{"id":79357,"date":"2024-12-19T10:44:30","date_gmt":"2024-12-19T09:44:30","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79357"},"modified":"2024-12-23T10:44:16","modified_gmt":"2024-12-23T09:44:16","slug":"anestesia-en-cirugia-de-aorta-abdominal-abierta-una-revision-bibliografica-actualizada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-en-cirugia-de-aorta-abdominal-abierta-una-revision-bibliografica-actualizada\/","title":{"rendered":"Anestesia en cirug\u00eda de aorta abdominal abierta: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><b>Anestesia en cirug\u00eda de aorta abdominal abierta: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Eugenia Valle Vidal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 24; 993<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anesthesia in open abdominal aortic surgery: an updated literature review<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 10\/11\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/12\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 24 Segunda quincena de Diciembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 24; 993<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong>: Eugenia Valle Vidal <sup>1<\/sup>, Cristina Lagen Coscojuela <sup>1<\/sup>, Cristina Latre Saso <sup>1<\/sup>, Carmen Bellido Bel <sup>2<\/sup>, Rasha Is\u00e1bel P\u00e9rez Ajami <sup>3<\/sup>, Elena Delgado Blanco <sup>4<\/sup>, Teresa Bellido Bel <sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup> Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2<\/sup> Servicio de Ginecolog\u00eda y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3\u00a0 <\/sup>Servicio de Pediatr\u00eda del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>4<\/sup> Servicio de Cirug\u00eda General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>5<\/sup> Servicio de Psiquiatr\u00eda del Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong>: la cirug\u00eda de aorta abdominal puede realizarse mediante un abordaje endovascular o abierto. Se aboga por la segunda opci\u00f3n principalmente en situaciones de emergencia y en aquellas en las que falla la v\u00eda endovascular, la anatom\u00eda no es favorable o en las que existe la infecci\u00f3n de un injerto colocado previamente. La cirug\u00eda abierta conlleva muchos cambios hemodin\u00e1micos que deben manejarse mediante el aumento del volumen intravascular y con ayuda de f\u00e1rmacos vasopresores o vasodilatadores; es importante una monitorizaci\u00f3n adecuada para guiar el manejo anest\u00e9sico. Para control del dolor postoperatorio se propone la analgesia epidural como primera opci\u00f3n, existiendo otras alternativas razonables como son la administraci\u00f3n de morfina intratecal o la realizaci\u00f3n de bloqueos anest\u00e9sicos de la pared abdonminal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> aneurisma, abordaje abierto, pizamiento a\u00f3rtico, vasopresores, fluidoterapia, transfusi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong>: abdominal aorta surgery can be performed using an endovascular or open approach. The second option is advocated mainly in emergency situations and when the endovascular route fails, the anatomy is not favorable or if there is infection of a previously placed graft. Open surgery entails many hemodynamic changes that must be managed by increasing intravascular volume and with the help of vasopressor or vasodilatador drugs. Adequate monitoring is important to guide anesthetic management. To control postoperative pain, epidural analgesia is proposed as the first option, with other alternatives such as the administration of intrathecal morphine and abdominal wall blocks.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> aneurysm, open approach, aortic clamping, vasopressors, fluid therapy, transfusion.