{"id":7943,"date":"2013-05-03T13:26:30","date_gmt":"2013-05-03T11:26:30","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=7943"},"modified":"2013-05-03T15:31:30","modified_gmt":"2013-05-03T13:31:30","slug":"artritis-septica-rodilla-scedosporium-apiospermun-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/artritis-septica-rodilla-scedosporium-apiospermun-caso\/","title":{"rendered":"Artritis s\u00e9ptica de rodilla por Scedosporium apiospermun en el adulto inmunocompetente. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Artritis s\u00e9ptica de rodilla por Scedosporium apiospermun en el adulto inmunocompetente. A prop\u00f3sito de un caso. <\/b><\/h3>\n

RESUMEN.<\/p>\n

Se presenta el caso de un var\u00f3n de setenta y nueve a\u00f1os inmunocompetente que presenta de manera espont\u00e1nea dolor, edema, supuraci\u00f3n e impotencia funcional de su rodilla izquierda acompa\u00f1ado de fiebre y escalofr\u00edos a la semana de recibir una cirug\u00eda artrosc\u00f3pica de dicho miembro.<\/p>\n

Tras una mala evoluci\u00f3n de la cl\u00ednica se procede a la limpieza quir\u00fargica y se obtiene un diagn\u00f3stico de infecci\u00f3n por Scedosporium apiospermum. Tras el tratamiento antif\u00fangico correspondiente se soluciona el problema artr\u00f3sico con la realizaci\u00f3n de una artrodesis con un fijador externo. Actualmente toda la sintomatolog\u00eda ha desaparecido.<\/p>\n

<\/p>\n

Artritis s\u00e9ptica de rodilla por Scedosporium apiospermun en el adulto inmunocompetente. A prop\u00f3sito de un caso. <\/b><\/p>\n

Salvador Garc\u00eda Hortelano. Residente de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.<\/p>\n

Jos\u00e9 Molina Gonz\u00e1lez. FEA Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.<\/p>\n

Palabras clave:<\/b> artritis s\u00e9ptica, inmunocompetente, Scedosporium, artrodesis rodilla, fijaci\u00f3n externa.<\/p>\n

Septic arthritis of the knee by scedosporium apiospermun in immunocompetent adults. A case report.<\/b><\/p>\n

SUMMARY.<\/p>\n

We present the case of a 79-year-old immunocompetent male who spontaneously presents pain, edema, suppuration and disability of his left knee and fever with chills after receiving a knee arthroscopic surgery. After poor performance, we realize a surgical cleaning. We get the diagnosis of septic arthritis by Scedosporium apiospermun. We treat the infection with antifungal drugs. Then we realize arthrodesis and external fixation to solve the osteoarthritic problem. Nowadays all symptomatology has disappeared.<\/p>\n

Key words:<\/b> septic arthritis, immunocompetent, Scedosporium, knee arthrodesis, external fixation.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N.<\/b><\/p>\n

La artritis s\u00e9ptica aguda es un cuadro relativamente infrecuente, que suele darse en ni\u00f1os varones. La rodilla es la articulaci\u00f3n m\u00e1s afectada (50%). Adem\u00e1s de las cirug\u00edas previas de la articulaci\u00f3n, existen multitud de factores predisponentes. El pat\u00f3geno m\u00e1s com\u00fan es Staphylococcus aureus. Las micosis son muy infrecuentes y en todas estas encontramos la inmunodepresi\u00f3n como factor predisponente. Dentro de este tipo de artritis la Candida es el tipo f\u00fangico m\u00e1s usual. Por lo tanto vamos a presentar un caso de artritis s\u00e9ptica en rodilla por un microorganismo (Scedosporium apiospermun) muy poco com\u00fan en un paciente sin inmunodepresi\u00f3n conocida. Tambi\u00e9n describiremos c\u00f3mo se solucion\u00f3 y revisaremos la bibliograf\u00eda al respecto.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO.<\/b><\/p>\n

El paciente es un var\u00f3n de 79 a\u00f1os que consulta en Urgencias de nuestro hospital por cuadro de dolor, inflamaci\u00f3n, supuraci\u00f3n e impotencia funcional de rodilla izquierda acompa\u00f1ado toda esta sintomatolog\u00eda de fiebre de m\u00e1s de 39\u00baC con escalofr\u00edos y mal estado general.<\/p>\n

Entre sus antecedentes personales destacan hipertensi\u00f3n arterial, demencia presenil en seguimiento por el servicio de Neurolog\u00eda y hernia inguinal izquierda.<\/p>\n

