{"id":79315,"date":"2024-12-12T09:46:14","date_gmt":"2024-12-12T08:46:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79315"},"modified":"2024-12-03T09:56:45","modified_gmt":"2024-12-03T08:56:45","slug":"nauseas-y-vomitos-postoperatorios-revision-bibiliografica-actualizada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/nauseas-y-vomitos-postoperatorios-revision-bibiliografica-actualizada\/","title":{"rendered":"N\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios: revisi\u00f3n bibiliogr\u00e1fica actualizada"},"content":{"rendered":"

N\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios: revisi\u00f3n bibiliogr\u00e1fica actualizada<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Eugenia Valle Vidal<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 23; 982<\/p>\n

Postoperative nausea and vomiting: an updated review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 04\/11\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 09\/12\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 23 Primera quincena de Diciembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 23; 982<\/p>\n

Autores<\/strong>: Eugenia Valle Vidal 1<\/sup>, Cristina Lagen Coscojuela 1<\/sup>, Cristina Latre Saso 1<\/sup>, Carmen Bellido Bel 2<\/sup>, Rasha Is\u00e1bel P\u00e9rez Ajami 3<\/sup>, Elena Delgado Blanco 4<\/sup>, Teresa Bellido Bel 5<\/sup>.<\/p>\n

1<\/sup> Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup> Servicio de Ginecolog\u00eda y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. Espa\u00f1a.<\/p>\n

3 \u00a0<\/sup>Servicio de Pediatr\u00eda del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

4<\/sup> Servicio de Cirug\u00eda General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n

5<\/sup> Servicio de Psiquiatr\u00eda del Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/strong>: las n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios se consideran hoy en d\u00eda una de las complicaciones m\u00e1s frecuentes e importantes relacionadas con la anestesia. Dan lugar a mucha insatisfacci\u00f3n y malestar en el paciente, as\u00ed como a un aumento de la necesidad de cuidados y de los costes hospitalarios. Las recomendaciones actuales abogan por abordar el problema desde un enfoque multidisciplinar que consiste en estratificar el riesgo individual de cada paciente para as\u00ed poder llevar a cabo una estrategia de prevenci\u00f3n adecuada. En pacientes con factores de riesgo se recomienda la combinaci\u00f3n de f\u00e1rmacos de distintas familias, siendo los m\u00e1s utilizados el droperidol, ondansetr\u00f3n y la dexametasona. En caso de presentarse un primer episodio de n\u00e1useas o v\u00f3mitos, se optar\u00e1 siempre por aplicar una terapia de rescate con f\u00e1rmacos no utilizados previamente, evitando as\u00ed la aparici\u00f3n de recurrencias.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> n\u00e1useas, v\u00f3mitos, factores de riesgo, profilaxis, tratamiento, antiem\u00e9ticos, recurrencias.<\/p>\n

Abstract<\/strong>: postoperative nausea and vomiting are nowadays considered one of the most frequent and important complications related to anesthesia. They lead to a lot of patient dissatisfaction and discomfort, as well as an increase in the need for care and hospital costs. Current recommendations advocate addressing the problem from a multidisciplinary approach that consists of stratifying the individual risk of each patient in order to carry out an appropiate prevention strategy. In patients with risk factors, a combination of drugs from different families is recommended, the most used being droperidol, ondansetron y dexamethasone. In the event of a first episode of nausea or vomiting, rescue therapy with drugs not previously used will always be chosen, thus avoiding recurrences.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> nausea, vomiting, risk factors, prophylaxis, treatment, antiemetics, recurrences.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n<\/strong>\u00a0de buenas pr\u00e1cticas<\/strong>:<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

Las n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios (NVPO) constituyen hoy en d\u00eda una de las complicaciones m\u00e1s frecuentes relacionadas con la anestesia; se estima que afectan en torno al 30% de los pacientes quir\u00fargicos, pudiendo esta incidencia llegar incluso hasta un 80% si existen factores de riesgo espec\u00edficos y no se realiza una adecuada profilaxis antiem\u00e9tica (1).<\/p>\n

Su presencia supone un freno para los procesos de recuperaci\u00f3n del paciente postquir\u00fargico, una disminuci\u00f3n en la calidad asistencial percibida por el mismo y un aumento en los costes hospitalarios asociados; es por ello que en los \u00faltimos a\u00f1os se han elaborado distintos protocolos de profilaxis y tratamiento que pretenden abordar el problema desde un enfoque multidisciplinar y disminuir de esta forma la frecuencia de su aparici\u00f3n.<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/u><\/strong><\/p>\n

Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica general acerca de las n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios, especialmente de su fisiopatolog\u00eda y factores de riesgo as\u00ed como estrategias de prevenci\u00f3n y tratamiento. La b\u00fasqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

El t\u00e9rmino NVPO se utiliza para describir las n\u00e1useas y\/o v\u00f3mitos que presenta un paciente en la unidad de reanimaci\u00f3n post-anest\u00e9sica o bien durante las 24 horas posteriores a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Su incidencia actual es del 30% en pacientes adultos y aumenta hasta el 80% en caso de no habese administrado una profilaxis correcta durante la cirug\u00eda.<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA<\/u><\/p>\n

Existen distintos mecanismos tanto de origen central o perif\u00e9rico que pueden dar lugar a la aparici\u00f3n de n\u00e1useas y v\u00f3mitos durante el periodo perioperatorio:<\/p>\n

– Mecanismos centrales:<\/u> distintos factores como el miedo, la ansiedad, el dolor o la estimulaci\u00f3n quir\u00fargica del sistema vestibular se piensa que pueden actuar a nivel central (bulbo raqu\u00eddeo, \u00e1rea postrema, n\u00facleo del tracto solitario, cerebelo o cuarto ventr\u00edculo) y dar lugar a la aparici\u00f3n de n\u00e1useas o v\u00f3mitos (2).<\/p>\n

– Mecanismos perif\u00e9ricos<\/u>: la estimulaci\u00f3n g\u00e1strica directa por la presencia de sangre en el tracto gastrointestinal, traumatismos o por diferentes toxinas produce la liberaci\u00f3n de sustancia P y serotonina desde las c\u00e9lulas enterocromafines; estas a su vez activan a los receptores 5-HT3<\/sub> de los nervios vago y espl\u00e1cnicos que finalmente transmiten la se\u00f1al hasta el n\u00facleo del tracto solitario en el tronco del enc\u00e9falo (3, 4).<\/p>\n

– F\u00e1rmacos y toxinas: <\/u>act\u00faan mediante diferentes mecanismos moleculares y neuronales: tanto opioides como anest\u00e9sicos inhalatorios parece que estimulan el \u00e1rea postrema en la base del cuarto ventr\u00edculo en el bulbo raqu\u00eddeo, induciendo as\u00ed la liberaci\u00f3n de dopamina y serotonina que finalmente act\u00faan a nivel central desencadenando el reflejo del v\u00f3mito (4, 5, 6).<\/p>\n

FACTORES DE RIESGO<\/u><\/p>\n

La incidencia de NVPO var\u00eda en funci\u00f3n de los riesgos individuales de cada paciente as\u00ed como de la t\u00e9cnica anest\u00e9sica y cirug\u00edas realizadas. La incidencia puede aumentar desde un 30% hasta un 80% en caso de no llevar a cabo una correcta profilaxis perioperatoria:<\/p>\n

