{"id":79258,"date":"2024-11-29T09:16:12","date_gmt":"2024-11-29T08:16:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79258"},"modified":"2024-11-27T10:16:56","modified_gmt":"2024-11-27T09:16:56","slug":"tormenta-electrica-revision-de-literatura-y-tratamiento-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tormenta-electrica-revision-de-literatura-y-tratamiento-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Tormenta el\u00e9ctrica: revisi\u00f3n de literatura y tratamiento a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tormenta el\u00e9ctrica: revisi\u00f3n de literatura y tratamiento a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: M\u00f3nica Requesens Solera<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 22; 966<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Electrical storm: literature and treatment review about a clinical case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 20\/10\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 26\/11\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 22 Segunda quincena de Noviembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 22; 966<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>M\u00f3nica Requesens Solera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Maranta Peiro Chamarro. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Mar\u00eda Mata Mart\u00ednez. Hospital Universitario Fundaci\u00f3n Jim\u00e9nez D\u00edaz, Madrid, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Miriam Royo \u00c1lvarez. Hospital Reina Sof\u00eda, Tudela, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Irene Sampedro Mart\u00edn. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Loreto L\u00f3pez Vergara. Hospital Universitario Ram\u00f3n y Cajal, Madrid, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Elena Velasco L\u00f3pez. Hospital Hospital Costa del Sol, Marbella, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen: <\/strong>la tormenta el\u00e9ctrica es una emergencia m\u00e9dica que requiere un abordaje multidisciplinar y conlleva una elevada tasa de morbilidad y mortalidad. Su incidencia exacta se desconoce, pero presenta una importante tasa de recidiva en pacientes que ya han sufrido un episodio previo. El diagn\u00f3stico y tratamiento precoces son esenciales para el pron\u00f3stico. El manejo inicial incluye la estabilizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica, la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos, la identificaci\u00f3n y tratamiento de posibles causas desencadenantes, la reprogramaci\u00f3n de DAI (Desfibrilador autom\u00e1tico implantable) si est\u00e1 indicado y considerar la sedaci\u00f3n y otros tratamientos en casos refractarios. Presentamos un caso cl\u00ednico y la revisi\u00f3n de la evidencia cient\u00edfica disponible hasta la actualidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: tormenta el\u00e9ctrica, arritmia ventricular, antiarr\u00edtmicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract: <\/strong>The electrical storm is a medical emergency that requires a multidisciplinary approach and carries a high rate of morbidity and mortality. Its exact incidence is unkwnown, but it has a significant recurrence rate in patients who have already suffered a previous episode. Early diagnosis and treatment are essential for prognosis. Initial management includes hemodynamic stabilization, administration of antiarrhythmic drugs, identification and treatment of posible precipitating causes, ICD (Implantable cardioverter-defibrillator) reprogramming if indicated, and consideration of sedation and other treatments in refractory cases. We present a clinical case and review the scientific evidence available to date.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: electrical storm, ventricular arrhythmia, antiarrhythmics.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presentamos el caso de un paciente var\u00f3n de 57 a\u00f1os con antecedentes personales de hipertensi\u00f3n arterial, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, accidente isqu\u00e9mico transitorio sin secuelas permanentes y mieloma m\u00faltiple con enfermedad \u00f3sea avanzada diagnosticado en febrero de 2023. Adem\u00e1s, como antecedentes cardiol\u00f3gicos presenta:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Miocardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica septal no obstructiva con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n severamente deprimida y disfunci\u00f3n diast\u00f3lica severa e insuficiencia mitral central grado III.