Una semana antes del inicio de la cl\u00ednica es intervenido mediante artroscopia de rodilla izquierda por cuadro de dolor y derrames articulares de repetici\u00f3n con diagn\u00f3stico de gonartrosis de rodilla izquierda con rotura degenerativa de ambos meniscos para limpieza artrosc\u00f3pica y remodelado meniscal.<\/p>\n

Una semana despu\u00e9s es cuando acude a Urgencias con el cuadro descrito de fiebre, dolor rodilla izquierda, con inflamaci\u00f3n, derrame articular y exudado purulento a trav\u00e9s del portal antero-medial acompa\u00f1ado de afectaci\u00f3n del estado general.<\/p>\n

Se procede al ingreso del paciente para estudio y tratamiento pertinente y se practica de urgencias una artrocentesis de la rodilla en cuesti\u00f3n, obteniendo un l\u00edquido articular claramente purulento, del cual se realiza un estudio bioqu\u00edmico y microbiol\u00f3gico. El resultado de urgencia fue un gram sin resultado, consumo de glucosa, aumento de prote\u00ednas y gran leucocitosis con neutrofilia. Por lo tanto se instaura el tratamiento antibi\u00f3tico emp\u00edrico de amplio espectro seg\u00fan el protocolo antibi\u00f3tico de la Unidad de S\u00e9pticos de Aparato Locomotor de nuestro hospital, que cubre a Cocos gram +, gram- y anaerobios (Teicoplanina + Rifampicina + Ceftacidima)<\/span><\/p>\n

La evoluci\u00f3n cl\u00ednica en la planta de hospitalizaci\u00f3n resulta t\u00f3rpida, manteniendo el derrame articular y el exudado, adem\u00e1s de un gran componente inflamatorio con dolor intenso, fiebre de m\u00e1s de 38\u00baC y mal estar general.<\/p>\n

Se decide realizar un primer lavado artrosc\u00f3pico de la articulaci\u00f3n y, posteriormente, debido a la recidiva de la cl\u00ednica en menos de una semana, una artrotom\u00eda y limpieza quir\u00fargica de dicha rodilla, encontrando la presencia de gran destrucci\u00f3n de las superficies articulares con abundante material purulento muy adherido. Tambi\u00e9n se obtienen muestras del exudado, tejido sinovial y tejido osteocartilaginoso, que se env\u00edan para realizar un estudio microbiol\u00f3gico y anatomopatol\u00f3gico.<\/p>\n

\"radiografia-rodilla-artritis\"<\/a>
Radiografia rodilla. Artritis<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 1. <\/b>Radiograf\u00eda anteroposterior de rodillas donde se observan signos de degeneraci\u00f3n articular de la rodilla izquierda.<\/p>\n

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\"TAC-rodilla-osteolisis-artritis\"<\/a>
TAC de rodilla. Osteolisis. Artritis<\/figcaption><\/figure>\n
\"TAC-rodilla-artropatia\"<\/a>
TAC de rodilla. Artropat\u00eda<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 2. <\/b>TC de rodillas donde se observan signos de osteolisis de la rodilla izquierda a consecuencia de la artropat\u00eda.<\/p>\n

El estudio microbiol\u00f3gico cataloga de infecci\u00f3n por Scedosporium apiospermun (figura 3) y por lo tanto se instaura el tratamiento de elecci\u00f3n: voriconazol 400 mg intravenoso cada 12 horas.<\/p>\n

\"cultivo-exudado-Scedosporium-apiospermun\"<\/a>
Cultivo de exudado. Scedosporium apiospermun<\/figcaption><\/figure>\n
\"microscopio-Scedosporium-apiospermun\"<\/a>
Microscopio. Scedosporium apiospermun<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 3. <\/b>Im\u00e1genes del microorganismo aislado (Scedosporium apiospermun).<\/p>\n

Despu\u00e9s de cuatro semanas de tratamiento antif\u00fangico intravenoso el paciente mejora del cuadro s\u00e9ptico. Tambi\u00e9n desaparece el componente inflamatorio de la rodilla afecta aunque persiste dolor de dicha articulaci\u00f3n de componente mec\u00e1nico y una contractura en flexi\u00f3n de la rodilla de unos 30\u00ba con un arco de movimiento menor de 90\u00ba e incapacidad para la carga.<\/p>\n

Debido a la gran destrucci\u00f3n de las superficies articulares de la rodilla, tanto femoro-tibial como patelar, objetivadas en la artroscopia y artrotom\u00eda previas, y ante la gran virulencia del cuadro de artritis s\u00e9ptica, se plantearon dos posibilidades de tratamiento para dicha rodilla: realizar una artroplastia de sustituci\u00f3n en un segundo tiempo o realizar de entrada una artrodesis de rodilla mediante fijaci\u00f3n externa.<\/p>\n

