{"id":79268,"date":"2024-12-03T09:29:42","date_gmt":"2024-12-03T08:29:42","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79268"},"modified":"2024-12-03T08:31:18","modified_gmt":"2024-12-03T07:31:18","slug":"revision-sobre-la-infertilidad-por-anovulacion-y-su-manejo-inicial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-sobre-la-infertilidad-por-anovulacion-y-su-manejo-inicial\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n sobre la infertilidad por anovulaci\u00f3n y su manejo inicial"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Revisi\u00f3n sobre la infertilidad por anovulaci\u00f3n y su manejo inicial<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Carmen Bellido Bel<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 23; 968<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Review on infertility due to anovulation and its initial management<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 31\/10\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/11\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 23 Primera quincena de Diciembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 23; 968<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carmen Bellido Bel, M\u00e9dico especialista en Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Centro actual de trabajo: Hospital Ernest Lluch Mart\u00edn, Calatayud, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Eugenia Valle Vidal, M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cristina Lagen Coscojuela, M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rasha Isabel P\u00e9rez Ajami, M\u00e9dico especialista en Pediatr\u00eda, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Elena Delgado Blanco, M\u00e9dico especialista en Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Teresa Bellido Bel, M\u00e9dico especialista en Psiquiatr\u00eda, Centro actual de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Resumen:<\/u> Una de las causas frecuentes de infertilidad es la anovulaci\u00f3n. \u00c9sta suele asociarse a oligoamenorrea y por lo general, existe en el contexto de patolog\u00edas sist\u00e9micas como puede ser el s\u00edndrome de ovarios poliqu\u00edsticos, afectaci\u00f3n del eje hipot\u00e1lamo-hipofisario u otras alteraciones endocrinas. Existen diferentes enfoques terap\u00e9uticos con el objetivo de resolver el problema inicial, as\u00ed como inducir la ovulaci\u00f3n para conseguir embarazo. Dado que el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico es la causa m\u00e1s frecuente de infertilidad por anovulaci\u00f3n, los tratamientos orales m\u00e1s frecuentemente pautados consisten en citrato de clomifeno o letrozol. Otros tratamientos orales \u00fatiles pueden ser los agonistas dopamin\u00e9rgicos en caso de que el origen de la anovulaci\u00f3n sea por hiperprolactinemia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Palabras clave:<\/u> anovulaci\u00f3n, s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico, estimulaci\u00f3n ovulaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Abstract:<\/u><\/em><em> One of the common causes of infertility is anovulation. This is usually associated with oligoamenorrhea and generally exists in the context of systemic pathologies such as polycystic ovary syndrome, involvement of the hypothalamic-pituitary axis or other endocrine alterations. There are different therapeutic approaches with the aim of solving the initial problem, as well as inducing ovulation to achieve pregnancy. Since polycystic ovary syndrome is the most common cause of infertility due to anovulation, the most frequently prescribed oral treatments consist of clomiphene citrate or letrozole. Other useful oral treatments may be dopamine agonists in case the origin of anovulation is due to hyperprolactinemia.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Keywords:<\/u><\/em><em> anovulation, polycystic ovary syndrome, ovulation stimulation.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el 18 al 25 por ciento de las parejas que presentan infertilidad se pueden identificar trastornos ovulatorios <strong>[1].