{"id":79325,"date":"2024-12-13T10:49:11","date_gmt":"2024-12-13T09:49:11","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79325"},"modified":"2024-12-03T10:20:09","modified_gmt":"2024-12-03T09:20:09","slug":"articulo-de-revision-tecnicas-de-reemplazo-renal-continuas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/articulo-de-revision-tecnicas-de-reemplazo-renal-continuas\/","title":{"rendered":"Art\u00edculo de revisi\u00f3n: T\u00e9cnicas de reemplazo renal continuas"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Art\u00edculo de revisi\u00f3n:<\/strong> <strong>T\u00e9cnicas de reemplazo renal continu<\/strong><strong>as<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Manuel de la Hera Madrazo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 23; 985<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Review article: cont<\/strong><strong>inuos renal replacement therapy<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 04\/11\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/12\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 23 Primera quincena de Diciembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 23; 985<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong> Manuel de la Hera Madrazo, Ana Cano Fern\u00e1ndez, Ver\u00f3nica Rubio G\u00f3mez, Iv\u00e1n Prieto Vicente, Loreto Rodr\u00edguez de Francisco, Roberto Troiti\u00f1o Cabanelas, Rub\u00e9n Fern\u00e1ndez Morales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Centro: Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resumen: El fracaso renal agudo es una patolog\u00eda altamente prevalente en las unidades de cr\u00edticos que se presenta como una entidad m\u00e1s dentro del contexto de fallo multiorg\u00e1nico. En las unidades de cr\u00edticos, por tanto, es necesario conocer los fundamentos de las terapias de reemplazo renal. En el presente documento se realiza una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre las terapias de reemplazo renal contin\u00faas en el paciente cr\u00edtico donde se repasa desde brevemente el contexto hist\u00f3rico del surgimiento de este tipo de terapias, las distintas modalidades, las principales indicaciones, la forma de pautar este tipo de terapias, el acceso vascular necesario y las indicaciones y tipos de terapia anticoagulante que se recomiendan.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: cuidados cr\u00edticos, terapias de reemplazo renal contin\u00faa, insuficiencia renal aguda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abstract: Acute renal failure is a highly prevalent condition in critical care units, often manifesting as part of the broader context of multiorgan failure. Therefore, in critical care settings, it is essential to understand the principles of renal replacement therapies. This document provides a literature review on continuous renal replacement therapies in critically ill patients, covering a brief historical context of these therapies\u2019 emergence, the different modalities, primary indications, guidelines for administering these therapies, required vascular access, and the recommended indications and types of anticoagulation therapy.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: critical care, renal replacement therapy, acute renal failure.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas: Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<h1 style=\"text-align: justify;\"><u>Introducci\u00f3n<\/u><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las terapias de reemplazo renal (TRR) son un grupo de tratamientos o t\u00e9cnicas que buscan sustituir la funci\u00f3n depuradora del ri\u00f1\u00f3n. No sustituyen la funci\u00f3n endocrino-metab\u00f3lica. Inicialmente, aparecieron como soluci\u00f3n para aquellos pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica estables en los que con el paso de los d\u00edas se produc\u00eda la acumulaci\u00f3n de sustancias t\u00f3xicas (Urea, Potasio, Magnesio, toxinas) y volumen, por lo que ten\u00edan que someterse a una sesi\u00f3n de hemodi\u00e1lisis 2-4 veces por semana. En estas sesiones de 3-4 horas se extra\u00eda la sangre y se hac\u00eda pasar por una m\u00e1quina de di\u00e1lisis, para reintroducirla de nuevo al paciente liberada de dichas toxinas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, en el entorno del paciente cr\u00edtico en fracaso multiorg\u00e1nico y fallo renal agudo o con agudizaci\u00f3n de la enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC), este tipo de tratamientos pueden suponer un estr\u00e9s excesivo para el paciente. Las sesiones de hemodi\u00e1lisis intermitentes (IHD) de 3-4 horas someten al paciente a cambios hemodin\u00e1micos y osm\u00f3ticos bruscos que pueden entra\u00f1ar un efecto delet\u00e9reo para el paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante esta tesitura, surgen en 1977 de la mano de Kramer las terapias de reemplazo renal contin\u00faas. El fundamento es el mismo en todas las terapias de reemplazo renal ya sea contin\u00faas o intermitentes; consiste en enfrentar la sangre del paciente membrana semipermeable que puede ser biol\u00f3gica (peritoneo) o sint\u00e9tica (polim\u00e9ros habitualmente) para filtrar la sangre. Las TRRC buscan una mayor estabilidad hemodin\u00e1mica y una mayor suavidad a la hora de producir cambios en la composici\u00f3n de la sangre, a expensas de un mayor tiempo de exposici\u00f3n del paciente a la m\u00e1quina de TRR.