{"id":79122,"date":"2024-10-25T09:53:36","date_gmt":"2024-10-25T07:53:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79122"},"modified":"2024-10-24T09:15:06","modified_gmt":"2024-10-24T07:15:06","slug":"nocardosis-un-reto-diagnostico-en-pacientes-inmunocompetentes-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/nocardosis-un-reto-diagnostico-en-pacientes-inmunocompetentes-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Nocardosis, un reto diagn\u00f3stico en pacientes inmunocompetentes. A pr\u00f3posito de un caso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Nocardosis, un reto diagn\u00f3stico en pacientes inmunocompetentes. A pr\u00f3posito de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Clara Serrano Ferrer<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 20; 927<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Nocardiosis, a diagnostic challenge in immunocompetent patients. <\/strong><strong>A case report<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 17\/09\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/10\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 20 Segunda quincena de Octubre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 20; 927<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Clara Serrano Ferrer, Luc\u00eda Tar\u00ed Ferrer, Ana Serrano Ferrer, Elvira Tar\u00ed Ferrer.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resumen: La nocardosis es una infecci\u00f3n localizada o sist\u00e9mica caracter\u00edstica de los pacientes con compromiso de la inmunidad celular, en este tipo de pacientes se debe sospechar precozmente ante un cuadro infeccioso con afectaci\u00f3n pulmonar, cut\u00e1neo y\/o cerebral. Aunque mucho menos t\u00edpico, se han descrito hasta un 40% de pacientes sin enfermedad subyacente que comprometa el sistema inmune. La clave diagn\u00f3stica es el aislamiento microbiol\u00f3gico (principalmente en absceso cut\u00e1neo o en lavado broncoalveola), siendo preciso los cultivos de larga incubaci\u00f3n. Los pacientes suelen precisar un tratamiento antibi\u00f3tico prolongado, presentando habitualmente toxicidad secundaria a dicha medicaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: nocardia, nocardosis, adultos inmunocompetentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abstract: Nocardiosis is a localized or systemic infection characteristic of patients with compromised cellular immunity. In such patients, early suspicion should arise with an infectious presentation involving pulmonary, cutaneous, and\/or cerebral manifestations. Although much less typical, up to 40% of patients without underlying immune system-compromising diseases have been described. The diagnostic key lies in microbiological isolation (primarily from cutaneous abscess or bronchoalveolar lavage), requiring prolonged incubation cultures. Patients often require prolonged antibiotic treatment, frequently experiencing secondary toxicity from such medication.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: Nocardia, nocardiosis, immunocompetent adults.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud(OMS) . El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Nocardia es un g\u00e9nero de actinomicetos oportunista que, aunque puede aparecer en paciente inmnocompetentes, suele producir infecci\u00f3n en pacientes con compromiso del sistema inmune. Se presenta un caso cl\u00ednico de una paciente inmunocompetente, en el que la toma de muestras fue definitoria para el diagnostico de infecci\u00f3n por dicha entidad, con la consiguiente importancia de ajuste de tratamiento dirigido y estudio de extensi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de una mujer con antedentes principales de HTA, poliartrosis, hipotiroidismo, dislipemia, hemorroides. Tomaba de tratamiento habitual: omeprazol, palexia, Eutirox, duloxetina, Lorazepam y simvastatina. Situaci\u00f3n basal: Vive en domicilio con su marido. No tienen