{"id":79388,"date":"2024-12-27T10:45:15","date_gmt":"2024-12-27T09:45:15","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79388"},"modified":"2024-12-26T08:47:19","modified_gmt":"2024-12-26T07:47:19","slug":"retinopatia-diabetica-epidemiologia-etiopatogenia-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/retinopatia-diabetica-epidemiologia-etiopatogenia-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"Retinopat\u00eda diab\u00e9tica: epidemiolog\u00eda, etiopatogenia y tratamiento"},"content":{"rendered":"

Retinopat\u00eda diab\u00e9tica: epidemiolog\u00eda, etiopatogenia y tratamiento<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Valeria Gonz\u00e1lez Sacoto<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 24; 1003<\/p>\n

Diabetic retinopathy: epidemiology, etiopathogenesis, and treatment<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 10\/11\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/12\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 24 Segunda quincena de Diciembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 24; 1003<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Valeria Gonz\u00e1lez Sacoto1<\/sup>, Carlos Mora Cevallos2<\/sup><\/p>\n

Hospital de Barbastro (Huesca, Espa\u00f1a)1<\/sup><\/p>\n

Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, Espa\u00f1a)2<\/sup><\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD) es una de las principales causas de ceguera irreversible en personas menores de 65 a\u00f1os, afectando principalmente a pacientes con diabetes mellitus (DM). Su prevalencia y progresi\u00f3n dependen de factores como la duraci\u00f3n de la enfermedad, el control metab\u00f3lico y la coexistencia de comorbilidades como hipertensi\u00f3n arterial y enfermedad renal. En la DM tipo 1, la retinopat\u00eda proliferativa (RDP) es la principal causa de p\u00e9rdida visual, mientras que el edema macular (EM) predomina en la DM tipo 2 debido al aumento de la permeabilidad vascular y acumulaci\u00f3n de l\u00edquido en la m\u00e1cula.<\/p>\n

Los estudios epidemiol\u00f3gicos muestran que, tras 15 a\u00f1os de diagn\u00f3stico de DM, la mayor\u00eda de los pacientes con DM tipo 1 y una proporci\u00f3n significativa con DM tipo 2 desarrollan alg\u00fan grado de RD, con un 30% de los diab\u00e9ticos presentando formas avanzadas. Factores como la hiperglucemia cr\u00f3nica, la isquemia retiniana y la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica son centrales en la fisiopatolog\u00eda de la enfermedad, junto con la activaci\u00f3n de v\u00edas metab\u00f3licas da\u00f1inas y el desequilibrio proangiog\u00e9nico mediado por VEGF e IGF-1. Adem\u00e1s, la RD no solo afecta la microvasculatura, sino que tambi\u00e9n presenta una dimensi\u00f3n neurodegenerativa, visible antes de los cambios cl\u00ednicos detectables en el fondo de ojo.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico se realiza mediante exploraci\u00f3n del fondo de ojo, tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica (OCT) y, en algunos casos, im\u00e1genes de campo ultra-amplio. La OCT es especialmente \u00fatil para evaluar el EM y monitorizar su respuesta al tratamiento. El manejo de la RD incluye control estricto de factores metab\u00f3licos, como la glucemia y la presi\u00f3n arterial, y terapias espec\u00edficas como la fotocoagulaci\u00f3n l\u00e1ser, agentes anti-VEGF y, en casos seleccionados, corticoesteroides intrav\u00edtreos. Nuevas estrategias terap\u00e9uticas, como los f\u00e1rmacos neuroprotectores, buscan abordar tanto los componentes microvasculares como neurodegenerativos de la enfermedad. La prevenci\u00f3n, el diagn\u00f3stico temprano y un manejo integral son esenciales para evitar la progresi\u00f3n y preservar la calidad visual de los pacientes.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Retinopat\u00eda diab\u00e9tica,\u00a0 Diabetes mellitus,\u00a0 Ceguera irreversible, Retinopat\u00eda proliferativa (RDP), Edema macular, Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), Factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1), Tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica (OCT).<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Diabetic retinopathy (DR) is one of the leading causes of irreversible blindness in individuals under 65 years old, primarily affecting patients with diabetes mellitus (DM). Its prevalence and progression depend on factors such as the duration of the disease, metabolic control, and the coexistence of comorbidities like hypertension and renal disease. In type 1 DM, proliferative diabetic retinopathy (PDR) is the main cause of visual loss, while macular edema (ME) predominates in type 2 DM due to increased vascular permeability and fluid accumulation in the macula.<\/p>\n

