{"id":79530,"date":"2025-01-16T10:37:56","date_gmt":"2025-01-16T09:37:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79530"},"modified":"2025-01-10T09:50:09","modified_gmt":"2025-01-10T08:50:09","slug":"intoxicacion-digitalica-manejo-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/intoxicacion-digitalica-manejo-clinico\/","title":{"rendered":"Intoxicaci\u00f3n digit\u00e1lica. Manejo cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Intoxicaci\u00f3n digit\u00e1lica. Manejo cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Violeta Bergua D\u00edez<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 02; 37<\/p>\n

Digitalis poisoning. Clinical management<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/12\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/01\/2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 02 Segunda quincena de Enero de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 02; 37<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Violeta Bergua D\u00edez1<\/sup>.<\/p>\n

Sara Patricia Canales Villa2<\/sup>.<\/p>\n

Jos\u00e9 Mar\u00eda Ferreras Amez1<\/sup>.<\/p>\n

Laura Fern\u00e1ndez Cueva3<\/sup>.<\/p>\n

Claudia Lamban Mascaray2<\/sup>.<\/p>\n

\u00c1ngela S\u00e1nchez-Luis Jimenez4<\/sup><\/p>\n

Alejandra Nasarre Puyuelo2<\/sup>.<\/p>\n

Yolanda Goded Bajen2<\/sup>.<\/p>\n

Centro de Trabajo actual (nombre de la instituci\u00f3n, ciudad y pa\u00eds).<\/strong><\/p>\n

1<\/sup>Urgencias Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup>Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

3<\/sup>Servicio de Hematolog\u00eda y Hemoterapia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

4<\/sup>M\u00e9dica interna Servicio de Neurofisiolog\u00eda Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La intoxicaci\u00f3n digit\u00e1lica es una condici\u00f3n potencialmente grave que puede acontecer durante el tratamiento de pacientes con control de ritmo en insuficiencia cardiaca. Los digit\u00e1licos, derivados de la planta Digitalis purpurea, act\u00faan sobre el sistema cardiovascular aumentando la contractilidad del coraz\u00f3n y controlando el ritmo, sin embargo, debido a su estrecho margen terap\u00e9utico, pueden producirse intoxicaciones.<\/p>\n

Los factores de riesgo para desarrollar intoxicaci\u00f3n digit\u00e1lica incluyen la sobredosis accidental (o voluntaria), la disfunci\u00f3n renal, las interacciones medicamentosas y los trastornos electrol\u00edticos, especialmente la hipopotasemia o hipomagnesio. Adem\u00e1s, el uso prolongado o la administraci\u00f3n incorrecta en personas vulnerables, como los ancianos, aumenta la probabilidad de toxicidad.<\/p>\n

Los s\u00edntomas de intoxicaci\u00f3n digit\u00e1lica pueden variar desde n\u00e1useas y v\u00f3mitos hasta arritmias graves, bloqueo auriculoventricular, e incluso alteraciones neurol\u00f3gicas como confusi\u00f3n, visi\u00f3n borrosa y coma. El diagn\u00f3stico se basa en los s\u00edntomas cl\u00ednicos y en la medici\u00f3n de los niveles plasm\u00e1ticos de digoxina. El tratamiento se centra en la interrupci\u00f3n del f\u00e1rmaco, la correcci\u00f3n de desequilibrios electrol\u00edticos y, en casos graves, el uso de anticuerpos anti digoxina. La prevenci\u00f3n incluye una dosificaci\u00f3n cuidadosa, la monitorizaci\u00f3n de los niveles en sangre (en casos seleccionados) y la atenci\u00f3n a posibles interacciones con otros medicamentos.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

Digoxina, intoxicaci\u00f3n, servicio de urgencias.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Digitalis poisoning is a potentially serious condition that can occur during the treatment of patients with rhythm control in heart failure. Digitalis, derived from the Digitalis purpurea plant, act on the cardiovascular system by increasing the contractility of the heart and controlling the rhythm; however, due to its narrow therapeutic range, poisoning may occur.<\/p>\n

Risk factors for developing digitalis poisoning include accidental (or voluntary) overdose, kidney dysfunction, drug interactions, and electrolyte disorders, especially low potassium or magnesium levels. Additionally, prolonged use or incorrect administration in vulnerable people, such as the elderly, increases the likelihood of toxicity.<\/p>\n

