{"id":79301,"date":"2024-12-10T09:28:21","date_gmt":"2024-12-10T08:28:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79301"},"modified":"2024-12-03T09:33:16","modified_gmt":"2024-12-03T08:33:16","slug":"tos-persistente-diagnostico-diferencial-con-el-asma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tos-persistente-diagnostico-diferencial-con-el-asma\/","title":{"rendered":"Tos persistente, diagn\u00f3stico diferencial con el asma"},"content":{"rendered":"

Tos persistente, diagn\u00f3stico diferencial con el asma<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Rasha Isabel P\u00e9rez Ajami<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 23; 978<\/p>\n

Persistent cough, differential diagnosis with asthma<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 31\/10\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/12\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 23 Primera quincena de Diciembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 23; 978<\/p>\n

Autores:<\/strong> Rasha Isabel P\u00e9rez Ajami 1<\/sup>, Eugenia Valle Vidal 2<\/sup>, Cristina Lagen Coscojuela 2<\/sup>, Carmen Bellido Bel 3<\/sup>.<\/p>\n

1<\/sup> Servicio de Pediatr\u00eda del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup> Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

3<\/sup> Servicio de Ginecolog\u00eda y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen:<\/strong> El asma es la enfermedad cr\u00f3nica m\u00e1s frecuente de la infancia. Se define por la presencia de episodios de tos, sibilancias, disnea y opresi\u00f3n tor\u00e1cica de distintos grados de intensidad. El diagn\u00f3stico se basa en dos pilares fundamentales: en la cl\u00ednica y en el estudio funcional respiratorio. Sin embargo, ante una mala evoluci\u00f3n cl\u00ednica, es preciso revisar si el tratamiento es el adecuado, si la t\u00e9cnica es la correcta y realizar pruebas de funci\u00f3n pulmonar como la espirometr\u00eda en pacientes mayores de 6 a\u00f1os. Si el diagn\u00f3stico de asma comienza a ser dudoso, se debe ampliar el estudio diagn\u00f3stico, solicitando diferentes pruebas complementarias, seg\u00fan el s\u00edntoma predominante; ya que hay otras patolog\u00edas, como el caso de la estenosis traqueal, que pueden dar s\u00edntomas similares al asma.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> tos persistente, asma, patr\u00f3n obstructivo, pediatr\u00eda, estenosis traqueal, diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

Abstract:<\/strong> Asthma is the most common chronic disease of childhood. It is defined by the presence of episodes of cough, wheezing, dyspnea and chest tightness of varying degrees of intensity. The diagnosis is based on two fundamental pillars: the clinic and the respiratory functional study. However, in the event of a poor clinical evolution, it is necessary to review whether the treatment is appropriate, whether the technique is correct, and perform pulmonary function tests such as spirometry in patients over 6 years of age. If the diagnosis of asthma begins to be doubtful, the diagnostic study should be expanded, requesting different complementary tests, depending on the predominant symptom; since there are other pathologies, such as tracheal stenosis, that can cause symptoms similar to asthma.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> persistent cough, asthma, obstructive pattern, pediatrics, tracheal stenosis, differential diagnosis.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas: <\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

El asma es la enfermedad cr\u00f3nica m\u00e1s frecuente de la infancia. Se define por la presencia de episodios de tos, sibilancias, disnea y opresi\u00f3n tor\u00e1cica de distintos grados de intensidad. Cursa en brotes, entre los que los pacientes pueden encontrarse asintom\u00e1ticos, bien por su control de la enfermedad, bien por la historia natural de la misma (1).<\/p>\n

La prevalencia de asma es muy variable entre pa\u00edses, e incluso entre zonas geogr\u00e1ficas de un mismo pa\u00eds (2). En la actualidad, el asma debiera ser considerado como un s\u00edndrome que incluye \u201cs\u00edntomas comunes\u201d (sibilancias, dificultad al respirar, tos y sensaci\u00f3n de opresi\u00f3n tor\u00e1cica), que comparten los diferentes fenotipos descritos en la edad pedi\u00e1trica. Quiz\u00e1s, el t\u00e9rmino m\u00e1s correcto ser\u00eda \u201casmas\u201d en lugar de \u201casma\u201d, por lo que el reto actual es poder precisar el tipo de asma de cada individuo. (3)<\/p>\n

El diagn\u00f3stico se basa en dos pilares fundamentales: en la cl\u00ednica y en el estudio funcional respiratorio. El diagn\u00f3stico cl\u00ednico es el m\u00e1s importante, sustentado en la historia cl\u00ednica, los antecedentes familiares y la exploraci\u00f3n f\u00edsica, descartando otras enfermedades que se presentan con s\u00edntomas similares. El estudio de la funci\u00f3n pulmonar ayudar\u00e1 a confirmar el diagn\u00f3stico de sospecha al demostrar la presencia de obstrucci\u00f3n bronquial y su reversibilidad tras la administraci\u00f3n de broncodilatadores. (4)<\/p>\n