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Flutter auricular con conducci\u00f3n aberrante. Implante de desfibrilador autom\u00e1tico (DAI) resincro bicameral en 2019 como prevenci\u00f3n primaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Episodio de taquicardia ventricular multifocal sostenida (TVMS) y parada cardiorrespiratoria (PCR extrahospitalaria) en marzo de 2021.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; TVMS en julio de 2021 con ingreso prolongado en UCI donde se realiz\u00f3 ablaci\u00f3n fallida y bloqueo de ganglio estrellado exitoso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Nuevos episodios de taquicardia ventricular (TV) en junio de 2022, enero de 2023 y marzo de 2023, con nuevos intentos de ablaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; \u00daltimo cateterismo coronario sin lesiones significativas en febrero 2023.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente el paciente acude al hospital en junio de 2023 por isquemia arterial cr\u00f3nica de miembro inferior derecho grado IV y se le realiza arteriograf\u00eda para valoraci\u00f3n, presentando durante el procedimiento 2 descargas de DAI por lo que ingresa en Cardiolog\u00eda para monitorizaci\u00f3n y estudio. A los 5 d\u00edas de ingreso, presenta situaci\u00f3n de tormenta arr\u00edtmica con cuadro cl\u00ednico-anal\u00edtico compatible con hipertiroidismo precisando ingreso en UCI, inici\u00e1ndose tratamiento con mexiletina, procainamida y beta-bloqueante adem\u00e1s del tratamiento del hipertiroidismo, precisando finalmente tiroidectom\u00eda por refractariedad a los tratamientos previos y siendo dado de alta a planta nuevamente en situaci\u00f3n cl\u00ednicamente estable. A los 4 d\u00edas presenta nuevos episodios de TVMS con inestabilidad hemodin\u00e1mica pese a tratamiento con varios antiarr\u00edtmicos (amiodarona, mexiletina y bisoprolol), por lo que es trasladado nuevamente a UCI para monitorizaci\u00f3n e intensificaci\u00f3n de tratamiento antiarr\u00edtmico, precisando inicio de vasopresores (noradrenalina) a dosis bajas. Durante las siguientes horas presenta m\u00faltiples episodios de arritmia ventricular con datos de insuficiencia card\u00edaca asociada por lo que se aumentan dosis de antiarr\u00edtmicos (bolos de procainamida intravenosa) y se realiza reprogramaci\u00f3n del DAI. Se intenta nueva ablaci\u00f3n sin \u00e9xito y con mala evoluci\u00f3n cl\u00ednica precisando sedaci\u00f3n y ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Se realiza bloqueo del ganglio estrellado que tampoco es efectivo. El paciente no es candidato a trasplante card\u00edaco, ni por tanto a otras medidas de soporte circulatorio mec\u00e1nico intermedias, por el diagn\u00f3stico reciente de mieloma m\u00faltiple sin haber podido iniciar tratamiento del mismo y finalmente presenta mala evoluci\u00f3n con desarrollo de fracaso multiorg\u00e1nico y fallecimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tormenta arr\u00edtmica o tormenta el\u00e9ctrica (TE) es una emergencia m\u00e9dica que se define como la aparici\u00f3n de arritmias ventriculares sostenidas, en un corto periodo de tiempo. Existen m\u00faltiples definiciones sin haber un claro consenso actual, siendo una de las m\u00e1s aceptadas la presencia de 3 o m\u00e1s episodios de arritmia ventricular sostenida en menos de 24 horas. Debido a la variabilidad en su definici\u00f3n, su incidencia a d\u00eda de hoy no se conoce con exactitud. Se estima que hasta el 10-20% de los pacientes portadores de DAI pueden padecerla, siendo m\u00e1s frecuente en aquellos en los que se ha implantado como prevenci\u00f3n secundaria. La edad avanzada, el sexo masculino, la disfunci\u00f3n ventricular izquierda, la presencia de TE previa y la existencia de comorbilidades como enfermedad renal cr\u00f3nica, se consideran factores de riesgo para su desarrollo. La recurrencia de la TE ocurre en un importante porcentaje de pacientes tras un episodio previo (hasta en un 50-80% de los pacientes con miocardiopat\u00eda estructural en el a\u00f1o siguiente al episodio inicial).