Symptoms of digitalis poisoning can range from nausea and vomiting to severe arrhythmias, heart block, and even neurological disorders such as confusion, blurred vision, and coma. Diagnosis is based on clinical symptoms and measurement of plasma digoxin levels. Treatment focuses on discontinuation of the drug, correction of electrolyte imbalances, and, in severe cases, the use of specific antidotes, such as anti-digoxin antibodies. Prevention includes careful dosing, monitoring blood levels (in selected cases), and attention to possible interactions with other medications.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Digoxin, poisoning, emergency service.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

La digoxina tiene absorci\u00f3n oral y eliminaci\u00f3n renal. A dosis terap\u00e9uticas disminuye el automatismo, prolonga el per\u00edodo refractario y disminuye la conducci\u00f3n nodal. A dosis t\u00f3xicas aumenta la actividad simp\u00e1tica y genera arritmias. La dosis t\u00f3xica se estima en una ingesta superior a 0,05 mg\/Kg o digoxinemia > 2,5 ng\/ml1<\/sup>. Por lo que es importante calcular la cantidad ingerida para establecer la potencial gravedad.<\/p>\n

En la intoxicaci\u00f3n aguda tras una fase inicial asintom\u00e1tica, aparecen s\u00edntomas digestivos (n\u00e1useas, v\u00f3mitos y diarreas), neurol\u00f3gicos (mareos, cefalea, s\u00edncope, convulsiones, alucinaciones o visi\u00f3n con borde de amarillo de los objetos). En las agudas son m\u00e1s frecuentes los digestivos. Las manifestaciones cardiacas son las m\u00e1s graves, con alteraciones en el ECG, generalmente bradicardias (sinusal, bloqueo AV, bloqueos fasciculares), pero tambi\u00e9n pueden producir arritmias r\u00e1pidas y ventriculares. Por ello, se hace imprescindible la monitorizaci\u00f3n continua (Frecuencia cardiaca, Tensi\u00f3n arterial, Saturaci\u00f3n de O2<\/sub> y trazado electrocardiogr\u00e1fico)2<\/sup>.<\/p>\n

Descripci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de un paciente que realiza ingesta voluntaria de 25 comprimidos de digoxina (0,25 mg) con finalidad autol\u00edtica. Aproximadamente a las 6 horas de la ingesta inicia sintomatolog\u00eda tipo molestia abdominal y cl\u00ednica vertiginosa, motivo por el que solicita atenci\u00f3n por parte de 061. Atendido por UVI m\u00f3vil, se precisan varias dosis de atropina por bradicardia de 35 x\u00b4. A su llegada a nuestro hospital, paciente estable hemodin\u00e1micamente con frecuencias superiores a 100 por min<\/p>\n

Como antecedentes personales, var\u00f3n de 72 a\u00f1os, buena calidad de vida. Fibrilaci\u00f3n auricular, hipertensi\u00f3n, depresi\u00f3n, dislipemia, hiperplasia benigna de pr\u00f3stata, pr\u00f3tesis mitral met\u00e1lica, pr\u00f3tesis de rodilla derecha (accidente de caza) y colostom\u00eda (neoplasia colon). En tratamiento con: zolpidem, mirtazapina, lorazepam, escitalopram, candesartan, acenocumarol, digoxina, dutasterida y atorvastatina.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/p>\n

A su llegada. Glasgow 15. Orientado en tiempo y espacio.\u00a0 Saturaci\u00f3n sin O2<\/sub>: 99%. Tensi\u00f3n arterial 120\/80 mmHg. Temperatura 37,4\u00baC. Frecuencia Cardiaca 115 por min y arr\u00edtmico. Auscultaci\u00f3n cardiaca: sin signos de insuficiencia cardiaca. Auscultaci\u00f3n pulmonar: sin hallazgos. Abdomen: sin hallazgos. En el monitor se apreciaban constantes alteraciones en cuanto a la frecuencia cardiaca oscilando desde bradicardias extremas a 30 latidos por min hasta fibrilaci\u00f3n auricular con respuestas ventriculares r\u00e1pidas de hasta 160 latidos por min. En todo momento, estas oscilaciones y cambios fueron bien tolerados.<\/p>\n

Pruebas complementarias:<\/p>\n

Potasio: 6,4 mmol\/l. Digoxinemia: 14,35 ng\/ml. Resto de par\u00e1metros bioqu\u00edmicos, hematim\u00e9tricos, gasom\u00e9tricos y de coagulaci\u00f3n normales. ECG: 115 x\u00b4 fibrilaci\u00f3n auricular sin alteraciones de la repolarizaci\u00f3n con m\u00faltiples extras\u00edstoles ventriculares. Radiolog\u00eda: sin hallazgos de evoluci\u00f3n aguda.<\/p>\n