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n<\/strong>\u00a0<strong>de buenas pr\u00e1cticas<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La intervenci\u00f3n quir\u00fargica programada para prevenir la rotura de un aneurisma de aorta abdominal se indica cuando su di\u00e1metro es mayor de 5,5 cent\u00edmetros o si se observa un r\u00e1pido crecimiento durante su seguimiento. El 90% de los aneurismas est\u00e1n relacionados con la presencia de arterioesclerosis, por lo que suelen aparecer en pacientes con m\u00faltiples comorbilidades (patolog\u00eda cardiovascular y pulmonar principalmente); as\u00ed, la valoraci\u00f3n preoperatoria es fundamental para detectar el riesgo individual de cada enfermo y poder optimizar su estado basal. La elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica quir\u00fargica depende de m\u00faltiples factores, entre ellos la anatom\u00eda del aneurisma y la situaci\u00f3n previa del paciente. En caso de que se realice un abordaje abierto, debe tenerse en cuenta el riesgo importante de inestabilidad hemodin\u00e1mica asociada al clampaje y desclampaje a\u00f3rticos, as\u00ed como a la posibilidad de hemorrag\u00eda severa. Un adecuado conocimiento de la fisiopatolog\u00eda y t\u00e9cnica quir\u00fargica es imprescindible por lo tanto para llevar a cabo el mejor manejo anest\u00e9sico en nuestro paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Materiales y m\u00e9todos<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica general sobre la anestesia en la cirug\u00eda de aneurisma de aorta abdominal abierta, haciendo especial hincapi\u00e9 en las caracter\u00edsticas de la intervenci\u00f3n, su repercusi\u00f3n en el paciente y el manejo anest\u00e9sico recomendado. La b\u00fasqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El 90% de los aneurismas de aorta abdominal est\u00e1n producidos por aterioesclerosis. Suelen presentarse en pacientes que presentan normalmente un alto riesgo cardiovascular, con m\u00faltiples comorbilidades asociadas: hipertensi\u00f3n arterial (40-60%), infarto agudo de miocardio previo (40-50%), enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (50%), diabetes mellitus (8-12%) etc. La valoraci\u00f3n preoperatoria por lo tanto es muy importante para detectar estas comorbilidades, valorar el riesgo de aparici\u00f3n de complicaciones y optimizar la situacion basal del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diferentes opciones quir\u00fargicas. La t\u00e9cnica utilizada para su reparaci\u00f3n va a depender de varios factores, entre ellos la anatom\u00eda del aneurisma y la situaci\u00f3n basal del enfermo. Existe el abordaje endovascular y el abierto, decidi\u00e9ndose normalmente llevar a cabo el segundo en aquellos pacientes con una anatom\u00eda desfavorable para realizar el acceso endovascular, en los casos en que la reparaci\u00f3n endovascular no se consigue y por tanto precisa reconversi\u00f3n a cirug\u00eda abierta y en situaciones en las que existe una infecci\u00f3n del injerto a\u00f3rtico que precisa ser explantado. Tambi\u00e9n suele optarse por la cirug\u00eda abierta en casos de ruptura a\u00f3rtica por cualquier causa (espont\u00e1nea, traum\u00e1tica o disecci\u00f3n) (1, 2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En esta revisi\u00f3n vamos a centrarnos en el manejo anest\u00e9sico de los pacientes que son sometidos a la intervenci\u00f3n mediante un abordaje abierto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>EVALUACI\u00d3N PREANEST\u00c9SICA<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se centra en evaluar los riesgos perioperatorios y en optimizar la situaci\u00f3n basal del paciente para enfrentarse a la intervenci\u00f3n en las mejores condiciones posibles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Evaluaci\u00f3n de riesgos:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cardiovascular: suelen ser pacientes con otras manifestaciones de enfermedad cardiovascular y alto riesgo de presentar complicaciones a dicho nivel. Debemos evaluar las patolog\u00edas cardicas del paciente y su grado de control, realizar un electrocardiograma basal y valorar la necesidad seg\u00fan los riesgos de solicitar pruebas cardiacas adicionales (prueba de esfuerzo o ecocardiograf\u00eda). (3, 4).<\/li>\n<li>Pulmonar: el tabaquismo es muy frecuente en los pacientes sometidos a este tipo de intervenciones, siendo la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica una entidad a tener en cuenta en la consulta preanest\u00e9sica. Debe realizarse una radiograf\u00eda de t\u00f3rax y valorarse la necesidad de pruebas adicionales para determinar la situaci\u00f3n pulmonar basal del paciente y optimizarla en caso de requerirlo.