Epidemiological studies show that, 15 years after a DM diagnosis, most patients with type 1 DM and a significant proportion of those with type 2 DM develop some degree of DR, with 30% of diabetic patients presenting advanced forms. Factors such as chronic hyperglycemia, retinal ischemia, and chronic inflammation are central to the disease’s pathophysiology, along with the activation of harmful metabolic pathways and proangiogenic imbalances mediated by VEGF and IGF-1. Additionally, DR not only affects the microvasculature but also has a neurodegenerative component that is visible before clinical changes are detectable in the fundus.<\/p>\n

Diagnosis is performed through fundus examination, optical coherence tomography (OCT), and, in some cases, ultra-wide-field imaging. OCT is particularly useful for evaluating ME and monitoring its response to treatment. The management of DR includes strict control of metabolic factors, such as blood glucose and blood pressure, and specific therapies like laser photocoagulation, anti-VEGF agents, and, in selected cases, intravitreal corticosteroids. New therapeutic strategies, such as neuroprotective drugs, aim to address both the microvascular and neurodegenerative components of the disease. Prevention, early diagnosis, and comprehensive management are essential to avoid progression and preserve patients’ visual quality.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> Diabetic retinopathy, Diabetes mellitus, Irreversible blindness, Proliferative diabetic retinopathy (PDR), Macular edema, Vascular endothelial growth factor (VEGF), Insulin-like growth factor (IGF-1), Optical coherence tomography (OCT).<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD) es una de las principales causas de ceguera irreversible en personas menores de 65 a\u00f1os, siendo una complicaci\u00f3n frecuente de la diabetes mellitus (DM). Su prevalencia y progresi\u00f3n dependen de la duraci\u00f3n de la enfermedad, el grado de control metab\u00f3lico y la presencia de comorbilidades como hipertensi\u00f3n arterial (HTA) y enfermedad renal. En pacientes con DM tipo 1, la retinopat\u00eda diab\u00e9tica proliferativa (RDP) es la principal causa de ceguera debido a la formaci\u00f3n de neovasos, hemorragias v\u00edtreas y desprendimientos traccionales de retina. En la DM tipo 2, el edema macular (EM) es la principal causa de p\u00e9rdida visual, ya que el aumento de la permeabilidad vascular provoca acumulaci\u00f3n de l\u00edquido en la m\u00e1cula, afectando significativamente la agudeza visual.<\/p>\n

Estudios epidemiol\u00f3gicos han demostrado que, tras 15 a\u00f1os de diagn\u00f3stico de DM, el 98% de los pacientes con DM tipo 1 desarrollan alg\u00fan grado de RD, mientras que el 33% progresa a RDP. En la DM tipo 2, el 78% presenta RD y el 17% RDP. Por otro lado, la incidencia acumulada de EM alcanza el 20% en la DM tipo 1 y el 40% en la DM tipo 2 tras 10 a\u00f1os. Estos datos resaltan la importancia del diagn\u00f3stico precoz y el manejo temprano, ya que alrededor del 30% de los pacientes diab\u00e9ticos desarrollan RD en alg\u00fan grado y el 10% progresan a formas avanzadas que comprometen gravemente la visi\u00f3n. Factores como la HTA, la dislipidemia y el embarazo pueden acelerar la progresi\u00f3n de la RD, siendo este \u00faltimo un per\u00edodo cr\u00edtico debido a los cambios hormonales y metab\u00f3licos asociados.<\/p>\n