<\/p>\n<h1 style=\"text-align: justify;\"><u>Principios f\u00edsicos de las TRRC<\/u><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">El proceso de eliminaci\u00f3n de solutos y agua se va a llevar a cabo por medio fundamentalmente de dos principios f\u00edsicos que son la Ultrafiltraci\u00f3n o Aclaramiento convectivo y la Difusi\u00f3n o Aclaramiento conductivo. Podr\u00edamos introducir un tercer principio f\u00edsico de eliminaci\u00f3n de solutos que ser\u00eda la Adsorci\u00f3n (menos importante).<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ultrafiltraci\u00f3n o Aclaramiento convectivo: Consiste en hacer pasar el solvente (plasma) + solutos a trav\u00e9s de la membrana mediante un gradiente de presi\u00f3n. Si lo pensamos detenidamente, este mecanismo no es m\u00e1s que un intento de r\u00e9plica del glom\u00e9rulo renal humano. Si hacemos un repaso a la fisiolog\u00eda del ri\u00f1\u00f3n, el glom\u00e9rulo es la unidad funcional y va a actuar como una membrana semipermeable que permite el paso de mol\u00e9culas peque\u00f1as como Urea y no permite el paso de grandes mol\u00e9culas como los elementos celulares o prote\u00ednas. Existe en el glom\u00e9rulo una lucha de fuerzas entre aquellas que van a favorecer el paso de sangre a trav\u00e9s de la membrana (presi\u00f3n hidrost\u00e1tica y presi\u00f3n onc\u00f3tica en capsula de Bowman) y otras que van a retener el plasma en el compartimento vascular (presi\u00f3n onc\u00f3tica y presi\u00f3n hidrost\u00e1tica en capsula de Bowman que era despreciable). En la ultrafiltraci\u00f3n los principales determinantes del volumen ultrafiltrado son la Presi\u00f3n transmembrana (PTM) y el Coeficiente de Ultrafiltraci\u00f3n (KUf).\n<ol>\n<li><em>Coeficiente de UF (KUf):<\/em> <em>Es una propiedad f\u00edsica de la membrana. Es el par\u00e1metro que va a definir la permeabilidad de la sangre al solvente. Se expresa como el n\u00famero de ml de l\u00edquido que se filtran por hora y por cada mmHg de presi\u00f3n transmembrana. Una membrana de alto flujo puede permitir el paso de 45 ml\/min de agua, una membrana de bajo flujo 4 ml\/min p.ej.<\/em><\/li>\n<li><em>Presi\u00f3n Transmembrana (PTM): Diferencia de presi\u00f3n existente a ambos lados de la membrana.<\/em><\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<li>Difusi\u00f3n o Aclaramiento conductivo: consiste en el transporte de solutos a trav\u00e9s de una membrana semipermeable mediante un gradiente de concentraci\u00f3n. Es decir, 2 soluciones de diferente concentraci\u00f3n se mezclan uniformemente del lugar de mayor concentraci\u00f3n al de menor concentraci\u00f3n. El proceso de difusi\u00f3n ser\u00e1 m\u00e1s intenso cuando sea menor el tama\u00f1o de la mol\u00e9cula a desplazar, sea mayor el tama\u00f1o de poro de la membrana, sea menor la distancia a recorrer (grosor de la membrana) y sea mayor la diferencia de concentraci\u00f3n a ambos lados de la membrana.<\/li>\n<li>Adsorci\u00f3n: Atrapamiento de mol\u00e9culas en el interior de la estructura de la membrana. Existen membranas empleadas en la sepsis capaces de atrapar por ejemplo citokinas proinflamatorias. Este principio ha llevado a hablar en algunos casos de t\u00e9cnicas de depuraci\u00f3n extracorp\u00f3rea ya que se ha planteado su uso en el tratamiento de la respuesta inflamatoria sist\u00e9mica incluso en situaciones en las que seg\u00fan los par\u00e1metros metab\u00f3licos no existe indicaci\u00f3n de iniciar una terapia de reemplazo renal.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La eliminaci\u00f3n de solutos con independencia del principio f\u00edsico que domine en el modo de TRRC empleado (Hemofiltraci\u00f3n, hemodi\u00e1lisis\u2026 ver abajo) va a estar determinado por el tama\u00f1o molecular del soluto en concreto, el porcentaje unido a prote\u00ednas (se elimina solo la fracci\u00f3n libre) y el tipo de membrana.<\/p>\n<h1 style=\"text-align: justify;\"><u>Conceptos b\u00e1sicos de las TRRC<\/u><\/h1>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Efluente<\/strong>: Es un volumen. Es el volumen que se drena del circuito (el que se desecha). En la terapia de hemofiltraci\u00f3n (HF) es el ultrafiltrado, en la hemodi\u00e1lisis (HD) el dializado, y en la hemodiafiltraci\u00f3n (HDF) la suma del ultrafiltrado + el dializado. En este \u00faltimo caso, el volumen de reposici\u00f3n ser\u00e1 s\u00f3lo el ultrafiltrado, que es el efluente menos el dializado.