{"id":79108,"date":"2024-10-24T09:46:24","date_gmt":"2024-10-24T07:46:24","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79108"},"modified":"2024-10-24T08:48:13","modified_gmt":"2024-10-24T06:48:13","slug":"acidosis-lactica-asociada-a-metformina-mala-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/acidosis-lactica-asociada-a-metformina-mala-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Acidosis L\u00e1ctica Asociada a Metformina (MALA), a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Acidosis L\u00e1ctica Asociada a Metformina (MALA)<\/strong><strong>, a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Clara Lanau Campo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 20; 922<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metformin-associated lactic acidosis (MALA), <\/strong><strong>reporting a case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 12\/09\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/10\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 20 Segunda quincena de Octubre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 20; 922<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores: <\/strong>Clara Lanau Campo<sup>1<\/sup>, Elena Oliver Garc\u00eda<sup>1<\/sup>, Jimena Aramburu Llorente<sup>1<\/sup>, Mireia Pujol Saumell<sup>1<\/sup>, Nuria S\u00e1nchez L\u00f3pez<sup>1<\/sup>, Elena Ca\u00f1adillas S\u00e1nchez<sup>1<\/sup>, Paula Ju\u00e1rez Mayor<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup> Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Centro de Trabajo actual: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La metformina es un f\u00e1rmaco extensamente utilizado en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Uno de sus efectos adversos \u00e1s graves, aunque poco frecuentes, es la acidosis metab\u00f3lica asociada a metformina (MALA). Se trata de una complicaci\u00f3n con gran mortalidad asociada que se produce en pacientes en tratamiento con Metformina y que suelen presentar alguna comorbilidad como insuficiencia renal, insuficiencia hep\u00e1tica, hipoxia, sepsis\u2026 que altera la producci\u00f3n o el metabolismo del lactato, dando lugar a su acumulaci\u00f3n. En este trabajo se presenta un caso cl\u00ednico de un hombre de 61 a\u00f1os, diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento con metfottmina donde se sospecha una MALA, presentando como factor predisponente una sepsis y un fracaso renal agudo secundario. Tras ello se discuten las comorbilidades que aumentan el riesgo de presentar esta entidad y su tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave, metformina, insuficiencia renal, di\u00e1lisis<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Metformin is a drug widely used in clinical practice. One of its most serious adverse effects, although rare, is metformin-associated metabolic acidosis (MALA). This is a complication with high associated mortality that occurs in patients treated with Metformin and who usually present some comorbidity such as renal failure, liver failure, hypoxia, sepsis&#8230; that alters the production or metabolism of lactate, leading to its accumulation. In this study we present a clinical case of a 61-year-old man, diagnosed with type 2 diabetes mellitus, under treatment with metformin where ALAM is suspected, presenting as a predisposing factor a sepsis and secondary acute renal failure. After this, the comorbidities that increase the risk of presenting mALA and its treatment will be discussed.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">lactic acidosis, lactate, metformin, renal failure, dialysis<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Los autores de este manuscrito declaran que:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">CASO CL\u00cdNICO:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Var\u00f3n de 61 a\u00f1os, institucionalizado en residencia por dependencia f\u00edsica parcial, trastorno depresivo y problem\u00e1tica social. Como h\u00e1bitos t\u00f3xicos, fumador y con enolismo cr\u00f3nico activo. Antecedentes de hipertensi\u00f3n, dislipemia y diabetes mellitus 2 con mal control metab\u00f3lico. Isquemia arterial cr\u00f3nica con amputaci\u00f3n supracond\u00edlea izquierda y derecha por gangrena h\u00fameda. Ha presentado un ingreso en el \u00faltimo a\u00f1o por infecci\u00f3n del tracto urinario por Escherichia coli BLEE.