<\/li>\n<li>Renal: existe un elevado riesgo de necrosis tubular aguda perioperatoria (NTA) y lesi\u00f3n renal aguda (LRA), siendo el factor predictor m\u00e1s fuerte de disfunci\u00f3n renal postoperatoria tener una creatinina s\u00e9rica elevada antes de la cirug\u00eda; otros factores que influyen son la exposici\u00f3n al contraste intravenoso, el car\u00e1cter emergente de la intervenci\u00f3n y la anemia. Los factores intraoperatorios que influyen y determinan la exacerbaci\u00f3n de la isquemia renal son el pinzamiento a\u00f3rtico suprarrenal y yuxtarrenal, un pizamiento a\u00f3rtico prolongado, episodios de hipotensi\u00f3n mantenidos y la embolia de restos ateroscler\u00f3ticos en las arterias renales.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diferentes estrategias perioperatorias para minimizar el da\u00f1o renal: prevenci\u00f3n de la anemia en todas las fases del proceso quir\u00fargico, utilizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas de ahorro de sangre como el recuperador de c\u00e9lulas para minimizar las transfusiones, y la hidrataci\u00f3n preoperatoria \u00f3ptima con mantenimiento del volumen intravascular durante la intervenci\u00f3n (5, 6, 7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Pruebas de laboratorio<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debe realizarse una anal\u00edtica completa que incluya hemograma completo, pruebas de hemostasia, glucemia, iones, creatinina y filtrado glomerular basales. Igualmente es precisa la tipificaci\u00f3n y prueba de compatibilidad cruzada de por lo menos dos concentrados de hemat\u00edes que deben estar disponibles en la sala quir\u00fargica antes comenzar la intervenci\u00f3n (8, 9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Medicaci\u00f3n preoperatoria (1, 2, 3)<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Medicaci\u00f3n cardiovascular: debe continuarse la administraci\u00f3n de estatinas, betabloqueantes y aspirina en los pacientes que toman esta medicaci\u00f3n de forma cr\u00f3nica.<\/li>\n<li>Anticoagulantes\/antiagregantes: debe programarse su retirada seg\u00fan las gu\u00edas actuales y siempre teniendo en cuenta el tiempo de seguridad para realizar una t\u00e9cnica neuroaxial intraoperatoria (anestesia epidural principalmente).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El resto de f\u00e1rmacos que consume habitualmente el paciente, deber\u00e1 ser manejado como en pacientes sometidos a otro tipo de intervenci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Planificaci\u00f3n para el control del dolor postoperatorio<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de la cirug\u00eda abierta debemos realizar una adecuada planificaci\u00f3n de control del \u00a0dolor postoperatorio, pues la incisi\u00f3n abdominal necesaria para acceder a la aorta es muy grande y el dolor secundario puede repercutir en la recuperaci\u00f3n de nuestro paciente. Es muy habitual el uso de analgesia epidural tor\u00e1cica, que adem\u00e1s de permitir un adecuado control del dolor con una depresi\u00f3n respiratoria m\u00ednima, reduce tambi\u00e9n el riesgo de infarto de miocardio, insuficiencia respiratoria, \u00edleo paral\u00edtico y la posibilidad de oclusi\u00f3n del injerto arterial (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>MANEJO INTRAOPERATORIO<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Monitorizaci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Acceso venoso perif\u00e9rico: se recomienda canalizar dos accesos perif\u00e9ricos de gran calibre como medida de prevenci\u00f3n ante la necesidad de administrar l\u00edquidos a gran velocidad y volumen; igualmente suele utilizarse uno de los accesos para conectar el calentador de fluidos.<\/li>\n<li>Cat\u00e9ter arterial: se recomienda colocarlo siempre, previa o posteriomente a la inducci\u00f3n anest\u00e9sica seg\u00fan el estado cl\u00ednico del paciente. Normalmente se evita canalizar la arteria braquial debido al mayor n\u00famero de complicaciones asociadas, intentando el acceso a la arteria radial como primera opci\u00f3n. El objetivo de canalizaci\u00f3n es:\n<ul>\n<li>Monitorizaci\u00f3n cont\u00ednua de la presi\u00f3n arterial, detectando as\u00ed de forma temprana los posibles episodios de hipotensi\u00f3n intraoperatoria. Debe tenerse en cuenta que la presi\u00f3n arterial media no es un buen indicador del estado del \u00edndice cardiaco, existiendo otros monitores y sistemas mucho m\u00e1s precisos para ello (11).