<\/li>\n<li><strong>Aclaramiento: <\/strong>Es un flujo (ml\/min). Es el efluente por unidad de tiempo.<\/li>\n<li><strong>Extracci\u00f3n: <\/strong>Es el balance negativo horario (ml\/h).<\/li>\n<li><strong>L\u00edquido de reposici\u00f3n predilucional (prefiltro): <\/strong>El l\u00edquido de reposici\u00f3n es el l\u00edquido con el cual se sustituye el ultrafiltrado y que tendr\u00e1 las caracter\u00edsticas i\u00f3nicas deseadas. Puede introducirse en el sistema antes (prefiero) o despu\u00e9s del filtro (postfiltro). Si la reposici\u00f3n es prefiltro, la sangre va a entrar al filtro m\u00e1s diluida. Esto reduce las posibilidades de coagulaci\u00f3n del sistema, pero hace que el aclaramiento sea menos eficiente.<\/li>\n<li><strong>L\u00edquido de reposici\u00f3n postdilucional (postfiltro): <\/strong>en este caso no se reduce la posibilidad de coagulaci\u00f3n del sistema, pero el aclaramiento es m\u00e1s eficiente.<\/li>\n<li><strong>Fracci\u00f3n de filtraci\u00f3n (FF): <\/strong>es el porcentaje de agua que le quito a sangre a su paso por el filtro. Cu\u00e1nto m\u00e1s agua saque, m\u00e1s viscosa ser\u00e1 la sangre, y m\u00e1s r\u00e1pido se coagular\u00e1 el filtro. Una FF que se aproxima al 100% dejar\u00eda en el filtro los elementos formes de la sangre y por tanto la coagulaci\u00f3n del filtro ser\u00eda inmediata.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La f\u00f3rmula para hallar dicho valor es: FF = flujo ultrafiltrado\/ (flujo plasma + flujo reposici\u00f3n prefiltro). Es por esto que decimos que la reposici\u00f3n prefiltro nos ayuda a optimizar la FF. En un paciente en el que tengamos que disminuir el flujo de plasma, porque no tolere flujos altos, podemos aumentar el volumen de reposici\u00f3n prefiltro para mantener la FF.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Cociente de cribado (sieving coefficient):<\/strong> Propio de la difusi\u00f3n\/dialisis. Es la relaci\u00f3n entre la concentraci\u00f3n de un soluto en el efluente y en el plasma. Para solutos de bajo peso molecular (sodio, potasio y urea) es pr\u00f3ximo a 1 (o sea, igual en el ultrafiltrado y en el plasma). A mayor peso molecular, el coeficiente de cribado disminuye dependiendo de la naturaleza de la membrana<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo que buscamos es que sea de 1, es decir, obtener la m\u00e1xima saturaci\u00f3n del l\u00edquido de di\u00e1lisis, equilibrar las concentraciones a ambos lados de la membrana. Para ello las t\u00e9cnicas de di\u00e1lisis aplican bajos flujos del l\u00edquido de di\u00e1lisis (mucho menores que los del flujo de sangre), dando tiempo a que el l\u00edquido de di\u00e1lisis, que va contracorriente, se sature. Si esto no sucede, las causas principales son la p\u00e9rdida de superficie de la membrana (coagulaci\u00f3n) y la desproporci\u00f3n entre la velocidad del flujo de sangre y la del l\u00edquido de di\u00e1lisis.<\/p>\n<h1 style=\"text-align: justify;\"><u>Tipos de terapia de reemplazo renal contin\u00faa<\/u><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el presente documento no trataremos las terapias de reemplazo renal intermitentes (IHD) o las terapias h\u00edbridas entre la IHD y las TRRC (son las terapias intermitentes prolongadas de reemplazo renal, PIRRT, por ejemplo SLED).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las terapias de reemplazo renal contin\u00faas (TRRC) son aquellas terapias que tienen el objetivo de funcionar 24 horas al d\u00eda.\u00a0 Como se ha mencionado previamente, buscan mejorar algunos de los problemas que produc\u00edan las terapias intermitentes como son inestabilidad a nivel hemodin\u00e1mico y los cambios buscos en la composici\u00f3n plasm\u00e1tica. Existen 3 tipos de terapias fundamentales y alguna menos frecuente:<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">Hemofiltraci\u00f3n venovenosa contin\u00faa (HFVVC):<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta modalidad consiste en hacer pasar el flujo de sangre a trav\u00e9s de un filtro de alta permeabilidad hidr\u00e1ulica. El mecanismo que se utiliza es el convectivo. El volumen ultrafiltrado generado va a ser tan elevado que si no lo repusi\u00e9ramos expondr\u00edamos al paciente a una alteraci\u00f3n hidroelectrol\u00edtica que no podr\u00eda soportar. Hay que emplear, por tanto, l\u00edquidos de reposici\u00f3n, los cuales pueden administrarse antes del paso de la sangre por el filtro (prefiltro) o despu\u00e9s (postfiltro). Muchas veces podemos leer que el volumen de reposici\u00f3n debe ser igual al volumen de Ultrafiltrado y esto es as\u00ed a la hora de programar los par\u00e1metros. Sin embargo, si esto fuera exactamente as\u00ed, el balance h\u00eddrico ser\u00eda 0. Lo que realmente ocurre es que la extracci\u00f3n va a pasar a formar parte del efluente (l\u00edquido eliminado). A la hora de pautar el Hemofiltro nosotros vamos a determinar la Extracci\u00f3n que deseemos (p.ej 150 ml\/h) y la m\u00e1quina se encargar\u00e1 de modificar el volumen de l\u00edquido de reposici\u00f3n para que sea 150 ml\/h menor al volumen de Ultrafiltrado y as\u00ed conseguir un balance negativo. Este modelo de TRRC es capaz de eliminar mol\u00e9culas de mayor tama\u00f1o que la hemodi\u00e1lisis venovenosa contin\u00faa, el l\u00edmite depender\u00e1 del tipo de membrana (&lt; 15.000 Da).