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En tratamiento habitual con losartan 50mg en desayuno, simvastatina 40mg en cena, empagliflocina\/metformina 5\/1000mg en desayuno y cena, insulina Tresiba 26 unidades en cena y Mirtazapina 15mg rn desayuno y cena.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Historia actual:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente con malestar general de 48 horas de evoluci\u00f3n, inici\u00e1ndose tratamiento con Amoxicilina\/Clavul\u00e1nico\u00a0 ante sospecha de infecci\u00f3n del tracto urinario. Acude de nuevo a su centro de salud por empeoramiento del estado general y episodio de v\u00f3mitos hem\u00e1ticos. Se decide derivar a urgencias de su hospital comarcal de referencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A su llegada a urgencias se encuentra con bajo nivel de conciencia, hipotenso, con mala perfusi\u00f3n distal y anuria. Presenta respiraci\u00f3n ag\u00f3nica precisando oxigenoterapia con una FiO2 de 1. Tras sondaje vesical, se aprecia orina de aspecto pi\u00farico, recogi\u00e9ndose urocultivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Pruebas complementarias realizadas en urgencias:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Anal\u00edtica Sangu\u00ednea: destaca urea de 278mg\/dl y creatinina de 7\u201944mg\/dl (previamente 0\u201958), presentando un filtrado glomerular de 7\u201944, potasio mayor de 10mmol\/l, acidosis metab\u00f3lica severa con un pH 6\u201991, bicarbonato 6\u20199, lactato de 16 y un anion GAP de 44. Adem\u00e1s presenta leucocitosis de 21000 con neutrofilia (18500). Sin alteraciones en la coagulaci\u00f3n.<\/li>\n<li>ECG: fibrilaci\u00f3n auricular con ritmo ventricular r\u00e1pido y T picudas.<\/li>\n<li>Radiograf\u00eda de t\u00f3rax: no se aprecian alteraciones pleuropatenquimatosas agudas.<\/li>\n<li>Ecograf\u00eda abdominal: ri\u00f1ones de tama\u00f1o conservado y sin ectasia pielocalicial.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se inicia tratamiento replectivo con suero salino fisiol\u00f3gico al 0\u20199% y tratamiento para la hipopotasemia con insulina intravenosa, salbutamol inhalado, gluconato c\u00e1lcico y bicarbonato s\u00f3dico 1M. Adem\u00e1s, se escala tratamiento antibi\u00f3tico, inici\u00e1ndose Meropenem 1g ante sospecha de sepsis de origen urol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El fracaso renal agudo (FRA) y la acidosis metab\u00f3lica con anion GAP elevado en paciente en tratamiento con metformina y en sepsis, nos orienta a una posible intoxicaci\u00f3n por metformina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dada la persistecia de inestabilidad hemodin\u00e1mica se decide canalizar un cat\u00e9ter venoso central yugular izquierdo y se inicia perfusi\u00f3n de noradrenalina. Se decide ingreso en UCI por lo que es trasladado en UVI m\u00f3vil al Hospital de tercer nivel de referencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A su llegada a UCI, presenta mejor\u00eda del nivel de conciencia, persistiendo somnoliento y bradips\u00edquico, inestable hemodin\u00e1micamnete y mal perfundido, con perfusi\u00f3n de noradrenalina a 10ml\/h. Auscultaci\u00f3n card\u00edaca r\u00edtmica a 90 latidos por minuto, sin presentar soplos, y normoventilacion a la auscultaci\u00f3n pulmonar. Presentaba abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpaci\u00f3n, ni signos de irritaci\u00f3n peritoneal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se solicita colaboraci\u00f3n a Nefrolog\u00eda para valorar tratamiento de sustituci\u00f3n renal, ante acidosis metab\u00f3lica severa y sospecha de posible intoxicaci\u00f3n por metformina, realiz\u00e1ndose una sesi\u00f3n de hemodi\u00e1lisis de 4 horas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Evoluci\u00f3n: <\/u>El paciente present\u00f3 buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica y anal\u00edtica, pudi\u00e9ndose retirar la noradrenalina a las 24h y tras 72h de ingreso se puede trasladar a planta.