<\/strong> La mayor\u00eda de estas mujeres tienen oligoamenorrea, definida arbitrariamente como una menstruaci\u00f3n que ocurre en intervalos de 35 d\u00edas a seis meses. Si bien la ovulaci\u00f3n puede ocurrir ocasionalmente, la concepci\u00f3n espont\u00e1nea es poco probable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El abordaje cl\u00ednico de la inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n requiere comprender las causas de la anovulaci\u00f3n. El diagn\u00f3stico adecuado de las afecciones subyacentes no solo puede ser relevante para el tratamiento de la infertilidad, sino que tambi\u00e9n puede tener implicaciones generales para la salud (como la salud \u00f3sea, la salud y el bienestar cerebral, la salud sexual y la salud cardiometab\u00f3lica a largo plazo).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sintomatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los cuatro trastornos ovulatorios m\u00e1s comunes incluyen el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico (SOP), el hipogonadismo hipogonadotr\u00f3pico (HH), la insuficiencia ov\u00e1rica primaria (IOP) y la hiperprolactinemia. La mayor\u00eda de los expertos se han alejado de la terminolog\u00eda de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) que asigna a las mujeres a tres categor\u00edas de anovulaci\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Clase 1 de la OMS: anovulaci\u00f3n hipogonadal hipogonadotr\u00f3pica (amenorrea hipotal\u00e1mica [AH]).<\/li>\n<li>Clase 2 de la OMS: anovulaci\u00f3n normogonadotr\u00f3pica normoestrog\u00e9nica (casi todas las mujeres en esta categor\u00eda tienen s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico [SOP]), cuando se utilizan los criterios de Rotterdam para el diagn\u00f3stico de SOP <strong>[2].<\/strong> Siendo \u00e9sta es la causa m\u00e1s com\u00fan de anovulaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Clase 3 de la OMS: anovulaci\u00f3n hipoestrog\u00e9nica hipergonadotr\u00f3pica (insuficiencia ov\u00e1rica primaria.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hiperprolactinemia no ten\u00eda una categor\u00eda separada de la OMS. El uso de las concentraciones s\u00e9ricas de la hormona antim\u00fclleriana (AMH) puede ayudar a definir con m\u00e1s precisi\u00f3n las distintas categor\u00edas de pacientes. Los niveles de AMH aumentan en el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico y disminuyen en las clases 1 y 3 de la OMS.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las causas hipotal\u00e1micas del hipogonadismo hipogonadotr\u00f3pico incluyen la amenorrea hipotal\u00e1mica funcional y la deficiencia aislada de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). M\u00faltiples factores pueden contribuir a esta patogenia, incluidos los trastornos alimentarios (como la anorexia nerviosa), el ejercicio y el estr\u00e9s. Las mujeres de este grupo, que representa entre el 5 y el 10 por ciento de las mujeres anovulatorias, suelen tener amenorrea (aunque se puede observar una variedad de disfunci\u00f3n menstrual) <strong>[3].<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los hallazgos bioqu\u00edmicos incluyen concentraciones s\u00e9ricas bajas de estradiol y concentraciones s\u00e9ricas bajas o normales bajas de la hormona fol\u00edculo estimulante (FSH) debido a una presunta disminuci\u00f3n de la secreci\u00f3n hipotal\u00e1mica de GnRH. En estas circunstancias, los niveles de AMH son bajos o normales. Se debe intentar revertir los factores del estilo de vida que contribuyen a la anovulaci\u00f3n (bajo peso, ejercicio excesivo, b\u00e1sicamente cualquier condici\u00f3n que lleve a una deficiencia de energ\u00eda) antes de considerar la inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n con medicamentos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque es poco com\u00fan, el hipogonadismo hipogonadotr\u00f3pico que se presenta como amenorrea primaria puede deberse a una deficiencia cong\u00e9nita completa de GnRH. Este s\u00edndrome se denomina hipogonadismo hipogonadotr\u00f3pico idiop\u00e1tico o, si est\u00e1 asociado con anosmia, s\u00edndrome de Kallmann.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Muchas enfermedades infiltrantes y tumores del hipot\u00e1lamo y la hip\u00f3fisis tambi\u00e9n pueden dar lugar a hipogonadismo hipogonadotr\u00f3pico (debido a una disminuci\u00f3n de la liberaci\u00f3n de GnRH o deficiencia de gonadotropina).