{"id":79227,"date":"2024-11-19T09:35:09","date_gmt":"2024-11-19T08:35:09","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79227"},"modified":"2024-11-18T08:39:49","modified_gmt":"2024-11-18T07:39:49","slug":"hemorragia-digestiva-alta-hda-secundaria-a-hipertension-portal-en-cirrosis-establecida-en-cirrosis-biliar-primaria-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemorragia-digestiva-alta-hda-secundaria-a-hipertension-portal-en-cirrosis-establecida-en-cirrosis-biliar-primaria-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Hemorragia digestiva alta (HDA) secundaria a hipertensi\u00f3n portal en cirrosis establecida en cirrosis biliar primaria. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Hemorragia digestiva alta (HDA) secundaria a hipertensi\u00f3n portal en cirrosis establecida en cirrosis biliar primaria. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Mar\u00eda del Carmen Hern\u00e1ndez Carballo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 22; 957<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) secondary to portal hypertension in established cirrhosis in primary biliary cirrhosis. About a case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 09\/10\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/11\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 22; 957<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hern\u00e1ndez Carballo, Mar\u00eda del Carmen.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Herb\u00e1s Guti\u00e9rrez, Maricela.<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hern\u00e1ndez Soriano, Mar\u00eda.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Morlans Solanes, Claudia.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ca\u00f1ardo Alastuey, In\u00e9s.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jim\u00e9nez Jara, Samuel.<sup>6<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alcal\u00e1 Rivera, Nicol\u00e1s.<sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup>Centro de salud de Monz\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2<\/sup>Centro de salud de Barbastro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3<\/sup>Centro de salud de Barbastro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>4<\/sup>Centro de salud de Monz\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>5<\/sup>Centro de salud de Barbastro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>6<\/sup>Centro de salud de Monz\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>7<\/sup>Servicio de Medicina Interna del Hospital de Barbastro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong>: La hemorragia digestiva es una urgencia vital sobre la que debemos actuar de manera r\u00e1pida y concisa, priorizando la estabilidad hemodin\u00e1mica a la vez que la causa del sangrado, individualizando en funci\u00f3n de cada paciente. Veremos una hemorragia digestiva desde una causa no tan frecuente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong>: Digestive bleeding is a vital emergency on which we must act quickly and concisely, prioritizing hemodynamic stability as well as the cause of the bleeding, individualizing according to each patient. We will see, in this clinical case, digestive bleeding due to a not so common cause and we will review how to proceed.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> hemorragia; varices, hipertensi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La colangitis biliar primaria (CBP) es una enfermedad cr\u00f3nica progresiva del h\u00edgado causada por una destrucci\u00f3n de los conductos biliares intrahep\u00e1ticos, dificultando el flujo biliar. De causa desconocida, aunque con un origen autoinmune, que puede o no desembocar en una cirrosis. Afecta m\u00e1s frecuentemente a mujeres de edad media (40-65 a\u00f1os). Puede cursar con sintomatolog\u00eda diversa: astenia, prurito (especialmente en palmas y plantas), ictericia, molestias abdominales, d\u00e9ficit de vitaminas liposolubles, coluria y acolia\u2026 Considerando la aparici\u00f3n de cirrosis como \u00faltima complicaci\u00f3n y la que nos incumbe en este caso cl\u00ednico. <sup>1,2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como diagn\u00f3stico anal\u00edtico habr\u00e1 que fijarse en la fosfatasa alcalina (FA) y gammaglutamiltranpeptidasa (GGT), elevaci\u00f3n de IgM y la presencia de anticuerpos antimitocondriales (AMA). El diagn\u00f3stico definitivo nos lo dar\u00e1 la biopsia hep\u00e1tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad se diagnostica cumpliendo 2 de 3 criterios:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Detecci\u00f3n de AMA superior 1:40.<\/li>\n<li>Incremento de FA de 2 a 10 veces el valor normal durante m\u00e1s de 6 meses.<\/li>\n<li>Histolog\u00eda compatible.