{"id":79230,"date":"2024-11-20T08:52:37","date_gmt":"2024-11-20T07:52:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79230"},"modified":"2024-11-18T08:47:03","modified_gmt":"2024-11-18T07:47:03","slug":"las-cosas-comunes-a-veces-pasan-revision-del-sindrome-coronario-agudo-sin-elevacion-del-st-a-traves-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/las-cosas-comunes-a-veces-pasan-revision-del-sindrome-coronario-agudo-sin-elevacion-del-st-a-traves-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Las cosas comunes a veces pasan: revisi\u00f3n del s\u00edndrome coronario agudo sin elevaci\u00f3n del ST a trav\u00e9s de un caso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Las cosas comunes a veces pasan: revisi\u00f3n del s\u00edndrome coronario agudo sin elevaci\u00f3n del ST a trav\u00e9s de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Samuel Jim\u00e9nez Jara<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 22; 958<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Common things sometimes happen: review of non-st elevation acute coronary syndrome through a case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 09\/10\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/11\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 22; 958<\/p>\n<h1 style=\"text-align: justify;\">Autores<\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jim\u00e9nez Jara, Samuel.<sup>1<\/sup> Alcal\u00e1-Rivera, Nicol\u00e1s.<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hern\u00e1ndez Carballo, Mar\u00eda del Carmen.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Herb\u00e1s Guti\u00e9rrez, Maricela.<sup>4<\/sup> Hern\u00e1ndez Soriano, Mar\u00eda.<sup>5<\/sup> MorlansSolanes, Claudia.<sup>6<\/sup> Ca\u00f1ardoAlastuey, In\u00e9s.<sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup>Centro de salud de Monz\u00f3n <sup>2<\/sup>Servicio de Medicina Interna del Hospital de Barbastro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3<\/sup>Centro de salud de Monz\u00f3n. <sup>4<\/sup>Centro de salud de Barbastro. <sup>5<\/sup>Centro de salud de Barbastro. <sup>6<\/sup>Centro de salud de Monz\u00f3n. <sup>7<\/sup>Centro de salud de Barbastro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos en provincia de Huesca, Espa\u00f1a.<\/p>\n<h1 style=\"text-align: justify;\">Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores del presente manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<h1 style=\"text-align: justify;\">Resumen<\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presentamos el caso de un paciente con dolor tor\u00e1cico opresivo continuo que acudi\u00f3 al servicio de urgencias hospitalarias tras haber sido derivado desde Atenci\u00f3n Primaria, sospechando un dolor tor\u00e1cico con origen anginoso a pesar de no encontrar hallazgos en el electrocardiograma realizado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso veremos la cl\u00ednica presentada del paciente, el manejo que se llev\u00f3 a cabo y la evoluci\u00f3n del mismo, una vez se hubo dado un diagn\u00f3stico e iniciado tratamiento, ingresando primero en la unidad de cuidados intensivos y luego en planta de hospitalizaci\u00f3n previo al alta. Destacamos la actuaci\u00f3n que recibi\u00f3 desde primera instancia y los protocolos que se siguieron seg\u00fan los vigentes actualmente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>SCASEST, IAM, dolor tor\u00e1cico.<\/p>\n<h1 style=\"text-align: justify;\">Abstract<\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">We present the case of a patient with continuous oppressive chest pain who attended the hospital emergency department after being referred from Primary Care, suspecting chest pain of anginal origin despite no findings in the electrocardiogram performed.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In the case we will see the patient&#8217;s clinical presentation, the management that was carried out and its evolution, once a diagnosis had been given and treatment started, first entering the intensive care unit and then in the hospitalization ward prior to exit the hospital.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">We highlight the action it received from the first instance and the protocols that were followed according to those currently in force.