{"id":79149,"date":"2024-10-29T09:52:30","date_gmt":"2024-10-29T08:52:30","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79149"},"modified":"2024-10-27T08:52:20","modified_gmt":"2024-10-27T07:52:20","slug":"manejo-de-la-insuficiencia-cardiaca-cronica-en-atencion-primaria-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-insuficiencia-cardiaca-cronica-en-atencion-primaria-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Manejo de la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica en atenci\u00f3n primaria: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Manejo de la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica en atenci\u00f3n primaria: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Natalia S\u00e1nchez Carbonell<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 20; 936<\/p>\n

Management of chronic heart failure in primary care: literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 25\/09\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/10\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 20 Segunda quincena de Octubre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 20; 936<\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

Natalia S\u00e1nchez Carbonell. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Alca\u00f1iz, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Beatriz Bureu Calleja. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Alca\u00f1iz, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Sergio Gri\u00f1\u00e1n Malla. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Sonia Ang\u00f3s V\u00e1zquez. Hematolog\u00eda y Hemoterapia. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz,, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Alejandro Gisbert Segura. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Jaime Gerardo Sancho Gracia. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Jos\u00e9 Luis Ortega Lanuza. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La insuficiencia cardiaca (IC) es una entidad cl\u00ednica derivada de alteraciones del coraz\u00f3n, ya sea a nivel estructural o funcional. La incidencia de esta patolog\u00eda tiene una relaci\u00f3n directamente proporcional con la edad, observ\u00e1ndose un crecimiento exponencial de la prevalencia en los \u00faltimos a\u00f1os debido al aumento de la esperanza de vida y de la supervivencia de pacientes con factores de riesgo cardiovascular por los avances en los distintos tratamientos. Los s\u00edntomas de la insuficiencia cardiaca pueden ser debidos a la congesti\u00f3n sist\u00e9mica y pulmonar por fallos en la di\u00e1stole o bien por bajo gasto cuando es la s\u00edstole ventricular la que se ve afectada. Se han realizado muchos avances sobre el tratamiento de esta enfermedad que ha conseguido mejorar la calidad de vida de los pacientes y aumentar la esperanza de vida. Por ello se considera de gran importancia un correcto y precoz diagn\u00f3stico.<\/p>\n

En este art\u00edculo adem\u00e1s de hablar sobre la insuficiencia cardiaca, su diagn\u00f3stico y tratamiento, lo haremos sobre todo desde el punto de vista de la Atenci\u00f3n Primaria y lo que ella nos puede ofrecer para realizar un seguimiento de estos pacientes. Es el m\u00e9dico de familia el que en la mayor\u00eda de las ocasiones ser\u00e1 el primer contacto m\u00e9dico de un paciente con cl\u00ednica sugestiva de insuficiencia cardiaca y resulta importante por tanto el conocimientos del \u00e1rbol diagn\u00f3stico y c\u00f3mo realizar una asistencia global.<\/p>\n

Palabras clave: insuficiencia cardiaca; factor de riesgo cardiovascular; tratamiento<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

Heart failure is a pathology that comes from alterations of the heart, either at a structural or functional level. The incidence of this pathology has a directly proportional relationship with age, with an exponential growth in prevalence observed in recent years due to the increase in life expectancy and survival of patients with cardiovascular risk factors due to advances in the different treatments. The symptoms of heart failure may be due to systemic and pulmonary congestion due to failures in diastole or low output when ventricular systole is affected. Many advances have been made in the treatment of this disease that have managed to improve the quality of life of patients and increase life expectancy. Therefore, a correct and early diagnosis is considered of great importance.<\/p>\n

In addition to talking about heart failure, its diagnosis and treatment, in this article we will do so above all from the point of view of Primary Care and what it can offer us to monitor these patients. It is the family doctor who, in most cases, will be the first medical contact for a patient with symptoms suggestive of heart failure and knowledge of the diagnostic tree and how to provide global care is therefore important.<\/p>\n

Keywords: heart failure; cardiovascular risk factors; treatment<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas intenciones:<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

JUSTIFICACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La insuficiencia card\u00edaca es una enfermedad muy prevalente, como se explicar\u00e1 m\u00e1s adelante, con una elevada mortalidad por lo que consideramos realizar un resumen sobre su manejo actual y m\u00e1s enfocado a la Atenci\u00f3n Primaria. Lo decidimos as\u00ed ya que en los Centros de Salud se tiene una mayor cercan\u00eda con el paciente y a pesar de la gran carga asistencial que tienen, se puede realizar un control con un mayor seguimiento. As\u00ed pues, a trav\u00e9s de una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica de los protocolos actuales sobre el manejo de la insuficiencia cardiaca, se han recogido las recomendaciones de las sociedades de cardiolog\u00eda adaptando este art\u00edculo desde el punto de vista de la Atenci\u00f3n Primaria para mostrar c\u00f3mo all\u00ed puede realizarse el manejo del paciente, cu\u00e1ndo derivar a cardiolog\u00eda y c\u00f3mo podr\u00eda realizarse una consulta monogr\u00e1fica enfocada al seguimiento del paciente.<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 por tanto, una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica de la literatura disponible m\u00e1s actual (a\u00f1os 2022-2023) sobre la insuficiencia cardiaca. Se llev\u00f3 a cabo la revisi\u00f3n de la mejor evidencia, posible, en ensayos cl\u00ednicos, revisiones sistem\u00e1ticas y finalmente protocolos de las sociedades de cardiolog\u00eda; utilizando como fuentes las principales bases de datos: UpToDate, PubMed (MEDLINE) y Cochrane. Los idiomas empleados para la b\u00fasqueda fueron el espa\u00f1ol e ingl\u00e9s, con t\u00e9rminos MeSH del tesauro que fueron: \u201cheart failure\u201d; \u201cheart failure treatment\u201d; \u201cheart failure guidelines\u201d, etc.<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Es una condici\u00f3n cl\u00ednica en la que el coraz\u00f3n sufre alg\u00fan tipo de alteraci\u00f3n morfol\u00f3gica o funcional, generando as\u00ed una serie de s\u00edntomas y signos en las personas que las padecen y que son resultado de un gasto cardiaco inadecuado. Ya que se trata de un s\u00edndrome, debemos de buscar alguna patolog\u00eda subyacente que est\u00e9 causando el fallo del coraz\u00f3n y la cual tiene que ser investigada para poder hacer un abordaje integral desde el punto de vista card\u00edaco.<\/p>\n

EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Se trata de una patolog\u00eda muy prevalente ya que a efectos pr\u00e1cticos es la consecuencia final de todas las enfermedades cardiacas o factores de riesgo cardiovascular que padece una persona. Los datos epidemiol\u00f3gicos sobre la insuficiencia cardiaca dependen y aumentan con la edad, por lo tanto est\u00e1 increment\u00e1ndose el n\u00famero de casos por el aumento de la esperanza de vida y el avance en el manejo de las enfermedades cardiovasculares.1 <\/sup>De esta forma en Espa\u00f1a, la prevalencia en poblaci\u00f3n general por encima de 70 a\u00f1os es del 10%, replic\u00e1ndose este porcentaje con cada d\u00e9cada de edad. 2<\/sup><\/p>\n

CLASIFICACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La insuficiencia cardiaca puede clasificarse como se ha hecho tradicionalmente seg\u00fan la clase funcional del paciente 3<\/sup>, o bien mediante un sistema nuevo de distribuci\u00f3n que tiene en cuenta la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo (FEVI). Este \u00faltimo m\u00e9todo es sobre el que m\u00e1s vamos a hablar ya que es el m\u00e1s utilizado en la actualidad por su repercusi\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica sobre el manejo del paciente, y como veremos m\u00e1s adelante, el tratamiento dirigido de la insuficiencia cardiaca depender\u00e1 del grupo cl\u00ednico en el que se encuentre cada uno en dependencia de su FEVI.<\/p>\n

Este valor se calcula mediante un estudio din\u00e1mico y funcional del coraz\u00f3n por ecocardiograf\u00eda realizada por un cardi\u00f3logo. Podemos clasificar entorces a los pacientes con insuficiencia cardiaca en 2 grandes grupos y que podemos encontrar en la Tabla n\u00ba1 del Anexo. As\u00ed, cuando los valores son superiores al 50% hablamos de insuficiencia cardiaca con FEVI conservada o preservada \u00a0(HFpEF). En cambio, cuando es inferior al 50% ya se trata de una FEVI deprimida. A su vez este \u00faltimo grupo se subdivide en FEVI ligeramente reducida\u00a0 (HFmrEF) cuando el valor se sit\u00faa entre el 49 y el 41% o FEVI reducida\u00a0 (HFrEF) cuando ya es menor o igual al 40%. 4<\/sup><\/p>\n