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor parte de pacientes con tormenta arr\u00edtmica tienen enfermedad card\u00edaca estructural, aunque tambi\u00e9n se puede dar en pacientes con s\u00edndromes gen\u00e9ticos como canalopat\u00edas, s\u00edndrome de Brugada o s\u00edndromes de QT prolongado. Se desconoce la fisiopatolog\u00eda exacta de la tormenta arr\u00edtmica, que se produce por la interacci\u00f3n compleja de m\u00faltiples factores como la presencia de un sustrato electrofisiol\u00f3gico susceptible (miocardiopat\u00edas), diversos desencadenantes (siendo los m\u00e1s frecuentes isquemia mioc\u00e1rdica, infecciones, antiarr\u00edtmicos, descompensaciones card\u00edacas o alteraciones endocrinas como tirotoxicosis e i\u00f3nicas como la hipopotasemia o la hipomagnasemia), disregulaci\u00f3n auton\u00f3mica y, en algunos casos, s\u00edndromes gen\u00e9ticos que predisponen a esta patolog\u00eda. Aunque existen diferentes posibles factores precipitantes como ya se ha comentado, en la mayor\u00eda de los casos no es posible objetivar una causa desencadenante del cuadro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diversas formas de presentaci\u00f3n cl\u00ednica, que dependen tambi\u00e9n de factores como la tasa de arritmias ventriculares, la funci\u00f3n ventricular previa o la presencia de DAI. Los pacientes que tienen disfunci\u00f3n ventricular previa, toleran peor este cuadro cl\u00ednico pudiendo debutar como s\u00edncope o muerte s\u00fabita. Otros pacientes pueden presentar palpitaciones o disminuci\u00f3n del nivel de conciencia, as\u00ed como signos de insuficiencia card\u00edaca y s\u00edndrome de bajo gasto card\u00edaco. Los pacientes portadores de DAI pueden estar asintom\u00e1ticos con terapias ATP o presentar descargas del DAI. El diagn\u00f3stico y tratamiento precoces son de vital importancia para el pron\u00f3stico. El primer paso es la realizaci\u00f3n de un electrocardiograma (ECG). La mayor\u00eda de pacientes con tormenta el\u00e9ctrica tienen taquicardia ventricular monomorfa secundaria a arritmias por re-entrada. Las TV polimorfas y la fibrilaci\u00f3n ventricular (FV) se suelen asociar con isquemia, alteraciones i\u00f3nicas, canalopat\u00edas gen\u00e9ticas o s\u00edndromes de QT prolongado. Hay que distinguir la TV monomorfa de taquicardias supraventriculares con conducci\u00f3n aberrante, lo que no siempre es sencillo; ante la duda, se trata como TV hasta que se demuestre lo contrario. En pacientes portadores de DAI, se debe comprobar si las terapias recibidas est\u00e1n siendo apropiadas y en muchos casos se requiere la desactivaci\u00f3n de las terapias de desscarga hasta la resoluci\u00f3n del cuadro. Las terapias de estimulaci\u00f3n anti-taquicardia ventricular (ATP) son mucho m\u00e1s seguras y causan menos disconfort al paciente que las terapias de shock, por lo que no es necesario desactivarlas en la mayor\u00eda de los casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el diagn\u00f3stico, adem\u00e1s de la anamnesis completa y b\u00fasqueda de posibles desencadenantes, es importante la realizaci\u00f3n de un ECG de 12 derivaciones del ritmo basal del paciente y durante la arr\u00edtmia ventricular si es posible. En pacientes portadores de DAI se debe interrogar el dispositivo para conocer las caracter\u00edsticas y frecuencia de la arritmia, as\u00ed como valorar la efectividad de las terapias. Est\u00e1 indicada tambi\u00e9n la realizaci\u00f3n de un ecocardiograma para valoraci\u00f3n de la funci\u00f3n ventricular y radiograf\u00eda de t\u00f3rax para evaluar signos de insuficiencia card\u00edaca. En los casos en los que se sospeche isquemia mioc\u00e1rdica, se debe valorar la realizaci\u00f3n de un cateterismo card\u00edaco para descartarla.