\u00a0 Presenta normalizaci\u00f3n progresiva de la funci\u00f3n renal, con diuresis mantenida. Descenso de leucocitosis y reactantes de fase aguda, manteni\u00e9ndose meropenem durante 7 d\u00edas por aislamiento en urocultivo de Enterococo faecalis y Pseudomonas aeruginosa. Como incidencia presenta aislamiento de Staphilococcus aureus resistente a meticilina sin repercusi\u00f3n cl\u00ednica, adem\u00e1s se aprecia anemia normoc\u00edtica posiblemente por FRA y procedimientos de depuraci\u00f3n renal, se administra darbepoetina y se realizar\u00e1 seguimiento de forma ambulatoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">DISCUSI\u00d3N<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La metformina es un antidiab\u00e9tico oral de la familia de las Biguanidas. Actualmente, sigue siendo uno de los tratamientos de primera linea en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), debido a su efectividad, su bajo riesgo de producir hipoglucemias y ausencia de aumento de peso, adem\u00e1s de su potencial reducci\u00f3n de eventos cardiovasculares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su mecanismo de acci\u00f3n es la inhibici\u00f3n de la gluconeog\u00e9nesis hep\u00e1tica y, en menor grado, aumenta la captaci\u00f3n de glucosa en el m\u00fasculo<sup>.1<\/sup> Su biodisponibilidad es aproximadamente del 50-60%, se\u00a0 absorbe mayoritariamente en el duodeno y yeyuno proximal. Tras ello circula por plasma sin unirse apenas a prote\u00ednas y se elimina, sin metabolizarse, por v\u00eda renal, a trav\u00e9s de transportadores activos en los t\u00fabulos proximales. El f\u00e1rmaco no absorbido se acumula en la mucosa intestinal y se elimina por heces. La semivida de eliminaci\u00f3n es desde 8 a 20 horas en pacientes con funci\u00f3n renal normal y su concentracion s\u00e9ricas terap\u00e9utica es entre 1,5-3 mgr\/l. <sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se considera un f\u00e1rmaco seguro, siendo sus efectos secundarios m\u00e1s frecuentes las alteraciones gastrointestinales (diarrea, nauseas, v\u00f3mitos, flatulencia). Su efecto adverso m\u00e1s grave, aunque poco frecuente, es la acidosis l\u00e1ctica asociada a Metformina (MALA).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los f\u00e1rmacos de la clase de las biguanidas aumentan los niveles plasm\u00e1ticos de lactato de forma dependiente a su concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica, esto se debe a que inhiben la respiraci\u00f3n mitocondrial, predominantemente en el h\u00edgado.\u00a0 Algunos estudios muestran que el aumento de lactato es dependiente a la dosis de biguanida y sus niveles plasm\u00e1tico.<sup>2<\/sup> La Biguanida que mayor riesgo tiene de producir acidosis l\u00e1ctica es la fenformina, seguida de la buformina, ya retiradas del mercado por esta causa, y, por \u00faltimo, la metformina que presenta un riesgo 20 veces menor que la fenformina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de que la incidencia de acidosis l\u00e1ctica asociada al uso de metformina es baja (menos de 10 eventos por cada 100.000 pacientes por a\u00f1o de exposici\u00f3n), esta complicaci\u00f3n tiene una alta tasa de mortalidad, que oscila entre el 30% y el 50%. Sin embargo, evaluar con precisi\u00f3n su incidencia es complejo, debido a que diversas condiciones cl\u00ednicas pueden predisponer o provocar acidosis l\u00e1ctica, lo que dificulta establecer un riesgo espec\u00edfico relacionado \u00fanicamente con la metformina. Factores como la comorbilidad, las infecciones graves o la deshidrataci\u00f3n pueden contribuir a la acidosis l\u00e1ctica sin estar necesariamente vinculados a la metformina.<sup> 3,4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este riesgo de desarrollar acidosis l\u00e1ctica aumenta en pacientes que toman metformina y presentan ciertas condiciones predisponentes, estando el uso de metformina contraindicado en estos grupos de pacientes o debi\u00e9ndose suspender si desarrolla alguna de estas comorbilidades.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La MALA se produce cuando el paciente presenta una concentraci\u00f3n s\u00e9rica de metformina elevada asociado a patolog\u00edas secundarias que producen un desequilibrio entre la producci\u00f3n de lactato, que aumenta, y su metabolismo o eliminaci\u00f3n, que disminuye.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos estudios han demostrado que el uso de metformina en dosis terap\u00e9uticas no incrementa de forma significativa los niveles de lactato plasm\u00e1tico en personas con o sin diabetes tipo 2. Tambi\u00e9n, un mataan\u00e1lisis concluy\u00f3 la metformina en dosis terap\u00e9uticas no aumentaba de forma significativa los niveles de lactato s\u00e9rico y por tanto que no hay evidencia entre la asociaci\u00f3n de metformina y la acidosis l\u00e1ctica cuando el f\u00e1rmaco se utiliza de manera adecuada.