En cuanto a la clase funcional y repercusi\u00f3n cl\u00ednica que tiene la insuficiencia cardiaca en el paciente, podr\u00edamos agruparlos en 4 grupos diferentes mediante la clasificaci\u00f3n de la NYHA . Cuando estos no sufren ning\u00fan tipo de limitaci\u00f3n y se encuentran asintom\u00e1ticos a la hora de realizar ejercicio f\u00edsico habitual, se encontrar\u00eda en una Clase I. El grado o clase II de NYHA pertenece al grupo de pacientes que ya tienen una ligera limitaci\u00f3n de la actividad f\u00edsica con aparici\u00f3n de disnea y palpitaciones pero que se encuentran asintom\u00e1ticos en reposo. Cuando las manifestaciones cl\u00ednicas ya aparecen con la m\u00ednima actividad f\u00edsica, los sujetos se encontrar\u00edan en una clase funcional III y si por el contrario los s\u00edntomas ya aparecen incluso en reposo, ser\u00eda un grado o clase IV de la NYHA, 3, 4\u00a0 <\/sup>todo ello como figura en la Tabla n\u00ba 2 que podemos encontrar en el Anexo.<\/p>\n

Existen tambi\u00e9n otras formas de clasificaci\u00f3n como puede ser en funci\u00f3n de las cavidades afectadas, diferenciando as\u00ed insuficiencia cardiaca derecha que dar\u00e1 s\u00edntomas m\u00e1s congestivos o bien izquierda que generar\u00e1 situaciones de bajo gasto; en funci\u00f3n de la fase de ciclo cardiaco que est\u00e1 alterada, encontrando insuficiencia cardiaca sist\u00f3lica o diast\u00f3lica; o en funci\u00f3n de la velocidad de instauraci\u00f3n siendo as\u00ed un insuficiencia cardiaca aguda con su forma m\u00e1s grave el edema agudo de pulm\u00f3n, y la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica.<\/p>\n

ETIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Encontramos fundamentalmente dos grupos de causas de insuficiencia cardiaca. Por un lado puede ser secundaria a cardiopat\u00edas capaces de producir un fallo cardiaco o por el contrario, por otros procesos org\u00e1nicos no cardiacos que generen un aumento en la demanda de ox\u00edgeno produciendo una claudicaci\u00f3n del coraz\u00f3n.<\/p>\n

En cuanto a las cardiopat\u00edas, es la enfermedad isqu\u00e9mica la que con m\u00e1s frecuencia de este grupo de patolog\u00edas puede llegar a producir un cuadro de insuficiencia cardiaca aguda o cr\u00f3nica. Las miocardiopat\u00edas como la miocardiopat\u00eda hipertensiva, miocardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica o miocarditis pueden llegar a producir tal afectaci\u00f3n al m\u00fasculo cardiaco como para que se llegue a instaurar una alteraci\u00f3n funcional. Por otro lado, las valvulopat\u00edas en fases avanzadas son otro grupo de patolog\u00edas que con mucha frecuencia degeneran hasta tal punto de fallo cardiaco. Las arritmias mantenidas o de instauraci\u00f3n r\u00e1pida tambi\u00e9n producen cuadros de insuficiencia cardiaca.<\/p>\n

Otras patolog\u00edas no cardiog\u00e9nicas como la anemia, las alteraciones tiroideas o crisis hipertensivas tambi\u00e9n pueden originar un cuadro de insuficiencia cardiaca bien descompensada como crisis aguda o como un proceso cr\u00f3nico.<\/p>\n