<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">Hemodialisis venovenosa contin\u00faa (HDVVC):<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">El mecanismo que emplea para la eliminaci\u00f3n de solutos es la difusi\u00f3n. Se enfrenta la sangre del paciente a trav\u00e9s de la membrana de bajo flujo a un l\u00edquido dializante que fluir\u00e1 en sentido inverso a la sangre. Este l\u00edquido dializante ser\u00e1 un l\u00edquido libre de toxinas ur\u00e9micas y est\u00e9ril, para que el gradiente de concentraci\u00f3n entre ambos lados de la membrana sea elevado y se depure la sangre. Es muy eficaz en la eliminaci\u00f3n de mol\u00e9culas de peque\u00f1o tama\u00f1o (&lt;500 Da). Siempre va a existir cierto paso de agua y, por tanto, de aclaramiento convectivo, sin embargo, no precisa el empleo de l\u00edquido de reposici\u00f3n ya que el ultrafiltrado es peque\u00f1o.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">Hemodiafiltraci\u00f3n venovenosa contin\u00faa (HDFVVC):<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Combina las dos t\u00e9cnicas previamente descritas de HFVVC y HDVVC mediante el empleo de membranas con elevada permeabilidad (elevado KuF) y el empleo de l\u00edquido dializante.\u00a0 Se eliminar\u00e1n de forma eficaz solutos de peque\u00f1o tama\u00f1o gracias a la difusi\u00f3n y solutos de gran tama\u00f1o por la elevada permeabilidad. Adem\u00e1s, el alto volumen ultrafiltrado requiere del empleo de l\u00edquido de reposici\u00f3n.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">Ultrafiltraci\u00f3n lenta contin\u00faa (UFLC):<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se emplea en pacientes en los que la funci\u00f3n renal est\u00e1 preservada pero a pesar de ello presentan una sobrecarga delet\u00e9rea de volumen (p.ej insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a tratamiento m\u00e9dico convencional). Busca realizar una extracci\u00f3n lenta y contin\u00faa de l\u00edquidos. Es una variante de HFVVC en la que el volumen ultrafiltrado es mucho menor y, por tanto, evitamos el empleo de l\u00edquido de reposici\u00f3n. Permite evitar tambi\u00e9n la anticoagulaci\u00f3n. Se realiza un control del volumen de ultrafiltrado\u00a0 para ajustarla al balance h\u00eddrico deseado. El ultrafiltrado corresponde al volumen eliminado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras TRRC m\u00e1s complejas e infrecuentes son la di\u00e1lisis contin\u00faa de alto flujo, hemofiltraci\u00f3n contin\u00faa de alto volumen.<\/p>\n<h1 style=\"text-align: justify;\"><u>C\u00f3mo es el circuito de TRRC: Bombas, sensores. <\/u><\/h1>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Paciente. Acceso vascular. V\u00eda venosa central con cat\u00e9ter de doble luz (por una luz extraemos la sangre del paciente proximal y por otra se devuelve distal).<\/li>\n<li>Sensor de presi\u00f3n de entrada o arterial.<\/li>\n<li>Anticoagulaci\u00f3n: necesaria para que el circuito no se coagule al entrar la sangre en contacto con el sistema y dispararse la cascada de la coagulaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Bomba de sangre: rotor que dirige la sangre que es extra\u00edda del paciente hacia el filtro.<\/li>\n<li>Sensor de presi\u00f3n prefiltro o filtro.<\/li>\n<li>Filtro: membrana biocompatible.<\/li>\n<li>Sensor de presi\u00f3n del efluente.<\/li>\n<li>Bomba de efluente: rotor que dirige el l\u00edquido efluente a una bolsa colectora.<\/li>\n<li>Sensor de presi\u00f3n postfiltro, de retorno o venoso.<\/li>\n<li>C\u00e1mara venosa con c\u00e1mara de aire.<\/li>\n<li>Detector de burbujas.<\/li>\n<li>Clamp de seguridad.<\/li>\n<\/ol>\n<h1 style=\"text-align: justify;\"><u>Presiones y alarmas<\/u><\/h1>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>PRESI\u00d3N DE ENTRADA O ARTERIAL: NEGATIVA (medimos entre cat\u00e9ter y bomba arterial). Entre -50 y -200 mmHg. Normalmente es negativa ya que estamos \u201caspirando\u201d la sangre desde sistema venoso del paciente.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Si es m\u00e1s negativa de lo normal: \u201cle cuesta extraer la sangre del paciente\u201d. Paciente hipovol\u00e9mico, o el cat\u00e9ter hace pared o est\u00e1 trombosado, o hay una obstrucci\u00f3n extr\u00ednseca en la l\u00ednea arterial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Si es menos negativa de lo normal o positiva: \u201cno hace falta hacer presi\u00f3n negativa para extraer la sangre del paciente\u201d: Cat\u00e9ter desconectado o fuga en el circuito.