{"id":79308,"date":"2024-12-11T09:43:40","date_gmt":"2024-12-11T08:43:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79308"},"modified":"2024-12-03T09:45:51","modified_gmt":"2024-12-03T08:45:51","slug":"anestesia-en-el-paciente-con-obesidad-una-revision-bibiliografica-actualizada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-en-el-paciente-con-obesidad-una-revision-bibiliografica-actualizada\/","title":{"rendered":"Anestesia en el paciente con obesidad: una revisi\u00f3n bibiliogr\u00e1fica actualizada"},"content":{"rendered":"

Anestesia en el paciente con obesidad: una revisi\u00f3n bibiliogr\u00e1fica actualizada<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Eugenia Valle Vidal<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 23; 980<\/p>\n

Anesthesia in the obese patient: an updated literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 04\/11\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/12\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 23 Primera quincena de Diciembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 23; 980<\/p>\n

Autores<\/strong>: Eugenia Valle Vidal 1<\/sup>, Cristina Lagen Coscojuela 1<\/sup>, Cristina Latre Saso 1<\/sup>, Carmen Bellido Bel 2<\/sup>, Rasha Is\u00e1bel P\u00e9rez Ajami 3<\/sup>, Elena Delgado Blanco 4<\/sup>, Teresa Bellido Bel 5<\/sup>.<\/p>\n

1<\/sup> Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup> Servicio de Ginecolog\u00eda y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. Espa\u00f1a.<\/p>\n

3\u00a0 <\/sup>Servicio de Pediatr\u00eda del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

4<\/sup> Servicio de Cirug\u00eda General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

5<\/sup> Servicio de Psiquiatr\u00eda del Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/strong>: la obesidad se considera una entidad con cada vez m\u00e1s prevalencia a nivel mundial y por lo tanto con m\u00e1s presencia en el entorno quir\u00fargico. El manejo del paciente obeso supone un aut\u00e9ntico reto para el anestesi\u00f3logo, pues presenta ciertas caracter\u00edsticas anat\u00f3micas y fisiol\u00f3gicas que predisponen a la aparici\u00f3n de complicaciones principalmente respiratorias, cardiovasculares y relacionadas con el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea. Es imperativo llevar a cabo una minuciosa evaluaci\u00f3n preoperatoria para poder planificar de forma cuidadosa el mejor manejo anest\u00e9sico y as\u00ed disminuir el riesgo de eventos negativos para el paciente.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> obesidad, complicaciones, v\u00eda a\u00e9rea, farmacocin\u00e9tica, farmacodin\u00e1mica, prevenci\u00f3n, extubaci\u00f3n.<\/p>\n

Abstract<\/strong>: obesity is considered and etity with increasing prevalence worldwide and therefore with a greater presence in the surgical environment. The management of obesepatients represents a real challenge for the anesthesiologist, since the present certain anatomical and physiological characteristics than predispose them to the appearance of respiratory, cardiovascular complications and mainly in the management of the airway. It is imperative to carry out a thorough preoperative evaluation to carefully plan the anesthetic management to be applied and thus reduce the risk of negative events for the patient and provide the best care.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> obesity, complications, airway, pharmacokinetics, pharmacodynamics, prevention, extubation.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n<\/strong>\u00a0de buenas pr\u00e1cticas<\/strong>:<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

La obesidad es uno de los factores de riesgo independientes de morbimortalidad quir\u00fargica, junto a la edad, estado f\u00edsico (ASA), apnea obstructiva del sue\u00f1o y la fragilidad. Debido a su mayor prevalencia a nivel mundial as\u00ed como a los avances m\u00e9dicos y quir\u00fargicos, es cada vez m\u00e1s frecuente la presencia de pacientes obesos que deben someterse a una cirug\u00eda y por tanto ser anestesiados. La presencia de determinadas caracter\u00edsticas anatom\u00edcas y fisiol\u00f3gicas en estos pacientes implica un aumento de comorbilidades asociadas, entre las que destacan el s\u00edndrome metab\u00f3lico, complicaciones respiratorias, cardiopat\u00edas y un estado protromb\u00f3tico generalizado. Es por ello que se considera de m\u00e1xima importancia la identificaci\u00f3n precoz de los pacientes de alto riesgo para poder llevar a cabo una adecuada optimizaci\u00f3n durante el periodo perioperatorio y reducir as\u00ed el n\u00famero de complicaciones. La optimizaci\u00f3n y utilizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas analg\u00e9sicas y anest\u00e9sicas multimodales, preferentemente locorregionales y ahorradoras de opioides van a ser fundamentales en la reducci\u00f3n de riesgos a lo largo de todo proceso quir\u00fargico.<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/u><\/strong><\/p>\n

Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica general sobre la anestesia en el paciente con obesidad, haciendo especial hincapi\u00e9 en los cambios fisiol\u00f3gicos que existen en estos pacientes, en las posibles complicaciones que pueden aparecer durante el acto quir\u00fargico y por lo tanto en las implicaciones anest\u00e9sicas a tener en cuenta. La b\u00fasqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

La obesidad se define t\u00edpicamente por el \u00edndice de masa corporal (IMC), es decir, la relaci\u00f3n que existe entre el peso (en kilogramos) y el cuadrado de la altura (en metros). En adultos, la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud y el Instituto Nacional de Salud la definen como un IMC igual o mayor a 30 Kg\/m2<\/sup>.<\/p>\n

Debido a los importantes cambios tanto anat\u00f3micos como fisiol\u00f3gicos que presentan los pacientes obesos, su manejo en quir\u00f3fano constituye todo un reto para el anestesi\u00f3logo. Por ello, se considera de vital importancia realizar una adecuada evaluaci\u00f3n preoperatoria que permita identificar a los pacientes de alto riesgo y as\u00ed poder planificar de forma minuciosa la t\u00e9cnica anest\u00e9sica m\u00e1s adecuada que ayude a disminuir el n\u00famero de complicaciones.<\/p>\n

CAMBIOS FISIOL\u00d3GICOS ASOCIADOS A LA OBESIDAD<\/u><\/p>\n

\u00a0Aparato Respiratorio<\/u><\/p>\n

Los cambios respiratorios relacionados con la obesidad se producen como consecuencia del impacto f\u00edsico en los vol\u00famenes pulmonares y el movimiento tor\u00e1cico, as\u00ed como del aumento de los requerimientos metab\u00f3licos del exceso de tejido; estos a su vez conducen a un mayor trabajo respiratorio, mayor consumo de ox\u00edgeno, mayor producci\u00f3n de di\u00f3xido de carbono (CO2) y a un desequilibrio entre la ventilaci\u00f3n y la perfusi\u00f3n pulmonares (apareciendo zonas de espacio muerto y shunt pulmonar) (1).<\/p>\n

Como consecuencia de lo previo, se produce un aumento de la frecuencia respiratoria (FR) y una disminuci\u00f3n de la capacidad residual funcional (CRF) y el volumen de reserva espiratorio (VRE); si estos valores disminuyen lo suficiente pueden dar lugar al cierre de las v\u00edas respiratorias peque\u00f1as y al colapso alveolar durante la ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea, generando as\u00ed un desajuste entre la ventilaci\u00f3n y la perfusi\u00f3n pulmonares y un cortocircuido de derecha a izquierda. Tanto la anestesia general, el dec\u00fabito supino y otro factor como la apnea obstructiva del sue\u00f1o (AOS) aumentan de forma considerable la magnitud de estos efectos (1, 2, 3).<\/p>\n

Los factores explicados dan lugar a una serie de situaciones que suponen un reto para el anestesi\u00f3logo, como son: disminuci\u00f3n del tiempo de apnea, aumento de los requerimientos de ox\u00edgeno e hipoventilaci\u00f3n con ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea en dec\u00fabito supino. Todo ello exige que el profesional tenga pleno conocimiento de la fisiopatolog\u00eda del paciente y del manejo adecuado tanto de las v\u00edas respiratorias y ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica como de la hemodin\u00e1mica para llevar a cabo una correcta atenci\u00f3n y disminuir as\u00ed la inicidencia de complicaciones durante el acto quir\u00fargico (4, 5).<\/p>\n

Aparato Cardiovascular (1, 6, 7, 8)<\/u><\/p>\n

Se producen distintos cambios fisiol\u00f3gicos cardiovasculares, entre los que destacan:<\/p>\n

– Aumento del volumen sangu\u00edneo circulante en comparaci\u00f3n con pacientes con IMC normal.<\/p>\n

– Aumento del gasto cardiaco de 20 a 30 ml\/Kg de exceso de grasa corporal debido a la existencia de un volumen sist\u00f3lico expandido. Los \u00edndices sist\u00f3lico y cardiaco, as\u00ed como la frecuencia cardiaca permanecen normales. Este aumento del GC puede provocar tanto insuficiencia ventricular izquierda (sobre todo si se asocia a la presencia de hipertensi\u00f3n) como derecha si se asocia a hipoxia e hipercapnia en la AOS (puede cursar con hipetensi\u00f3n pulmonar).<\/p>\n

– Disminuci\u00f3n de las resistencias vasculares sismt\u00e9micas (RVS).<\/p>\n

– Hipertrofia ventricular izquierda, mayor cuanto m\u00e1s duradera sea la obesidad.<\/p>\n