CL\u00cdNICA<\/strong><\/p>\n

El fallo del coraz\u00f3n generar\u00e1 cambios en los flujos y presiones de las c\u00e1maras card\u00edacas, produciendo as\u00ed s\u00edntomas por bajo gasto o por congesti\u00f3n tanto a nivel sist\u00e9mico como pulmonar. Los s\u00edntomas t\u00edpicos como la disnea en sus distintos grados 2<\/sup>, la ortopnea o edemas de extremidades inferiores as\u00ed como hallazgos en la exploraci\u00f3n como la hepatomegalia o ingurgitaci\u00f3n yugular son causados por congesti\u00f3n pulmonar y sist\u00e9mica. Aquellas manifestaciones producidas por el bajo gasto cardiaco como la frialdad distal, livideces, palidez, frialdad y s\u00edncope son menos frecuentes.<\/p>\n

Ya que todas las manifestaciones cl\u00ednicas son muy poco espec\u00edficas es muy importante saber qu\u00e9 poblaci\u00f3n tiene una mayor predisposici\u00f3n de sufrir insuficiencia cardiaca. Esto nos ayudar\u00e1 a detectar aquellos casos sugestivos de estudio y poder as\u00ed instaurar el tratamiento lo m\u00e1s precozmente posible. As\u00ed, el grupo poblacional que sin duda tiene una mayor posibilidad de sufrir un fallo cardiaco con los s\u00edntomas mencionados ser\u00e1n pacientes de edad avanzada.<\/p>\n

Es evidente que otro conjunto de la poblaci\u00f3n de riesgo son aquellas personas con factores de riesgo cardiovascular como la hipertensi\u00f3n que aumenta el riesgo al doble, la diabetes, obesidad y enfermedad renal cr\u00f3nica, adem\u00e1s de otras patolog\u00edas como la fibrilaci\u00f3n auricular, el EPOC, las v\u00e1lvulo y coronariopat\u00edas. Sujetos expuestos a cardiot\u00f3xicos como algunos quimioter\u00e1picos tienen tambi\u00e9n una mayor probabilidad de padecer insuficiencia cardiaca. 1,3 <\/sup><\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

Es importante saber que a pesar del amplio n\u00famero de pacientes susceptibles de llegar a desarrollar esta patolog\u00eda no se realiza ning\u00fan cribado salvo en sujetos con fibrilaci\u00f3n auricular o aquellos que hayan estado expuestos a cardiot\u00f3xicos.<\/p>\n

Existe un infradiagn\u00f3stico de insuficiencia cardiaca 1<\/sup>, lo cual supone un problema importante ya que cuanto m\u00e1s tiempo est\u00e9 el paciente expuesto a una patolog\u00eda sin realizar un diagn\u00f3stico, mayor es tambi\u00e9n el periodo hasta que se instaura un tratamiento espec\u00edfico. Esto implica un mayor riesgo de agudizaciones y hospitalizaciones. La baja detecci\u00f3n de casos de esta patolog\u00eda puede deberse a la infravaloraci\u00f3n de los s\u00edntomas por parte del paciente, a una falta de conciencia de la enfermedad por los sanitarios o bien por la incertidumbre sobre el proceso diagn\u00f3stico. Es esencial el conocimiento de los s\u00edntomas de alerta y lo que desde Atenci\u00f3n Primaria podemos hacer para llegar al diagn\u00f3stico de un paciente con insuficiencia cardiaca porque muchas veces seremos los primeros sanitarios con los que va a consultar.<\/p>\n

Para poder establecer el diagn\u00f3stico es necesaria la presencia de s\u00edntomas o signos que ya hemos comentado y la confirmaci\u00f3n de que hay un fallo cardiaco. La forma de objetivar puede hacerse mediante la determinaci\u00f3n del p\u00e9ptido natriur\u00e9tico que estar\u00e1 elevado o bien mediante visualizaci\u00f3n de la congesti\u00f3n pulmonar o sist\u00e9mica.<\/p>\n

En un primer lugar y cuando un paciente con riesgo de sufrir insuficiencia cardiaca – pacientes ancianos o con las patolog\u00edas y comorbilidad mencionadas- cuenta con la cl\u00ednica descrita, adem\u00e1s de hacer una exploraci\u00f3n general, hay que realizar una serie de estudios b\u00e1sicos como son un electrocardiograma (ECG), una radiograf\u00eda de t\u00f3rax y una anal\u00edtica general con determinaci\u00f3n del p\u00e9ptido natriur\u00e9tico. 5<\/sup><\/p>\n