Tratamiento en Urgencias:<\/p>\n

Las horas transcurridas desde la ingesta imposibilitaban otras medidas terap\u00e9uticas, por lo que se opt\u00f3 por la administraci\u00f3n de anticuerpos antidigital. En nuestro caso ajustado por peso (70 kg) fueron 10 viales (en la discusi\u00f3n se explica pauta de administraci\u00f3n).<\/p>\n

Evoluci\u00f3n:<\/p>\n

El paciente debido a su inestabilidad el\u00e9ctrica previa a la llegada al hospital y las cifras tan t\u00f3xicas de digoxinemia, fue ingresado en UCI donde se le paut\u00f3 anticuerpos antidigoxina. Con progresiva disminuci\u00f3n de la digoxinemia (24h:10,25 ng\/ml \/\/48h: 6,3 ng\/ml \/\/72h: 4,6 ng\/ml), quedando con un trazado electrocardiogr\u00e1fico de fibrilaci\u00f3n auricular a 44 x\u00b4. Fue dado de alta a la planta de Psiquiatr\u00eda, donde permaneci\u00f3 13 d\u00edas con buena evoluci\u00f3n tanto m\u00e9dica como psiqui\u00e1trica.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico final:<\/p>\n

Intoxicaci\u00f3n digit\u00e1lica grave por ingesta autol\u00edtica.<\/p>\n

Discusi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

Es importante clarificar las circunstancias de la ingesta en dos aspectos; las horas de evoluci\u00f3n, as\u00ed como, la existencia de otros f\u00e1rmacos. El lavado g\u00e1strico es eficaz siempre que no hayan transcurrido m\u00e1s de 2 horas. Algunos f\u00e1rmacos modifican la farmacocin\u00e9tica por reducci\u00f3n de la excreci\u00f3n renal (propafenona, quinidina, verapamilo, amiodarona) y otros aumentan la toxicidad por modificaciones farmacodin\u00e1micas (\u03b2-bloqueantes, diur\u00e9ticos, antagonistas del calcio) 1,3<\/sup>. Adem\u00e1s conviene recordar la interacci\u00f3n con antibi\u00f3ticos, en especial macr\u00f3lidos, como la eritromicina, la claritromicina, y las tetraciclinas4<\/sup>.<\/p>\n

En caso de arritmias ventriculares se emplea 3<\/sup>: a) Fenito\u00edna: 100 mg i.v. cada 5 minutos (m\u00e1ximo 1g) si coexiste con bloqueo AV completo. b) Lidoca\u00edna: 1-2 mg\/Kg i.v. en bolo y a continuaci\u00f3n perfusi\u00f3n a 1-4 mg\/min (evitar la desfibrilaci\u00f3n el\u00e9ctrica por el riesgo de inducir arritmias ventriculares malignas). Es de primera elecci\u00f3n en arritmias ventriculares si no hay bloqueo AV. c) Magnesio: 2g i.v. de sulfato de magnesio en 20 minutos e infusi\u00f3n 1g\/hora si la funci\u00f3n renal es normal. Es de 2\u00aa elecci\u00f3n. No son \u00fatiles la procainamida, la quinidina, el bretillo o el propanolol.<\/p>\n

Las posibles alteraciones metab\u00f3licas pueden agravar los efectos, especialmente la hipopotasemia (< 2,5 mEq\/l) y en el caso de la hiperpotasemia si es > 6 mEq\/l entra\u00f1a riesgo de muerte y por ello se debe utilizar glucosa e insulina. No emplear calcio ya que favorece las arritmias ventriculares.<\/p>\n

Otro factor que potencia la toxicidad es la insuficiencia renal. Las t\u00e9cnicas de depuraci\u00f3n renal o extrarrenal no son efectivas por el alto volumen de distribuci\u00f3n del f\u00e1rmaco, pero si existe insuficiencia renal establecida se puede indicar hemodi\u00e1lisis o hemodialfiltraci\u00f3n, no para eliminar digital, sino para aminorar su efecto t\u00f3xico por el disbalance i\u00f3nico.<\/p>\n

Los anticuerpos antidigital (Fab) son fragmentos purificados de anticuerpos generados por las ovejas contra la digoxina 2,3,5<\/sup>. Una vez reconstituidos deben ser administrados inmediatamente, o refrigerarlos, administr\u00e1ndolos antes de 4 horas. Su administraci\u00f3n se lleva a cabo en perfusi\u00f3n continua i.v. de 30 minutos.<\/p>\n