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>ACS, AMI, pain chest.<\/p>\n<h1 style=\"text-align: justify;\">Introducci\u00f3n<\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor tor\u00e1cico es un signo que podr\u00eda hacernos pensar en varias cosas, desde un cuadro banal de origen osteomuscular hasta un infarto de miocardio. Es de vital importancia la realizaci\u00f3n de una correcta anamnesis del paciente, ya que, como hemos dicho, puede ser desde una enfermedad grave y cuyo tiempo de evoluci\u00f3n depende del pron\u00f3stico del paciente hasta una simple contractura muscular. Para ello habr\u00e1 que fijarse en la edad, los antecedentes, los factores de riesgo y como describe el episodio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes j\u00f3venes es m\u00e1s extra\u00f1o un evento de origen cardiovascular, siempre que no venga asociado a antecedentes cardiol\u00f3gicos, consumo de t\u00f3xicos (frecuente hallazgo de infartos en pacientes con abuso de coca\u00edna), o factores de riesgo (un joven con un IMC mayor de 40 a pesar de su edad, tiene obviamente mayor riesgo de un evento).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuanto mayor es el paciente mayor probabilidad podr\u00edamos tener de pensar en un s\u00edndrome coronario, y m\u00e1s si el paciente presenta determinados antecedentes como hipertensi\u00f3n, dislipemia, eventos previos, o si tiene factores de riesgo vascular como podr\u00eda ser la obesidad ya nombrada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra de las posibles causas en j\u00f3venes podr\u00eda ser un cuadro de pericarditis, por eso es importante la anamnesis y preguntar por cuadro catarral previo que haya podido apoyar el diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los s\u00edndromes coronarios, podr\u00edamos distinguir los que presentan alteraciones en el ECG que nos har\u00eda directamente activar un c\u00f3digo infarto o, como en este caso, un dolor que se present\u00f3 sin haber elevaci\u00f3n en el segmento ST, aunque, como veremos a continuaci\u00f3n, hubo cambios en el descenso del ST que apoyaron el diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todo paciente en el que sospechemos un evento cardiovascular deber\u00eda tener una atenci\u00f3n hospitalaria para, al menos, realizar una anal\u00edtica con marcadores de da\u00f1o mioc\u00e1rdico, si bien la derivaci\u00f3n podr\u00eda realizarse de una forma u otra seg\u00fan el ECG realizado o la misma cl\u00ednica.<\/p>\n<h1 style=\"text-align: justify;\">Caso<\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente de 73 a\u00f1os, diab\u00e9tico no insulinodependiente y dislip\u00e9mico, que fue derivado desde Atenci\u00f3n Primaria por referir dolor centrotor\u00e1cico opresivo continuo de inicio cuatro horas antes. Refer\u00eda que le hab\u00eda pasado ya unas cuatro veces en las \u00faltimas semanas y que en los \u00faltimos nueve meses hab\u00eda notado dolor similar al irse a caminar, cediendo en reposo. En las otras ocasiones el dolor se ha pasado con paracetamol, consult\u00f3 porque no ha cedido el dolor a pesar de la toma del mismo. Irradiado a hemit\u00f3rax derecho y a regi\u00f3n dorsal. No dolor abdominal, no asocia coretejo vegetativo. No v\u00f3mitos ni n\u00e1useas, no diarrea ni cambio en ritmo deposicional habitual. Diuresis conservada, no disuria, polaquiuria ni tenesmo vesical. Afebril.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la exploraci\u00f3n f\u00edsica, las constantes a su llegada destacaba la tensi\u00f3n algo alta (159\/73 mmHg), si bien la frecuencua y saturaci\u00f3n estaban bien.