La fisiopatolog\u00eda de la RD es compleja y multifactorial, involucrando mecanismos como la hiperglucemia cr\u00f3nica, la activaci\u00f3n de v\u00edas metab\u00f3licas da\u00f1inas y la alteraci\u00f3n del equilibrio proangiog\u00e9nico en la retina. La hiperglucemia induce estr\u00e9s oxidativo, inflamaci\u00f3n y da\u00f1o endotelial a trav\u00e9s de v\u00edas como la glicaci\u00f3n avanzada y la activaci\u00f3n de la prote\u00edna quinasa C, lo que resulta en alteraciones del flujo sangu\u00edneo y aumento de la permeabilidad vascular. En las etapas m\u00e1s avanzadas, factores como el VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) e IGF-1 (factor de crecimiento similar a la insulina) promueven la formaci\u00f3n de neovasos, caracter\u00edsticos de la RDP. Adem\u00e1s, la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica influye en la susceptibilidad individual al da\u00f1o microvascular, mientras que factores como la HTA y la enfermedad renal act\u00faan como aceleradores del proceso.<\/p>\n

Aunque tradicionalmente se ha considerado una complicaci\u00f3n microvascular, la RD tambi\u00e9n presenta una componente neurodegenerativo, lo que ha llevado a clasificarla como una complicaci\u00f3n neurovascular. En las etapas iniciales, antes de que se presenten hallazgos cl\u00ednicamente visibles en el fondo de ojo, ya pueden observarse adelgazamiento de las capas internas de la retina, p\u00e9rdida de sensibilidad al contraste y discriminaci\u00f3n crom\u00e1tica, as\u00ed como d\u00e9ficit en pruebas electrofisiol\u00f3gicas como la electrorretinograf\u00eda. Estos cambios reflejan la afectaci\u00f3n temprana del tejido neuronal en la retina, que precede al da\u00f1o microvascular cl\u00ednicamente detectable.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la RD se basa en un examen ocular completo que incluye exploraci\u00f3n del fondo de ojo, tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica (OCT) y, en algunos casos, im\u00e1genes de retina de campo ultra-amplio para evaluar lesiones perif\u00e9ricas. En pacientes con DM tipo 1, se recomienda realizar el cribado 3-5 a\u00f1os despu\u00e9s del diagn\u00f3stico, mientras que en la DM tipo 2 debe iniciarse desde el momento del diagn\u00f3stico, con seguimientos bianuales si no se encuentran lesiones. En mujeres embarazadas con DM, es fundamental realizar una evaluaci\u00f3n ocular antes del embarazo y durante el primer trimestre para detectar cambios asociados y ajustar el manejo. La OCT es particularmente \u00fatil en la evaluaci\u00f3n del EM, ya que permite cuantificar el engrosamiento retiniano, evaluar la respuesta al tratamiento y detectar cambios incipientes.<\/p>\n

El manejo de la RD se enfoca en prevenir la progresi\u00f3n de la enfermedad y estabilizar la visi\u00f3n. El control metab\u00f3lico estricto, demostrado en estudios como el DCCT y el UKPDS, es fundamental. Reducciones del 1% en la HbA1c se asocian a una disminuci\u00f3n significativa en el riesgo de progresi\u00f3n de la RD. El control de la HTA tambi\u00e9n es esencial, ya que la hipertensi\u00f3n descontrolada exacerba el da\u00f1o microvascular. En las etapas avanzadas, el tratamiento incluye opciones como la fotocoagulaci\u00f3n con l\u00e1ser, agentes anti-VEGF y, en algunos casos, corticoesteroides intrav\u00edtreos. La fotocoagulaci\u00f3n sigue siendo una herramienta \u00fatil para estabilizar la enfermedad en pacientes con RDP, aunque no mejora la agudeza visual. Por su parte, los agentes anti-VEGF, como ranibizumab y aflibercept, son el est\u00e1ndar de tratamiento para el EM, mejorando la agudeza visual y reduciendo el engrosamiento macular. Los corticoesteroides intrav\u00edtreos complementan esta terapia en casos de respuesta sub\u00f3ptima, aunque deben usarse con precauci\u00f3n debido al riesgo de hipertensi\u00f3n ocular.<\/p>\n

Nuevas estrategias terap\u00e9uticas, como los f\u00e1rmacos neuroprotectores, est\u00e1n en investigaci\u00f3n. Mol\u00e9culas como la somatostatina y la brimonidina han mostrado resultados prometedores en la prevenci\u00f3n del da\u00f1o neuroretiniano, abriendo una ventana para manejar no solo el componente microvascular, sino tambi\u00e9n el neurodegenerativo de la enfermedad.<\/p>\n

