{"id":79342,"date":"2024-12-17T08:26:49","date_gmt":"2024-12-17T07:26:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79342"},"modified":"2024-12-17T08:27:50","modified_gmt":"2024-12-17T07:27:50","slug":"claudicacion-intermitente-como-presentacion-de-enfermedad-arterial-periferica-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/claudicacion-intermitente-como-presentacion-de-enfermedad-arterial-periferica-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Claudicaci\u00f3n intermitente como presentaci\u00f3n de enfermedad arterial perif\u00e9rica: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Claudicaci\u00f3n intermitente como presentaci\u00f3n de enfermedad arterial perif\u00e9rica: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: In\u00e9s Ca\u00f1ardo Alastuey<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 24; 988<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Intermittent claudication as a presentation of peripheral artery disease: a case report<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 07\/11\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/12\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 24 Segunda quincena de Diciembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 24; 988<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In\u00e9s Ca\u00f1ardo Alastuey<sup>1<\/sup>, Samuel Jim\u00e9nez Jara<sup>2<\/sup>, Nicol\u00e1s Alcal\u00e1 Rivera<sup>3<\/sup>; Mar\u00eda del Carmen Hern\u00e1ndez Carballo<sup>2<\/sup>, Maricela Herbas Guti\u00e9rrez<sup>1<\/sup>, Mar\u00eda Hern\u00e1ndez Soriano<sup>1<\/sup>, Claudia Morlans Solanes<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de Trabajo actual<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup>Centro de Salud de Barbastro, Espa\u00f1a; <sup>2<\/sup>Centro de Salud de Monz\u00f3n, Espa\u00f1a; <sup>3<\/sup>Servicio de Medicina Interna del Hospital de Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad arterial perif\u00e9rica se debe a una obstrucci\u00f3n de la arteria generalmente secundaria a aterosclerosis. Se puede presentar de forma asintom\u00e1tica o como claudicaci\u00f3n intermitente, dolor en reposo, ulceraci\u00f3n o gangrena. Existen diferentes factores de riesgo como el tabaquismo, la dislipemia, la diabetes o la hipertensi\u00f3n. Se presenta un caso de una paciente con claudicaci\u00f3n intermitente. Para el diagn\u00f3stico se requiere la historia cl\u00ednica, la exploraci\u00f3n f\u00edsica y el \u00edndice tobillo-brazo. Como pruebas complementarias se puede realizar una ecograf\u00eda Doppler. El manejo va dirigido a mejorar la sintomatolog\u00eda y a disminuir el riesgo cardiovascular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>enfermedad arterial perif\u00e9rica, claudicaci\u00f3n intermitente, riesgo cardiovascular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Peripheral artery disease is caused by a blockage of the artery, usually secondary to atherosclerosis. It can present asymptomatically or as intermittent claudication, rest pain, ulceration, or gangrene. There are various risk factors, including smoking, dyslipidemia, diabetes, and hypertension. A case of a patient with intermittent claudication is presented. Diagnosis requires a medical history, physical examination, and ankle-brachial index. Doppler ultrasound can be used as a complementary test. Management aims to improve symptoms and reduce cardiovascular risk.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>peripheral arterial disease, intermittent claudication, cardiovascular risk<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad arterial perif\u00e9rica (EAP) est\u00e1 causada por la aterosclerosis que provoca una reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo en las arterias perif\u00e9ricas. Se trata de una patolog\u00eda muy prevalente que afecta entorno al 15-20 % de los pacientes mayores de 70 a\u00f1os. Es m\u00e1s frecuente en hombres que en mujeres.