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el tratamiento de esta enfermedad, adem\u00e1s de las medidas higi\u00e9nico-diet\u00e9ticas, el tratamiento sintom\u00e1tico de cl\u00ednica frecuente, como el prurito con la resincolestiramina. Por otro lado, se ha demostrado que el tratamiento de la enfermedad con el \u00e1cido ursodesoxic\u00f3lico (AUDC), mejora el perfil anal\u00edtico y cl\u00ednico de la enfermedad. Si todo esto fallara, se puede llegar a plantear el trasplante hep\u00e1tico como tratamiento definitivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el siguiente caso que expondremos, nos interesa desarrollar la hemorragia digestiva alta (HDA) como complicaci\u00f3n de una cirrosis establecida en una paciente con CBP.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">LA HDA, en este caso, ha sido producida por el desarrollo de una hipertensi\u00f3n portal (HTP) en relaci\u00f3n a la cirrosis, que acaba produciendo la rotura de varices esof\u00e1gicas, hecho que aparece en el 25-35% de pacientes cirr\u00f3ticos. Dado el alto riesgo de mortalidad que supone a estos pacientes (sobre todo en HTP&gt;20mmHg), no s\u00f3lo debemos tratar el episodio inicial, sino prevenir la recidiva precoz con el correspondiente tratamiento preventivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso cl\u00ednico. <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente mujer de 60 a\u00f1os con los siguientes antecedentes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>No alergias conocidas.<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n arterial, Colangitis biliar primaria (CBP).<\/li>\n<li>Ces\u00e1rea.<\/li>\n<li>Tratamiento habitual: Omeprazol 20 mg en desayuno\n<ul>\n<li>Propanolol 40 mg 1 comprimido en desayuno.<\/li>\n<li>Amlodipino 5 mg 1 comprimido en desayuno.<\/li>\n<li>Ursodesoxic\u00f3lico 300mg 1 comprimido en desayuno.<\/li>\n<li>Hierro oral 80 mg 1 comprimido en ayunas.<\/li>\n<li>Alprazolam 0.25mg si precisa<\/li>\n<li>Hidroferol 0.266mg 1 comprimido mensual.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acude a urgencias por sus medios, refiriendo tras ingesta de la comida, inicio de dolor s\u00fabito en epigastrio, y posteriormente realiza un v\u00f3mito con sangre. A su llegada a urgencias estable, con restos sangu\u00edneos en boca y en la ropa y persistencia de molestia en epigastrio. En la anamnesis dirigida refiere realiz\u00f3 una deposici\u00f3n esa ma\u00f1ana sin productos patol\u00f3gicos y que toma habitualmente la medicaci\u00f3n pautada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Exploraci\u00f3n f\u00edsica: (TA 90\/60 mmHg, 80 lpm, 36\u00baC, satO2: 97%). AC r\u00edtmica sin soplos. AP normofonesis. Abdomen molestias a la palpaci\u00f3n en epigastrio. MMII sin edemas ni signos de TVP.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Diagn\u00f3stico y tratamiento. <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente en seguimiento por el servicio de digestivo por CBP complicada con cirrosis y en gastroscopia realizada dos meses atr\u00e1s, existencia en es\u00f3fago medio e inferior varices grandes (4 cordones) que no desaparecen con la insuflaci\u00f3n sin signos de sangrado, y, mucosa de cuerpo g\u00e1strico con el patr\u00f3n en mosaico caracter\u00edstico de la gastropat\u00eda por hipertensi\u00f3n portal, con m\u00faltiples manchas rojas en su superficie. (Anexo 1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo que, con los hallazgos de esta prueba y la cl\u00ednica de la paciente, sospechamos desde un primero momento en la rotura de una de las varices como causa de la hemorragia digestiva aguda, a pesar de estar con tratamiento oral preventivo. <sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Iniciamos tratamiento desde un primer momento, para tratar la hipovolemia, con medidas generales como inicio de infusi\u00f3n de l\u00edquidos, canalizamos una segunda v\u00eda perif\u00e9rica, metoclopramida IV, solicitamos pruebas cruzadas; as\u00ed como tratamiento espec\u00edfico para la causa de la hipovolemia, en este caso la rotura de variz esof\u00e1gica con:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Somatostatina: bolo inicial de 250 microgramos seguido de infusi\u00f3n continua de 3mg en 6 horas a 21 ml\/h.<sup>3,4<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la anal\u00edtica presenta hemograma: Hb 10.1 g\/dl, Hto 28.8%, VCM 81.8 fL, 4.5&#215;10^3 leucocitos, 124000 plaquetas. Bioquimica: glucosa 95 mg\/dl, urea 35 mg\/dl, Cr 0.78 mg\/dl, FG: 89 ml\/min. Iones y coagulaci\u00f3n dentro de la normalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Avisamos a endoscopista de guardia en el hospital de referencia, pues en nuestro hospital, no disponemos de endoscopista de guardia. Indic\u00e1ndonos que remitamos a la paciente para endoscopia urgente y a\u00f1adamos al tratamiento la administraci\u00f3n de claritromicina para ayudar al vaciamiento g\u00e1strico. Mantenemos a la paciente estable y remitimos en soporte medicalizado. En el periodo de vigilancia de la paciente calculamos la escala pron\u00f3tica de Glasgow-Blatchford<sup>5<\/sup> (Anexo 1) con resultado de 7 puntos, lo que indica que un paciente con esta puntuaci\u00f3n precisar\u00e1 intervenci\u00f3n urgente en el 50% de los casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el informe de endoscopia urgente se registra:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Es\u00f3fago con cuatro cordones varicosos grandes abarcando es\u00f3fago medio y distal. A nivel distal, se aprecia un pez\u00f3n sin sangrado activo en el momento de la endoscopia. Por tanto, se colocan cinco bandas el\u00e1sticas abarcando el pez\u00f3n y en sentido ascendente hasta unos 25 cm de arcada dental superior (ADS). Fundus y gran parte del cuerpo no valorados por existencia de un gran co\u00e1gulo y restos hem\u00e1ticos. Incisura sin alteraciones. Antro sin aparentes lesiones. P\u00edloro permeable. Bulbo y duodeno con abundantes restos hem\u00e1ticos pero sin visualizar otro aparente origen de la hemorragia.