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las mujeres con SOP constituyen el grupo m\u00e1s grande de mujeres anovulatorias que se encuentran en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica (70 a 85 por ciento de los casos). Los niveles s\u00e9ricos de estradiol y FSH son normales, mientras que las concentraciones de hormona luteinizante (LH) pueden ser normales o elevadas <strong>[4].<\/strong> Los criterios para el diagn\u00f3stico se han denominado \u00abcriterios de Rotterdam\u00bb.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las mujeres con obesidad y SOP, se debe intentar la p\u00e9rdida de peso, que puede restablecer la ovulaci\u00f3n espont\u00e1nea en muchas mujeres, antes de considerar el tratamiento con agentes de inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n<strong>.<\/strong> Adem\u00e1s, las mujeres con SOP deben someterse a pruebas de detecci\u00f3n de intolerancia a la glucosa antes de comenzar la inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n debido al riesgo asociado de complicaciones del embarazo <strong>[5],<\/strong> resultados perinatales sub\u00f3ptimos y salud cardiometab\u00f3lica infantil afectada<strong>. <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen opiniones diferentes con respecto al uso de la inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n frente a las tecnolog\u00edas de reproducci\u00f3n asistida (TRA) para el tratamiento de mujeres inf\u00e9rtiles con SOP<strong>.<\/strong> Las razones te\u00f3ricas para utilizar la fertilizaci\u00f3n in vitro (FIV) como terapia de primera l\u00ednea incluyen la capacidad de congelar todos los embriones y realizar la transferencia de un solo embri\u00f3n, reduciendo as\u00ed las principales complicaciones del tratamiento de la infertilidad: embarazos m\u00faltiples y s\u00edndrome de hiperestimulaci\u00f3n ov\u00e1rica (SHO).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La insuficiencia ov\u00e1rica primaria (IOP), anteriormente denominada insuficiencia ov\u00e1rica prematura y definida como la menopausia antes de los 40 a\u00f1os, ocurre en solo el 1 por ciento de todas las mujeres, pero representa del 5 al 10 por ciento de los casos de anovulaci\u00f3n. En la mayor\u00eda de los casos, la reserva folicular se agota debido a una p\u00e9rdida acelerada de fol\u00edculos de origen desconocido <strong>[6].<\/strong> Se han propuesto muchas estrategias, incluida la supresi\u00f3n previa al tratamiento con estr\u00f3genos ex\u00f3genos, agonistas de GnRH o andr\u00f3genos, con el objetivo de mejorar los resultados de la inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n, pero ninguna ha tenido \u00e9xito. Un enfoque experimental con beneficios a\u00fan inciertos incluye la activaci\u00f3n in vitro (IVA) del tejido ov\u00e1rico\/ovocitos de la propia paciente <strong>[7].<\/strong> La \u00fanica opci\u00f3n eficaz es la FIV con ovocitos de donante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las mujeres con IOP tienen otros problemas de salud importantes relacionados con su deficiencia de estr\u00f3genos, incluido un mayor riesgo de osteoporosis y enfermedad cardiovascular si no se reemplaza el estr\u00f3geno.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hiperprolactinemia representa entre el 5 y el 10 por ciento de las mujeres con anovulaci\u00f3n. Estas mujeres son anovulatorias porque la hiperprolactinemia inhibe la secreci\u00f3n de gonadotropina, presumiblemente al inhibir la GnRH. La mayor\u00eda tiene oligomenorrea o amenorrea. Las concentraciones s\u00e9ricas de gonadotropina suelen ser normales o estar disminuidas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presencia de hiperprolactinemia siempre debe confirmarse mediante varias mediciones de prolactina s\u00e9rica. Se debe realizar una resonancia magn\u00e9tica craneal a cualquier mujer con hiperprolactinemia en la que la causa no sea obvia (p. ej., tratamiento con f\u00e1rmacos neurol\u00e9pticos, hipotiroidismo primario).