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presentaba un buen estado general, bien perfundido e hidratado, normocoloreado, eupneico en reposo. A la exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica se encontraba consciente y orientado, Glasgow 15 (4-5-6), pupilas isoc\u00f3ricas normorreactivas, movimientos oculares extr\u00ednsecos conservados, no alteraciones pares craneales, no p\u00e9rdida de fuerza ni sensibilidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la auscultaci\u00f3n cardiaca los tonos eran r\u00edtmicos sin soplos y a la auscultaci\u00f3n pulmonar presentaba un murmullo vesicular conservado sin ruidos a\u00f1adidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El abdomen era blando y depresible sin masas ni megalias, Blumberg, Murphy, Rovsing negativos, no signos de peritonismo, no dolor a la palpaci\u00f3n. Peristaltismo conservado, pulsos presentes, no soplos audibles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No presentaba edemas en miembros inferiores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se le hicieron las siguientes pruebas complementarias:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un electrocardiograma (con dolor) en el que se ve\u00eda frecuencia 81 lpm, ritmo sinusal, eje normal a 25\u00ba, PR 160ms, QRS 80ms, descenso ST en V4 y V5 de unos 2mm, descenso de 1 mm en V6, elevaci\u00f3n 1 mm en aVR. Se compar\u00f3 con uno previo en el cual no hab\u00e7ia los descensos descritos ni elevaci\u00f3n en aVR. Derivaciones derechas y posteriores sin alteraciones. No cumpl\u00eda criterios de activaci\u00f3n c\u00f3digo infarto seg\u00fan el \u00faltimo protocolo vigente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se le hizo tambi\u00e9n una radigraf\u00eda de t\u00f3rax en la que no presentaba lesiones pleuroparenquimatosas de car\u00e1cter agudo. (imagen 1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La anal\u00edtica era la siguiente:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hemograma: Hb 6, Htco 41.3, VCM 88.7, leucocitos 5.4 (linfocitos 1.78, neutr\u00f3filos 3.03),<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">plaquetas 190.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Bioqu\u00edmica: glucosa 225, urea 41, creatinina 92, FG 82, prote\u00ednas totales 7.59, Ca 9.75, Na<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">142.1, K 4.2, Cl 108, CK 103, troponina I 321, PCR 0.29.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Coagulaci\u00f3n: TP 10.8, AP 100, INR 0.93, TTPA 29.6, APTT 0.93, Fibrin\u00f3geno 473.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Destacando de entre todo ello sobre todo la elevaci\u00f3n de troponinas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 nuevo electrocardiograma en el que se apreciaba rectificaci\u00f3n del descenso visualizado en V4 y V5 y aVR dentro de la normalidad sin ascenso del ST. (imagen 2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento inicial recibido en urgencias fue el siguiente:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Solinitrina 10mg en 100 ml suero glucosado a 5 ml\/h Morfina 1 amp al 1% + 9ml SF, d\u00e1ndose 2 cc de la diluci\u00f3n. Ticagrelor 180 mg + AAS 300mg vo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras su estancia y tratamiento en urgencias, ingresa en UCI, con la siguiente evoluci\u00f3n: Desde su llegada a UCI el paciente permaneci\u00f3 estable y asintom\u00e1tico desde el punto de vista coronario. No ha present\u00f3 arritmias ni signos de bajo gasto card\u00edaco. El electrocardiograma se<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">corrigi\u00f3 tras la desaparici\u00f3n del dolor. Las troponinas s\u00ed que aumentaron (321 &#8212; 9734 ng\/l) y la CPK 103 &#8212; 222 UI\/l.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Precis\u00f3 nefroprotecci\u00f3n con Acetil-Ciste\u00edna y SF 0,9%. Afebril y sin signos de infecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se coment\u00f3 con Hemodin\u00e1mica y aceptaron al paciente para realizaci\u00f3n de cateterismo a la ma\u00f1ana siguiente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al realizar el cateterismo se diagnostic\u00f3 arteria descendente anterior proximal compleja tributaria de cirug\u00eda, que se realiz\u00f3 posteriormente de forma programada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A lo largo de estancia en planta de hospitalizaci\u00f3n se mantuvo estable en todo momento hasta su alta.