<\/li>\n<li>Utilizaci\u00f3n de monitorizaci\u00f3n invasiva que permite estimar el gasto cardiaco del paciente as\u00ed como guiar la fluidoterapia seg\u00fan el volumen intravascular y la respuesta a la administraci\u00f3n de cargas de l\u00edquidos o drogas vasoactivas.<\/li>\n<li>Toma de muestras de sangre repetidas para realizar gasometr\u00edas arteriales, hemograma, bioqu\u00edm\u00edca y pruebas de hemostasia incluido el tiempo de coagulaci\u00f3n activado (TCA) para poder guiar as\u00ed el manejo del paciente y la anticoagulaci\u00f3n con heparina no fraccionada. Es importante tener una muestra basal, posterior al pinzamiento a\u00f3rtico y justo antes de su extracci\u00f3n (12).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Acceso venoso central: aporta nuevas v\u00edas venosas de gran calibre y la posibilidad de administrar drogas vasoactivas durante la intervenci\u00f3n (vasoconstrictoras y vasodilatadoras seg\u00fan el punto de la cirug\u00eda en el que nos encontremos). La medici\u00f3n de la presi\u00f3n venosa central es un mal predictor del estado del volumen intravascular y de la respuesta a l\u00edquidos (13, 14).<\/li>\n<li>Ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica (ETE): puede utilizarse para monitorizar la funci\u00f3n cardiaca y el estado del volumen intravascular, principalmente durante el clampaje y desclampaje a\u00f3rticos. El uso del ETE nos ayuda a evitar la hipo\/hipervolemia evaluando las distintas causas que pueden haberla producido, a detectar una disfunci\u00f3n ventricular regional o global, una patolog\u00eda a\u00f3rtica como ateromas y disecci\u00f3n intraoperatoria as\u00ed como posibles tromboembolismos o embolias a\u00e9reas. En caso de no utilizarse de forma electiva, deber\u00eda aun as\u00ed estar disponible para una situaci\u00f3n de emergencia en la que se precise el diagn\u00f3stico de causas de colapso cardiovascular imprevisto. (14, 15).<\/li>\n<li>Otra monitorizaci\u00f3n: la monitorizaci\u00f3n no invasiva est\u00e1ndar incluye una monitorizaci\u00f3n continua del electrocardiograma con las derivaciones II y V5 incluidas y con la determinaci\u00f3n de la tendencia del segmento ST para detectar posibles eventos isqu\u00e9micos o la aparici\u00f3n de arritmias. Es preciso igualmente el sondaje vesical y monitorizaci\u00f3n central de la temperatura, electroencefalograf\u00eda con el \u00edndice BIS, y en casos de cirug\u00eda de aorta descendente, el control con oximetr\u00eda cerebral (15, 16).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>T\u00e9cnica anest\u00e9sica <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Normalmente se combinan la <u>anestesia general<\/u> con una <u>analgesia epidural tor\u00e1cica<\/u> (en cirug\u00edas programadas).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Analgesia epidural tor\u00e1cica<\/u>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su uso permite atenuar las respuestas a est\u00edmulos dolorosos durante la intervenci\u00f3n, disminuyendo as\u00ed la dosis intraoperatoria de opioides y facilitando una extubaci\u00f3n temprana en quir\u00f3fano o en el postoperatorio inmediato. La administraci\u00f3n de analgesia a trav\u00e9s de esta v\u00eda en el postoperatorio permite controlar de forma continua el dolor, mejorando as\u00ed la movilizaci\u00f3n del paciente y disminuyendo la incidencia de complicaciones a nivel respiratorio. Una opci\u00f3n consiste en administrar un bolo de anest\u00e9sico antes de la incisi\u00f3n quir\u00fargica, y posteriormente seg\u00fan el estado cl\u00ednico del paciente, administrar nuevos bolos de forma muy titulada para valorar la respuesta hemodin\u00e1mica. Los f\u00e1rmacos m\u00e1s utilizados son la Lidoca\u00edna al 0.5 o 1 %, Levobupivaca\u00edna 0.125% o Ropivaca\u00edna al 0.2%; todos ellos pueden mezclarse con dosis bajas de opioides (fentanilo principalmente). Se prefieren concentraciones bajas para minimizar el riesgo de hipotensi\u00f3n intraoperatoria as\u00ed como la suspensi\u00f3n de su administraci\u00f3n en los momentos m\u00e1s cr\u00edticos de la intervenci\u00f3n (clampaje y despinzamiento a\u00f3rticos) (1, 2, 14, 16, 17).