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>PRESI\u00d3N PREFILTRO O FILTRO: POSITIVA (Medimos entre bomba y filtro). Es la presi\u00f3n m\u00e1s alta del circuito, entre 100 \u2013 250 mmHg. La bomba de sangre va a empujar la sangre hacia el filtro para favorecer el mecanismo de filtraci\u00f3n. Nos informa del estado del filtro.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Si es demasiado positiva: El filtro se est\u00e1 coagulando o la membrana se est\u00e1 saturando.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>PRESI\u00d3N DE RETORNO, VENOSA O POSTFILTRO: POSITIVA. Entre 50 y 200 mmHg.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nos informa del estado de la luz venosa del sistema y del cat\u00e9ter. Normalmente es\u00a0positiva ya que estamos \u201cdevolviendo\u201d la sangre desde la m\u00e1quina al sistema venoso del paciente. Tambi\u00e9n nos puede informar del estado del filtro de forma<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">retr\u00f3grada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Si es m\u00e1s positiva de lo normal: \u201cle cuesta devolver la sangre al paciente\u201d: Cat\u00e9ter hace pared o est\u00e1 trombosado, o hay una obstrucci\u00f3n extr\u00ednseca en la l\u00ednea venosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Si es menos positiva de lo normal: Cat\u00e9ter desconectado: \u201cno hace falta ejercer tanta fuerza para dirigir el flujo hacia el paciente\u201d<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>PRESI\u00d3N DEL EFLUENTE: POSITIVA O NEGATIVA. Oscila entre 50 y -150. Corresponde a la presi\u00f3n que se necesita para generar el ultrafiltrado.\n<ul>\n<li>Depende del flujo de UF pautado, del estado de los capilares del filtro y de la velocidad de la sangre.<\/li>\n<li>Si se va haciendo cada vez m\u00e1s negativa: \u201cel esfuerzo que est\u00e1 haciendo el filtro para \u201cextraer\u201d o generar ese ultrafiltrado es cada vez mayor\u201d deterioro del filtro.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>PRESI\u00d3N TRANSMEMBRANA: PRESI\u00d3N CALCULADA. Es el gradiente de presi\u00f3n que tengo que generar para obtener el ultrafiltrado requerido.\n<ul>\n<li>Si tiende a ser cada vez m\u00e1s positiva: El filtro se est\u00e1 coagulando o la membrana se est\u00e1 saturando. Por tanto, informa del estado de la membrana y del filtro. Cuando es &gt; 200 indica coagulaci\u00f3n inminente.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">PTM = P capilar \u2013 P efluente \/\/ P capilar = (P prefiltro + P postfiltro)\/2.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>PRESI\u00d3N DE CA\u00cdDA: PRESI\u00d3N CALCULADA. La diferencia entre la presi\u00f3n de entrada o arterial y la de retorno o venosa. Optima entre +30 y +60.\n<ul>\n<li>Si la diferencia es cada vez mayor: \u201cla presi\u00f3n del filtro est\u00e1 aumentando o la presi\u00f3n postfiltro est\u00e1 bajando\u201d: El filtro se est\u00e1 coagulando. Por tanto, es otro indicador de coagulaci\u00f3n del filtro. NO informa del estado de la membrana.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 P ca\u00edda = P entrada \u2013 P retorno.<\/p>\n<h1 style=\"text-align: justify;\"><u>Cu\u00e1ndo iniciamos TRR &#8211; Indicaciones de TRR.<\/u><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen unas <strong>indicaciones absolutas<\/strong>, en las que existe consenso y se recomienda el inicio de terapias de depuraci\u00f3n renal. Mientras que, al mismo tiempo hay otro grupo de situaciones en las que no est\u00e1 claro (no hay evidencia suficiente) si es recomendable iniciar TRRC o esperar, lo que denominaremos <strong>indicaciones relativas. <\/strong><\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">Indicaciones absolutas o inicio tard\u00edo de la TRR<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fundamentalmente, son indicaciones derivadas puramente de la incapacidad depuradora del ri\u00f1\u00f3n, y, por tanto, son situaciones urgentes en las que el ac\u00famulo de sustancias y\/o volumen est\u00e1 comprometiendo la salud del paciente, son las siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Urea &gt; 100 mg\/dl con s\u00edntomas ur\u00e9micos (neuropat\u00eda, encefalopat\u00eda, pericarditis, coagulopat\u00eda). Existe controversia sobre si determinar una cifra umbral para el inicio de la terapia de reemplazo renal<\/li>\n<li>Hiperpotasemia &gt; 6,5 mEq\/l o hiperpotasemia + alteraciones en el ECG.<\/li>\n<li>Hipermagnesemia &gt; 8 mEq\/l con anuria y ausencia de reflejos.<\/li>\n<li>Acidemia con pH &lt; 7,1.<\/li>\n<li>Oliguria\/Anuria &lt; 200 ml\/12h.