mascotas. Aut\u00f3noma para ABVD. Calendario vacunal infantil completo. Actualmente se vacuna anualmente para virus respiratorios. Ha trabajado principalmente en una f\u00e1brica de conservas en cadena de producci\u00f3n. Se prejubil\u00f3 a los 60 a\u00f1os. Menarquia a los 18 a\u00f1os, menopausia a los 46 a\u00f1os, sigui\u00f3 controles anuales por ginecolog\u00eda. No tienen descendencia. No ha realizado viajes al extranjero en el \u00faltimo a\u00f1o. Mantiene una alimentaci\u00f3n equilibrada. Fue fumadora de 1\/2-1 paquete diario de tabaco durante &gt; 15 a\u00f1os, actualmente fuma unos 3-4 cigarros cada 15 d\u00edas. Sin h\u00e1bito en\u00f3lico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente acude una primera vez a Urgencias por presentar desde las dos semanas previas una lesiones nodulares, subcut\u00e1neas, dolorosas, eritematosas y calientes. Inicialmente eran todas similares de tama\u00f1o (1-2 cm de di\u00e1metro mayor) y actualmente algunas lesiones han aumentado hasta aproximadamente 10 cm. Se localizan en pared subcostal izquierda-linea axila, dorso pie izquierdo, cuadriceps derecho y gemelo derecho. En Urgencias es valorada por dermatolog\u00eda que sospecha de un eritema nodoso, toma una biopsia y se remite a domicilio con tratamiento sintom\u00e1tico. La paciente regresa a las 24 horas a Urgencias por empeoramiento de las lesiones. No las relaciona con ning\u00fan otro s\u00edntoma. No hapresentado fiebre, cl\u00ednica miccional o cambio de habito gastrointestinal, no ha presentado s\u00edndrome constitucional. No ha presentado cl\u00ednica compatible con sd. De Raynaud, fotosensibilidad, artritis u aftas. No ha presentado cl\u00ednica respiratoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En urgencias presenta la siguiente exploraci\u00f3n:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TA: 125\/63 mmHg, FC: 70 lpm, T\u00aa: 36.5\u00baC , Sat O2: 96% basal FR 19 rpm. Buen estado general. Consciente, orientada y colaboradora, con lenguaje conservado. Coloraci\u00f3n mucocut\u00e1nea normal. Lengua saburral. Resto de mucosas de aspecto sano e hidratadas. AC: R\u00edtmica sin soplos a 100 lpm. AP: Murmullo vesicular conservado. Abdomen: distendido, blando, depresible, no doloroso, no palpo masas ni visceromegalias, timpanico, peristaltismo conservado. EEII: edema en pie y tobillo izquierdo sin f\u00f3bea, asociado a lesi\u00f3n n\u00ba2, se palpan pulsos distales aunque con mayor dificultad en la extremidad izquierda por el edema. Sin signos de TVP. Lesiones subutaneas, induradas, edematosas, eritematosas, calientes y dolorosas. Localizadas en: Subcostal izquierdal\u00ednea axilar: 10 cm; Dorso del pie izquierdo: 10 cm (eritemato-violacea); Cu\u00e1driceps derecho: 2 cm; Gemelo derecho: 3 cm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resumen de pruebas diagn\u00f3sticas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Laboratorio<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al ingreso:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Bioqu\u00edmica: Glucosa 133mg\/dl; Creatinina 0,98mg\/dl; Sodio 137mmol\/L; Potasio 4,57mmol\/L, Prot C Reac 241 mg\/L<\/li>\n<li>Hemograma: Hb 9,8 g\/dl; Hto 30,6%; VMC 91; Leucocitos; 134000; Linfocitos 8,4%; Neutr\u00f3filos 106000\/microL. Plaquetas: 353.000\/microL.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Quinto d\u00eda de ingreso:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Bq: Glucosa: 67; \u00c1cido \u00farico: 4.2; Cr: 0.97; FGC: 56.91; Prot totales: 5.54; Alb\u00famina: 1.93; BT: 0.6; AST: 29; ALT: 36; GGT: 281; FA: 228; CPK: 87; LDH: 228; amilasa: 41; ECA: 29; Ca corregido por alb\u00famina: 9.73; P: 4.91; Na: 138; K: 5.77; Cl: 99TG: 125; CEA: 1.84; CA 19.9; 10; CA: 15.3; Enolasa 14.9; CA125: 10.1; CYFRA21: 2.05. Proteinograma compatible con proceso inflamatorio\/infeccioso; TSH: 2.89; VSG: 82. Fe: 8; Transferrina: 171; IST: 3.32; Ferritina: 237.