Aunque el asma es la enfermedad cr\u00f3nica m\u00e1s com\u00fan, es necesario hacer diagn\u00f3stico diferencial con otras enfermedades que pueden cursar tambi\u00e9n con sibilancias recurrentes (fibrosis qu\u00edstica, discinesia ciliar primaria, aspiraci\u00f3n cuerpo extra\u00f1o, malformaciones cardiopulmonares, reflujo gastroesof\u00e1gico, etc.) y tenerlas presentes, reevaluando el diagn\u00f3stico, siempre que nuestro paciente no responda al tratamiento del asma correctamente. (5)<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se presenta un caso cl\u00ednico de una paciente orientada como asm\u00e1tica, con evoluci\u00f3n t\u00f3rpida pese a un tratamiento correcto y con espirometr\u00eda con un patr\u00f3n obstructivo fijo, que tras replantearse el diagn\u00f3stico inicial, se pudo comprobar que lo que la paciente presentaba era una estenosis traqueal, con mejor\u00eda de su calidad de vida tras el tratamiento pertinente.<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/u><\/strong><\/p>\n

Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica general sobre el asma y su diagn\u00f3stico diferencial en base a un caso cl\u00ednico enfocado como asma inicialmente, as\u00ed como el diagn\u00f3stico y tratamiento de la estenosis traqueal, como diagn\u00f3stico final. La b\u00fasqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/u><\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de una paciente de 6 a\u00f1os y 5 meses derivada a consulta de Neumolog\u00eda Pedi\u00e1trica desde su Centro de Salud por sospecha de bronquitis de repetici\u00f3n. Originaria de Mali, residente en Espa\u00f1a desde octubre de 2019. Los padres refieren que \u201cdesde siempre\u201d presenta mucosidad y tos persistente de curso casi constante. Nunca ha tomado tratamiento de base,\u00a0 hasta su llegada a nuestro pa\u00eds, donde, se pauta Budesonida inhalada 400 mcg al d\u00eda.<\/p>\n

Antecedente de neumon\u00eda en l\u00f3bulo medio tratada con amoxicilina-clavul\u00e1nico, sin otros antecedentes personales de inter\u00e9s. El padre present\u00f3 una tuberculosis pulmonar 4 a\u00f1os antes. La madre y la hermana mayor son sanas. No historia de alergias ni atopia familiar. No fumadores en domicilio.\u00a0 No tienen animales dom\u00e9sticos. La paciente no presenta estacionalidad en los s\u00edntomas.<\/p>\n

En la consulta inicial, se objetiva una paciente de etnia negra con exploraci\u00f3n f\u00edsica normal excepto leves roncus pulmonares dispersos en la auscultaci\u00f3n y leve sobrepeso con saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno normal. Se a\u00f1ade montelukast al tratamiento y se solicita prueba de tuberculina, test de sudor, nueva radiograf\u00eda de t\u00f3rax y anal\u00edtica sangu\u00ednea, todo ello con resultado normal.<\/p>\n

En la siguiente visita, la familia comenta que ha tenido muchas crisis, se administra salbutamol todas las noches y por el d\u00eda cuando tiene m\u00e1s disnea. Refiere disnea con poca actividad (caminando). S\u00f3lo toma Montelukast como tratameinto de base. Se realiza espirometr\u00eda, donde se objetiva un patr\u00f3n obstructivo fijo de v\u00eda a\u00e9rea sin mejor\u00eda con broncodilataci\u00f3n (Imagen 1). En dicha consulta, se insiste en el tratamiento del asma, volviendo a escalar a Budesonida 200 1 inhalaci\u00f3n por la ma\u00f1ana y por la noche y Montelukast y se cita para revisi\u00f3n.<\/p>\n

En las siguientes revisiones, no se objetivan cambios espirom\u00e9tricos pese al adecuado cumplimiento del tratamiento. Por ello, se replantea el diagn\u00f3stico de asma y se solicita Angio-TAC pulmonar donde se objetiva un anillo vascular secundario a doble arco a\u00f3rtico con estenosis secundaria traqueal y esof\u00e1gica (Im\u00e1genes 2 y 3).<\/p>\n

Se solicita tambi\u00e9n una ecocardiograf\u00eda que informan como: Arco a\u00f3rtico derecho dominante, con dos troncos supraraorticos, con aorta ascendente de 15 mm y flujo normal. Arco a\u00f3rtico izquierdo, de menor calibre, del que salen dos troncos supraa\u00f3rticos, que mide 5 mm tras la salida del primer tronco supraa\u00f3rtico y se ve como se estenosa tras la salida del segundo tronco, no se observa continuidad de flujo con aorta descendente. Se observa una posible peque\u00f1a colateral aorto-pulmonar con flujo continuo y elevado gradiente. Miocardio de aspecto algo hipertr\u00f3fico, con cavidades cardiacas no dilatadas y contractilidad adecuada.<\/p>\n