En cuanto al ECG, hay una serie de signos que nos indican de forma indirecta que el paciente puede sufrir alg\u00fan tipo de alteraci\u00f3n morfol\u00f3gica o funcional del coraz\u00f3n que est\u00e9 generando una insuficiencia cardiaca como pueden ser los bloqueos de rama, la desviaci\u00f3n del eje a la izquierda, la hipertrofia ventricular o la presencia de arritmias como la fibrilaci\u00f3n auricular. 3, 5 <\/sup><\/p>\n

En la radiograf\u00eda de t\u00f3rax es t\u00edpico encontrar una cardiomegalia, congesti\u00f3n venosa con edema intersticial de predominio central o incluso derrame pleural pero un estudio radiogr\u00e1fico normal no excluye nunca el diagn\u00f3stico. 4 <\/sup><\/p>\n

El NT-proBNP es el tipo de p\u00e9ptido natriur\u00e9tico m\u00e1s utilizado. Estos p\u00e9ptidos son liberados como consecuencia de un estr\u00e9s de la pared ventricular y se consideran patol\u00f3gicos a partir de unos puntos de corte que se han establecido en funci\u00f3n de la edad del paciente. Valores superiores\u00a0 son un marcador muy sensible en pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca y por el contrario, unos valores inferiores tienen un alto valor predictivo negativo de forma que ser\u00e1 poco probable que los s\u00edntomas sean secundarios a un fallo cardiaco.\u00a0 6<\/sup><\/p>\n

A pesar del resto de pruebas complementarias mencionadas hasta el momento, son realmente los valores de esta determinaci\u00f3n pept\u00eddica los que determinan la actitud diagn\u00f3stica siguiendo las recomendaciones de las sociedades de cardiolog\u00eda. As\u00ed pues en aquellos casos con niveles elevados est\u00e1 indicada la realizaci\u00f3n de un ecocardiograma para determinar y diferenciar entre los distintos tipos de insuficiencia cardiaca que hemos explicado o posibles etiolog\u00edas de la misma. Dado que niveles bajos hacen muy poco probable el diagn\u00f3stico, s\u00f3lo en los casos con una alt\u00edsima sospecha cl\u00ednica estar\u00eda justificada la ecocardiograf\u00eda u otros estudios indicados ya por cardiolog\u00eda como la resonancia cardiaca o estudios hemodin\u00e1micos. 4, 5<\/sup><\/p>\n

Por lo tanto se recomienda la valoraci\u00f3n del proBNP como prueba clave ante la sospecha de un paciente con posible insuficiencia cardiaca tanto en la fase aguda en casos de descompensaci\u00f3n como en procesos cr\u00f3nicos. 5<\/sup> Es necesario saber que hay algunas condiciones como la edad, la enfermedad renal cr\u00f3nica, la diabetes y la fibrilaci\u00f3n auricular que por s\u00ed solas aumentan los niveles de p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos dando lugar a resultados con falsos positivos. Por el contrario, la obesidad disminuye los valores de esta determinaci\u00f3n. 6<\/sup><\/p>\n

Como hemos mencionado y ante un paciente con cl\u00ednica sugestiva con niveles altos de proBNP, hay que realizar un ecocardiograma para confirmar y objetivar las alteraciones morfol\u00f3gicas o estructurales que est\u00e9n causando la insuficiencia cardiaca. Esta prueba es el gold standard y debe de ser realizada por el cardi\u00f3logo y en la mayor\u00eda de las ocasiones lo realizan por v\u00eda transtor\u00e1cica (ETT). 7<\/sup> As\u00ed, valoran la presencia o no de disfunci\u00f3n sist\u00f3lica y diast\u00f3lica, pueden detectar posibles etiolog\u00edas y contabilizan la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo (FEVI) para iniciar un tratamiento m\u00e1s enfocado para cada uno de los 3 fenotipos que hemos definido al principio.<\/p>\n

Ya hemos explicado que aunque los niveles de proBNP sean normales, cuando la sospecha diagn\u00f3stica es muy alta tambi\u00e9n estar\u00eda indicado realizar un ecocardiograma u otras pruebas que considere el cardi\u00f3logo para completar el estudio. En la Imagen n\u00ba1 que encontramos en el Anexo podemos ver el proceso diagn\u00f3stico de un paciente con s\u00edntomas compatibles con un cuadro de insuficiencia cardiaca.<\/p>\n