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Objetivos terap\u00e9uticos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los objetivos generales de la inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n en mujeres con infertilidad anovulatoria son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Inducir el desarrollo monofolicular en lugar del multifolicular y la posterior monoovulaci\u00f3n y, en \u00faltima instancia, un embarazo \u00fanico y el nacimiento de un reci\u00e9n nacido sano. Centrarse en los resultados acumulativos durante un per\u00edodo de tiempo determinado, en lugar de los resultados por ciclo.<\/li>\n<li>Comenzar con la opci\u00f3n de tratamiento menos invasiva, m\u00e1s simple y m\u00e1s econ\u00f3mica; las opciones posteriores deben depender de la respuesta ov\u00e1rica (ovulaci\u00f3n y n\u00famero de fol\u00edculos).<\/li>\n<li>Maximizar la tasa de embarazos \u00fanicos, minimizar las tasas de gestaci\u00f3n m\u00faltiple.<\/li>\n<li>Minimizar el riesgo de s\u00edndrome de hiperestimulaci\u00f3n ov\u00e1rica (SHO) en mujeres que se someten a terapia con gonadotropinas, en particular aquellas con s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico (SOP), que tienen un riesgo mayor. Esto podr\u00eda significar cancelar el ciclo y abstenerse de tener relaciones sexuales en caso de desarrollo de m\u00faltiples fol\u00edculos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El m\u00e9todo de inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n seleccionado por el m\u00e9dico debe basarse en la causa subyacente de la anovulaci\u00f3n y la eficacia, los costes, los riesgos, la carga para el paciente y las complicaciones potenciales asociadas con cada m\u00e9todo seg\u00fan se apliquen a la mujer en particular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las mujeres con trastornos ovulatorios deben someterse a estrategias de inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n convencionales antes de considerar las tecnolog\u00edas de reproducci\u00f3n asistida (TRA) porque las tasas de \u00e9xito son buenas y, si son monitorizadas por un m\u00e9dico experimentado, las tasas de complicaciones son bajas <strong>[8].<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n debe diferenciarse de la estimulaci\u00f3n del desarrollo de m\u00faltiples fol\u00edculos en mujeres ovulatorias (actualmente denominada estimulaci\u00f3n ov\u00e1rica)<strong>,<\/strong> como se hace con las t\u00e9cnicas de concepci\u00f3n asistida, porque la poblaci\u00f3n de pacientes, los objetivos del tratamiento y el resultado cl\u00ednico son claramente diferentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico representa un factor de riesgo para el desarrollo de s\u00edndrome de hiperestimulaci\u00f3n ov\u00e1rica despu\u00e9s de la estimulaci\u00f3n ov\u00e1rica con gonadotropinas en cualquier entorno.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al igual que cualquier pareja que planifique la fertilidad, las parejas que est\u00e9n considerando la inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n deben primero recibir asesoramiento previo a la concepci\u00f3n. El cuidado previo a la concepci\u00f3n es un t\u00e9rmino amplio que se refiere al proceso de identificar los riesgos sociales, conductuales, ambientales y biom\u00e9dicos para la fertilidad de una mujer y el resultado del embarazo y luego reducir estos riesgos mediante educaci\u00f3n, asesoramiento e intervenci\u00f3n adecuada. Adem\u00e1s de una historia cl\u00ednica y un examen f\u00edsico, la evaluaci\u00f3n previa a la concepci\u00f3n incluye una evaluaci\u00f3n de la inmunidad a la rub\u00e9ola y una evaluaci\u00f3n de laboratorio adicional basada en los factores de riesgo individuales y las pautas locales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, se realizan pruebas de portadores gen\u00e9ticos seg\u00fan los antecedentes m\u00e9dicos de la mujer o la pareja o los antecedentes familiares de enfermedades hereditarias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las concentraciones s\u00e9ricas de la hormona antim\u00fclleriana (AMH) parecen ser un indicador temprano y confiable de la disminuci\u00f3n de la funci\u00f3n ov\u00e1rica. La AMH se expresa en los fol\u00edculos preantrales y antrales tempranos peque\u00f1os (&lt;8 mm), y las concentraciones s\u00e9ricas reflejan el tama\u00f1o del conjunto de fol\u00edculos primordiales y pueden ser el mejor marcador bioqu\u00edmico de la funci\u00f3n ov\u00e1rica en una variedad de