    \n
  1. Factores de riesgo del paciente (7, 8, 9)<\/u>:\n
      \n
    • N\u00e1useas y v\u00f3mitos preoperatorios: situaciones previas a la intervenci\u00f3n causantes de la complicaci\u00f3n en s\u00ed mismas.<\/li>\n
    • Sexo femenino: predictor m\u00e1s confiable para NVPO una vez alcanzada la pubertad (previamente a la misma no se ha encontrado relaci\u00f3n).<\/li>\n
    • Antecedentes de cinetosis o NVPO en cirug\u00edas previas.<\/li>\n
    • No fumador: no fumar se considera un factor de riesgo independiente para NVPO. No se ha estudiado el riesgo de ni\u00f1os expuestos al humo (fumadores pasivos).<\/li>\n
    • Edad: m\u00faltiples estudios han relacionado una disminuci\u00f3n de las NVPO a medida que aumenta la edad en adultos. En ni\u00f1os, la edad temprana (< 3 a\u00f1os) se considera un factor protector de presentar la complicaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol>\n
        \n
      1. Factores anest\u00e9sicos (7, 10, 11, 12, 13, 14, 15)<\/u>:\n
          \n
        • T\u00e9cnica anest\u00e9sica: se asocia una mayor incidencia de NVPO con la anestesia general con respecto a la puramente regional.<\/li>\n
        • Anestesia inhalatoria vs TIVA: el uso de anest\u00e9sicos vol\u00e1tiles se considera un factor de riesgo importante para n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios. Con respecto a los anest\u00e9sicos intravenosos se sabe que el propofol tiene propiedades antiem\u00e9ticas, que el Etomidato no aumenta de forma independiente las NVPO en las dosis utilizadas habitualmente en una inducci\u00f3n anest\u00e9sica, y que la Ketamina en dosis bajas preoperatorias podr\u00eda reducir la probabilidad de que aparezca la complicaci\u00f3n.<\/li>\n
        • Duraci\u00f3n de la anestesia: la duraci\u00f3n prolongada de una anestesia con anest\u00e9sicos vol\u00e1tiles aumenta el riesgo, tanto por el efecto emet\u00f3geno de los f\u00e1rmacos como por la necesidad de utilizar mayor dosis de opioides en relaci\u00f3n a la prolongaci\u00f3n de la cirug\u00eda.<\/li>\n
        • Opioides: m\u00faltiples estudios han demostrado que su administraci\u00f3n aumenta la incidencia seg\u00fan la dosis utilizada.<\/li>\n
        • Reversi\u00f3n del bloqueo neuromuscular: no parece existir asociaci\u00f3n entre el uso de neostigmina y la aparici\u00f3n de NVPO; as\u00ed mismo, y si bien no existen muchos estudios al respecto, parece que el uso de sugammadex no disminuye el riesgo en las siguientes 24 horas con respecto al uso de neostigmina.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol>\n
            \n
          1. Tipo de cirug\u00eda (7,16)<\/u>: la evidencia relaciona la colecistectom\u00eda y los procedimientos ginecol\u00f3gicos realizados mediante laparoscopia con un riesgo ligeramente mayor de NVPO en comparaci\u00f3n con otras cirug\u00edas generales. En ni\u00f1os, el predictor independiente y posiblemente m\u00e1s significativo de presentar la complicaci\u00f3n es la cirug\u00eda de estrabismo, seguido de las intervenciones de adenoamigdalectom\u00eda, otoplastia, procedimientos inguinales, escrotales y del pene en los que no se lleva a cabo una adecuda profilaxis antiem\u00e9tica.<\/li>\n<\/ol>\n

            ESTRATIFICACI\u00d3N DEL RIESGO (16,17)<\/u><\/p>\n

            En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica utilizamos la puntuaci\u00f3n de riesgo simplificada creada por Apfel et al. para valorar el riesgo individual de presentar NVPO que tienen los pacientes previamente a la intervenci\u00f3n; de esta manera, podemos basar nuestra estrategia preventiva en funci\u00f3n del riesgo previsto resultante. Los cuatro factores de riesgo que consideramos altamente predictivos son: sexo femenino, no tabaco, antecedente de cinetosis y la administraci\u00f3n prevista de opioides postoperatorio. La presencia de 0, 1, 2, 3 y 4 de estos factores corresponde a un riesgo de NVPO de 10, 20, 40, 60 y 80 por ciento, respectivamente.<\/p>\n

            En ni\u00f1os estas puntuaciones no son aplicables y utilizamos un sistema de puntuaci\u00f3n que incluye factores pre, intra y postoperatorios.<\/p>\n

            PROFILAXIS BASADA EN EL RIESGO <\/u><\/p>\n

            El objetivo principal respecto a las NVPO es la prevenci\u00f3n. Actualmente y como ya se ha explicado, la estrategia aceptada consiste en identificar el riesgo basal para adoptar medidas de reducci\u00f3n del mismo y aplicar as\u00ed la profilaxis farmacol\u00f3gica adecuada (18).<\/p>\n

            Actualmente se recomienda llevar a cabo un abordaje multimodal mediante la administraci\u00f3n de dos o m\u00e1s f\u00e1rmacos de distintas familias en aquellos pacientes que presentan factores de riesgo, siendo este enfoque seg\u00fan la evidencia superior a la monoterapia. La utilizaci\u00f3n de un solo f\u00e1rmaco reduce la incidencia de NVPO aproximadamente en un 26%, mientras que la combinaci\u00f3n de f\u00e1rmacos en algunos pacientes con riesgo moderado y en todos los de riesgo alto podr\u00eda reducir un 56% el riesgo basal. Los reg\u00edmenes m\u00e1s estudiados y utilizados son aquellos que combinan el droperidol y\/o dexametasona con un antagonista de la serotonina 5-HT3<\/sub> (18, 19).<\/p>\n