<sup>1,5 <\/sup>A pesar de ello, los ensayos cl\u00ednicos suelen excluir a los pacientes con mayor riesgo de presentar MALA, no reflejando la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual. Por lo que este efecto adverso se debe considerar, especialmente en pacientes con factores de riesgo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos de estos factores que predisponen a desarrollar MALA en pacientes en tratamiento con metformina son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Insuficiencia renal aguda (secundaria a v\u00f3mitos, diarrea&#8230;) o cr\u00f3nica: la metformina se elimina exclusivamente por los ri\u00f1ones, por lo que cualquier deterioro de la funci\u00f3n renal, ya sea agudo o cr\u00f3nico, disminuye el aclaramiento del f\u00e1rmaco, produciendo su acumulaci\u00f3n y aumentando el riesgo de producir MALA.<\/li>\n<li>Enfermedad renal cr\u00f3nica: Disminuye la eliminaci\u00f3n de metformina, favoreciendo as\u00ed su acumulaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Insuficiencia hep\u00e1tica: reduce el metabolismo del lactato, facilitando su acumulaci\u00f3n en el organismo.<\/li>\n<li>Insuficiencia card\u00edaca congestiva y cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica: Aumentan la producci\u00f3n de lactato debido a la reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo que ocasiona hipoxia tisular.<\/li>\n<li>Sepsis: Incrementan la producci\u00f3n de lactato mediante v\u00edas metab\u00f3licas anaerobias.<\/li>\n<li>Edad avanzada (mayores de 80 a\u00f1os): El envejecimiento conlleva un deterioro de la funci\u00f3n renal progresiva, adem\u00e1s de un mayor riesgo de presentar fracaso renal agudo, lo que incrementa el riesgo de acumulaci\u00f3n de metformina y acidosis l\u00e1ctica.<\/li>\n<li>Uso de contraste iodado: En pacientes con diabetes tipo 2 y complicaciones microvasculares, como la nefropat\u00eda diab\u00e9tica, el uso de medios de contraste aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda y, en consecuencia, de acidosis l\u00e1ctica.<\/li>\n<li>Otros factores: Consumo excesivo de alcohol, situaci\u00f3n de shock, deshidrataci\u00f3n severa u otras situaciones que comprometan el estado hemodin\u00e1mico y metab\u00f3lico.<sup>3,5<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, los pacientes con diabetes tipo 2 presentan un mayor riesgo de desarrollar hiperlactacidemia debido a alteraciones en el potencial redox celular, lo que reduce su umbral para sufrir acidosis l\u00e1ctica en respuesta a un evento secundario, especialmente si est\u00e1n en tratamiento con metformina. <sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La acidosis metab\u00f3lica se define como un pH &lt;7\u201935 y concentraci\u00f3n de bicarbonato disminuida (&lt; 22 mEq\/l). Esta se puede producir por 3 mecanismos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Aumento de producci\u00f3n de \u00e1cidos<\/li>\n<li>Disminuci\u00f3n de la excreci\u00f3n renal de \u00e1cidos<\/li>\n<li>P\u00e9rdida de bicarbonato o sus precursores<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se puede clasificar en acidosis metab\u00f3lica con<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Anion GAP normal: se asocia a hipercloremia<\/li>\n<li>Anion GAP elevado: como la acidosis l\u00e1ctica<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La acidosis l\u00e1ctica es la causa m\u00e1s com\u00fan de acidosis metab\u00f3lica en pacientes hospitalizados. Se caracteriza por una elevada concentraci\u00f3n de lactato s\u00e9rico (&gt;2mmol\/L) asociado a un pH bajo, de origen metab\u00f3lico y con un hiato an\u00edonico elevado. La etiolog\u00eda se debe a un aumento de la producci\u00f3n (tipo A) o a una disminuci\u00f3n de la utilizaci\u00f3n (tipo B) del \u00e1cido l\u00e1ctico. La acidosis l\u00e1ctica tipo A se produce cuando existe hipoxia y la acidosis l\u00e1ctica tipo B se produce cuando se altera el metabolismo del lactato, en ausencia de hipoxia. En la acidosis l\u00e1ctica tipo B se encuentran las acidosis secundarias a f\u00e1rmacos, como el caso de la MALA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El lactato es producido por el intestino, el h\u00edgado y los tejidos perif\u00e9ricos durante la gluc\u00f3lisis y puede acumularse en condiciones hip\u00f3xicas El h\u00edgado, los ri\u00f1ones, el coraz\u00f3n y el m\u00fasculo esquel\u00e9tico son los principales metabolizadores del lactato, elimin\u00e1ndose por h\u00edgado (un 60%) y ri\u00f1\u00f3n (un 30%). El lactato puede oxidarse a di\u00f3xido de carbono y agua por las mitocondrias para generar energ\u00eda o convertirse nuevamente en glucosa (gluconeog\u00e9nesis) en el h\u00edgado y el ri\u00f1\u00f3n, esta v\u00eda es inhibida por la metformina impidiendo que se aclare el lactato.