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se requiere un abordaje multidisciplinar para su manejo que incluya cardi\u00f3logos, hemodinamistas, electrofisi\u00f3logos, intensivistas, cirujanos card\u00edacos y a veces endocrinos seg\u00fan la causa precipitante del cuadro. El objetivo inicial del tratamiento ser\u00e1 finalizar la arritmia ventricular y conseguir un ritmo card\u00edaco que asegure una correcta perfusi\u00f3n sist\u00e9mica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo inicial incluye la estabilizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica, el uso de antiarr\u00edtmicos, la b\u00fasqueda de posibles desencadenantes, la reprogramaci\u00f3n de DAI cuando est\u00e1 indicado (con objetivo de disminuir las terapias de shock y favorecer las terapias ATP que finalicen las arritmias ventriculares) y considerar la sedaci\u00f3n para disminuir la respuesta simp\u00e1tica cuando los tratamientos anteriores no hayan sido efectivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es prioritario determinar al inicio la estabilidad hemodin\u00e1mica del paciente a la par que se determinan las posibles causas desencadenantes y se debe valorar el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos. Independientemente de si el paciente es portador de DAI o no, es conveniente colocar las pegatinas del desfibrilador externo en todos los pacientes y mantener monitorizaci\u00f3n electrocardiogr\u00e1fica continua.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos m\u00e1s empleados en estos casos incluyen beta-bloqueantes (preferiblemente no selectivos como el propanolol o de vida media corta en pacientes hemodin\u00e1micamente inestables como el esmolol), amiodarona, lidoca\u00edna o mexiletina, sotalol y procainamida. La elecci\u00f3n del r\u00e9gimen antiarr\u00edtmico m\u00e1s adecuado se debe individualizar para cada paciente y se basa en la causa de la TE, las comorbilidades y funci\u00f3n card\u00edaca previas y las posibles toxicidades farmacol\u00f3gicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El incremento de la frecuencia card\u00edaca mediante estimulaci\u00f3n con marcapasos o con tratamiento con isoproterenol puede ser \u00fatil en pacientes con s\u00edndrome del QT prolongado adquirido y TE pese a la correcci\u00f3n de causas precipitantes y el tratamiento con magnesio intravenoso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La forma m\u00e1s frecuente de presentaci\u00f3n de la TE es la TV monomorfa que suele ser secundaria a cicatrices mioc\u00e1rdicas y que se puede beneficiar de tratamiento mediante ablaci\u00f3n, que es el tratamiento de elecci\u00f3n en TE refractaria al tratamiento m\u00e9dico y la recomendaci\u00f3n es que se realice de forma precoz, ya que mejora el pron\u00f3stico, una vez que se han controlado los desencadenantes de la TE si existen y se ha optimizado la situaci\u00f3n hemodin\u00e1mica del paciente. Existen escalas para estratificar el riesgo de inestabilizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica del paciente y eventual necesidad de soportes mec\u00e1nicos (PAINESD score), que se deben realizar previamente al procedimiento. El uso de la ablaci\u00f3n junto con el tratamiento m\u00e9dico, ha demostrado ser superior que el uso aislado de f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando los tratamientos previos no son suficientes, se debe considerar la sedaci\u00f3n con el objetivo de conseguir la disminuci\u00f3n de la respuesta del sistema nervioso simp\u00e1tico. La sedaci\u00f3n de primera l\u00ednea se realiza con benzodiacepinas y analgesia con opioides, la dexmedetomidina se puede considerar como alternativa y posibilidad de sedaci\u00f3n consciente. El Propofol se intenta evitar por ser el sedante m\u00e1s cardiodepresor en pacientes con riesgo de desarrollar shock cardiog\u00e9nico e inestabilidad hemodin\u00e1mica. Cuando el paciente precisa sedaci\u00f3n moderada-profunda, es necesario el aislamiento de v\u00eda a\u00e9rea mediante intubaci\u00f3n orotraqueal y conexi\u00f3n a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los casos refractarios a todo lo previo, se puede valorar la modulaci\u00f3n del sistema nervioso auton\u00f3mico con objeto de disminuir el tono simp\u00e1tico mediante anestesia tor\u00e1cica epidural, el bloqueo del ganglio estrellado o la denervaci\u00f3n simp\u00e1tica card\u00edaca o renal. La radioterapia estereot\u00e1xica es una t\u00e9cnica que est\u00e1 emergiendo en los \u00faltimos a\u00f1os como otra alternativa con resultados prometedores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con inestabilidad hemodin\u00e1mica pueden requerir soporte mec\u00e1nico con diferentes dispositivos como el bal\u00f3n de contrapulsaci\u00f3n intraa\u00f3rtico, la asistencia ventricular