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Anestesia general<\/u>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Inducci\u00f3n anest\u00e9sica:<\/u> deben evitarse episodios de hipotensi\u00f3n, hipertension y taquicardia en el proceso de la inducci\u00f3n anest\u00e9sica para minimizar el riesgo de isquemia y ruptura del aneurisma; para ello, debe administrarse la medicaci\u00f3n de forma titulada o bien, si existe hipotensi\u00f3n, de forma conjunta con peque\u00f1as dosis de vasopresor (por ejemplo fenilefrina). Pueden emplearse bolos de esmolol (betabloqueante de acci\u00f3n corta) para disminuir la respuesta hipertensiva durante la laringoscopia directa y la intubaci\u00f3n (14, 18, 19).<\/li>\n<li><u>Mantenimiento:<\/u> normalmente se aboga por la utilizaci\u00f3n de un anest\u00e9sico inhalatorio vol\u00e1til como el Sevoflurano o Desflurano; esto permite una titulaci\u00f3n r\u00e1pida de la concentraci\u00f3n del f\u00e1rmaco en funci\u00f3n de la hemodin\u00e1mica del paciente. Cabe decir igualmente que el Sevoflurano presenta efecto cardioprotector durante la cirug\u00eda cardiaca. La anestesia intravenosa total se considera una alteranativa razonable si los factores individuales y espec\u00edficos del paciente favorecen su uso (14, 20).<\/li>\n<li><u>Manejo de la anticoagulaci\u00f3n<\/u>: administramos heparina no fraccionada seg\u00fan peso para la anticoagulaci\u00f3n sist\u00e9mica previo pinzamiento a\u00f3rtico. El control de la misma se realiza utilizando el TCA que debe encontrarse entre 200 y 250. La reversi\u00f3n de su efecto se consigue mediante el uso de Protamina (puede presentar efectos secundarios como una vasodilataci\u00f3n leve o moderada as\u00ed como episodios de anafilaxia) (14).<\/li>\n<li><u>Manejo hemodin\u00e1mico (1, 2, 14, 20):<\/u> son bastante frecuentes los episodios de inestabilidad hemodin\u00e1mica durante la intervenci\u00f3n debido a:\n<ul>\n<li>Estimulaci\u00f3n simp\u00e1tica con hipertesi\u00f3n durante la intubaci\u00f3n y extubaci\u00f3n del paciente.<\/li>\n<li>Vasodilataci\u00f3n con hipotensi\u00f3n secundaria a agentes anest\u00e9sicos, sobre todo resultante de la combinaci\u00f3n de f\u00e1rmacos intravenosos y v\u00eda epidural.<\/li>\n<li>Pinzamiento a\u00f3rtico que provoca un aumento repentino de presi\u00f3n arterial sis\u00f3tica e hipetensi\u00f3n. A su vez, el despinzamiento posterior provoca una disminuci\u00f3n abrupta de las resistencias vasculares sist\u00e9micas (RVS) e hipotensi\u00f3n.<\/li>\n<li>P\u00e9rdida de sangre con hipovolemia.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los episodios de hipotensi\u00f3n pueden afectar a la perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica, cerebral y renal, mientras que los hipertensivos pueden causar isquemia mioc\u00e1rdica, aumento del sangrado intraoperatorio o ruptura del aneurisma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Agentes vasoactivos<\/u>: disponemos de f\u00e1rmacos simpaticomim\u00e9ticos, vasoconstrictores, vasodilatadores, antagonistas adren\u00e9rgicos y antiarr\u00edtmicos; todos ellos deben estar preparados durante el periodo perioperatorio para ser utilizados de forma r\u00e1pida en caso de emergencia.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Vasopresores e inotr\u00f3picos: fenilefrina, efedrina, noradrenalina, vasopresina.<\/li>\n<li>Vasodilatadores y antagonistas adren\u00e9rgicos: esmolol, labetalol, nitroglicerina, nicardipino.<\/li>\n<li><u>Manejo del pinzamiento a\u00f3rtico<\/u>: el clampaje vascular provoca un aumento repentino de la RVS y tensi\u00f3n arterial debido al cese del flujo a\u00f3rtico y al aumento de postcarga del ventr\u00edculo izquierdo. La precarga generalmente aumenta debido a la redistribuci\u00f3n del volumen. Estos cambios si no se controlan, pueden dar lugar a episodios isquemia mioc\u00e1rdica (detectada en cambios del ECG y ETE), sobre todo en pacientes con patolog\u00eda coronaria previa. La gravedad de estos episodios va a depender mucho del grado de oclusi\u00f3n a\u00f3rtica preexistente y la presencia secundaria de vasos colaterales peria\u00f3rticos. El nivel en que se realice el pinzamiento vascular tambi\u00e9n influye en la gravedad de la situaci\u00f3n: en caso de que sea infrarrenal de nivel inferior, el volumen sangu\u00edneo se desplaza hacia la vasculatura espl\u00e1cnica limitando as\u00ed los aumentos de precarga; un pinzamiento supracel\u00edaco por el contrario puede causar aumentos muy marcados tanto de la precarga como postcarga del ventr\u00edculo izquierdo resultando en una disminuci\u00f3n de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n (21).