            En pacientes con riesgo moderado o alto se recomienda aplicar una antiemesis multimodal, utilizando por un lado t\u00e9cnicas perioperatorias y anest\u00e9sicas que reduzcan el riesgo basal y por otro profilaxis farmacol\u00f3gica. Las medidas generales incluyen: anestesia regional en lugar de general, propofol en inducci\u00f3n y mantenimiento, evitar el uso de agentes halogenados y disminuir la dosis de opi\u00e1ceos perioperatorios; otras medidas con evidencia cuestionable son el uso de ox\u00edgeno a dosis altas durante el intraoperatorio as\u00ed como evitar la bradicardia y\/o hipotensi\u00f3n con efedrina, las hipoglucemias y la presencia de dolor o ansiedad (20).<\/p>\n

            Seg\u00fan lo previo, se establecen las siguientes recomendaciones (20, 21):<\/u><\/p>\n

            – Salvo en pacientes con puntuaci\u00f3n Apfel 0 o 1 <\/u>sometidos a cirug\u00eda de bajo riesgo em\u00e9tico, en los dem\u00e1s casos en que se realice anestesia general debe llevarse a cabo profilaxis farmacol\u00f3gica. Dexametasona, Droperidol y Ondansetr\u00f3n tienen eficacia similar y su elecci\u00f3n va a depender en la mayor\u00eda de los casos de factores individuales del paciente.<\/p>\n

            – Cuando la puntuaci\u00f3n Apfel es 2-3<\/u> se deben adoptar medidas generales de disminuci\u00f3n del riesgo basal y emplear terapia profil\u00e1ctica doble (abordaje multimodal). La asociaci\u00f3n de Dexametasona y Droperidol tiene la ventaja de reservar el Ondansetr\u00f3n para el tratamiento en caso de fracaso de la profilaxis.<\/p>\n

            – En caso de puntuaci\u00f3n Apfel 4<\/u> se deben adoptar medidas generales de disminuci\u00f3n del riesgo basal y emplear terapia profi\u00e1ctica triple mediante el uso de la combinaci\u00f3n de los 3 f\u00e1rmacos nombrados.<\/p>\n

            Farmacos utilizados<\/u><\/strong><\/p>\n

            La mayor\u00eda de agentes empleados act\u00faan como antagonistas de los receptores implicados en activar el reflejo em\u00e9tico. En Espa\u00f1a, \u00fanicamente los setrones, el droperidol, el aprepitant y la metoclopramida (a dosis de 10 mg) incluyen esta indicaci\u00f3n en su ficha t\u00e9cnica.<\/p>\n

              \n
            • Antagonistas dopamin\u00e9rgicos D2<\/u>: el droperidol (0.625-1.25 mg) presenta la mejor relaci\u00f3n coste-efectividad en estudios realizados para la profilaxis de NVPO. Es m\u00e1s efectivo cuando se administra al final de la intervenci\u00f3n pero puede dar lugar a una ligera sedaci\u00f3n postoperatoria. Debido a las alertas publicadas por su relaci\u00f3n con la aparici\u00f3n de arritmias ventriculares graves, actualmente se utiliza \u00fanicamente con la indicaci\u00f3n de prevenir y tratar las n\u00e1useas o v\u00f3mitos asociados al postoperatorio y a las inducidas por el uso de morfina o derivados de la analgesia controlada por el paciente. (22).<\/li>\n
            • Corticoides:<\/u> la dexametasona ha mostrado efectivad en la prevenci\u00f3n de las NVPO .La dosis empleada var\u00eda desde 4 a 10 mg presentando una eficacia similar al Ondansetr\u00f3n y Droperidol. Se considera m\u00e1s eficaz si se administra antes o durante la inducci\u00f3n anest\u00e9sica (23).<\/li>\n
            • Haloperidol<\/u>: a dosis bajas (1-2 mg) ha mostrado efectividad similar al droperidol y ondansetr\u00f3n presentando los mismos efectos secundarios. No obstante, cabe destacar que la ficha t\u00e9cnica del mismo no incluye en sus indicaciones la de profilaxis de NVPO (24).<\/li>\n
            • Metoclopramida<\/u>: antiem\u00e9tico procin\u00e9tico muy utilizado en nuestro entorno; no obstante se cuestiona su efectividad a la dosis habitual de 10 mg. A dosis m\u00e1s altas es efectiva pero aumenta mucho la tasa de efectos adversos (25).<\/li>\n
            • Antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT3)<\/u>: a dosis de 4 a 8 mg iv es \u00fatil en la prevenci\u00f3n de la NVPO y equivalente a Dexametasona y Droperidol. Se aconseja su administraci\u00f3n al final de la intervenci\u00f3n. Otros f\u00e1rmacos incluidos en estre grupo y entre los que no existen diferencias en cuanto a eficacia y perfil de seguridad son: dolasetr\u00f3n (12,5 mg, no disponible en Espa\u00f1a), tropisetr\u00f3n (5 mg), granisetr\u00f3n (0.35-1 mg) y palonosetr\u00f3n (1 mcg\/Kg) (26, 29).<\/li>\n
            • Antagonistas neuroquin\u00e9rgicos (aprepitant):<\/u> \u00fanico antagonista NK1 que incluye en su ficha t\u00e9cnica la profilaxis de NVPO. Parece presentar superioridad en la prevenci\u00f3n de los v\u00f3mitos, si bien no la muestra con respecto a las n\u00e1useas. Su lugar en los actuales protocolos est\u00e1 todav\u00eda por definir (27, 28).<\/li>\n
            • Antagonistas colin\u00e9rgicos muscar\u00ednicos (parche transd\u00e9rmico de escopolamina):<\/u> es \u00fatil si se coloca 4 horas antes de finalizar la intervenci\u00f3n. No disponible en Espa\u00f1a y adem\u00e1s presenta m\u00faltiples efectos secundarios colin\u00e9rgicos (29).<\/li>\n
            • Antagonistas histamin\u00e9rgicos H1: <\/u>la prometazina, dimenhidrinato y dexclorfeniramina son \u00fatiles pero menos utilizados por el efecto sedante que presentan (29).<\/li>\n<\/ul>\n