izquierda o la membrana de oxigenaci\u00f3n extracorp\u00f3rea (ECMO veno-arterial) con el objetivo de mejorar la perfusi\u00f3n coronaria y evitar el desarrollo de fracaso multiorg\u00e1nico. Cuando todos los tratamientos previos no son efectivos, se debe valorar como alternativa el trasplante card\u00edaco en pacientes con cardiopat\u00eda o el inicio de asistencias ventriculares de larga duraci\u00f3n o cuidados paliativos en pacientes no candidatos a trasplante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La TE tiene mal pron\u00f3stico a corto y largo plazo, con una elevada morbilidad y mortalidad. Una vez que la TE ha sido controlada, se deber\u00e1 considerar el implante de DAI como prevenci\u00f3n secundaria en pacientes que no lo llevaran previamente si no se han identificado causas reversibles. Muchas veces la TE en pacientes con cardiopat\u00eda estructural puede ser la \u00a0manifestaci\u00f3n del deterioro progresivo de la funci\u00f3n card\u00edaca, reflejando un estadio terminal de insuficiencia card\u00edaca que requiere la valoraci\u00f3n de trasplante card\u00edaco o asistencias ventriculares de larga duraci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En conclusi\u00f3n, la tormenta el\u00e9ctrica es una emergencia m\u00e9dica con mal pron\u00f3stico asociado. Su manejo se debe realizar de forma multidisciplinar, tanto en la fase aguda como una vez estabilizado el paciente para definir las posibles estrategias terap\u00e9uticas para el paciente a largo plazo, ya que la tasa de recidiva en pacientes que ya han sufrido TE no es despreciable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jentzer JC, Noseworthy PA, Kashou AH, May AM, Chrispin J, Kabra R et al. Multidisciplinary Critical Care Management of Electrical Storm: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2023; 81 (22): 2189-2206. <a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.jacc.2023.03.424\">org\/10.1016\/j.jacc.2023.03.424<\/a>.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">McCabe MD, Cervantes R, Kewcharoen J, Sran J, Garg J. Quelling the Storm: A Review of the Management of Electrical Storm. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023; 37: 1776 \u2013 1784. doi.org\/10.1053\/j.jvca.2023.05.029.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Elsokkari I , Sapp JL. Electrical storm: Prognosis and management. <em>Prog Cardiovasc Dis. 2021; 66: 70-79. <\/em><a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.pcad.2021.06.007\">org\/10.1016\/j.pcad.2021.06.007<\/a>.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kowlgi GN, Cha YM. Management of ventricular electrical storm: a contemporary appraisal. Europace. 2020; 22:1768\u20131780. doi:10.1093\/europace\/euaa232<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Savastano S, Rordorf R. Modern treatment of ventricular arrhythmias. Front Cardiovasc Med. 2023; 9:1109993. doi: 10.3389\/fcvm.2022.1109993.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Geraghty L, Santangeli P, Tedrow UB, Shivkumar K, Kumar S. Contemporary Management of Electrical Storm. Heart, Lung and Circulation. 2019; 28:123\u2013133. doi.org\/10.1016\/j.hlc.2018.10.005.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Trohman RG, Sharma PS, McAninch EA, Bianco AC. Amiodarone and thyroid physiology, pathophysiology, diagnosis and management. Trends Cardiovasc Med. 2019; 29(5): 285\u2013295. doi:10.1016\/j.tcm.2018.09.005.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tormenta el\u00e9ctrica: revisi\u00f3n de literatura y tratamiento a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico Autora principal: M\u00f3nica Requesens Solera Vol. XIX; n\u00ba 22; 966<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[43],"tags":[],"class_list":["post-79258","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cardiologia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.2 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Tormenta el\u00e9ctrica: revisi\u00f3n de literatura y tratamiento a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Tormenta el\u00e9ctrica: revisi\u00f3n de literatura y tratamiento a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico Autora principal: M\u00f3nica Requesens Solera Vol. XIX; 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