Con estos hallazgos se pone en conocimiento de los cirujanos cardiovasculares y es puesta en lista de espera para intervenci\u00f3n correctora. Se realiza de fibrobroncoscopia donde se objetiva una estenosis traqueal de un 50% del di\u00e1metro (Imagen 4). Posteriormente, en octubre de 2021, se realiza cirug\u00eda correctora consistente en ligadura y secci\u00f3n de arco a\u00f3rtico izquierdo y ligamento arterioso izquierdo. El postoperatorio transcurre sin incidencias. La paciente ha presentado posteriormente, importante mejor\u00eda cl\u00ednica, persistiendo cierto patr\u00f3n obstructivo fijo en la espirometr\u00eda y sin cambios en la fibrobroncoscopia de control.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

En una historia de tos persistente m\u00e1s de 4 semanas, con una historia cl\u00ednica y una exploraci\u00f3n f\u00edsica compatible con asma, es razonable comenzar con tratamiento emp\u00edrico del mismo si no se dispone de pruebas de funci\u00f3n pulmonar. Sin embargo, ante una mala evoluci\u00f3n cl\u00ednica, es preciso revisar si el tratamiento es el adecuado, si la t\u00e9cnica en este caso es la correcta y realizar pruebas de funci\u00f3n pulmonar como es el caso de la espirometr\u00eda en pacientes mayores de 6 a\u00f1os. Si el diagn\u00f3stico de asma comienza a ser dudoso, se debe ampliar el estudio diagn\u00f3stico, como en el caso de nuestra paciente, solicitando diferentes pruebas complementarias, seg\u00fan el s\u00edntoma predominante. (6) (Imagen 5)<\/p>\n

Las malformaciones laringotraqueales son anomal\u00edas cong\u00e9nitas debidas a una alteraci\u00f3n en el desarrollo de la laringe y\/o la tr\u00e1quea, habitualmente con resultado de obstrucci\u00f3n e incremento de la resistencia al paso del flujo a\u00e9reo. Pueden ser primarias, por afectaci\u00f3n directa de los tejidos embrionarios, o secundarias, debidas a la compresi\u00f3n de otros \u00f3rganos malformados o formando parte de cuadros polimalformativos. Como en otras etapas de la vida, el neonato tambi\u00e9n puede presentar lesiones adquiridas (infecciosas o iatrog\u00e9nicas).\u00a0(7,8)<\/p>\n

Una de estas malformaciones, es la estenosis traqueal cong\u00e9nita (ETC) consistente en la<\/p>\n

disminuci\u00f3n fija del calibre de la luz traqueal, desde el nacimiento, ya sea primaria o secundaria. Es una causa rara (1\/64.000) y potencialmente muy grave de malformaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea inferior. Su gravedad va a depender de la localizaci\u00f3n, la extensi\u00f3n, el grado de estrechamiento, la asociaci\u00f3n con otras malformaciones bronquiales y\/u otras comorbilidades respiratorias. La causa m\u00e1s frecuente es la ETC por anillos cartilaginosos completos con ausencia de pars membranosa. Es rara la ETC de presentaci\u00f3n aislada (10-30%), habitualmente se asocia anomal\u00edas cardiovasculares (70%), a malformaciones bronquiales y\/o a malformaciones extrator\u00e1cicas (principalmente renales, gastrointestinales y\/o esquel\u00e9ticas). Hasta en un 50-65% de los pacientes con anillos vasculares que son anomal\u00edas estructurales del arco a\u00f3rtico y\/o troncos supra-a\u00f3rtico, presentan estenosis traqueal y\/o esof\u00e1gica asociada. Estos anillos vasculares tambi\u00e9n pueden producirse de forma aislada o asociados a otras anomal\u00edas (Tetralog\u00eda de Fallot, coartaci\u00f3n de aorta, Catch 22q11). Existen causas adquiridas de estenosis traqueal en la infancia, generadas por procesos patol\u00f3gicos o iatrog\u00e9nicas. (9)<\/p>\n

Existen diferentes clasificaciones de las ETC, seg\u00fan anatom\u00eda, gravedad o asociaci\u00f3n a otras malformaciones. Cantrell y Guild las clasificaron en 3 tipos seg\u00fan si la estenosis es generalizada (tipo I), en forma de embudo (tipo II) o corta (tipo III). Grillo tambi\u00e9n contempla la asociaci\u00f3n de un bronquio de l\u00f3bulo superior derecho (LSD) an\u00f3malo en la tipo III y describe un tipo IV cuando tras dicho bronquio de LSD existe un largo puente traqueal esten\u00f3tico que enlaza al resto de \u00e1rbol bronquial. (8)<\/p>\n