<\/li>\n<li>Hemograma: Hb: 9.7; Leucocitos: 25.500; Neutr\u00f3filos: 22.400; Linfocitos: 1.500; Plaquetas: 392.000.<\/li>\n<li>Hemostasia: TP: 15.3s; AP: 63; INR: 1.38.<\/li>\n<li>Inmunolog\u00eda: PCR: 332; Beta2 microglobulina: 4.52; IgG: 712; IgA: 117; IgM: 103; IgE: 25.7; C3: 157.<\/li>\n<li>C4: 22.1; Factor B: 79.8; CH50: 54.76.<\/li>\n<li>Autoinmunidad: ANA: 1\/160; Anti-DNA bicatenario: 489.7, antinucleosoma +. Resto negativo.<\/li>\n<li>Serolog\u00eda para F. turalensis, leptospia, C. burnetti, Mycoplasma, C. pneumoniae, C. trachomatis, legionella, VRS, CMV, VEB, VIH, VHB, VHC, T. pallidum, Toxoplasma y brucella NEGATIVAS.<\/li>\n<li>BAL: Sin alteraciones significativas. Estudio de Nocardia positivo. Galactomamano positivo, betad- glucano negativo.<\/li>\n<li>Rx t\u00f3rax al ingreso: no se aprecian condensaciones, senos costofr\u00e9nicos limpios, tr\u00e1quea algo desviada a la derecha, marcada calcificaci\u00f3n a\u00f3rtica.<\/li>\n<li>TC TORACOABDOMINOP\u00c8LVICO CON CONTRASTE I.V. (5\u00ba d\u00eda de ingreso): \u00c1reas de tenue aumento de la densidad en vidrio deslustrado de localizaci\u00f3n predominantemente en porciones declives y bases que podr\u00edan corresponder a hipoventilaci\u00f3n, sin poder descartar afectaci\u00f3n parenquimatosa asociada. Se identifican m\u00faltiples lesiones nodulares en ambos hemit\u00f3rax, de predominio perif\u00e9rico, hipodensos con \u00e1reas hiperrealzadas perif\u00e9ricas en algunos de ellos, sospechosos de afectaci\u00f3n secundaria como primera posibilidad. Ligero derrame pleural bilateral. No se evidencia derrame peric\u00e1rdico. Adenopat\u00edas hiliares derechas de hasta 14 mm de eje corto. Peque\u00f1os ganglios axilares inespec\u00edficos. Ligera hepatomegalia con discreta disminuci\u00f3n difusa de su densidad sugestiva de corresponder a esteatosis y presencia de alguna calcificaci\u00f3n granulomatosa, sin identificar LOES. Ves\u00edcula sin litiasis ni signos inflamatorios. V\u00eda biliar intrahep\u00e1tica no dilatada. Col\u00e9doco de unos 8-9 mm de di\u00e1metro, sin evidencia de lesiones en su interior P\u00e1ncreas con lesi\u00f3n hipodensa mal delimitada de unos 23 mm en cabeza\/uncinado, con dudosos tabiques internos, en \u00edntimo contacto con vena mesent\u00e9rica superior, que no parece condicionar dilataci\u00f3n retr\u00f3grada de Wirsung, sospechosa, se recomienda completar estudio mediante RM programada. Bazo sin \u00a0 Gl\u00e1ndulas suprarrenales engrosadas, sobre todo la izquierda, posible hiperplasia. Ri\u00f1ones de tama\u00f1o normal, con alg\u00fan peque\u00f1o quiste , con \u00e1rea hipodensa mal delimitada en polo superior renal derecho, sin poder descartar foco nefr\u00edtico a dicho nivel. Imagen sugestiva de trombo en vena renal izquierda. No se aprecia dilataci\u00f3n de v\u00edas excretoras. Vejiga escasamente replecionada y mal valorada por artefacto met\u00e1lico. Asas intestinales de calibre normal. Discreto hiperrealce de una porci\u00f3n de colon transverso, sin claro engrosamiento mural, poco valorable por escasa distensi\u00f3n del mismo. No se identifica l\u00edquido libre \u00a0intraperitoneal. Peque\u00f1os ganglios retroperitoneales e inguinales inespec\u00edficos. Ateromatosis aortoil\u00edaca calcificada, con aorta abdominal de calibre normal. En vecindad a parrilla costal. izquierda, a la altura de 10-11 arcos posterolaterales se visualiza una imagen ovoidea, de 58 x 32 mm, con aparente hiperrealce de regi\u00f3n m\u00e1s interna, que sugiere colecci\u00f3n\/absceso, con edema y engrosamiento de tejido celular subcut\u00e1neo ipsilateral, m\u00e1s caudal y hacia regi\u00f3n anterior, valorar completar estudio mediante ecograf\u00eda. Signos degenerativos vertebrales con discartrosis asociada, de predominio a nivelL1-L2. Escoliosis lumbar de convexidad izquierda. Pr\u00f3tesis coxofemoral izquierda. Conclusi\u00f3n Lesi\u00f3n pancre\u00e1tica sospechosa, a completar estudio mediante RM programada. N\u00f3dulos pulmonaresm\u00faltiples, sospechosos de afectaci\u00f3n secundaria como primera posibilidad.