situaciones cl\u00ednicas. La AMH se ha utilizado como un predictor de la respuesta ov\u00e1rica a la estimulaci\u00f3n para el \u00e9xito de la fertilizaci\u00f3n in vitro (FIV); Los niveles bajos se correlacionan con una reserva ov\u00e1rica reducida, mientras que los niveles altos se correlacionan con una respuesta vigorosa a la estimulaci\u00f3n ov\u00e1rica y un mayor riesgo de SHO. La AMH tambi\u00e9n puede ser un predictor del \u00e9xito de la inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n, pero no ha sido bien validada en este contexto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El enfoque para la inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n depende de la poblaci\u00f3n de pacientes; los diferentes enfoques se analizan aqu\u00ed:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Amenorrea hipotal\u00e1mica funcional (AHF): las mujeres con AHF presentan hipoestrogenismo y, por lo tanto, es poco probable que respondan al citrato de clomifeno, un antiestr\u00f3geno. Sin embargo, debido a que el citrato de clomifeno es f\u00e1cil de administrar, puede parecer razonable administrar un ciclo de clomifeno antes de iniciar la terapia con hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o gonadotropina en forma puls\u00e1til. Para aquellas que ovulan, se puede continuar con el citrato de clomifeno. Para aquellas que no ovulan, sugerimos la GnRH puls\u00e1til como terapia de primera l\u00ednea en los pa\u00edses donde est\u00e1 disponible. Si la GnRH puls\u00e1til no est\u00e1 disponible, se debe iniciar la terapia con gonadotropina, con hormona luteinizante (LH) y hormona fol\u00edculo estimulante (FSH) (estas mujeres no responden a la FSH sola).<\/li>\n<li>S\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico (SOP): el abordaje para las mujeres con SOP comienza con ejercicio y p\u00e9rdida de peso, si est\u00e1 indicado, seguido de la inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n. Siempre se debe intentar la p\u00e9rdida de peso en mujeres con sobrepeso u obesidad porque la ovulaci\u00f3n se puede restaurar con una cantidad moderada de p\u00e9rdida de peso. En el caso de las mujeres con obesidad e infertilidad que tienen m\u00e1s de 40 a\u00f1os de edad, los m\u00e9dicos deben equilibrar los beneficios para la salud de la p\u00e9rdida de peso frente a la p\u00e9rdida del potencial de fertilidad que podr\u00eda producirse debido a un retraso en el inicio de la inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n. El potencial de fertilidad disminuye r\u00e1pidamente despu\u00e9s de los 40 a\u00f1os de edad. El tratamiento con letrozol, que produce tasas de nacimientos vivos m\u00e1s altas que el citrato de clomifeno en mujeres con SOP (especialmente aquellas con obesidad), se considera actualmente un tratamiento de primera l\u00ednea. Sin embargo, la inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n es un uso no aprobado del letrozol, por lo que algunas mujeres prefieren utilizar citrato de clomifeno y, en algunos pa\u00edses, el letrozol no est\u00e1 disponible.<\/li>\n<li>Insuficiencia ov\u00e1rica primaria (IOP): todas las estrategias de inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n para mujeres con IOP no dan resultado y sugerimos no utilizarlas. A las mujeres con IOP se les debe ofrecer la opci\u00f3n de la FIV con ovocitos de donantes como una forma exitosa de cumplir su deseo de tener hijos.<\/li>\n<li>El tratamiento de elecci\u00f3n para mujeres anovulatorias con hiperprolactinemia son los agonistas de la dopamina.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento oral<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El letrozol, un inhibidor de la aromatasa, bloquea la conversi\u00f3n de testosterona y androstenediona en estradiol y estrona, respectivamente (a diferencia del clomifeno, que bloquea la acci\u00f3n del estr\u00f3geno), lo que reduce la retroalimentaci\u00f3n estrog\u00e9nica negativa en la hip\u00f3fisis y, por lo tanto, aumenta la producci\u00f3n de hormona fol\u00edculo estimulante (FSH). A diferencia del citrato de clomifeno, el letrozol parece no tener los efectos adversos sobre el moco endometrial y cervical atribuidos al citrato de clomifeno <strong>[9]. <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para