              TRATAMIENTO <\/u><\/p>\n

              En caso de que aparezca un primer episodio de n\u00e1useas y v\u00f3mitos durante el periodo perioperatorio, se recomienda el tratamiento del mismo independientemente del r\u00e9gimen profil\u00e1ctico utilizado, ya que esto es lo que va a evitar la recurrencia de nuevos episodios. Este tratamiento var\u00eda en funci\u00f3n de si se ha utilizado o no una pauta de profilaxis previa y de los f\u00e1rmacos empleados.<\/p>\n

              Los antagonistas de los receptores de la serotonina son especialmente \u00fatiles y beneficiosos como f\u00e1rmacos de rescate en la unidad de cuidados postanest\u00e9sicos ya que no producen sedaci\u00f3n (especialmente en cirug\u00eda de r\u00e9gimen ambulatorio). Con respecto a la Dexametasona, si bien es un antiem\u00e9tico profil\u00e1ctico eficaz, no lo es tanto si se utiliza como terapia de rescate (30).<\/p>\n

              Las recomendaciones actuales con respecto al tratamiento de NVPO son las siguientes (31):<\/u><\/p>\n

              – En caso de no haberse realizado una profilaxis inicial, o bien haber utilizado Dexametasona o Droperidol, se recomienda en caso de la aparici\u00f3n de n\u00e1useas administrar como terapia de rescate un antagonista de los receptores serotonin\u00e9rgicos (antagonista 5 HT3<\/sub>).<\/p>\n

              – Si se ha utilizado como profilaxis un antagonista 5 HT3<\/sub>: utilizar Droperidol o cualquier otro antiem\u00e9tico de los nombrados previamente.<\/p>\n

              – Si se ha realizado terapia doble: utilizar un f\u00e1rmaco diferente a los ya administrados.<\/p>\n

              – Si se ha empleado terapia triple o bien si aparecen v\u00f3mitos en las primeras seis horas postoperatorias: puede no repetirse terapia, emplearse un f\u00e1rmaco diferente o bien administrar propofol iv 20-30 mg.<\/p>\n

              – Si se ha administrado triple terapia o aparecen de v\u00f3mitos a partir de las 6 horas postoperatorias: repetir dosis de antagonista HT3<\/sub> o droperidol o bien usar un f\u00e1rmaco diferente (si est\u00e1 disponible). No se recomienda la colocaci\u00f3n de un parche de escopolamina ni repetir dosis de Dexametasona.<\/p>\n

              Conclusiones<\/u><\/strong><\/p>\n

              Las n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios constituyen una complicaci\u00f3n muy frecuente y con una amplia repercusi\u00f3n sobre la calidad asistencial percibida por parte de los pacientes. Es fundamental conocer las bases de su fisiopatolog\u00eda para comprender las dianas farmacol\u00f3gicas sobre las que podemos actuar en su prevenci\u00f3n y tratamiento. Existen muchas familias de f\u00e1rmacos de las que disponemos hoy en d\u00eda, esto nos permite combinar distintos agentes en funci\u00f3n del riesgo individual de cada paciente para poder llevar a cabo as\u00ed un abordaje multimodal que disminuya la aparici\u00f3n de la complicaci\u00f3n y posibles recurrencias.<\/p>\n

              Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

                \n
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