producci\u00f3n hormonal de tiroxina (T4), generando una disfunci\u00f3n hormonal que cursa con hipertiroidismo y bocio. Adem\u00e1s, los TSI pueden atravesar la placenta, lo que traduce un riesgo incrementado de hipertiroidismo fetal (prevalencia del 1-5% de los fetos de madres con EGB) (5).<\/p>\n

La uni\u00f3n de los TSI al receptor de TSH estimula la producci\u00f3n de adenos\u00edn monofosfato c\u00edclico (AMPc), que participa en la g\u00e9nesis de tirocitos. A su vez, el receptor de TSH interact\u00faa con el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF1) en las estirpes celulares tiroideas y orbitarias (1).<\/p>\n

Se han identificado factores gen\u00e9ticos predisponentes al desarrollo de enfermedades autoinmunes, entre los que se incluyen el FOXP3, el ant\u00edgeno leucocitario humano (HLA), los receptores de la interleucina 2 (IL-2) y el gen de la prote\u00edna 4 asociada a los linfocitos T citot\u00f3xicos (CTLA-4), entre otros. Algunos de los agentes gen\u00e9ticos, tales como el gen del receptor de la TSH, resultan espec\u00edficos de la g\u00e9nesis de autoinmunidad tiroidea (5).<\/p>\n

Los factores ambientales tambi\u00e9n act\u00faan como agentes desencadenantes de disfunci\u00f3n tiroidea en aquellos sujetos predispuestos. Entre ellos se incluyen las infecciones causadas por bacterias y virus (virus de la hepatitis C, infecci\u00f3n por Helicobacter Pylori<\/em>), el consumo de tabaco y alcohol, los antecedentes personales de radiaci\u00f3n y los d\u00e9ficits nutricionales (vitamina D, hierro y selenio) (5).<\/p>\n

Durante el embarazo se producen modificaciones en la funci\u00f3n tiroidea. Por una parte, la \u00df-hCG estimula al receptor de TSH, reduciendo los niveles circulantes de TSH y elevando la concentraci\u00f3n de T4, a la vez que se produce un incremento de la concentraci\u00f3n de globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG). Las concentraciones de TBG y T4 se incrementan progresivamente durante el primer trimestre de la gestaci\u00f3n. Adem\u00e1s, la producci\u00f3n hormonal materna debe asumir la demanda de hormonas tiroideas necesaria para el desarrollo del feto. El tama\u00f1o de la gl\u00e1ndula tiroides se incrementa entre un 10 y un 40% (5).<\/p>\n

En la EGB los niveles de TSH se encuentran suprimidos mientras que se identifican valores de T4 superiores al rango de referencia estandarizado para cada poblaci\u00f3n y trimestre (RR). Habitualmente, cursa con autoinmunidad positiva (TSI). La Asociaci\u00f3n Americana de Tiroides (ATA) recomienda la utilizaci\u00f3n de RR para la clasificaci\u00f3n de las diferentes formas de disfunci\u00f3n tiroidea (seleccionando mujeres sin alteraciones hormonales tiroideas y con las necesidades nutricionales diarias de yodo cubiertas), estableciendo el intervalo de normalidad de TSH entre 1,0 y 4,0mU\/L para aquellas situaciones en las que no se dispone de RR (3).<\/p>\n

Inmunidad innata<\/u><\/p>\n

El sistema inmunitario innato participa en la g\u00e9nesis de diferentes enfermedades de naturaleza autoinmune, entre las que se incluye la EGB. La respuesta desproporcionada y desregulada efectuada por la inmunidad innata (incluyendo entre sus mecanismos de acci\u00f3n la fagocitosis, la citotoxicidad y la producci\u00f3n de citocinas proinflamatorias) desencadena una activaci\u00f3n del sistema inmune adaptativo que deriva en disfunci\u00f3n tiroidea (5).<\/p>\n

En la EGB se producen un conjunto de desadaptaciones inmunitarias, entre las que se incluyen las siguientes (5):<\/p>\n