las mujeres oligoovulatorias con s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico (SOP) que se someten a una inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n, se sugiere letrozol como terapia de primera l\u00ednea sobre el citrato de clomifeno, independientemente del \u00edndice de masa corporal (IMC) de la paciente. Antes de comenzar con letrozol, el m\u00e9dico debe analizar que este uso del f\u00e1rmaco no est\u00e1 aprobado por la Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) y que existe una alternativa disponible (citrato de clomifeno). Esta recomendaci\u00f3n es coherente con las pautas actuales del Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecolog\u00eda (ACOG) para la elecci\u00f3n de agentes de inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n en mujeres con SOP <strong>[10].<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 1958, se descubri\u00f3 que el antiestr\u00f3geno no esteroide MER-25 induc\u00eda la menstruaci\u00f3n en una mujer amenorreica que recib\u00eda el f\u00e1rmaco como tratamiento experimental para el c\u00e1ncer de endometrio <strong>[23].<\/strong> Al a\u00f1o siguiente, 43 mujeres anovulatorias a las que se les administr\u00f3 otro antiestr\u00f3geno, el citrato de clomifeno, tambi\u00e9n ovularon. El clomifeno, al igual que el tamoxifeno y el raloxifeno, pertenece a la categor\u00eda de compuestos conocidos como moduladores selectivos del receptor de estr\u00f3geno (SERM). Estos f\u00e1rmacos son inhibidores competitivos de la uni\u00f3n del estr\u00f3geno a los receptores de estr\u00f3geno y tienen una actividad agonista y antagonista mixta, seg\u00fan el tejido diana. Si bien podr\u00edan usarse para la inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n, el tamoxifeno y el raloxifeno son menos eficaces que el clomifeno, por lo que no se suelen utilizar para este fin.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El citrato de clomifeno ha sido el agente m\u00e1s utilizado para la inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n durante m\u00e1s de 50 a\u00f1os. La mayor\u00eda de las mujeres con SOP, pero no todas, ovulan en respuesta al citrato de clomifeno. Sin embargo, el clomifeno ya no se considera un tratamiento de primera l\u00ednea para las mujeres con SOP.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre el 60 y el 85 por ciento de las mujeres anovulatorias, generalmente con SOP, ovulan en respuesta al citrato de clomifeno. De las que ovulan, aproximadamente el 50 por ciento lo hacen con una dosis de 50 mg diarios durante cinco d\u00edas, a menudo entre el 3 y el 7 por ciento del ciclo. Las gestaciones gemelares y trillizos se producen en aproximadamente el 7 y el 9 por ciento y el 0,3 por ciento, respectivamente, de los embarazos inducidos con clomifeno. La incidencia de abortos espont\u00e1neos y defectos cong\u00e9nitos parece ser similar a la de los embarazos espont\u00e1neos, y la tasa de embarazo ect\u00f3pico probablemente no aumenta. El riesgo de s\u00edndrome de hiperestimulaci\u00f3n ov\u00e1rica (SHO) es inferior al 1 por ciento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha demostrado que la correcci\u00f3n de la hiperinsulinemia con metformina tiene un efecto beneficioso en mujeres anovulatorias con SOP, ya que aumenta la ciclicidad menstrual y mejora la ovulaci\u00f3n espont\u00e1nea. Sin embargo, no parece mejorar las tasas de nacimientos vivos cuando se administra sola o en combinaci\u00f3n con citrato de clomifeno.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un agonista de la dopamina es el tratamiento de elecci\u00f3n para las mujeres con anovulaci\u00f3n hiperprolactin\u00e9mica que buscan el embarazo. En las mujeres con un adenoma lact\u00f3tropo, por ejemplo, se produce una marcada reducci\u00f3n de la concentraci\u00f3n s\u00e9rica de prolactina en el plazo de dos a tres semanas. La bromocriptina todav\u00eda se utiliza a veces para restablecer la ovulaci\u00f3n en mujeres con hiperprolactinemia. Sin embargo, los f\u00e1rmacos que se unen m\u00e1s espec\u00edficamente a los receptores de dopamina D2 en las c\u00e9lulas lactotropas, como la cabergolina, se asocian con menos efectos secundarios. La seguridad fetal de la bromocriptina est\u00e1 mejor establecida