\n<ul>\n<li>Si tras la realizaci\u00f3n del pinzamiento a\u00f3rtico se produce un aumento inaceptable de la tensi\u00f3n arterial (tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica mayor a 180 mmHg), evidencia de isquemia mioc\u00e1rdica o disfuncion ventricular, deben tomarse medidas para normalizar la situaci\u00f3n, entre las que se incluyen las siguientes:\n<ul>\n<li>Bolo de medicaci\u00f3n epidural para producir una simpatectom\u00eda, aunque puedan requerirse varios minutos para lograr este efecto. El inconveniente de esta acci\u00f3n es que tras el desclampaje puede contribuir a mantener la hipotensi\u00f3n en el paciente y actuar de forma contraproducente.<\/li>\n<li>Aumentar la concentraci\u00f3n de anest\u00e9sico vol\u00e1til para conseguir una mayor vasodilataci\u00f3n.<\/li>\n<li>Infusi\u00f3n de vasodilatadores farmacol\u00f3gicos: si existen datos de isquemia mioc\u00e1rdica se prefiere el uso de nitroglicerina (tanto en bolos como en perfusi\u00f3n continua). En pacientes con hipertensi\u00f3n arterial grave puede seleccionarse un vasodilatador arterial como el nitroprusiato o nicardipino con el objetivo de reducir la postcarga ventricular.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><u>Manejo del despinzamiento a\u00f3rtico (21, 22):<\/u> la restauracion del flujo a\u00f3rtico da lugar a una disminuci\u00f3n aguda de la RVS secundaria al s\u00edndrome de reperfusi\u00f3n que se produce tras el desclampaje a\u00f3rtico. Esta reperfusi\u00f3n genera una situaci\u00f3n de hiperemia activa mediada por la hipoxia y la acidosis metab\u00f3lica instauradas durante el clampaje vascular. Cuanto m\u00e1s se prolonga el pinzamiento a\u00f3rtico y cuanto m\u00e1s alto es el nivel en el que se realiza, m\u00e1s severa es la hipotensi\u00f3n. Adem\u00e1s de la hipoperfusi\u00f3n por disminuci\u00f3n de RVS, la acidosis metab\u00f3lica generada tras el desclampaje puede llevar hacia una situaci\u00f3n de hipercalemia grave, arritmias malignas y parada cardiaca. Existen diferentes formas para disminuir esta respuesta, entre ellas:\n<ul>\n<li>Aumento del volumen intravascular hacia el final del periodo de pinzamiento, incluida la transfusi\u00f3n de sangre recuperada o alog\u00e9nica si la hemoglobina se encuentra por debajo de 8-9 mg\/dl.<\/li>\n<li>Retirada de forma parcial o intermitente de la pinza a\u00f3rtica por parte del cirujano vascular de manera que se mantenga una tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica por encima de 90 mmHg a medida que se restablece el volumen intravascular.<\/li>\n<li>En caso de no mejor\u00eda tensional, puede administrarse en bolo o en infusi\u00f3n continua un agente vasopresor o inotr\u00f3pico (en caso de disfunci\u00f3n ventricular).<\/li>\n<li>La acidosis metab\u00f3lica en el contexto del s\u00edndrome de reperfusi\u00f3n puede tratarse con hiperventilaci\u00f3n controlada y bicarbonato. La hiperkalemia puede manejarse mediante el tratamiento de la acidosis, insulina (en bolos o perfusi\u00f3n de glucosa con insulina) y administraci\u00f3n de betabloqueantes intravenosos como el salbutamol (cuidado en una situaci\u00f3n de hipotensi\u00f3n severa).<\/li>\n<li>En caso de que con las opciones previas no se consiga el efecto buscado, puede requerirse la reaplicaci\u00f3n del pinzamiento mientras se tratan de forma agresiva la hipovolemia, vasodilataci\u00f3n y la acidosis metab\u00f3lica.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><u>Fluidoterapia y hemoderivados<\/u>\n<ul>\n<li><u>Fluidoterapia guiada por objetivos:<\/u> se recomienda guiar la administraci\u00f3n de l\u00edquidos seg\u00fan par\u00e1metros din\u00e1micos que pueden determinarser mediante cierta monitorizaci\u00f3n invasiva o utilizaci\u00f3n del ETE. Debe tenerse en cuenta que no se recomienda guiar la resucitaci\u00f3n en base a la producci\u00f3n de orina, pues si bien la oliguria o anuria son frecuentes en este tipo de intervenciones, su presencia no es fiable para predecir el desarrollo de lesi\u00f3n renal aguda o necrosis tubular aguda (23, 24).