Hay casos en los que es necesario que la valoraci\u00f3n del paciente se haga lo m\u00e1s r\u00e1pidamente posible y por tanto desde Atenci\u00f3n Primaria ser\u00eda necesario que se remitiera con una mayor preferencia a cardiolog\u00eda. Algunos de estas situaciones de alarma que precisan de una atenci\u00f3n temprana son pacientes con arritmias, o con una clase funcional III-IV de la NYHA adem\u00e1s de aquellos que tengan alguna condici\u00f3n que impida un inicio temprano del tratamiento con diur\u00e9tico o con f\u00e1rmacos inhibidores de SGLT-2 (iSGLT2) previo a un ETT como puede ser personas con tendencia a la hipotensi\u00f3n arterial o con enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC). En aquellos casos en los que se objetive un aumento muy marcado del proBNP (>2000 pg\/ml) o un crecimiento persistencia de los niveles de p\u00e9ptido natriur\u00e9tico tambi\u00e9n estar\u00eda indicada la realizaci\u00f3n del ecocardiograma y valoraci\u00f3n por cardiolog\u00eda de forma preferente. 7<\/sup><\/p>\n

TRATAMIENTO <\/strong><\/p>\n

Ya hemos mencionado la importancia del ecocardiograma para determinar la FEVI y as\u00ed poder establecer un tratamiento dirigido en dependencia de si esta se encuentra conservada y deprimida. En un primer lugar, cuando se puede determinar que la FEVI es mayor del 50%, los iSGLT2 como la empagliflozina o la dapagliflozina son el \u00fanico grupo farmacol\u00f3gico que la sociedad espa\u00f1ola de cardiolog\u00eda as\u00ed como la americana recomiendan con un nivel IA ya que han demostrado ser los \u00fanicos que disminuyen significativamente la mortalidad en este grupo poblacional. 5<\/sup> Cuando no consiguen controlarse los s\u00edntomas se pueden a\u00f1adir otros tratamientos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II), los antagonistas de receptores de mineralocorticoides u otros que se emplean en los casos de IC con FEVI reducida pero ya con un menor grado de recomendaci\u00f3n. Es \u00fatil tambi\u00e9n el empleo de diur\u00e9ticos cuando hay signos de retenci\u00f3n h\u00eddrica siempre que no haya contraindicaci\u00f3n. 6<\/sup><\/p>\n

En cuanto a los pacientes con FEVI deprimida las sociedades y grupos de trabajo nos recomiendan optimizar el tratamiento utilizando siempre cuatro grupos farmacol\u00f3gicos distintos. Al igual que en el caso de la IC con FEVI preservada, los diur\u00e9ticos se utilizar\u00e1n cuando haya congesti\u00f3n. Los iSGLT-2 tambi\u00e9n est\u00e1n recomendados en este grupo. 5,7<\/sup> Inicialmente fueron utilizados como antidiab\u00e9ticos orales, pero se ha visto y est\u00e1n suponiendo una revoluci\u00f3n en el punto de vista cardioprotector y nefroprotector, que disminuyen la mortalidad cardiovascular y el ingreso hospitalario por IC. Es por ello por lo que se recomienda la utilizaci\u00f3n de estos f\u00e1rmacos en todos los pacientes con IC sea cual sea la FEVI. De esta forma puede iniciarse precozmente el tratamiento con este grupo terap\u00e9utico cuando tengamos sospecha cl\u00ednica con p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos elevados antes de realizar la ecocardiograf\u00eda.<\/p>\n

Otro de los grupos farmacol\u00f3gicos con los que se deben tratar a estos pacientes son los IECAS o ARA II. Cuando el paciente no est\u00e9 controlado y siempre que sea bien tolerado por las cifras de tensi\u00f3n arterial, se sustituir\u00e1n estos por un inhibidor de la neprilisina y angiotensina II como el sacubitril\/valsartan. Por otro lado encontramos los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides como la espironolactona; y en \u00faltimo lugar se encuentran los betabloqueantes siempre que sea tolerado por el paciente y no tenga ninguna contraindicaci\u00f3n como bloqueos o EPOC (relativa).<\/p>\n