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">Indicaciones relativas o inicio precoz de la TRR<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las indicaciones relativas para inicio de las terapias de reemplazo renal podr\u00edan estar relacionadas con el concepto de inicio precoz de las TRRC. La evidencia cient\u00edfica no ha demostrado superioridad del inicio precoz de las TRRC en t\u00e9rminos de mortalidad o recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal y algunos estudios han demostrado que no aporta ning\u00fan beneficio y puede aumentar la dependencia de las terapias de di\u00e1lisis a largo plazo. Es por esto que las llamadas indicaciones relativas pueden variar de un centro a otro. Algunos especialistas catalogan de indicaci\u00f3n relativa alteraciones en las cifras de potasio o acidosis sin llegar a las cifras referidas en las indicaciones absolutas o oliguria con hipervolemia asociada a pesar del tratamiento farmacol\u00f3gico. Otros especialistas tienen puntos de referencia en relaci\u00f3n con la urea para inicio de las TRRC mientras que otros no aportan valor a la cifra de Urea por ser un marcador que depende de varios factores y no \u00fanicamente de la funci\u00f3n renal. Tambi\u00e9n hay diferencias en lo relativo al momento de inicio de las TRRC, algunos especialistas permiten un plazo de 48-72 horas a los ri\u00f1ones para ver si consiguen recuperar la funci\u00f3n mientras que otros especialistas son m\u00e1s agresivos a la hora de iniciar las TRRC. Algunas de las indicaciones relativas podr\u00edan ser las siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sobrecarga de volumen refractaria a tratamiento m\u00e9dico. Especialmente si existe un consumo elevado de ox\u00edgeno como podr\u00eda ser la insuficiencia cardiaca congestiva.<\/li>\n<li>Alteraciones i\u00f3nicas tipo hipo\/hipernatremia &lt;115-&gt;160 o hiperpotasemia &lt; 6,5 pero estados hipercatab\u00f3licos o destructivos (rabdomi\u00f3lisis, quemados\u2026)<\/li>\n<li>Acidosis metab\u00f3lica con pH 7,1-7,2. Existe controversia en el caso de la acidosis l\u00e1ctica ya que la tasa de aclaramiento renal es mayor que la de TRR, con excepci\u00f3n de la acidosis l\u00e1ctica por metformina en la que las TRR es claramente superior.<\/li>\n<li>Sepsis con afectaci\u00f3n multiorg\u00e1nica, distr\u00e9s respiratorio, fallo hep\u00e1tico fulminante o pancreatitis aguda grave.<\/li>\n<li>Intoxicaci\u00f3n por sustancias (Litio, N-acetil procainamida).<\/li>\n<\/ul>\n<h1 style=\"text-align: justify;\"><u>Tipos de terapia de reemplazo renal contin\u00faas<\/u><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor\u00eda de los estudios tratan de evaluar la superioridad de un tipo de terapia de reemplazo renal en funci\u00f3n de la mortalidad, la necesidad de hospitalizaci\u00f3n o ingreso en UCI, la recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal o la dependencia de hemodi\u00e1lisis a medio o largo plazo como objetivos de los estudios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De forma simplificada y resumida, podr\u00edamos decir que parece no existir superioridad de un tipo de terapia sobre otra en cuanto a consistencia de los estudios (existen resultados dispares), sin embargo, teniendo en cuenta el funcionamiento y las particularidades de las distintas TRR, parece l\u00f3gico decantarnos por un tipo de terapia frente a otro en determinados escenarios cl\u00ednicos. Es importante tambi\u00e9n, la experiencia de la unidad con el tipo de terapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">As\u00ed en pacientes hemodin\u00e1micamente inestables, con sobrecarga de volumen importante o hipertensi\u00f3n intracraneal, la terapia de elecci\u00f3n ser\u00e1 la modalidad contin\u00faa. Dentro del tipo de TRRC tampoco existen superioridad en relaci\u00f3n a la HFVVC o HDVVC. Lo m\u00e1s habitual es elegir HDFVVC debido a que permite eliminar mol\u00e9culas de peque\u00f1o tama\u00f1o de forma eficiente gracias a la di\u00e1lisis y tambi\u00e9n mol\u00e9culas de tama\u00f1o intermedio gracias a la convecci\u00f3n. Adem\u00e1s, podremos programar la m\u00e1quina para que realice proporcionalmente m\u00e1s un tipo de terapia u otra seg\u00fan las necesidades del paciente en un momento determinado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a pacientes hemodin\u00e1micamente estables con cl\u00ednica derivada de las alteraciones metab\u00f3licas (hiperpotasemia, acidemia, hiperuremia, intoxicaciones medicamentosas) la TRR elegida ser\u00e1 probablemente intermitente por su menor coste econ\u00f3mico y por permitir continuar con este tipo de terapias de forma sencilla en la planta si la evoluci\u00f3n cl\u00ednica lo permite. Este tipo de terapias son m\u00e1s eficientes a la hora de aclarar solutos de peque\u00f1o tama\u00f1o molecular.