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cl\u00ednica que presentan estos pacientes se instaura de forma brusca y pueden asociar anorexia, n\u00e1useas, v\u00f3mitos persistentes, dolor abdominal leve, alteraci\u00f3n visual, somnolencia o incluso letargo, estupor y coma, as\u00ed como hipotensi\u00f3n arterial, hipoterimia, arritmias card\u00edacas e insuficiencia respiratoria aguda, pudiendo observarse respiraci\u00f3n de Kussmaul.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el diagn\u00f3stico de MALA se debe asociar una acidosis l\u00e1ctica con ani\u00f3n GAP aumentado en paciente en tratamiento con metformina y que esta acidosis no se pueda atribuir a otra causa. La monitorizaci\u00f3n de los niveles de lactato y de metformina es una medida muy \u00fatil para valorar la evoluci\u00f3n y el ajuste del tratamiento.<sup> 3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de la acidosis l\u00e1ctica asociada a metformina (MALA) requiere la identificaci\u00f3n de factores predisponentes, como insuficiencia renal aguda, insuficiencia hep\u00e1tica, sepsis e hipoxia. Estos factores deben ser abordados r\u00e1pidamente para mejorar los pron\u00f3sticos.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La administraci\u00f3n de bicarbonato s\u00f3dico es un tema controvertido, a pesar de ello su uso para alcalinizar la sangre es com\u00fan en casos de acidosis metab\u00f3lica severa, aunque no se ha demostrado evidencia de que mejore el pron\u00f3stico. Se sugiere mantener los niveles de bicarbonato entre 8-10 mmol\/L y el pH \u2265 7.10, pero su uso en acidosis l\u00e1ctica asociada a shock cardiog\u00e9nico podr\u00eda ser perjudicial.<sup>4 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La administraci\u00f3n de l\u00edquidos intravenosos a una dosis de 30 ml\/kg es crucial, y si el paciente sigue hemodin\u00e1micamente inestable despu\u00e9s de la fluidoterapia, se recomienda iniciar soporte vasoactivo con noradrenalina. En casos de bajo nivel de conciencia o insuficiencia respiratoria, es necesaria la intubaci\u00f3n orotraqueal, ajustando los par\u00e1metros ventilatorios para corregir la acidosis.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hemodi\u00e1lisis es especialmente \u00fatil en el tratamiento de la MALA, ya que la metformina tiene poca uni\u00f3n a prote\u00ednas plasm\u00e1ticas, lo que facilita su eliminaci\u00f3n mediante esta t\u00e9cnica. Adem\u00e1s, la hemodi\u00e1lisis corrige el equilibrio \u00e1cido-base y elimina el lactato s\u00e9rico. En pacientes estables, se recomienda la hemodi\u00e1lisis convencional con un b\u00fafer de bicarbonato. Para aquellos inestables, la hemofiltraci\u00f3n venovenosa continua es preferible debido a su menor impacto en la hemodin\u00e1mica, aunque su capacidad para eliminar metformina es inferior. En situaciones graves de intoxicaci\u00f3n por metformina, la combinaci\u00f3n de hemodi\u00e1lisis intermitente y hemofiltraci\u00f3n venovenosa continua de alto volumen ha demostrado ser efectiva. <sup>3,5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las indicaciones para la hemodi\u00e1lisis incluyen acidosis metab\u00f3lica severa (pH &lt; 7), niveles de lactato s\u00e9rico superiores a 15-20 mmol\/L, o la falta de mejor\u00eda cl\u00ednica tras 2-4 horas de tratamiento con fluidoterapia y bicarbonato. Tambi\u00e9n puede estar indicado en casos de inestabilidad hemodin\u00e1mica que requieran el uso de drogas vasoactivas, insuficiencia renal aguda (creatinina &gt; 2 mg\/dL), enfermedad renal cr\u00f3nica avanzada o insuficiencia hep\u00e1tica con coagulopat\u00eda o encefalopat\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al pron\u00f3stico, algunos estudios, como Peters et al. sugieren que factores como el tiempo de derivaci\u00f3n y el tiempo de protrombina est\u00e1n relacionados con la supervivencia en pacientes con MALA. La hemodi\u00e1lisis ha demostrado ser potencialmente beneficiosa, ya que los pacientes dializados presentan tasas de mortalidad similares a los no dializados, a pesar de tener una mayor gravedad cl\u00ednica al ingreso. <sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">CONCLUSI\u00d3N<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La metformina sigue siendo un f\u00e1rmaco extensamente utilizado en la pr\u00e1ctica habitual, presentando incidencia muy baja de MALA y, habitualmente no se produce exclusivamente por un aumento de metformina s\u00e9rico, sino que suele estar asociada a otros factores predisponentes. Por ello se debe prestar especial cuidado en pacientes con comorbilidades como ERC, insuficiencia cardiaca y se debe educar para que suspendan el tratamiento cuando se reagudice su enfermedad o cuando presenten una infecci\u00f3n grave (sepsis) o se vayan a realizar un TC con contraste.