<\/li>\n<li>Resonancia magn\u00e9tica pancre\u00e1tica en planos y secuencias habituales seg\u00fan protocolo incluyendo serie din\u00e1mica con administraci\u00f3n de contraste paramagn\u00e9tico (d\u00eda + 8 de ingreso). El estudio realizado muestra una alteraci\u00f3n focal de la se\u00f1al en la cabeza del p\u00e1ncreas, heterog\u00e9nea sin clara delimitaci\u00f3n nodular, que incluye \u00e1reas hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, con una relativa restricci\u00f3n h\u00eddrica en secuencias de difusi\u00f3n, ya que la alteraci\u00f3n brilla en DWI con b0 y que con contraste paramagn\u00e9tico no muestra un realce sugestivo de origen neopl\u00e1sico. Los focos hiperintensos en T2 muestran ausencia de realce lo que sugiere que pudieran tratarse de peque\u00f1as colecciones intrapancre\u00e1ticas (valorar un contexto de posible pancreatitis focal). No se aprecian otras alteraciones focales significativas en la gl\u00e1ndula pancre\u00e1tica. No hay dilataci\u00f3n significativa del Wirsung. No se aprecia dilataci\u00f3n de v\u00edas biliares intrahep\u00e1ticas. Ves\u00edcula apenas distendida poco valorable. El col\u00e9doco presenta un calibre aproximado de 7,5 mm, visualiz\u00e1ndose en la secuencia coronal ponderada en T2 un aparente defecto repleci\u00f3n de baja se\u00f1al de 2.5 mm en zona ampular (dudosa microlitoasis, no se visualiza en otras secuencias ni en TC). Porciones visualizadas del h\u00edgado sin alteraciones focales en su se\u00f1al.<\/li>\n<li>RM de cerebro (d\u00eda +10 de ingeso): Conclusi\u00f3n: Absceso cerebral de 11 mm parasagital parietal izquierdo con leve edema perif\u00e9rico. Peque\u00f1as lagunas cr\u00f3nicas. Leve atrofia cortical. Discreto engrosamiento mucoso marginal del seno maxilar izquierdo y ocupaci\u00f3n parcial de ambas celdillas mastoideas.<\/li>\n<li>Punch de lesi\u00f3n (al ingreso): muestra cambios en porci\u00f3n profunda del mismo, en forma de agregados neutrof\u00edlicos a modo de abceso. Se han realizado tincione especiales para PAS y grocott con resultado negativo. DIAGN\u00d3STICO ANATOMOPATOL\u00d3GICO: Piel muslo derecho, punch- biopsia: &#8211; Cambios inflamatorios en pan\u00edculo profundo sugestivos de absceso. A correlacionar con evoluci\u00f3n. 21\/03\/2024 12:59 | Informe Complementario: Tras aislarse una Nocardia otitidiscaviarum en cultivo de piel y LBA, se ha realizado estudio histoqu\u00edmico de gram, con presencia focal de estructuras compatible con este microorganismo entre el abceso.<\/li>\n<li>Ecoendoscopia (d\u00eda +4 de ingreso): Gl\u00e1ndula pancre\u00e1tica de ecoestructura homog\u00e9nea, identificando una zona en cabeza pancre\u00e1tica, en sentido anterior a confluencia espleno-portal de tama\u00f1o similar a la lesion pancre\u00e1tica descrita en TAC, zona sugestiva de posible neoplasia a dicho nivel. Es cierto que la lesion vista esta muy mal definida, mal delmitada y que no es altamente sugstiva de malignidad. Lesion iso-hipogenica, heterogenea, con cierta imagen de \u00abtabicacion\u00bb, doppler negativa, sin imagenes quisticas Regi\u00f3n papilar normal. C. de Wirsung de di\u00e1metro y trayecto normales. Col\u00e9doco de di\u00e1metro normal, paredes finas y sin contenido patol\u00f3gcio en su interior. Ves\u00edcula biliar de tama\u00f1o normal, paredes finas y sin im\u00e1genes en su interior sugestivas de litiasis o barro biliar. Vasos mesent\u00e9ricos superiores, vena porta, arteria hep\u00e1tica, tronco cel\u00edaco y vasos espl\u00e9nicos permeables. No se identifican adenopat\u00edas en todo el trayecto esplorado. Existe liquido libre intra-abdominal y relevante distension de asas de i. delgado proximal.