Finalmente, debido a la gravedad del cuadro s\u00e9ptico que hab\u00eda padecido el enfermo, a la gran destrucci\u00f3n de la superficie articular y osteopenia del hueso metafisario proximal de tibia y distal de f\u00e9mur, y a que hab\u00eda buena respuesta al tratamiento antif\u00fangico, se opta por realizar una artrodesis de dicha rodilla mediante fijaci\u00f3n externa en doble marco. Se usa el modelo de fijador externo Orthofix\u00a9 con fichas de hidroxiapatita y se aporta injerto (figura 4).<\/p>\n

\"artrodesis-fijacion-externa-rodilla\"<\/a>
artrodesis-fijacion-externa-rodilla<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 4. <\/b>Radiograf\u00eda anteroposterior de la rodilla izquierda postoperatoria en la que se aprecia la artrodesis con fijaci\u00f3n externa realizada.<\/p>\n

Durante un periodo de seguimiento en consultas de cuarenta semanas, el paciente no refiere en ning\u00fan momento dolor en dicha rodilla. Tampoco aparecen signos inflamatorios en la herida quir\u00fargica ni en las fichas. El seguimiento radiogr\u00e1fico peri\u00f3dico muestra signos de consolidaci\u00f3n de la artrodesis (figura 5) y las ecograf\u00edas peri\u00f3dicas muestran ausencia de colecciones. La monitorizaci\u00f3n de los reactantes de fase aguda (PCR y VSG) nos indican cifras muy cercanas a la normalidad.<\/p>\n

\"Rx-consolidacion-artrodesis\"<\/a>
Rx. Consolidaci\u00f3n artrodesis<\/figcaption><\/figure>\n
\"radiografia-rodilla-consolidacion-artrodesis\"<\/a>
Radiograf\u00eda rodilla. Consolidaci\u00f3n artrodesis<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 5. <\/b>Controles radiogr\u00e1ficos de la rodilla izquierda donde se aprecia la consolidaci\u00f3n de la artrodesis.<\/p>\n

Se realiza la retirada del fijador externo a las cuarenta y dos semanas y se coloca una ortesis bloqueada en el miembro inferior izquierdo (figura 6).<\/p>\n

<\/p>\n

\"radiografia-retirada-fijacion-externa\"<\/a>
Radiograf\u00eda. Retirada de fijaci\u00f3n externa<\/figcaption><\/figure>\n
\"radiografia-lateral-rodilla\"<\/a>
Radiografia lateral rodilla<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 6. <\/b>Radiograf\u00eda anteroposterior y lateral de la rodilla izquierda realizada tras la retirada del fijador externo y donde se observa la artrodesis totalmente consolidada.<\/p>\n

Cabe destacar que se mantiene el tratamiento con voriconazol hasta cuatro meses despu\u00e9s de la artrodesis, y se tiene que retirar por un episodio de toxicidad hep\u00e1tica. Tambi\u00e9n se realiza la profilaxis en el momento de la retirada del fijador externo con voriconazol y se mantiene a dosis de 200 mg cada 12 horas hasta tres semanas despu\u00e9s.<\/p>\n

El paciente actualmente se encuentra asintom\u00e1tico, sin dolor inflamatorio ni a la carga en la rodilla izquierda, y sin cl\u00ednica de recidiva de la infecci\u00f3n.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N.<\/b><\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os est\u00e1 disminuyendo la incidencia de las artritis s\u00e9pticas por el uso de los antibi\u00f3ticos, sin embargo est\u00e1 en incremento la aparici\u00f3n de microorganismos multirresistentes e infecciones en inmunodeprimidos. La v\u00eda de acceso m\u00e1s frecuente es la hemat\u00f3gena aunque est\u00e1 disminuyendo. Otras v\u00edas son la directa (artroscopias o cirug\u00edas) y por contig\u00fcidad (en ni\u00f1os). La artritis s\u00e9ptica es m\u00e1s frecuente en ni\u00f1os (50% en menores de 5 a\u00f1os) varones (1:2-3). La articulaci\u00f3n m\u00e1s afectada es la rodilla (50%), seguida de la cadera (25%). Existen multitud de factores predisponentes tales como artritis reumatoide o ser usuario de drogas por v\u00eda parenteral. Aunque el Staphylococcus aureus es el pat\u00f3geno m\u00e1s com\u00fan, hay multitud de posibles agentes etiol\u00f3gicos.<\/p>\n