<\/li>\n<li><u>Recuperaci\u00f3n y transfusi\u00f3n sangu\u00ednea:<\/u> se utilizan recuperadores de sangre intraoperatoria para minimizar la necesidad de transfundir sangre alog\u00e9nica. La p\u00e9rdida sangu\u00ednea media durante la cirug\u00eda abierta de aneurismas de aorta abdomninal es de aproximadamente 1 litro; por ello y dada la posibilidad de hemorragias severas, se utilizan recuperadores de sangre para minimizar la tranfusi\u00f3n de sangre alog\u00e9nica (si est\u00e1 disponible, se opta por utilizar primero la sangre recuperada). Los umbrales de hemoglobina utilizados de forma habitual para decidir transfundir son de 7 a 8 mg\/dl, a menos que exista evidencia de un sangrado profuso o isquemia de alg\u00fan \u00f3rgano vital, en cuyo caso se tomar\u00e1 como valor umbral 9 mg\/dl (25). En caso de hemorragia masiva o descontrolada (si predecimos un requerimiento de cuatro o m\u00e1s concentrados de hemat\u00edes en una hora), puede activarse el protocolo disponible para este tipo de situaciones en cada hospital (protocolo de transfusi\u00f3n masiva) para administrar gl\u00f3bulos rojos, plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas en un ratio 1:1:1. En esta situaci\u00f3n es igualmente importante determinar el estado de la coagulaci\u00f3n, a ser posible y si est\u00e1 disponible mediante el uso de tromboelastometr\u00eda rotacional (ROTEM), de manera que nos permita saber de forma precisa la necesidad de administrar PFC, fibrin\u00f3geno o plaquetas (26).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><u>Manejo de la temperatura:<\/u> la hipotermia produce estimulaci\u00f3n simp\u00e1tica, aumento de la tasa metab\u00f3lica y del consumo de ox\u00edgeno as\u00ed como predisposici\u00f3n a la isquemia. Para evitar su aparici\u00f3n disponemos de distintos m\u00e9todos como el uso de mantas de convecci\u00f3n termicas, calentamiento de l\u00edquidos intravenosos y, en algunos casos, aumento de la temperatura del ambiente (27).<\/li>\n<li><u>Manejo de la ventilaci\u00f3n:<\/u> debe llevarse a cabo una ventilaci\u00f3n con par\u00e1metros de protecci\u00f3n pulmonar, principalmente en aquellos pacientes con patolog\u00eda respiratoria de base.<\/li>\n<li><u>Educci\u00f3n y extubaci\u00f3n:<\/u> en ausencia de complicaciones importantes, lo ideal es despertar y extubar al paciente en el propio quir\u00f3fano tras finalizar la intervenci\u00f3n o durante el postoperatorio inmediato. En caso de inestabilidad hemodin\u00e1mica, hipotermia, coagulopat\u00eda, hipoxemia, o hipercapnia y acidosis importantes, la extubaci\u00f3n debe demorarse y realizarse en UCI una vez controladas.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Conclusiones<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cirug\u00eda de aneurisma de aorta abdominal mediante abordaje abierto presenta importantes cambios hemodin\u00e1micos en relaci\u00f3n con el clampaje y desclampaje a\u00f3rtico. El conocimiento de la fisiopatolog\u00eda y pasos quir\u00fargicos, as\u00ed como la comunicaci\u00f3n con el cirujano son esenciales para la anticipaci\u00f3n de complicaciones y su manejo. La anestesia epidural se considera el gold est\u00e1ndar para control del dolor postoperatorio, existiendo otras alternativas v\u00e1lidas como son la combinaci\u00f3n de m\u00f3rfico intratecal y bloqueos de la pared abdominal. Hay que prestar especial atenci\u00f3n a la funci\u00f3n renal dado el alto riesgo de deterioro que presentan estos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Matute Jim\u00e9nez. P, Gomar Sancho. Cap 26:\u00a0<em>Anestesia en cirug\u00eda vascular<\/em>. En: Formaci\u00f3n continuada en anestesiolog\u00eda y reanimaci\u00f3n.\u00a0 ERGON; 2020. p. 251-264.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Carmona Garc\u00eda P, Mateo Rodr\u00edguez E. Cap 60:\u00a0<em>Anestesia en cirug\u00eda vascular<\/em>. En: Anestesia. Fundamentos y manejo cl\u00ednico. Panamericana; 2015. p. 927-937.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, et al. 2014 ACC\/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 130(24):2215.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kristensen SD, Knuuti J. New ESC\/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J. 2014; 35(35):2344.