Si bien es verdad que ya desde el a\u00f1o 2021 se propone esta cu\u00e1druple terapia de entrada al contrario del tratamiento escalonado que se hab\u00eda recomendado hasta entonces, la tolerancia a tantos f\u00e1rmacos en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual hace que muchas veces no puedan llevar un tratamiento completo y optimizado. Al final todos ellos son mol\u00e9culas que por un mecanismo u otro producen una disminuci\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial, a lo que se suma la furosemida para complementar el tratamiento cuando se quiere reducir la retenci\u00f3n h\u00eddrica. 7<\/sup> En las im\u00e1genes n\u00ba 2 y 3 se incluyen los esquemas de tratamiento separados en dependencia de la FEVI.<\/p>\n

SEGUIMIENTO DESDE ATENCI\u00d3N PRIMARIA<\/strong><\/p>\n

La cercan\u00eda con el paciente con la que se cuenta desde Atenci\u00f3n Primaria es muy importante ya que puede facilitar un intensivo seguimiento generalizado, as\u00ed como hacerlo de forma m\u00e1s peri\u00f3dica y adapt\u00e1ndose siempre a la situaci\u00f3n y a los medios de los que se disponen. Ser\u00eda interesante crear consultas de seguimiento en las que se indagase sobre una mala adherencia al tratamiento que pueda suponer un mal control de la enfermedad adem\u00e1s de la importancia de realizar una correcta cumplimentaci\u00f3n del mismo . El apoyo a los h\u00e1bitos de vida saludables o la adquisici\u00f3n de encaminadas a mejorar el manejo de su IC como dietas bajas en sal, el control de la ingesta h\u00eddrica o el autoajuste del tratamiento tambi\u00e9n ser\u00eda un punto importante a incluir en este tipo de consultas.<\/p>\n

Podr\u00eda incluirse un plan de control de otras comorbilidades adem\u00e1s de la resoluci\u00f3n de dudas y gesti\u00f3n de la informaci\u00f3n. En este sentido tambi\u00e9n es importante la educaci\u00f3n a la poblaci\u00f3n sobre aquellos s\u00edntomas o signos que indiquen un posible descompensaci\u00f3n que requiera de una atenci\u00f3n m\u00e9dica urgente.<\/p>\n

Aunque sin duda el punto clave de estas consultas ser\u00eda el control cl\u00ednico. Un control exhaustivo de la tensi\u00f3n arterial (TA nos facilita por ejemplo la detecci\u00f3n m\u00e1s temprana de cifras de hipotensi\u00f3n pudiendo evitar ca\u00eddas, s\u00edncopes u otras complicaciones derivadas de la misma. La soluci\u00f3n para la detecci\u00f3n de cifras de TA es muy f\u00e1cil, c\u00f3mo reducir o suspender los diur\u00e9ticos u otros f\u00e1rmacos hipotensores. Las frecuencia cardiaca (FC) tambi\u00e9n ser\u00eda \u00fatil monitorizarla ya que si los pacientes se encuentran taquic\u00e1rdicos o con una FC por encima de su objetivo podemos pensar en que no hay un buen cumplimiento del tratamiento. En caso contrario, habr\u00eda que disminuir o suspender los betabloqueantes. Es muy importante en este sentido tambi\u00e9n el control del peso como orientaci\u00f3n hacia una posible retenci\u00f3n h\u00eddrica que nos permita un manejo m\u00e1s detallado de los diur\u00e9ticos. En la imagen n\u00ba 4 del Anexo podemos encontrar signos y s\u00edntomas que pueden presentar los pacientes con insuficiencia cardiaca con el enfoque que se recomienda ante ellos.<\/p>\n

Este seguimiento cl\u00ednico nos permitir\u00eda tambi\u00e9n la detecci\u00f3n de signos y s\u00edntomas que indiquen un progreso y deterioro de la insuficiencia cardiaca como pueden ser una disnea con grado III\/IV de la NYHA, persistencia de NT-proBNP elevado, disfunciones de \u00f3rganos diana, FEVI < 35%, empeoramiento de la cl\u00ednica o intolerancia progresiva al tratamiento.<\/p>\n