La infecci\u00f3n musculo-esquel\u00e9tica por hongos es poco frecuente (1). Scedosporium apiospermun (forma asexual de Pseudallescheria boydii) es un hongo sapr\u00f3fito y ubicuo (2) que causa normalmente infecciones cut\u00e1neas-subcut\u00e1neas pero que puede llegar a convertirse en una enfermedad invasiva, sobre todo en hu\u00e9spedes inmunodeprimidos. Scedosporium est\u00e1 siendo cada vez m\u00e1s aislado (3). En la bibliograf\u00eda apenas se describen casos de infecci\u00f3n por nuestro microorganismo concreto (13 casos seg\u00fan Sydnor MK et al (4)), por lo que nos dedicamos a hablar de la especie Scedosporium en general. La osteomielitis f\u00fangica es a\u00fan menos frecuente que la artritis.<\/p>\n

En todos los casos recogidos en la bibliograf\u00eda encontramos dos factores predisponentes importantes; o bien la inoculaci\u00f3n directa a trav\u00e9s de una soluci\u00f3n de continuidad de la piel (heridas postraum\u00e1ticas, pinchazos con ramas, etc.- siempre con un componente de contaminaci\u00f3n en un ambiente agr\u00edcola-)(5) o bien la inmunodepresi\u00f3n (trasplantados, etc.). En nuestro caso no hallamos ning\u00fan traumatismo con heridas contaminadas previo ni inmunodepresi\u00f3n significativa. El \u00fanico antecedente de inter\u00e9s es la realizaci\u00f3n de una artroscopia que probablemente sea la puerta de entrada y por lo tanto ser\u00eda el primer caso recogido en la literatura de infecci\u00f3n por este microorganismo tras una artroscopia de rodilla. La mayor\u00eda de pacientes en la bibliograf\u00eda son ni\u00f1os o j\u00f3venes mientras que nuestro caso es un var\u00f3n de 79 a\u00f1os.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico suele ser tard\u00edo por el curso cl\u00ednico de estas infecciones, que se a\u00f1ade a la negatividad de los cultivos del l\u00edquido articular, precisando en la mayor\u00eda de casos de biopsias sinoviales u \u00f3seas para aislar al microorganismo. Todos los estudios coinciden que el tratamiento para combatir a este hongo debe ser lo m\u00e1s agresivo posible empleando una combinaci\u00f3n de cirug\u00eda radical y antif\u00fangicos. A\u00fan as\u00ed se recogen varios casos que terminan con el fallecimiento del afectado. El Scedosporium prolificans es el tipo m\u00e1s resistente a los f\u00e1rmacos antif\u00fangicos (pr\u00e1cticamente resistente a todos) (6). Estos hongos pueden incluso diseminarse por todo el organismo causando por ejemplo abscesos cerebrales o fallo multiorg\u00e1nico (7).<\/p>\n

Existen varios f\u00e1rmacos antif\u00fangicos empleados en la literatura (ketoconazol, voriconazol, terbinafina, etc.) de forma prolongada (al menos 4 meses). En la mayor\u00eda el voricanazol es el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n (8)(9)(10), aunque tambi\u00e9n se aplican combinaciones como voriconazol con terbinafina (11). En la mayor\u00eda de casos es efectivo siempre asociado a un tratamiento quir\u00fargico (12). El tratamiento quir\u00fargico debe ser lo m\u00e1s radical posible, eliminando todo el hueso infectado y cubriendo los defectos. Para realizar este tratamiento combinado hay que realizarlo, dada la gran agresividad de este, de la forma m\u00e1s precoz posible, antes de que aparezca la artropat\u00eda degenerativa, aunque esto no es lo m\u00e1s com\u00fan ya que al ser un pat\u00f3geno tan poco usual no se suele pensar en \u00e9l. Nuestro caso presenta una artropat\u00eda degenerativa muy severa r\u00e1pidamente instaurada y dada las condiciones del paciente se opta por una artrodesis para as\u00ed frenar la degeneraci\u00f3n y eliminar la infecci\u00f3n y la cl\u00ednica. En la mayor\u00eda de las artrodesis se usa el fijador externo (85%), siendo biplanar en el 33% (13).<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N.<\/b><\/p>\n

La artritis s\u00e9ptica de rodilla por Scedosporium apiospermun es una patolog\u00eda infrecuente que suele afectar a pacientes j\u00f3venes-ni\u00f1os con presencia de alguna inmunodepresi\u00f3n o antecedente de soluci\u00f3n de continuidad de la piel contaminada. Para su resoluci\u00f3n es precisa la combinaci\u00f3n de terapia antif\u00fangica (voriconazol) con cirug\u00eda radical. En casos de artropat\u00eda degenerativa se puede recurrir a la artrodesis llegando a la curaci\u00f3n.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA.<\/b><\/p>\n