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Grant SW, Grayson AD, Grant MJ, Purkayastha D, et al. What are the risk factors for renal failure following open elective abdominal aortic aneurysm repair? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012; 43(2):182.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Saratzis A, Joshi S, Benson RA, Bosanquet D, Dattani N, et al. Editor\u2019s Choice \u2013 Acute Kidney Injury (AKI) in Aortic Intervention: Findings From the Midlands Aortic Renal Iniru (MARI) Cohort Study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020: 59(6):899.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">O\u2019Donnell TFX, Boitano LT, Deery SE, Clouse WD, et al. Factors associated with postoperative renal dysfunction and the subsequent impact on survival after open juxtarenal abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2019; 69(5):1421.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Shantikumar S, Patel S, Handa A. The role of cell salvage autotransfusion in abdominal aortic aneurysm surgery. Eur J Vasc Endovascular Surg. 2011; 42(5):577-84.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ellenberger C, Schweizer A, Diaper J, Kalangos A, et al. Incidencia, risk factors and prognosis of changes in serum creatinine early after aortic abdominal surgery. Intensive Care Med. 2006; 32(11):1808-16.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Manion SC, Brennan TJ. Thoracic epidural analgesia and acute pain management. Anesthesiology. 2011; 115(1):181.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kouz K, Bergholz A, Timmermann LM, Brockmann L, et al. The Relation Between Mean Arterial Pressure and Cardiac Index in Major Abdominal Surgery Patients: A Prospective Observational Cohort Study. Anesth Analg. 2022; 134(2):322.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rhee AJ, Kahn RA. Laboratory point-of-care monitoring in the operating room. Curr Opin Anaesthesiol. 2010; 23(6):741-8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Nisanevich V, Fersenstein I, Almogy G, Weissman C, et al. Effect of intraoperative fluid managemente on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology. 2005; 103(1):25.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Wozniak MF, LaMuraglia GM, Musch G. Anesthesia for open abdominal aortic surgery. Int Anesthesiol Clin. 2005; 43(1):61.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Porter TR, Shillcutt SK, Adams MS, Desjardins G, et al. Guidelines for the use of echocardiography as a monitor for therapeutic intervention in adults: a report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2015; 28(1):40-56.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Norman JG, Fink GW. The effects of epidural anesthesia on the neuroendocrine response to major surgical stress: a randomized prospective trial. Am Surg. 1997; 63(1):75.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Davies MJ, Silbert BS, Mooney PJ, Dysart RH, Meads AC. Combined epidural and general anaesthesia versus general anaesthesia for abdominal aortic surgery: a prospective randomised trial. Anaesth Intensive Care. 1993; 21(6): 790-4.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Lindholm EE, Aune E, Noren CB, Seljeflot I, et al. The anesthesia in abdominal aortic surgery (ABSENT) study: a prospective, randomized, controlled trial comparing troponin T release with fentanyl-sevoflurane and propofol-remifentanil anasthesia in major vascular syrgery. 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Anesth Analg. 2001; 93(6):1546-9.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Anestesia en cirug\u00eda de aorta abdominal abierta: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada Autora principal: Eugenia Valle Vidal Vol. XIX; n\u00ba 24; 993<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[],"class_list":["post-79357","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-sin-categoria","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Anestesia en cirug\u00eda de aorta abdominal abierta: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Anestesia en cirug\u00eda de aorta abdominal abierta: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada Autora principal: Eugenia Valle Vidal Vol. XIX; 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