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe sospecha de MALA cuando nos encontremos a un paciente en tratamiento con metformina y que presente acidosis metab\u00f3lica con anion GAP aumentado y un lactato s\u00e9rico elevado. El inicio del tratamiento etiol\u00f3gico precoz y la di\u00e1lisis en acidosis l\u00e1ctica grave mejoran su pron\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bibliograf\u00eda<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. En: Salpeter SR, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley &amp; Sons, Ltd; 2010.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>DeFronzo R, Fleming GA, Chen K, Bicsak TA. Metformin-associated lactic acidosis: Current perspectives on causes and risk. Metabolism [Internet]. 2016;65(2):20\u20139. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.metabol.2015.10.014<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>G\u00f3mez M, Martos S, Sa GM, Jl SC. Metformin-induced lactic acidosis: usefulness of measuring levels and therapy with high-flux haemodialysis. 2011.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>Aharaz A, Potteg\u00e5rd A, Henriksen DP, Hallas J, Beck-Nielsen H, Lassen AT. Risk of lactic acidosis in type 2 diabetes patients using metformin: A case control study. PLoS One [Internet]. 2018;13(5):e0196122. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1371\/journal.pone.0196122<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li>Devetzis V, Passadakis P, Panagoutsos S, Theodoridis M, Thodis E, Georgoulidou A, et al. Metformin-related lactic acidosis in patients with acute kidney injury. Int Urol Nephrol [Internet]. 2011;43(4):1243\u20138. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1007\/s11255-010-9845-1<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li>Rivero Viera Y, Auyanet Saavedra I, Guerra Rodr\u00edguez R, Esparza Mart\u00edn N, Fern\u00e1ndez Granados S, Garc\u00eda Cant\u00f3n C. Metformina y diur\u00e9ticos. Nefrologia [Internet]. 2019;39(5):557\u20138. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.nefro.2019.03.005<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"7\">\n<li>See KC. Metformin-associated lactic acidosis: A mini review of pathophysiology, diagnosis and management in critically ill patients. World J Diabetes [Internet]. 2024;15(6):1178\u201386. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.4239\/wjd.v15.i6.1178<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"8\">\n<li>Lalau J-D, Kajbaf F, Protti A, Christensen MM, De Broe ME, Wiernsperger N. Metformin-associated lactic acidosis (MALA): Moving towards a new paradigm: LALAUet al. Diabetes Obes Metab [Internet]. 2017;19(11):1502\u201312. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1111\/dom.12974<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"9\">\n<li>Salvatore T, Pafundi PC, Marfella R, Sardu C, Rinaldi L, Monaco L, et al. Metformin lactic acidosis: Should we still be afraid? Diabetes Res Clin Pract [Internet]. 2019;157(107879):107879. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.diabres.2019.107879<\/li>\n<\/ol>\n<ol start=\"10\">\n<li style=\"text-align: justify;\">Fadden EJ, Longley C, Mahambrey T. Metformin-associated lactic acidosis. BMJ Case Rep [Internet]. 2021;14(7):e239154. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1136\/bcr-2020-239154<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Acidosis L\u00e1ctica Asociada a Metformina (MALA), a prop\u00f3sito de un caso Autora principal: Clara Lanau Campo Vol. XIX; n\u00ba 20; 922<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[152],"tags":[],"class_list":["post-79108","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-nefrologia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Acidosis L\u00e1ctica Asociada a Metformina (MALA), a prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Acidosis L\u00e1ctica Asociada a Metformina (MALA), a prop\u00f3sito de un caso Autora principal: Clara Lanau Campo Vol. XIX; 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