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al comparar pacientes con EAP con personas control de igual edad, la incidencia de mortalidad cardiovascular es del 0,5 % para los controles respeto al 2,5 % de los que padecen EAP. Hay que hacer un esfuerzo en buscar la enfermedad arterial perif\u00e9rica incluso en aquellos pacientes que est\u00e1n asintom\u00e1ticos y controlar precozmente los factores de riesgo para as\u00ed reducir la mortalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los factores de riesgo para esta entidad son los siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tabaquismo: las personas que m\u00e1s fuman no solo tienen m\u00e1s riesgo de padecer EAP, sino que adem\u00e1s suelen presentar formas m\u00e1s graves de dicha patolog\u00eda.<\/li>\n<li>Diabetes mellitus: es un factor de riesgo tanto cualitativo como cuantitativo. Un aumento del 1% en la hemoglobina glicosilada aumenta el riesgo de EAP un 25%.<\/li>\n<li>Dislipemia: niveles elevados de colesterol total y de colesterol LDL se asocian a mayor riesgo.<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n arterial: se considera que el riesgo de EAP es el doble en los hipertensos que en los sanos.<\/li>\n<li>Obesidad: incrementa el riesgo de EAP debido al estado proinflamatorio.<\/li>\n<li>Hiperhomocisteinemia: niveles elevados de homociste\u00edna producen incremento del riesgo de arteriosclerosis y de EAP.<\/li>\n<li>Edad: la prevalencia se incrementa a partir de los 70 a\u00f1os.<\/li>\n<li>Sexo masculino: es m\u00e1s prevalente en varones que en mujeres, sobre todo en poblaci\u00f3n menor a 70 a\u00f1os. Posteriormente, la prevalencia se iguala.<\/li>\n<li>Antecedentes familiares de aterosclerosis.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la fisiopatolog\u00eda, la insuficiencia arterial perif\u00e9rica engloba los cuadros sindr\u00f3micos tanto agudos como cr\u00f3nicos que se derivan de la presencia de una enfermedad arterial oclusiva y que condiciona un flujo sangu\u00edneo insuficiente en las extremidades. El proceso patol\u00f3gico que subyace a esta entidad es la enfermedad arterioscler\u00f3tica y que afecta principalmente a las extremidades inferiores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La isquemia puede clasificarse de dos formas: funcional o cr\u00edtica. En la isquemia funcional el flujo sangu\u00edneo es normal en reposo, pero durante el ejercicio es insuficiente y se manifiesta cl\u00ednicamente como claudicaci\u00f3n intermitente. En la isquemia cr\u00edtica hay una reducci\u00f3n del flujo tambi\u00e9n en reposo y se manifiesta como dolor o lesiones tr\u00f3ficas en las piernas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, debemos diferenciar entre proceso agudo y cr\u00f3nico, as\u00ed como la extensi\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para clasificar cl\u00ednicamente la isquemia cr\u00f3nica se utiliza la clasificaci\u00f3n de Fontaine que la divide en 4 estadios:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Estadio I: el paciente est\u00e1 asintom\u00e1tico.<\/li>\n<li>Estadio II: presencia de claudicaci\u00f3n intermitente. Aparece un dolor t\u00edpico en la zona de los gemelos al caminar y mejora con el reposo. A su vez se subdivide en estadio IIa que corresponde a la aparici\u00f3n del dolor al subir m\u00e1s de dos pisos o al recorrer una distancia superior a 200 metros. El estadio IIb corresponde a la aparici\u00f3n de dolor al subir menos de dos pisos o una distancia menor de 200 metros. Ese dolor desaparece en reposo.<\/li>\n<li>Estadio III: dolor en reposo o nocturno.<\/li>\n<li>Estadio IV: aparici\u00f3n de \u00falceras, necrosis o gangrena.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la isquemia aguda hay una disminuci\u00f3n brusca y aguda del flujo sangu\u00edneo arterial en la extremidad. Se trata de una emergencia m\u00e9dica ya que el tiempo que tolera el m\u00fasculo la isquemia es de 4 a 6 horas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Historia cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Historia actual<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente mujer de 69 a\u00f1os con antecedentes personales de hipertensi\u00f3n arterial y dislipemia. En tratamiento con atorvastatina 10 mg en cena y valsartan\/hidroclorotiazida 160\/12,5 mg en desayuno. Como h\u00e1bitos t\u00f3xicos destaca que es fumadora de 20 cigarrillos\/d\u00eda. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acude a la consulta de atenci\u00f3n primaria refiriendo dolor en ambas extremidades inferiores, el dolor lo localiza en zona gemelar interna de predominio derecho que aparece al caminar y que le obliga a detenerse a los 200 metros aproximadamente. Refiere que cede al parar. El dolor ha empeorado en las \u00faltimas semanas haci\u00e9ndose de mayor intensidad. Niega otra sintomatolog\u00eda de inter\u00e9s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la exploraci\u00f3n f\u00edsica: TA 154\/94 mmHg, FC 80 lpm, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno 96%. Presenta buen estado general, consciente y orientada, normocoloreada y normohidratada. Eupneica en reposo. A la auscultaci\u00f3n card\u00edaca ruidos card\u00edacos r\u00edtmicos, no soplos. A la auscultaci\u00f3n pulmonar murmullo vesicular conservado. Abdomen: anodino.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">EEII: signos de insuficiencia venosa cr\u00f3nica con cordones varicosos superficiales bilaterales. No edemas. No signos de trombosis venosa profunda. Pulsos popl\u00edteos presentes y sim\u00e9tricos. Pulsos tibiales posteriores y pedios sim\u00e9tricos, aunque d\u00e9biles. No puntos \u00f3seos dolorosos. No dolor a la movilizaci\u00f3n con flexo-extensi\u00f3n de rodillas conservadas. Fuerza y sensibilidad conservada y sim\u00e9trica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde la consulta de atenci\u00f3n primaria se solicita anal\u00edtica de sangre en la que destaca glucemia 100 mg\/dL, creatinina 0,86 mg\/dL, FG 89, colesterol total 276 mg\/dL, LDL 183 mg\/dL, HDL 42 mg\/dL. Se solicita tambi\u00e9n un electrocardiograma, ritmo sinusal a 73 lpm sin alteraciones en la conducci\u00f3n ni en la repolarizaci\u00f3n. Se mide el \u00edndice tobillo-brazo siendo de 0,8 en ambas extremidades.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante estos hallazgos se sospecha una enfermedad arterial perif\u00e9rica que se manifiesta como claudicaci\u00f3n intermitente estadio IIa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se inicia tratamiento antiagregante con \u00e1cido acetilsalic\u00edlico 100 mg en comida y se aumenta la dosis de estatina a 40 mg\/d\u00eda. En cuanto al control de la tensi\u00f3n arterial se le solicita medici\u00f3n ambulatoria de la tensi\u00f3n arterial para aportar en la pr\u00f3xima consulta de revisi\u00f3n. Adem\u00e1s, se insiste en las medidas higi\u00e9nico-diet\u00e9ticas y en el abandono del h\u00e1bito tab\u00e1quico. Por otro lado, se deriva a consultas de cirug\u00eda vascular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Evolutivamente, la paciente fue valorada en consultas externas de cirug\u00eda vascular con diagn\u00f3stico de claudicaci\u00f3n intermitente estadio IIa. Se realiz\u00f3 ecograf\u00eda Doppler en la que se objetiv\u00f3 enfermedad femoropopl\u00edtea parcial de forma bilateral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n y conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La claudicaci\u00f3n intermitente t\u00edpica de los pacientes con EAP se define como la aparici\u00f3n de dolor muscular que aparece con la deambulaci\u00f3n y cede tras detener el ejercicio. Hay que destacar que el dolor suele aparecer siempre en los mismos grupos musculares, tras recorrer una distancia similar a una velocidad de la marcha parecida y manteniendo siempre la misma pendiente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El grupo muscular afectado por dolor en la deambulaci\u00f3n tiene utilidad para poder hacer una estimaci\u00f3n de la localizaci\u00f3n de la oclusi\u00f3n del vaso seg\u00fan la bibliograf\u00eda revisada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso anteriormente descrito, la paciente presentaba una sintomatolog\u00eda que hac\u00eda sospechar una enfermedad arterial perif\u00e9rica que en este caso se manifiesta como una claudicaci\u00f3n intermitente estadio IIa seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de Leriche-Fontaine.