En conclusi\u00f3n, la RD es una complicaci\u00f3n prevenible en la mayor\u00eda de los casos mediante un diagn\u00f3stico precoz, un control metab\u00f3lico adecuado y un tratamiento oportuno. Los avances en las terapias antiangiog\u00e9nicas y neuroprotectoras, junto con tecnolog\u00edas diagn\u00f3sticas como la OCT y las im\u00e1genes de campo ultra-amplio, han mejorado significativamente el manejo de esta enfermedad. Sin embargo, persisten desaf\u00edos relacionados con la accesibilidad a estas terapias y el cumplimiento de los controles regulares, especialmente en poblaciones vulnerables. La prevenci\u00f3n sigue siendo el pilar fundamental para evitar complicaciones visuales graves y mejorar la calidad de vida de los pacientes diab\u00e9ticos.<\/p>\n

EPIDEMIOLOGIA<\/strong><\/p>\n

La retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD) es una de las complicaciones m\u00e1s frecuentes de la diabetes mellitus (DM) y constituye la principal causa de ceguera irreversible en la poblaci\u00f3n en edad laboral (<65 a\u00f1os) a nivel mundial. Su epidemiolog\u00eda refleja la estrecha relaci\u00f3n entre la prevalencia de la diabetes y el desarrollo de complicaciones microvasculares a lo largo del tiempo. Aunque la incidencia var\u00eda seg\u00fan el tipo de diabetes, el grado de control metab\u00f3lico y la duraci\u00f3n de la enfermedad, se estima que entre el 30% y el 40% de los pacientes diab\u00e9ticos presentan alg\u00fan grado de RD, y aproximadamente un 10% desarrollan formas avanzadas que amenazan gravemente la visi\u00f3n.<\/p>\n

La prevalencia de la RD est\u00e1 determinada por varios factores, siendo el principal la duraci\u00f3n de la diabetes. Estudios como el Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) han demostrado que casi todos los pacientes con diabetes tipo 1 y una proporci\u00f3n significativa de aquellos con diabetes tipo 2 desarrollan alg\u00fan grado de RD en los primeros 20 a\u00f1os de enfermedad. A los 15 a\u00f1os del diagn\u00f3stico, el 98% de los pacientes con diabetes tipo 1 presentan alg\u00fan grado de RD, mientras que el 33% desarrolla formas proliferativas (RDP). En los pacientes con diabetes tipo 2, la prevalencia de RD alcanza el 78%, con un 17% progresando a RDP. Estas cifras reflejan la naturaleza progresiva de la enfermedad y la importancia de un diagn\u00f3stico temprano y seguimiento regular.<\/p>\n

El edema macular (EM) es una causa predominante de p\u00e9rdida visual en pacientes diab\u00e9ticos, especialmente en aquellos con diabetes tipo 2. La incidencia acumulada a 10 a\u00f1os de EM es del 20% en pacientes con diabetes tipo 1 y del 40% en aquellos con diabetes tipo 2. Este mayor riesgo en la diabetes tipo 2 se asocia con un control metab\u00f3lico m\u00e1s inadecuado y una mayor prevalencia de comorbilidades como la hipertensi\u00f3n arterial (HTA) y la dislipidemia, que contribuyen al da\u00f1o microvascular.<\/p>\n

La epidemiolog\u00eda de la RD var\u00eda significativamente seg\u00fan la regi\u00f3n geogr\u00e1fica, los sistemas de salud y las caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas de la poblaci\u00f3n. En pa\u00edses desarrollados con sistemas de detecci\u00f3n y control metab\u00f3lico m\u00e1s efectivos, la prevalencia de RD severa es menor. Sin embargo, en pa\u00edses en desarrollo, donde el acceso a los servicios de salud es limitado, las tasas de RD proliferativa y ceguera asociada son considerablemente m\u00e1s altas.<\/p>\n

La etnicidad tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel importante. En estudios realizados en Estados Unidos, la prevalencia de RD es mayor en grupos \u00e9tnicos como los afroamericanos, hispanos y asi\u00e1ticos en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n cauc\u00e1sica. Esto puede explicarse por una combinaci\u00f3n de factores gen\u00e9ticos, sociales y de acceso desigual a la atenci\u00f3n m\u00e9dica.<\/p>\n