Debido a su alto coste y escasa disponibilidad, la indicaci\u00f3n de tratamiento con fragmentos Fab antidigoxina se limita a las intoxicaciones agudas graves que no responden al tratamiento convencional y que presentan riesgo vital valorado por algunos de los siguientes criterios:<\/p>\n

Bradiarritmia con frecuencia ventricular < 40 lpm que no responde a dosis repetidas de atropina.<\/p>\n

Extras\u00edstole ventricular con riesgo de taquicardia o fibrilaci\u00f3n ventricular.<\/p>\n

Taquicardia ventricular, fibrilaci\u00f3n ventricular, asistolia, shock cardiog\u00e9nico.<\/p>\n

Potasemia > 5 mEq\/L con presencia de otros signos de toxicidad digit\u00e1lica (\u00fanicamente en la intoxicaci\u00f3n aguda).<\/p>\n

Concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de digoxina > 6 ng\/ml (> 6 h postingesta).<\/p>\n

En cuanto a la posolog\u00eda de administraci\u00f3n seg\u00fan la situaci\u00f3n cl\u00ednica:<\/p>\n

Nombre comercial: DIGI-FAB 40 mg VIAL. Principio activo: Anticuerpos antidigoxina (AcAD). Medicamento extranjero.<\/p>\n

Cada 0,5 mg de carga corporal total de digoxina (CCTD) precisan 40 mg de AcAD para ser neutralizados (dosis incluida en 1 vial).<\/p>\n

Ingesti\u00f3n aguda de cantidad desconocida:<\/u><\/strong> IV: Inicial: 10 viales; Si es necesario, administre una segunda dosis de 10 viales –> dosis total: 20 viales.<\/p>\n

Ingesti\u00f3n aguda de cantidad conocida<\/u><\/strong>: IV: (TABLA) – Basado en la cantidad de tabletas o c\u00e1psulas ingeridas:<\/p>\n

Paso 1: Calcule la carga corporal total (mg):<\/p>\n

-C\u00e1psulas de digoxina: Nota: Esto supone un 100% de biodisponibilidad de digoxina. Carga corporal total (CCTD) (mg) = Cantidad (mg) de c\u00e1psulas de digoxina ingeridas<\/u>.<\/p>\n

-Tabletas de digoxina: Nota: Esto supone un 80% de biodisponibilidad de digoxina. Carga corporal total (CCTD) (mg) = 0,8 x (cantidad [mg] de comprimidos de digoxina ingeridos)<\/u>.<\/p>\n

Paso 2: Calcule la cantidad de viales necesarios Digoxina Immune Fab Dosis (viales) = Carga corporal total (mg) x 2.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Dosis aproximada de AcAD para revertir una dosis grande de digital.<\/td>\n<\/tr>\n
N\u00famero de tabletas o c\u00e1psulas ingeridas*.<\/td>\nDosis de factor inmunol\u00f3gico digoxina (n\u00ba de viales).<\/td>\n<\/tr>\n
25<\/td>\n10<\/td>\n<\/tr>\n
50<\/td>\n20<\/td>\n<\/tr>\n
75<\/td>\n30<\/td>\n<\/tr>\n
100<\/td>\n40<\/td>\n<\/tr>\n
150<\/td>\n60<\/td>\n<\/tr>\n
200<\/td>\n80<\/td>\n<\/tr>\n
*Los comprimidos de 250 mcg tienen una biodisponibilidad del 80%, las c\u00e1psulas de 200 mcg tiene una biodisponibilidad del 100%.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Basado en la concentraci\u00f3n s\u00e9rica de digoxina en estado estacionario<\/u><\/strong>:<\/p>\n

Nota: Si la dosis calculada basada en la concentraci\u00f3n de digoxina es diferente de la dosis estimada basada en la cantidad ingerida conocida (si est\u00e1 disponible), use la dosis m\u00e1s alta.<\/p>\n

En la pr\u00e1ctica una f\u00f3rmula r\u00e1pida para calcular la dosis (n\u00famero de viales) =<\/p>\n

[Concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de digoxina en ng\/mL] x [Peso en kg]<\/p>\n