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el diagn\u00f3stico de esta entidad se necesita una buena exploraci\u00f3n f\u00edsica de la extremidad, as\u00ed como el color, la temperatura, la presencia de lesiones cut\u00e1neas y los pulsos. Se debe medir la presi\u00f3n arterial de todas las extremidades. El \u00edndice tobillo-brazo es el test diagn\u00f3stico no invasivo por excelencia siendo un valor normal entre 1 y 1,39 y patol\u00f3gico un valor menor de 0,9 y un valor mayor de 1,4.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra prueba complementaria que nos confirma el diagn\u00f3stico es la ecograf\u00eda Doppler ya que permite medir el flujo sangu\u00edneo. Adem\u00e1s, nos dar\u00e1 informaci\u00f3n anat\u00f3mica y la localizaci\u00f3n exacta de la estenosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, la presencia de dolor en las extremidades es un motivo de consulta muy frecuente en la pr\u00e1ctica diaria, por lo tanto, es importante hacer una buena anamnesis, con una exploraci\u00f3n f\u00edsica completa, realizando un buen diagn\u00f3stico diferencial. En ocasiones esos dolores son secundarios a patolog\u00edas musculares, osteoarticulares o neurol\u00f3gicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como ya se ha mencionado previamente, los pacientes que presentan enfermedad arterial perif\u00e9rica tienen un pron\u00f3stico a largo plazo muy negativo, con un aumento de la mortalidad a 10 a\u00f1os superior al resto. Por lo tanto, el objetivo en el tratamiento es doble. Consiste por un lado en mejorar los s\u00edntomas y, por otro lado, se debe reducir la morbilidad cardiovascular asociada. Se debe llevar a cabo un control estricto de los diferentes factores de riesgo como son el cese del h\u00e1bito tab\u00e1quico, control de la tensi\u00f3n arterial, de la diabetes y de la dislipemia. Adem\u00e1s, el uso de f\u00e1rmacos antiagregantes est\u00e1 recomendado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con isquemia cr\u00edtica o como prevenci\u00f3n secundaria en pacientes que ya han tenido un evento isqu\u00e9mico. La bibliograf\u00eda reciente muestra una fuerte recomendaci\u00f3n a favor del uso de \u00e1cido acetilsalic\u00edlico a dosis bajas entre 75 y 150 mg\/d\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La pentoxifilina fue el primer f\u00e1rmaco aprobado de manera espec\u00edfica para la claudicaci\u00f3n intermitente, sin embargo, la evidencia cient\u00edfica muestra controversia respecto al beneficio real de este f\u00e1rmaco por lo que en muchos de los casos no se prescribe actualmente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los pacientes que no presentan una mejor\u00eda con el tratamiento conservador se les debe plantear el tratamiento quir\u00fargico de revascularizaci\u00f3n. El factor predictivo m\u00e1s importante para la necesidad de cirug\u00eda o amputaci\u00f3n es la presencia de un \u00edndice tobillo-brazo menor a 0,5.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como conclusi\u00f3n, destacar que la EAP produce una disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo que afecta a la circulaci\u00f3n perif\u00e9rica. Puede cursar de forma asintom\u00e1tica al inicio, pero posteriormente se manifiesta como claudicaci\u00f3n intermitente, dolor en reposo, ulceraci\u00f3n o gangrena. Para el diagn\u00f3stico se precisa una buena historia cl\u00ednica, con una exploraci\u00f3n f\u00edsica completa incidiendo en apariencia de la piel de las extremidades y los pulsos, as\u00ed como en el \u00edndice tobillo-brazo. En cuanto al tratamiento, remarcar la importancia en el control de los factores de riesgo cardiovascular, as\u00ed como la modificaci\u00f3n en el estilo de vida, cuando esto falla se precisa tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Serrano Hernando FJ, Mart\u00edn Conejero A. Enfermedad arterial perif\u00e9rica: aspectos fisiopatol\u00f3gicos, cl\u00ednicos y terap\u00e9uticos. Rev Esp Cardio. 2007;60(9):969\u201382. Disponible en: <a href=\"https:\/\/www.revespcardiol.org\/es-enfermedad-arterial-periferica-aspectos-fisiopatologicos-articulo-13109651\">https:\/\/www.revespcardiol.org\/es-enfermedad-arterial-periferica-aspectos-fisiopatologicos-articulo-13109651<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Manuales MSD. Arteriopat\u00eda perif\u00e9rica.