<\/li>\n<li>Fibrobroncoscopia (d\u00eda +5 de ingreso): \u00c1RBOL BRONQUIAL DERECHO: Secreciones escasas y mucoprulentas que parten principalmente de LID. Ausencia de sangrado activo y de restos hem\u00e1ticos. Mucosa ligeramente friable al roce del broncoscopio. Orificios permeables al paso del broncoscopio. \u00c1RBOL BRONQUIAL IZQUIERDO: Secreciones moderadas y mucopurulentas que parten principalmente de LII. Ausencia de sangrado activo y de restos hem\u00e1ticos. Mucosa ligeramente friable al roce del broncoscopio. Orificios permeables al paso del broncoscopio. Ausencia de lesiones endoluminales hasta los l\u00edmites accesibles al endoscopio.<\/li>\n<li>Ecocardiograma (d\u00eda +5 de ingreso): No se detectan im\u00e1genes sugestivas de vegetaciones ni abscesos en el ecocardiograma transtor\u00e1cico.<\/li>\n<li>Biopsia pancre\u00e1tica (d\u00eda +5 de ingreso): Cilindros que evidencian restos de par\u00e9nquima pancre\u00e1tico anodino asociados a un estroma fibroso, que engloban restos hemorr\u00e1gicos con material granular bas\u00f3filo, detritus celulares y polimorfonucleares de tipo neutr\u00f3filo. No se objetivan signos de malignidad en el material remitido. Con t\u00e9cnicas histoqu\u00edmicas de Grocott biopsia, no se identifican microorganismos. DIAGN\u00d3STICO ANATOMOPATOL\u00d3GICO: A y B) P\u00e1ncreas (cabeza): &#8211; Fragmentos de par\u00e9nquima pancre\u00e1tico con marcada inflamaci\u00f3n aguda y \u00e1reas hemorr\u00e1gicas, sin identificarse signos de malignidad en el material remitido.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Pruebas microbiol\u00f3gicas:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Hemocultivos (d\u00eda +5 de ingreso): negativos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-BAL: Nocardia otitidiscaviarum resistente a amoxicilina-clavul\u00e1nico, sensible a imipenem, lineolid y cotrimoxaol, sensible EI a ciprofloxacino.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Absceso cut\u00e1neo (d\u00eda +5 de ingreso): Nocardia otitidiscaviarum resistente a amoxicilina-clavul\u00e1nico, sensible a imipenem, lineolid y cotrimoxaol, sensible EI a ciprofloxacino.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Cultivo \u00abherida no quir\u00fargica\u00bb (d\u00eda +5 de ingreso): Nocardia otitidiscaviarum, sensible a imipenem, lineolid y cotrimoxaol, sensible EI a ciprofloxacino. Resistente a vancomicina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Galactomanano en sangre: negativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Absceso cut\u00e1neo (d\u00eda +20 de ingreso): -Cultivo \u00abherida no quir\u00fargica\u00bb (18\/03): Nocardia otitidiscaviarum, sensible a, linezolid y cotrimoxaol, sensible EI a ciprofloxacino. Resistente a vancomicina y a imipenem.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente inicialmente ingresa para estudio de las lesiones cut\u00e1neas previamente citadas. Orientado inicialmente como proceso autoinmune\/inflamatorio\/neopl\u00e1sico se realiza TC toraco-abdomino-p\u00e9lvico en el que se objetiva una lesi\u00f3n pancre\u00e1tica que es posteriormente biopsiada, sin datos de malignidad. En dicho TAC se observa adem\u00e1s infiltraci\u00f3n de par\u00e9nquima pulmonar bibasal pudiendo ser de origen inflamatorio versus infeccioso por lo que consider\u00e1ndose una posible neumon\u00eda de origen comunitario se inicia en planta piperacilina-tazobactam al tercer d\u00eda de ingreso, a pesar de la ausencia de cl\u00ednica respiratoria acompa\u00f1ante. En los siguientes d\u00edas presenta un franco empeoramiento de la funci\u00f3n respiratoria, con desarrollo de un infiltrado alveolar bilateral difuso (imagen 1) junto con necesidad de aumentar la terapia con ox\u00edgeno hasta reservorio. Ante lo previo se comenta con servicio UCI, sin llegar a precisar traslado a su cargo, con ajuste de tratamiento antibi\u00f3tico con meropenem y linezolid el 14\/03. Se descarta endocarditis por ecocardiograma y se solicita broncoscopia en la que finalmente se objetiva crecimiento de <em>Nocardia otitidiscaviarum<\/em>. Ante dicho crecimiento, se solicita TC craneoencef\u00e1lico en el que se comprueba existencia de un absceso cerebral (imagen 3). Con esto, al tratamiento previamente mencionado, se a\u00f1ade cotrimoxaol IV el 20\/03.