El control gluc\u00e9mico es un factor cr\u00edtico en la progresi\u00f3n de la RD. Estudios de cohortes como el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) han demostrado que la hiperglucemia cr\u00f3nica es el principal desencadenante del da\u00f1o microvascular en la retina. En el DCCT, el tratamiento intensivo con insulina en pacientes con diabetes tipo 1 redujo la incidencia de RD hasta en un 76% en comparaci\u00f3n con el tratamiento convencional. En el UKPDS, cada reducci\u00f3n del 1% en la hemoglobina glucosilada (HbA1c) se asoci\u00f3 con una reducci\u00f3n del 37% en la progresi\u00f3n de la RD.<\/p>\n

Adem\u00e1s del control gluc\u00e9mico, el manejo de comorbilidades como la HTA y la dislipidemia es esencial para prevenir o retardar la progresi\u00f3n de la RD. La hipertensi\u00f3n descontrolada se asocia con un aumento significativo del riesgo de RD proliferativa y edema macular, mientras que las alteraciones lip\u00eddicas contribuyen al desarrollo de exudados duros en el fondo de ojo.<\/p>\n

La enfermedad renal es un predictor importante de da\u00f1o retiniano en pacientes con diabetes. La albuminuria superior a 200 mcg\/min se correlaciona significativamente con un mayor riesgo de progresi\u00f3n de RD, lo que resalta la interrelaci\u00f3n entre las complicaciones microvasculares de la diabetes. En este contexto, la retinopat\u00eda diab\u00e9tica se considera un indicador de da\u00f1o vascular sist\u00e9mico, que incluye tanto la microalbuminuria como el da\u00f1o card\u00edaco y neurol\u00f3gico.<\/p>\n

El embarazo representa un factor \u00fanico en la epidemiolog\u00eda de la RD. En mujeres embarazadas con diabetes preexistente, los cambios hormonales y metab\u00f3licos durante la gestaci\u00f3n exacerban significativamente la progresi\u00f3n de la RD. Las pacientes con RD previa tienen un mayor riesgo de desarrollar formas proliferativas durante el embarazo, lo que subraya la necesidad de un control oftalmol\u00f3gico estricto antes y durante la gestaci\u00f3n.<\/p>\n

La RD no solo representa un problema m\u00e9dico, sino tambi\u00e9n una carga econ\u00f3mica y social significativa. La ceguera y la p\u00e9rdida de visi\u00f3n causada por RD tienen un impacto profundo en la calidad de vida, la productividad laboral y la independencia de los pacientes. Adem\u00e1s, el costo asociado al manejo de la RD, que incluye tratamientos como agentes anti-VEGF, fotocoagulaci\u00f3n l\u00e1ser y cirug\u00edas, as\u00ed como la atenci\u00f3n de complicaciones, representa un desaf\u00edo financiero para los sistemas de salud, especialmente en pa\u00edses con recursos limitados.<\/p>\n

Con el aumento global en la prevalencia de la diabetes, especialmente en regiones de bajo y mediano ingreso, se espera un incremento significativo en los casos de RD. Esto pone de relieve la importancia de implementar programas de detecci\u00f3n temprana, mejorar el acceso a tratamientos efectivos y fomentar estrategias de prevenci\u00f3n mediante el control gluc\u00e9mico y el manejo integral de comorbilidades. Adem\u00e1s, los avances en tecnolog\u00edas de diagn\u00f3stico, como las im\u00e1genes de retina de campo ultra-amplio y la tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica, ofrecen nuevas oportunidades para mejorar la detecci\u00f3n y el monitoreo de la RD en etapas tempranas.<\/p>\n

ETIOPATOGENIA DE LA RETINOPAT\u00cdA DIAB\u00c9TICA<\/strong><\/p>\n

La retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD) es una complicaci\u00f3n multifactorial de la diabetes mellitus (DM), caracterizada por un da\u00f1o progresivo en la microvasculatura de la retina. Este da\u00f1o no solo compromete los vasos sangu\u00edneos, sino tambi\u00e9n las neuronas y c\u00e9lulas gliales retinianas, siendo considerada una enfermedad neurovascular.<\/p>\n

Mecanismos Patog\u00e9nicos Principales<\/p>\n