<\/p>\n<h1 style=\"text-align: justify;\">Discusi\u00f3n<\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha presentado el caso de un paciente que sufri\u00f3 un s\u00edndrome coronario agudo sin elevaci\u00f3n de ST (SCASEST), siendo uno de los s\u00edndromes coronarios que pueden presentarse. Otro, si hubiera elevaci\u00f3n del segmento ST en el ECG ser\u00eda el SCACEST, pero se hubiera tomado una medida distinta de cara a la derivaci\u00f3n hospitalaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este caso, el paciente contaba un dolor de caracter\u00edsticas t\u00edpicas (precordial, opresivo, continuo), aunque tambi\u00e9n relataba que en el \u00faltimo a\u00f1o hab\u00eda tenido episodios similares si bien de menor intensidad, lo que nos har\u00eda sospechar en un angor de esfuerzo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las enfermedades de este tipo constituyen la primera causa de muerte en pa\u00edses desarrollados como el nuestro. El s\u00edndrome coronario agudo se produce por una trombosis aguda sobre una placa de ateroma, lo que puede ocluir una arteria coronaria y producir isquemia de la zona irrigada por ella, siendo esto un infarto agudo de miocardio (IAM). Al producirse dicho evento se presenta en el ECG como una elevaci\u00f3n en el segmento ST.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La reperfusi\u00f3n precoz es lo que baja la mortalidad, tanto de forma aguda como a largo plazo, por lo que es vital que no se demore.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque nuestro paciente no cumpl\u00eda criterios de activaci\u00f3n de c\u00f3digo infarto, es muy importante una correcta y r\u00e1pida atenci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor t\u00edpico es como el descrito, con persistencia de m\u00e1s de 20 minutos y puede asociarse a disnea o s\u00edncope. Tan pronto como sea posible hay que realizar siempre un ECG de 12 derivaciones ante cualquier tipo de sospecha.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la activaci\u00f3n del c\u00f3digo infarto se consideraran como electrocardiogramas diagn\u00f3sticos de SCACEST (en un contexto cl\u00ednico apropiado):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Elevaci\u00f3n del ST en al menos 2 derivaciones contiguas (medida en el punto J y en ausencia de hipertrofia del ventriculo izquierdo o bloqueo de la rama izquierda).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">+ Si presenta elevaci\u00f3n del ST en V2-V3 esta debe ser:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>\u2265 2,5 mm en los varones menores de 40 anos,<\/li>\n<li>\u2265 2 mm en los de 40 o mayores<\/li>\n<li>\u2265 1,5 mm en las mujeres<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">+ Si presenta elevacion del ST en derivaciones distintas a V2-V3, esta debe ser \u2265 1\u00a0mm.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Elevaci\u00f3n del ST de 5 mm o m\u00e1s en derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) sugestivas de infarto de ventr\u00edculo derecho concomitante al infarto inferior.<\/li>\n<li>Elevaci\u00f3n del ST de 0.5 mm o mas (\u2265 0,1 mm en los varones mayores de 40 anos) en derivaciones posteriores (V7-V9) sugestivas de infarto posterior (inferobasal) (suele coincidir con depresi\u00f3n aislada \u22650.5 mm del ST en V1-V3, especialmente cuando la onda T terminal es positiva- equivale a elevaci\u00f3n del ST).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras presentaciones at\u00edpicas del infarto son el bloqueo de rama izquierda, rama derecha o ritmo de marcapasos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el SCASEST, las troponinas desempe\u00f1an un papel central para establecer el diagn\u00f3stico y estratificar el riesgo, permitiendo diferenciar entre IAM sin elevaci\u00f3n del segmento ST y angina inestable. En el SCACEST no hay que esperar los resultados de las enzimas card\u00edacas para comenzar la terapia de reperfusi\u00f3n. Se elevan a partir de las 3-6 horas (las troponinas ultrasensibles en 2-3 h) del episodio y se mantienen durante 7-14 d\u00edas. Se realiza, si es posible, una determinaci\u00f3n antes de transcurridas 6 horas desde el inicio de los s\u00edntomas y otra entre las 6 y las 12 horas. Existen diversas clasificaciones, como la clasificaci\u00f3n GRACE o la TIMI Risk Score (TRS, edad&gt;65, factores de riesgo&#8230;), para la evaluaci\u00f3n inicial y posterior del riesgo isqu\u00e9mico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De cara a manejo puede estar en observaci\u00f3n de urgencias si es de bajo o riesgo o ingresar en la unidad de cuidados intensivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al tratamiento, este se basa primero en unas medidas generales (reposo, dieta absoluta, v\u00eda venosa, sondaje, oxigenoterapia, monitorizaci\u00f3n). Como analgesia se utilizan narc\u00f3ticos como la morfina cuando ha fallado el control del dolor con la nitroglicerina. En nuestro caso el paciente se manten\u00eda con el dolor controlado con la perfusi\u00f3n de nitroglicerina, si bien se paut\u00f3 algo de m\u00f3rfico. Importante tambi\u00e9n el tratamiento antitromb\u00f3tico, ante cualquier SCA, d\u00e1ndose \u00e1cido acetilsalic\u00edlico y ticagrelor si es de riesgo isqu\u00e9mico intermedio o alto. Como anticoagulante se administra fondaparinux o, en su lugar, enoxaparina, excepto en los casos de bajo riesgo isqu\u00e9mico, en los que no est\u00e1 indicada la anticoagulaci\u00f3n. En el<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">SCASEST solo est\u00e1 indicada la ICP como terapia de reperfusi\u00f3n, y su realizaci\u00f3n depender\u00e1 de factores relacionados con el episodio, el paciente y las posibilidades t\u00e9cnicas del hospital. La fibrin\u00f3lisis est\u00e1 contraindicada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2024\/revision-del-sindrome-coronario.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mart\u00ednez-Sell\u00e9s M, Garc\u00eda EG, Cardona MF, Fern\u00e1ndez JAS. S\u00edndrome coronario agudo. C\u00f3digo infarto en urgencias. Medicine [Internet]. 2023;13(87):5138\u201345. Disponible en: <a href=\"http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.med.2023.09.003\">http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.med.2023.09.003<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sebasti\u00e1n CG, Sequeiros MA, Ruiz JMM, G\u00f3mez JLZ. Infarto agudo de miocardio. SCACEST. Medicine [Internet]. 2021;13(38):2177\u201384. Disponible en: <a href=\"http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.med.2021.07.002\">http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.med.2021.07.002<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">D\u00edez-Delhoyo F, Lluva MTL, Cepas-Guill\u00e9n P, Jurado-Rom\u00e1n A, Bazal-Chac\u00f3n P, Negreira-Caama\u00f1o M, et al. Tiempos de cateterismo y uso de pretratamiento antiagregante plaquetario en pacientes con SCASEST en Espa\u00f1a. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2023; Disponible en: <a href=\"http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.recesp.2023.07.017\">http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.recesp.2023.07.017<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Montero P\u00e9rez FJ, Jim\u00e9nez Murillo L, editores. Medicina de Urgencias Y Emergencias: Gu\u00eda Diagn\u00f3stica Y Protocolos de Actuaci\u00f3n. 6a ed. Elsevier; 2018.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Programa de asistencia al sindrome coronario agudo con elevacion del ST en la comunidad aragonesa (TRIAMAR 2) <a href=\"https:\/\/www.aragon.es\/documents\/20127\/674325\/1programa.pdf\/b31081c0-7e1f-a35b235e-e6382a01190e\">https:\/\/www.aragon.es\/documents\/20127\/674325\/1programa.pdf\/b31081c0-7e1f-a35b235e-<\/a> <a href=\"https:\/\/www.aragon.es\/documents\/20127\/674325\/1programa.pdf\/b31081c0-7e1f-a35b235e-e6382a01190e\">e6382a01190e<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) Jean-Philippe Collet, Holger Thiele, Emanuele Barbato, Olivier Barth\u00e9l\u00e9my, Johann Bauersachs, Deepak L Bhatt, Paul Dendale, Maria Dorobantu, Thor Edvardsen, Thierry Folliguet &#8230; Show more European Heart Journal, Volume 42, Issue 14, 7 April 2021, Pages 1289\u20131367, https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehaa575<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Las cosas comunes a veces pasan: revisi\u00f3n del s\u00edndrome coronario agudo sin elevaci\u00f3n del ST a trav\u00e9s de un caso Autor principal: Samuel Jim\u00e9nez Jara Vol. XIX; n\u00ba 22; 958<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[119],"tags":[],"class_list":["post-79230","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medicina-de-urgencias","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Las cosas comunes a 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