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con la triple antibioterapia IV la paciente evoluciona favorablemente, con mejor\u00eda de las lesiones cut\u00e1neas, precisando drenaje del absceso costal por parte de cirug\u00eda y con desaparici\u00f3n de la lesi\u00f3n pancre\u00e1tica. Present\u00f3 mejor\u00eda paulatina de la insuficiencia respiratoria y se objetiv\u00f3 persistencia de absceso cerebral (imagen 2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como complicaci\u00f3n de la terapia prolongada con linezolid y cotrimozaxol ha presentado anemia progresiva con aparici\u00f3n posterior de plaquetopenia marcada, requiriendo, trasfusi\u00f3n de 1 concentrado de hemat\u00edes en dos ocasiones y suspensi\u00f3n de linezolid el 09\/04 (en control de concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica se obtuvieron niveles supraterap\u00e9uticos para la paciente); el mismo d\u00eda que se pas\u00f3 TMP-SMX a v\u00eda oral (reduciendo su dosis de 15 mg\/kg del componente de trimetropim a 10 mg\/kg). El meropenem se ha mantenido durante 28 d\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se da de alta a la paciente con el plan de mantenimiento de terapia antibi\u00f3tica con cotrimoxazol durante al menos un a\u00f1o, con control radiol\u00f3gico programado para retirar el mismo previo comprobaci\u00f3n de la desaparici\u00f3n de absceso cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Discusi\u00f3n: La Nocardia es una bacteria grampositiva aerobia ramificada de crecimiento lento que se a\u00edsla en medios convencionales como agar sangre. La nocardiosis es la infecci\u00f3n producida por dicho g\u00e9nero y es caracter\u00edstica del paciente inmunodeprimido. Esta puede presentarse de forma localizada o diseminada, siendo la afectaci\u00f3n m\u00e1s frecuente la pulmonar, cerebral o cut\u00e1nea, variando normalmente seg\u00fan la especie implicada y seg\u00fan el estado del sistema inmunitario del paciente. Es una infecci\u00f3n oportunista en pacientes con afectaci\u00f3n de la inmunidad celular secundaria a neoplasia, trasplante, glucocorticoides, ID cong\u00e9nitas, SIDA, diabetes o alcoholismo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que puede aparecer hasta en un 10%-40% de los casos aparece en individuos sin trastornos subyacentes. La infecci\u00f3n se adquiere por inhalaci\u00f3n, ingesti\u00f3n o inoculaci\u00f3n directa, con una posible diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena secundaria. La forma cl\u00ednica m\u00e1s frecuente es la nocardosis pulmonar, consistiendo en una neumon\u00eda supurativa aguda o cr\u00f3nica con fiebre, tos, expectoraci\u00f3n, dolor tor\u00e1cico o disnea.\u00a0 La forma cut\u00e1nea suele producirse por inoculaci\u00f3n directa, con la formaci\u00f3n de un micetoma (una infecci\u00f3n supurativa, necrosante), pudiendo formarse tambi\u00e9n celulitis o absceso. Desde el foco pulmonar o cut\u00e1neo, la infecci\u00f3n puede diseminarse produciendo abscesos en distintas localizaciones. La nocardiosis cerebral puede aparecer de forma primaria o en el curso de una infecci\u00f3n diseminada. Suele presentarse como absceso focal, \u00fanico o m\u00faltiple, multiloculado y con lesiones sat\u00e9lite. La nocardiosis debe sospecharse en todo paciente inmunodeprimido o con neumopat\u00eda cr\u00f3nica que presenta infecci\u00f3n sist\u00e9mica especialmente si tiene afectaci\u00f3n de los tres focos comentados. La clave diagn\u00f3stica es su aislamiento en alguna muestra de cultivo; hay que tener en cuenta que ante su sospecha se debe avisar al servicio de Microbiolog\u00eda por su crecimiento lento. Su detecci\u00f3n suele indicar infecci\u00f3n ya que no es un agente habitual de la flora comensal. La estrategia terap\u00e9utica se basa en dos pilares: el tratamiento antibi\u00f3tico y el tratamiento quir\u00fargico. Dada su baja incidencia no