El abanico cl\u00ednico va a depender de la gravedad de la estenosis y las comorbilidades: Existen casos con s\u00edntomas m\u00ednimos, en los que el paciente presenta un estridor bif\u00e1sico, que se potencia con el llanto y el ejercicio f\u00edsico, que a veces pasa desapercibido hasta la adolescencia. En ocasiones los s\u00edntomas empiezan a partir del primer a\u00f1o de vida (cuando el ni\u00f1o realiza un mayor ejercicio f\u00edsico), apreci\u00e1ndose disnea con el ejercicio, diagn\u00f3stico de cuadros de sibilancias y obstrucci\u00f3n de flujo a\u00e9reo. Es estos casos, cuadros intercurrentes comunes suelen precipitar al paciente a la insuficiencia respiratoria. En los casos m\u00e1s graves, los s\u00edntomas se presentan en periodo neonatal inmediato, con estridor, cianosis, distr\u00e9s respiratorio, tos estridulosa, disnea y\/o insuficiencia respiratoria, habitualmente asociados a cardiopat\u00eda y\/o alteraci\u00f3n de grandes vasos y asociados a una muy elevada mortalidad. (10)<\/p>\n

Para el diagn\u00f3stico se considera de elecci\u00f3n la broncoscopia r\u00edgida bajo anestesia general: permite conocer las caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas de la tr\u00e1quea y la extensi\u00f3n de la estenosis. El RNM y\/o el TAC tor\u00e1cico son de utilidad para el estudio de los grandes vasos, y el \u00faltimo tambi\u00e9n permite la realizaci\u00f3n de endoscopia virtual as\u00ed como la reconstrucci\u00f3n tridimensional (Figura 14-3). La ecocardiograf\u00eda suele ser rutinaria ante la sospecha de ETC para el despistaje de afectaci\u00f3n card\u00edaca. En casos seleccionados, la traqueobroncograf\u00eda puede ser de utilidad. (10, 11)<\/p>\n

La decisi\u00f3n de la idoneidad, tipo y momento de realizaci\u00f3n de tratamiento quir\u00fargico depender\u00e1 del estado cl\u00ednico del paciente. En aquellos casos m\u00e1s leves puede optarse por un manejo conservador, pero en los casos graves el momento preciso y la t\u00e9cnica adecuada de reparaci\u00f3n de la ETC es fundamental para la supervivencia del paciente. Dado que el tratamiento es complejo y de elevado riesgo, se aconseja su realizaci\u00f3n en un centro terciario experto en esta patolog\u00eda y con abordaje multidisciplinar. El uso de oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea (ECMO) puede ser de utilidad como puente o coadyuvante al tratamiento quir\u00fargico.\u00a0 En la actualidad se aboga por el bypass cardiopulmonar y la reparaci\u00f3n simult\u00e1nea del defecto traqueal con traqueoplastia deslizante y la reparaci\u00f3n de las alteraciones cardiovasculares en el mismo momento. Tambi\u00e9n son de utilidad la traqueoplastia con injerto de cart\u00edlago costal o con injerto peric\u00e1rdico, si bien conllevan mayor tasa de complicaciones. En ETC de segmento corto (<30% de la longitud traqueal; < 6-8 anillos traqueales) la resecci\u00f3n de la estenosis con anastomosis t\u00e9rmino-terminal puede ser una buena opci\u00f3n. (9, 11)<\/p>\n

Conclusiones<\/u><\/strong><\/p>\n

Como se ha mencionado en la introducci\u00f3n, el asma es la enfermedad cr\u00f3nica m\u00e1s frecuente en la edad pedi\u00e1trica. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, ante unos s\u00edntomas y signos concretos, hemos de sospechar inicialmente las patolog\u00edas m\u00e1s frecuentes (1, 2). Sin embargo, si la evoluci\u00f3n cl\u00ednica no es la adecuada, pese a que el tratamiento y la t\u00e9cnica es la correcta, se deben realizar pruebas de funci\u00f3n pulmonar como es el caso de la espirometr\u00eda en pacientes mayores de 6 a\u00f1os (6). Si el diagn\u00f3stico de asma comienza a ser dudoso, se debe ampliar el estudio diagn\u00f3stico, solicitando diferentes pruebas complementarias, seg\u00fan el s\u00edntoma predominante (6). Ya que hay otras patolog\u00edas, como el caso de la estenosis traqueal, que pueden dar s\u00edntomas similares al asma (10).<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
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                        \n
                      1. Wallis C , Alexopoulou E , Ant\u00f3n-Pacheco J L , Bhatt JM , Bush A, Chang AB. ERS statement on tracheomalacia and bronchomalacia in children. Eur Respir J 2019; 54:1900382.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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