<\/p>\n<h1 style=\"text-align: justify;\"><u>Prescripci\u00f3n de las TRRC<\/u><\/h1>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dosis de efluente: Es la dosis de tratamiento. <strong>La dosis recomendada es 25-35<\/strong> <strong>ml\/kg\/h.<\/strong> Existen estudios comparando HVHFVVC (HFVVC de alto volumen) &gt; 40 ml\/kg\/h vs SVHFVVC (HFVVC de bajo volumen) &lt; 35 ml\/kg\/h y no encuentran beneficios y s\u00ed mayores alteraciones hidroelectrol\u00edticas. En general no se recomienda la terapia de altos flujos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debemos prestar atenci\u00f3n a las interrupciones del tratamiento (traslado TC, Quir\u00f3fano\u2026) ya que pueden mermar considerablemente la dosis real de tratamiento. Algunos autores recomiendan aumentar un 20% la dosis de efluente de la dosis deseada real.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si pautamos dosis 35 ml\/kg\/h de efluente en TRRC podr\u00edamos pautarlo as\u00ed:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>25 ml\/kg\/h de Ultrafiltrado.<\/li>\n<li>10 ml\/kg\/h de Dializado.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Extracci\u00f3n: En funci\u00f3n del balance negativo que deseemos para el paciente. Si pautamos una extracci\u00f3n, esta va a pasar a formar parte del efluente.<\/li>\n<li>Dosis de reposici\u00f3n (Solo si hay Ultrafiltraci\u00f3n) = Dosis de Uf (ml\/h). <strong>No confundir con la extracci\u00f3n<\/strong>, la m\u00e1quina ser\u00e1 la encargada de realizar los ajustes para conseguir balance negativo.<\/li>\n<li>Flujo bomba de sangre = 4 VECES LA DOSIS DE EFLUENTE. \u00a1Ojo! Al calcularla nos sale en ml\/h y la m\u00e1quina nos pide la pauta en ml\/min (dividir entre 60).<\/li>\n<li>Momento reposici\u00f3n: puede ser pre o postfiltro. Nosotros lo haremos generalmente prefiltro para aumentar la vida de este.<\/li>\n<li>Fracci\u00f3n de filtraci\u00f3n: Lo ideal es que sea inferior al 25%, la misma que mantienen fisiol\u00f3gicamente las nefronas del glom\u00e9rulo, para no fomentar la coagulaci\u00f3n precoz del sistema.<\/li>\n<\/ul>\n<h1 style=\"text-align: justify;\"><u>Control anal\u00edtico<\/u><\/h1>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Balance h\u00eddrico por turno.<\/li>\n<li>Radiometer cada 4-6 horas.<\/li>\n<li>Hemograma cada 24 horas.<\/li>\n<li>Ca, P y Mg inicialmente cada 12 horas -&gt; 24 horas. Se podr\u00e1 espaciar si estabilidad.<\/li>\n<\/ul>\n<h1 style=\"text-align: justify;\"><u>Acceso venoso<\/u><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">La recomendaci\u00f3n actual es individualizar seg\u00fan las caracter\u00edsticas del paciente, como siempre, pero hay unas recomendaciones bastante establecidas.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La anatom\u00eda del hemicuerpo derecho es m\u00e1s favorable que el lado izquierdo.<\/li>\n<li>La vena yugular tiene una menor tasa de infecciones y acodamientos, aunque puede resultar m\u00e1s inc\u00f3moda.<\/li>\n<li>La vena femoral parece ser m\u00e1s c\u00f3moda y segura en cuanto a complicaciones derivadas de la canalizaci\u00f3n, sin embargo, es m\u00e1s propensa a contaminaci\u00f3n e infecciones.<\/li>\n<li>La vena subclavia es la \u00faltima opci\u00f3n por el riesgo aumentado de trombosis y estenosis cuando se emplea para terapias de sustituci\u00f3n renal. Pensemos, adem\u00e1s, que el paciente finalmente puede requerir de la realizaci\u00f3n de una f\u00edstula arteriovenosa.<\/li>\n<li>La recirculaci\u00f3n se produce cuando la sangre ya dializada pasa directamente de la l\u00ednea venosa de nuevo a la l\u00ednea arterial. Siempre hay cierto grado de recirculaci\u00f3n. Aumenta cuanto menor es la distancia entre los extremos de las luces del cat\u00e9ter. Existen cat\u00e9teres con agujeros laterales para disminuir la recirculaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Se recomienda emplear el cat\u00e9ter exclusivamente para TRRC.<\/li>\n<\/ul>\n<h1 style=\"text-align: justify;\"><u>Anticoagulaci\u00f3n<\/u><\/h1>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el momento que la sangre deja de estar en contacto con los elementos anticoagulantes del endotelio, comienza a coagularse.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diagn\u00f3stico coagulaci\u00f3n filtro:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Elevaci\u00f3n presi\u00f3n tarnsmembrana + descenso presi\u00f3n efluente (m\u00e1s negativa).<\/li>\n<li>Con linterna se pueden observar los capilares del filtro coagulados (se observan m\u00e1s oscuros).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Prevenci\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cebar correctamente el circuito evitando entrada de aire.<\/li>\n<li>Cat\u00e9ter adecuado asegura flujo de sangre adecuado. 25% de los filtros coagulados se deben a problemas con el cat\u00e9ter por acodamientos etc.<\/li>\n<li>Evitar paradas prolongadas.