    \n
  1. Vasoo S, Yeo SB, Lim PL, Ang BS, Lye DC. Efficacy of voriconazole for Scedosporium apiospermum skull base osteomyelitis: case report and literature review. J Rheumatol. 1994 Apr;21(4):766-8.<\/li>\n
  2. Levine NB, Kurokawa R, Fichtenbaum CJ, Howington JA, Kuntz C. An immunocompetent patient with primary Scedosporium apiospermum vertebral osteomyelitis. J Spinal Disord Tech. 2002 Oct;15(5):425-30.<\/li>\n
  3. Li JY, Yong TY, Grove DI, Coates PT. Successful control of Scedosporium prolificans septic arthritis and probable osteomyelitis without radical surgery in a long-term renal transplant recipient. Transpl Infect Dis. 2008 Feb;10(1):63-5. Epub 2007 Apr 11.<\/li>\n
  4. Sydnor MK, Kaushik S, Knight TE Jr, Bridges CL, McCarty JM. Mycotic osteomyelitis due to Scedosporium Apiospermum: MR imaging-pathologic correlation. Skeletal Radiol. 2003 Nov;32(11):656-60. Epub 2003 Sep 23<\/li>\n
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  6. Studahl M, Backteman T, St\u00e5lhammar F, Chryssanthou E, Petrini B. Bone and joint infection after traumatic implantation of Scedosporium prolificans treated with voriconazole and surgery. Acta Paediatr. 2003 Aug;92(8):980-2.<\/li>\n
  7. Pennekamp PH, Diedrich O, Zhou H, Kraft CN. Foot injury as a rare cause of scendosporiosis with fetal outcome. Unfallchirurg. 2003 Oct;106(10):865-8. German.<\/li>\n
  8. Stripeli F, Pasparakis D, Velegraki A, Lebessi E, Arsenis G, Kafetzis D, et al. Scedosporium apiospermum skeletal infection in an immunocompetent child. Med Mycol. 2009 Jun;47(4):441-4.<\/li>\n
  9. Vasoo S, Yeo SB, Lim PL, Ang BS, Lye DC. Efficacy of voriconazole for Scedosporium apiospermum skull base osteomyelitis: case report and literature review. Int J Antimicrob Agents. 2008 Feb;31(2):184-5. Epub 2007 Dec 20.<\/li>\n
  10. Ginter G, de Hoog GS, Pschaid A, Fellinger M, Bogiatzis A, Berghold C, et al. Arthritis without grains caused by Pseudallescheria boydii. Mycoses. 1995 Sep-Oct;38(9-10):369-71.<\/li>\n
  11. Kesson AM, Bellemore MC, O’Mara TJ, Ellis DH, Sorrell TC. Scedosporium prolificans osteomyelitis in an immunocompetent child treated with a novel agent, hexadecylphospocholine (miltefosine), in combination with terbinafine and voriconazole: a case report. Clin Infect Dis. 2009 May 1;48(9):1257-61.<\/li>\n
  12. Cetrulo CL Jr, Leto Barone AA, Jordan K, Chang DS, Louie K, Buntic RF, et al. A multi-disciplinary approach to the management of fungal osteomyelitis: current concepts in post-traumatic lower extremity reconstruction: a case report. Microsurgery. 2012 Feb;32(2):144-7.<\/li>\n
  13. Ruiz T, De Miguel A, Vega A, Rodr\u00edguez R, Guti\u00e9rrez JM, S\u00e1nchez MM. Artrodesis de rodilla por fracaso de la artroplastia total. Revista espa\u00f1ola de cirug\u00eda osteoarticular. 1999;34(198):80-4.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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    Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":7948,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[202,207],"tags":[1649,1662,1650,914,1655,1659,1652,1665,1656,1479,1657,1654,1419,1658,1670],"class_list":["post-7943","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-reumatologia","category-traumatologia","tag-adulto","tag-antifungal-drugs","tag-arthrodesis","tag-artritis","tag-artritis-septica","tag-cirugia-de-la-rodilla","tag-edema","tag-external-fixation","tag-infeccion","tag-infecciones","tag-inmunocompetente","tag-knee-arthroscopic-surgery","tag-rodilla","tag-scedosporium-apiospermun","tag-suppuration","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nArtritis s\u00e9ptica de rodilla por Scedosporium apiospermun en el adulto inmunocompetente. 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