Para una buena calidad de este tipo de consultas, ser\u00eda necesaria una comunicaci\u00f3n fluida entre atenci\u00f3n Primaria y Especializada. El apoyo emocional que se puede aportar desde los Centros de Salud proporciona un enfoque m\u00e1s personal, ayudando as\u00ed a motivar para realizar un buen seguimiento individual que ser\u00eda muy beneficioso para los pacientes.<\/p>\n

CONCLUSIONES <\/strong><\/p>\n

La insuficiencia card\u00edaca es una patolog\u00eda muy prevalente y la cual aumenta con la edad, siendo el resultado de patolog\u00edas card\u00edacas que terminan generando el fallo del coraz\u00f3n. La clasificaci\u00f3n m\u00e1s utilizada hoy en d\u00eda en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diferencia la patolog\u00eda en 2 grandes grupos en dependencia de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo (FEVI). De esta forma cuando la FEVI es mayor al 50%, se trata de IC con FEVI preservada, al contrario de cuando es inferior a este valor, que hablamos de IC con FEVI deprimida.<\/p>\n

Los s\u00edntomas t\u00edpicos y m\u00e1s frecuentes de esta enfermedad son muy inespec\u00edficos, lo que dificulta en muchos casos el diagn\u00f3stico de insuficiencia cardiaca. La cl\u00ednica se basa en la mayor\u00eda de los casos en disnea de diferentes grados, edemas en extremidades inferiores, s\u00edntomas de bajo gasto\u2026 Es por ello que hay que tener muy presentes los grupos de poblaci\u00f3n que tienen un mayor riesgo de desarrollar fallo cardiaco como aquellos pacientes con enfermedades cardiacas o personas mayores.<\/p>\n

La presencia de la cl\u00ednica es fundamental para el diagn\u00f3stico adem\u00e1s de objetivar el fallo cardiaco bien mediante el p\u00e9ptido natriur\u00e9tico que es secretado por el miocardio y cuyos valores y puntos de corte dependen de la edad o bien mediante la visualizaci\u00f3n de congesti\u00f3n pulmonar o sist\u00e9mica.<\/p>\n

Adem\u00e1s de pruebas que nos ayudan a apoyar el diagn\u00f3stico como son el ECG o la radiograf\u00eda de t\u00f3rax – sin olvidar el p\u00e9ptido natriur\u00e9tico como determinaci\u00f3n exigida para la confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica- es necesario realizar un ecocardiograma para determinar la FEVI, esencial para individualizar el tratamiento en funci\u00f3n de si este par\u00e1metro se encuentra o no disminu\u00eddo.<\/p>\n

En aquellos casos en los que la FEVI se mantiene por encima del 50% (FEVI preservada) solamente los iSGLT-2 han demostrado una disminuci\u00f3n significativa de la mortalidad por lo que deben de contar con estos f\u00e1rmacos. En caso de no lograrse un control sintom\u00e1tico, adem\u00e1s de los diur\u00e9ticos para forzar diuresis, pueden a\u00f1adirse otros que s\u00ed que se emplean en el otro grupo de enfermos. Cuando la FEVI ya se encuentra disminuida, el paciente debe de contar con un tratamiento completo con 4 grupos farmacol\u00f3gicos distintos: los iSGLT-2, IECAS o ARA-II, ARM y betabloqueantes.<\/p>\n

Desde Atenci\u00f3n Primaria puede hacerse un seguimiento m\u00e1s exhaustivo y personalizado de los pacientes con insuficiencia cardiaca para asegurar una correcta cumplimentaci\u00f3n del tratamiento, un control sintom\u00e1tico y una detecci\u00f3n precoz de signos que orienten hacia una descompensaci\u00f3n del proceso. El objetivo ser\u00eda disminuir el n\u00famero de agudizaciones que precisaran de ingreso hospitalario y por lo tanto tambi\u00e9n la mortalidad.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Rodr\u00edguez-Artalejo F, Banegas Banegas JR, Guallar-Castill\u00f3n P. Epidemiolog\u00eda de la insuficiencia card\u00edaca. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2004;57(2):163\u201370.<\/li>\n
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  8. https:\/\/isanidad.com\/259956\/diagnostico-abordaje-insuficiencia-cardiaca-atencion-primaria-que-ha-cambiado-ultimos-anos\/<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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