Aparato Gastrointestinal<\/u><\/p>\n

Si bien existe controversia sobre la existencia de un mayor volumen g\u00e1strico y una disminuci\u00f3n en su vaciamiento, se recomienda llevar a cabo medidas de prevenci\u00f3n g\u00e1strica previamente a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica (1, 9).<\/p>\n

Sistema hepatobiliar<\/u><\/p>\n

Es frecuente la presencia de hepatopat\u00eda debido a la esteatosis, la infiltraci\u00f3n de mononucleares y neutr\u00f3filos y a la fibrosis. Adem\u00e1s, en casos graves puede aparecer resistencia a la insulina. Otros valores que pueden verse afectados independientemente del grado de afectaci\u00f3n funcional que exista son las transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina (aumento patol\u00f3gico) y la bromosulftale\u00edna (retenci\u00f3n an\u00f3mala). Se recomienda por ello evitar epidosios de hipoxemia e hipotensi\u00f3n (1, 10).<\/p>\n

Estado protromb\u00f3tico <\/u><\/p>\n

La obesidad predispone a la trombosis, sobre todo en mujeres (complicaci\u00f3n 10 veces m\u00e1s frecuente). Por ello deben realizarse medidas de profilaxis antitromb\u00f3tica antes, durante y despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n en funci\u00f3n de la cirug\u00eda, el IMC y la comorbilidad del enfermo. Debe tenerse en cuenta igualmente que no solo existe la posibilidad de aparici\u00f3n de una trombosis venosa profunda (la entidad m\u00e1s frecuente), si no tambi\u00e9n de isquemia mesent\u00e9rica incluso en semanas posteriores a la intervenci\u00f3n (11).<\/p>\n

DOSIFICACI\u00d3N DE MEDICACI\u00d3N ANEST\u00c9SICA (12, 13)<\/u><\/p>\n

La literatura disponible acerca del mejor m\u00e9todo para calcular la dosis de muchos f\u00e1rmacos en funci\u00f3n del peso es limitada. Normalmente la dosificaci\u00f3n en pacientes con obesidad se basa en los datos farmacocin\u00e9ticos y farmacodin\u00e1micos disponibles, la experiencia cl\u00ednica y el uso cl\u00ednico del medicamento. Estas dosis pueden precisar una modificaci\u00f3n debido a cambios en el peso corporal magro, el gasto cardiaco y el volumen sangu\u00edneo, as\u00ed como cambios en el flujo sangu\u00edneo regional, que a su vez pueden tener repercusi\u00f3n en la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica m\u00e1xima, el aclaramiento y la semivida de eliminaci\u00f3n de muchos de los f\u00e1rmacos utilizados.<\/p>\n

La dosis utilizada normalmente se basa en el volumen de distribuci\u00f3n para las dosis en bolo y en el aclaramiento para las infusiones o bolos repetidos. Algunos de los efectos de la obesidad sobre la farmacocin\u00e9tica son los siguientes:<\/p>\n

– Volumen de distribuci\u00f3n (Vd): el Vd de los f\u00e1rmacos relativamente lipof\u00edlicos aumenta con la obesidad. Su valor depende de las propiedades fisiocoqu\u00edmicas del f\u00e1rmaco y var\u00eda con la uni\u00f3n a proteinas plasm\u00e1ticas y el flujo sangu\u00edneo tisular; no obstante, los cambios no son consistentes para todos los f\u00e1rmacos de la misma categor\u00eda y muchos todav\u00eda est\u00e1n por determinar.<\/p>\n

– La eliminaci\u00f3n de f\u00e1rmacos aumenta en general con la obesidad, ya que existen v\u00edas hep\u00e1ticas metab\u00f3licas alteradas, as\u00ed como cambios a nivel del filtrado glomerular.<\/p>\n

– La semivida de eliminaci\u00f3n de los agentes se ve igualmente afectada en la obesidad. Esto sumado al aumento del Vd de los f\u00e1rmacos, puede hacer que infusiones prolongadas de f\u00e1rmacos altamente lipof\u00edlicos puedan seguir produciendo su efecto a pesar de haber sido interrumpidas.<\/p>\n

A nivel farmacodin\u00e1mico, tambi\u00e9n ocurren cambios en pacientes con obesidad severa, reduci\u00e9ndose las ventanas terap\u00e9uticas y siendo exagerados algunos de los efectos secundarios que se producen.<\/p>\n

La dosificaci\u00f3n de f\u00e1rmacos basada en el peso en estos pacientes puede basarse tanto en el peso corporal total como en uno de varios escalares calculados, incluidos los siguientes (14):<\/p>\n