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Teo KK. Enfermedad arterial perif\u00e9rica. Manual MSD versi\u00f3n para profesionales. Disponible en: <a href=\"https:\/\/www.msdmanuals.com\/es\/professional\/trastornos-cardiovasculares\/enfermedades-arteriales-perif%C3%A9ricas\/enfermedad-arterial-perif%C3%A9rica\">https:\/\/www.msdmanuals.com\/es\/professional\/trastornos-cardiovasculares\/enfermedades-arteriales-perif%C3%A9ricas\/enfermedad-arterial-perif%C3%A9rica<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">\u00bfQu\u00e9 es la arteriopat\u00eda perif\u00e9rica?. NHLBI, NIH. Disponible en: <a href=\"https:\/\/www.nhlbi.nih.gov\/es\/salud\/arteriopatia-periferica\">https:\/\/www.nhlbi.nih.gov\/es\/salud\/arteriopatia-periferica<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Robledo V. Enfermedad arterial perif\u00e9rica: pocos s\u00edntomas y mucho riesgo. Sociedad Espa\u00f1ola de Cardiolog\u00eda. 2024. Disponible en: <a href=\"https:\/\/secardiologia.es\/multimedia\/cardiotv\/14974-enfermedad-arterial-periferica-pocos-sintomas-y-mucho-riesgo\">https:\/\/secardiologia.es\/multimedia\/cardiotv\/14974-enfermedad-arterial-periferica-pocos-sintomas-y-mucho-riesgo<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gu\u00eda cl\u00ednica de Arteriopat\u00eda perif\u00e9rica &#8211; Fisterra. Fisterra.com. Disponible en: <a href=\"https:\/\/www.fisterra.com\/guias-clinicas\/arteriopatia-periferica\/\">https:\/\/www.fisterra.com\/guias-clinicas\/arteriopatia-periferica\/<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rodr\u00edguez-Morata A, Esteban-Gracia C, Fern\u00e1ndez-Heredero A, Riera-V\u00e1zquez R, Vaquero-Lorenzo F, March-Garc\u00eda JR. Farmacoterapia en el paciente con claudicaci\u00f3n intermitente. Angiologia. 2011;63(3):113\u20138. Disponible en: <a href=\"https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-angiologia-294-articulo-farmacoterapia-el-paciente-con-claudicacion-S0003317011000332\">https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-angiologia-294-articulo-farmacoterapia-el-paciente-con-claudicacion-S0003317011000332<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Patel SK, Surowiec SM. Intermittent Claudication. StatPearls Publishing; 2023.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Abaraogu U, Ezenwankwo E, Dall P, Tew G, Stuart W, Brittenden J, et al. Barriers and enablers to walking in individuals with intermittent claudication: A systematic review to conceptualize a relevant and patient-centered program. PLoS One. 2018;13(7):e0201095. Disponible en: <a href=\"http:\/\/dx.doi.org\/10.1371\/journal.pone.0201095\">http:\/\/dx.doi.org\/10.1371\/journal.pone.0201095<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fabiani I, Calogero E, Pugliese NR, Di Stefano R, Nicastro I, Buttitta F, et al. Critical limb ischemia: A practical up-to-date review. Angiology. 2018;69(6):465\u201374. Disponible en: <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/29161885\/\">https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/29161885\/<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ahmed O, Hanley M, Bennett SJ, Chandra A, Desjardins B, Gage KL, et al. ACR appropriateness criteria\u00ae vascular claudication\u2014assessment for revascularization. J Am Coll Radiol. 2017;14(5):S372\u20139. Disponible en: <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/28473094\/\">https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/28473094\/<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hageman D, Fokkenrood HJP, Gommans LNM, van den Houten MML, Teijink JAW. Supervised exercise therapy versus home-based exercise therapy versus walking advice for intermittent claudication. Cochrane Libr. 2018;2018(4). Disponible en: <a href=\"http:\/\/dx.doi.org\/10.1002\/14651858.cd005263.pub4\">http:\/\/dx.doi.org\/10.1002\/14651858.cd005263.pub4<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Katarzyna S-T, Kropielnicka K, Buli\u0144ska K, Pilch U, Wo\u017aniewski M, Szuba A, et al. Insufficient modification of atherosclerosis risk factors in PAD patients. Adv Clin Exp Med. 2018;27(6):819\u201326. 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