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente queda ingresada a cargo del servicio de digestivo del hospital de referencia; sin haber presentado resangrado y mejor\u00eda paulatina cl\u00ednica y anal\u00edtica tras mantener somatostatina en perfusi\u00f3n durante cinco d\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones<\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de hemorragia digestiva en un paciente con sospecha de cirrosis e hipertensi\u00f3n portal, en primer lugar prevalecer\u00e1 la estabilidad hemodin\u00e1mica en cualquier \u00e1mbito en el que nos encontremos (hospitalario o extrahospitalario), para poder continuar con el tratamiento etiol\u00f3gico de dicha inestabilidad hemodin\u00e1mica, iniciando, de forma precoz, tratamiento farmacol\u00f3gico, para el que la somastostatina o glipresina son alternativas de primera elecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez controlado esto se pasar\u00e1 a realizar una endoscopia urgente. Si en la misma se confirma el sangrado por varices esof\u00e1gicas, se realizar\u00e1 tratamiento sobre ellas con ligadura, y en su defecto, con esclerosis. Posteriormente, se mantendr\u00e1 el tratamiento farmacol\u00f3gico durante los primeros cinco d\u00edas para prevenir la recidiva precoz y si esto fracasara se intentar\u00eda tratamiento con TIPS para intentar derivar parte del flujo portal y descomprimir el sistema venoso central colocando una pr\u00f3tesis entre una vena suprahep\u00e1tica y una rama portal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2024\/Hemorragia-digestiva-alta.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hemorragia Digestiva [Internet] Medline Plus, Informaci\u00f3n de salud para usted; [Revisado el 27 de diciembre del 2018; Consultado el 2 de noviembre del 2023]. Disponible en:\u00a0<a href=\"https:\/\/medlineplus.gov\/spanish\/ency\/article\/003133.htm\">https:\/\/medlineplus.gov\/spanish\/ency\/article\/003133.htm<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Montero P\u00e9rez FJ, Jim\u00e9nez Murillo L. Casos cl\u00ednicos de Medicina de Urgencias Y Emergencias: 100 Casos Razonados. Elsevier; 2023.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">D\u2019 Amico G, de Franchis R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology, 2003; 38:599-612.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Lisa Cat\u00f3n V, Fla\u00f1o Fern\u00e1ndez C, G\u00f3mez-Cadi\u00f1anos S\u00e1inz R, Soriano Barr\u00f3n R, Guallar Sola P, Yang\u00fcela Terroba J. Ingreso de pacientes con Hemorragia Digestiva Alta (HDA) en la UCE 0 [Internet] Rioja Salud; Noviembre de 2005 [Consultado el 21 de octubre del 2023]. Disponible en:\u00a0<a href=\"https:\/\/www.riojasalud.es\/profesionales\/urgencias\/protocolos-de-urgencias\/ingreso-de-pacientes-con-hemorragia-digestiva-alta-hda-en-la-uce\">https:\/\/www.riojasalud.es\/profesionales\/urgencias\/protocolos-de-urgencias\/ingreso-de-pacientes-con-hemorragia-digestiva-alta-hda-en-la-uce<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Recio-Ram\u00edrez JM, S\u00e1nchez-S\u00e1nchez M del P, Pe\u00f1a-Ojeda JA, Fern\u00e1ndez-Romero E, Aguilera-Pe\u00f1a M, del-Campo-Molina E, et\u00a0al. Capacidad predictiva de la escala de Glasgow-Blatchford para la estratificaci\u00f3n del riesgo de la hemorragia digestiva alta en un servicio de urgencias. Rev Esp Enferm Dig [Internet]. 2015 [citado el 2 de noviembre de 2023];107(5):262\u20137. Disponible en: https:\/\/scielo.isciii.es\/scielo.php?pid=S1130-01082015000500003&amp;script=sci_arttext&amp;tlng=es<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Hemorragia digestiva alta (HDA) secundaria a hipertensi\u00f3n portal en cirrosis establecida en cirrosis biliar primaria. A prop\u00f3sito de un caso Autora principal: Mar\u00eda del Carmen Hern\u00e1ndez Carballo Vol. XIX; n\u00ba 22; 957<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[119],"tags":[],"class_list":["post-79227","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medicina-de-urgencias","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Hemorragia digestiva alta (HDA) secundaria a hipertensi\u00f3n portal en cirrosis establecida en cirrosis biliar primaria. A prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Hemorragia digestiva alta (HDA) secundaria a hipertensi\u00f3n portal en cirrosis establecida en cirrosis biliar primaria. 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