que la de la cabergolina, pero la cabergolina tambi\u00e9n parece ser segura. Las mujeres que est\u00e1n especialmente preocupadas por la posibilidad de defectos cong\u00e9nitos suelen elegir la bromocriptina, y las mujeres que est\u00e1n m\u00e1s preocupadas por las n\u00e1useas que provoca la bromocriptina suelen elegir la cabergolina. El tratamiento debe suspenderse una vez que se haya diagnosticado el embarazo porque no se ha establecido bien la seguridad de su uso continuo. Durante el embarazo, si un macroadenoma aumenta de tama\u00f1o lo suficiente como para causar deterioro del campo visual, se puede reanudar el tratamiento con agonistas dopamin\u00e9rgicos. Sin embargo, esto es poco com\u00fan, ya que se aconseja a las mujeres con macroadenomas que eviten el embarazo hasta que se administren los agonistas dopamin\u00e9rgicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El abordaje multidisciplinar de las pacientes con anovulaci\u00f3n cr\u00f3nica ayuda a su correcta clasificaci\u00f3n lo cual permite orientar adecuadamente el tratamiento precisado. En este texto se exponen los tratamientos orales iniciales y por este motivo, de f\u00e1cil aplicaci\u00f3n en cualquier consulta de ginecolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hull MG, Glazener CM, Kelly NJ, et al. Population study of causes, treatment, and outcome of infertility. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291:1693.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Daan NM, Louwers YV, Koster MP, et al. Cardiovascular and metabolic profiles amongst different polycystic ovary syndrome phenotypes: who is really at risk? Fertil Steril 2014; 102:1444.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">De Souza MJ, Miller BE, Loucks AB, et al. High frequency of luteal phase deficiency and anovulation in recreational women runners: blunted elevation in follicle-stimulating hormone observed during luteal-follicular transition. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:4220.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Laven JS, Imani B, Eijkemans MJ, Fauser BC. New approach to polycystic ovary syndrome and other forms of anovulatory infertility. Obstet Gynecol Surv 2002; 57:755.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">de Wilde MA, Veltman-Verhulst SM, Goverde AJ, et al. Preconception predictors of gestational diabetes: a multicentre prospective cohort study on the predominant complication of pregnancy in polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2014; 29:1327.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">De Vos M, Devroey P, Fauser BC. Primary ovarian insufficiency. Lancet 2010; 376:911.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kawamura K, Ishizuka B, Hsueh AJW. Drug-free in-vitro activation of follicles for infertility treatment in poor ovarian response patients with decreased ovarian reserve. Reprod Biomed Online 2020; 40:245.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Eijkemans MJ, Imani B, Mulders AG, et al. High singleton live birth rate following classical ovulation induction in normogonadotrophic anovulatory infertility (WHO 2). Hum Reprod 2003; 18:2357.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mitwally MF, Casper RF. Use of an aromatase inhibitor for induction of ovulation in patients with an inadequate response to clomiphene citrate. Fertil Steril 2001; 75:305.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">ACOG Committee Opinion No. 738: Aromatase Inhibitors in Gynecologic Practice. Obstet Gynecol 2018; 131:1.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Revisi\u00f3n sobre la infertilidad por anovulaci\u00f3n y su manejo inicial Autora principal: Carmen Bellido Bel Vol. XIX; n\u00ba 23; 968<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[105],"tags":[],"class_list":["post-79268","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ginecologia-obstetricia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Revisi\u00f3n sobre la infertilidad por anovulaci\u00f3n y su manejo inicial<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Revisi\u00f3n sobre la infertilidad por anovulaci\u00f3n y su manejo inicial Autora principal: Carmen Bellido Bel Vol. XIX; 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