<\/li>\n<li>Terapias convectivas extensas con alto volumen de ultrafiltrado y altas presiones transmembrana favorecen el deterioro del filtro y la coagulaci\u00f3n precoz.<\/li>\n<li>Emplear anticoagulaci\u00f3n salvo coagulopat\u00eda.<\/li>\n<li>La duraci\u00f3n considerada aceptable de un filtro es de 72 horas aproximadamente.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cu\u00e1ndo no es preciso emplear anticoagulaci\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Plaquetas &lt; 55.000<\/li>\n<li>TTPa &gt; 60 segs o INR &gt; 2.<\/li>\n<li>Sangrado activo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Anticoagulantes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Heparina s\u00f3dica no fraccionada:\n<ul>\n<li>Ventajas: Bajo coste. Ampliamente extendida y con mucha experiencia de uso. Existe ant\u00eddoto.<\/li>\n<li>Inconvenientes: Farmacocin\u00e9tica dif\u00edcilmente previsible, idiosincrasia de cada paciente, riesgo de anticoagulaci\u00f3n sist\u00e9mica, sangrado y trombocitopenia adquirida.<\/li>\n<li>Dosis: 5-10 Ui\/kg\/h en percusi\u00f3n contin\u00faa.<\/li>\n<li>Objetivo:\n<ul>\n<li>L\u00ednea venosa de salida: TTPa &lt; 40segs.<\/li>\n<li>L\u00ednea arteria de entrada: TTPA ratio 1,3-1,5.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Heparina de bajo peso molecular:\n<ul>\n<li>Ventajas: Mayor predictibilidad, menor riesgo de sangrado y trombocitopenia.<\/li>\n<li>Desventajas: Menos experiencia, inicio de acci\u00f3n m\u00e1s lento, ant\u00eddoto parcialmente efectivo y mayor coste.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Otros compuestos:\n<ul>\n<li>Argatrob\u00e1n y Fondoparinux: No hay mucha experiencia de uso.<\/li>\n<li>Epoprostenol: Prostaglandina con efecto antiagregante y vasodilatador dosis-dependiente. Caro y poco seguro. Riesgo de hipotensi\u00f3n, arritmias, trombocitopenia o dolor tor\u00e1cico. En desuso. No aparece como herramienta anticoagulante en las \u00faltimas gu\u00edas.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Anticoagulaci\u00f3n regional con citrato:\n<ul>\n<li>Es una sal capaz de unirse a iones divalentes como calcio y magnesio.<\/li>\n<li>Metabolismo en h\u00edgado, m\u00fasculo y ri\u00f1\u00f3n; 1 mmol citrato a 3 mmol bicarbonato. Efecto anticoagulante y buffer al mismo tiempo.<\/li>\n<li>Metabolismo Ca: Concentraci\u00f3n normal 8-10 mg\/dl. 50% i\u00f3nico, 50% unido a prote\u00ednas plasm\u00e1ticas. Normal 1,1-1,3 mmol\/dl. Sabemos que [citrato] 3 mmol\/l desciende [Ca] un 60% es decir valores de 0,25-0,35 mmol\/dl. Estos valores hacen imposible la coagulaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Requiere bomba infusi\u00f3n citrato prefiltro + bomba infusi\u00f3n calcio postfiltro para reponer los complejos citrato-calcio.<\/li>\n<li>Seriaci\u00f3n anal\u00edtica. Niveles Ca al inicio, 1 h, 3h, 6h , 12h. Si estabilidad cada 24h Ca, P, Mg y Bilirrubina.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h1 style=\"text-align: justify;\"><u>Bibliograf\u00eda <\/u><\/h1>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Levraut J, Ciebiera JP, Jambou P, et al. Effect of continuous venovenous hemofiltration with dialysis on lactate clearance in critically ill patients. Crit Care Med 1997; 25:58.Levraut J, Ciebiera JP, Jambou P, et al. Effect of continuous venovenous hemofiltration with dialysis on lactate clearance in critically ill patients. Crit Care Med 1997; 25:58.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gaudry S, Hajage D, Benichou N, et al. Delayed versus early initiation of renal replacement therapy for severe acute kidney injury: a systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised clinical trials. Lancet 2020; 395:1506.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2016; 375:122.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, et al. Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis. N Engl J Med 2018; 379:1431.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Tonelli M, Manns B, Feller-Kopman D. Acute renal failure in the intensive care unit: a systematic review of the impact of dialytic modality on mortality and renal recovery. Am J Kidney Dis 2002; 40:875.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Art\u00edculo de revisi\u00f3n: T\u00e9cnicas de reemplazo renal continuas Autor principal: Manuel de la Hera Madrazo Vol. XIX; n\u00ba 23; 985<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[152],"tags":[],"class_list":["post-79325","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-nefrologia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Art\u00edculo de revisi\u00f3n: T\u00e9cnicas de reemplazo renal continuas<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Art\u00edculo de revisi\u00f3n: T\u00e9cnicas de reemplazo renal continuas Autor principal: Manuel de la Hera Madrazo Vol. XIX; 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