se ha establecido el tratamiento antibi\u00f3tico \u00f3ptimo por ensayos, a esta dificultad se a\u00f1ade la gran variabilidad de perfil de resistencias entre las distintas especies. La mayor\u00eda de especies suelen ser sensibles a cotrimoxazol, amikacina, imipenem y linezolid. A la hora de ajustar el tratamiento antibi\u00f3tico se deber tener en cuenta la situaci\u00f3n inmnol\u00f3gica del paciente y la localizaci\u00f3n de la infecci\u00f3n, as\u00ed como su perfil de diseminaci\u00f3n. En las formas graves se recomienda inicialmente iniciar 2-3 f\u00e1rmacos. Actualmente el tratamiento de elecci\u00f3n son las sulfamidas (trimetoprim 5-10 mg\/kg de peso y d\u00eda en formas leves, cut\u00e1neas o localizadas, y 15 mg\/kg de peso y d\u00eda en formas graves, cerebrales o diseminadas). Si la evoluci\u00f3n es favorable durante 3 a 6 semanas de tratamiento por v\u00eda parenteral se puede pasar a una pauta oral. No est\u00e1 establecida la idoneidad de la duraci\u00f3n de la pauta de tratamiento, recomend\u00e1ndose de forma general periodos prolongados (hasta 6 meses en infecci\u00f3nes cut\u00e1neas, 6-12 meses en formas graves (pulmonar o diseminada en pacientes inmunocompetentes y micetomas) y 12 meses en nocardiosis cerebral en todas las formas cl\u00ednicas del enfermo inunodeprimido.\u00a0 Loa antibi\u00f3ticos m\u00e1s utilizados en la pauta oral son el cotrimoxazol y la amoxicilina-clavul\u00e1nico, teniendo siempre en cuenta el perfil de resistencias de la cepa en cuesti\u00f3n. En caso de que los pacientes lleven un tratamiento inmunosupresor c\u00f3nico, este debe suspenderse o reducirse en la medida de lo posible. El pron\u00f3stico de esta enfermedad est\u00e1 relacionado con el estado inmunitario basal del paciente y el tipo de afectaci\u00f3n org\u00e1nica. El caso de nuestra paciente se trata de una presentaci\u00f3n cl\u00ednica at\u00edpica, sin una clara semiolog\u00eda infecciosa o afectaci\u00f3n respiratoria inicial, lo que, ante una paciente inmunocompetente muestra la enorme dificultad de sospecha etiol\u00f3gica. Asimismo, queda reflejada la importancia de la recogida de muestras microbiol\u00f3gicas de buena calidad para el diagn\u00f3stico y tratamiento \u00f3ptimo de esta entidad. Siguiendo las recomendaciones de las gu\u00edas cl\u00ednicas se realiz\u00f3 un estudio de extensi\u00f3n sobre los principales focos de afectaci\u00f3n de la Nocardia, gracias a lo cual se constat\u00f3 la afectaci\u00f3n pulmonar, cut\u00e1nea y cerebral, hecho de vital importancia para determinar el periodo de mantenimiento de la pauta antibi\u00f3tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2024\/Infeccion-por-Nocardia.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bibliograf\u00eda<\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pintado V., Cisterna R.: Infecciones por Nocardia.Ausina V.Moreno S.Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas.2005.Editorial M\u00e9dica PanamericanaMadrid:pp. 489-494.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kononen E., Wade W.G.: Actinomyces and related organisms in human infections. Clin Microbiol Rev 2015; 28: pp. 419-442.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pintado Garc\u00eda V. Infecciones causadas por Actinomyces y Nocardia. En: Farreras Rozman. Medicina Interna. Vol. 262. Barcelona: Elsevier; a\u00f1o. p. 2165-2168.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Moffa M, Brook I. Mandell, Douglas, Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y pr\u00e1ctica. Publicado January 1, 2021.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bennett JE, Hoover SE. Meningitis cr\u00f3nica. En: Mandell, Douglas, Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y pr\u00e1ctica. Vol. 88. Ciudad: Editorial; a\u00f1o. p. 1220-1225.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Nocardosis, un reto diagn\u00f3stico en pacientes inmunocompetentes. 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