————————————————————————————-<\/p>\n

100.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Estimaci\u00f3n de AcAD (en n\u00famero de viales) a administrar a partir de la concentraci\u00f3n de digoxina en suero en estado estable.<\/td>\n<\/tr>\n
Peso en Kg<\/td>\nConcentraci\u00f3n de digoxina en suero (ng\/ml)<\/td>\n<\/tr>\n
1<\/td>\n2<\/td>\n4<\/td>\n8<\/td>\n12<\/td>\n16<\/td>\n20<\/td>\n<\/tr>\n
40<\/td>\n0,5 vial<\/td>\n1 vial<\/td>\n2 vial<\/td>\n3 vial<\/td>\n5 vial<\/td>\n7 vial<\/td>\n8 vial<\/td>\n<\/tr>\n
60<\/td>\n0,5 vial<\/td>\n1 vial<\/td>\n3 vial<\/td>\n5 vial<\/td>\n7 vial<\/td>\n10 vial<\/td>\n12 vial<\/td>\n<\/tr>\n
70<\/td>\n1 vial<\/td>\n2 vial<\/td>\n3 vial<\/td>\n6 vial<\/td>\n9 vial<\/td>\n11 vial<\/td>\n14 vial<\/td>\n<\/tr>\n
80<\/td>\n1 vial<\/td>\n2 vial<\/td>\n3 vial<\/td>\n7 vial<\/td>\n10 vial<\/td>\n13 vial<\/td>\n16 vial<\/td>\n<\/tr>\n
100<\/td>\n1 vial<\/td>\n2 vial<\/td>\n4 vial<\/td>\n8 vial<\/td>\n12 vial<\/td>\n16 vial<\/td>\n20 vial<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

La valoraci\u00f3n de los niveles s\u00e9ricos de digoxina debe hacerse a las 6-8 horas desde la ingesta. Una vez administrado el ant\u00eddoto se inhabilita la determinaci\u00f3n s\u00e9rica del f\u00e1rmaco ya que los niveles est\u00e1n falsamente elevados. \u00a0La mejor\u00eda es esperable al cabo de 3 horas.\u00a0 La misma dosis puede repetirse en 4-8 horas en caso de ineficacia o recidiva de la sintomatolog\u00eda. Hay que monitorizar el potasio (tendencia a la hipopotasemia). El \u00e9xito de tratamiento nos lo dar\u00e1 la mejor\u00eda del ECG, no los niveles que estar\u00e1n falsamente elevados 6,7<\/sup>.<\/p>\n

La valoraci\u00f3n de la gravedad de la intoxicaci\u00f3n no atiende \u00fanicamente a la digoxinemia, dada la discrepancia entre sus concentraciones plasm\u00e1ticas y repercusiones cardiovasculares. Para calibrarla es necesario disponer de la funci\u00f3n renal, iones, monitorizaci\u00f3n ECG, evaluaci\u00f3n hemodin\u00e1mica y repercusiones sist\u00e9micas. Dada la frecuencia de uso de la digoxina y las posibles intoxicaciones8<\/sup>, parece conveniente que su ant\u00eddoto este presente en la farmacia de un hospital.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda: <\/strong><\/p>\n

1.- Os\u00e9s I, Burillo-Putze G, Munn\u00e9 P, Nogu\u00e9 S, Pinillos MA. Intoxicaciones medicamentosas (I). Psicof\u00e1rmacos y antiarr\u00edtmicos. ANALES Sis San Navarra 2003; 26 (Supl. 1): 49-63.<\/p>\n

2.- Tratado de Medicina de Urgencias. Ed Moya Mir MS, Pi\u00f1era Salmer\u00f3n P, Marin\u00e9 Blanco M. Intoxicaci\u00f3n por digit\u00e1licos. p\u00e1gs 1208-1210.<\/p>\n

3.- Compendio de Medicina de Urgencias: gu\u00eda terap\u00e9utica. Ed Jim\u00e9nez. 3\u00aa Edic. Cap 97. Intoxicaci\u00f3n aguda por digit\u00e1licos. p\u00e1gs 409-414.<\/p>\n

4.- Pujal Herranz M, Soy Muner D, Nogu\u00e9 Xarau S. Riesgos de la digoxina en el anciano. Nefrologia 2010;30(5):588-9.<\/p>\n

5.- Gonz\u00e1lez Andr\u00e9s V. Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica sobre la efectividad e indicaciones de los anticuerpos antidigoxina en la intoxicaci\u00f3n digit\u00e1lica Rev Esp Cardiol <\/em>2000;53:49-58.<\/p>\n

6.- Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, et al. Digoxin-specific Fab fragments as single first-line therapy in digitalis poisoning. Crit Care Med. <\/em>2008;36:3014-3018.<\/p>\n

7.- Eyer F, Steimer W, M\u00fcller C, Zilker T. Free and Total Digoxin in Serum During Treatment of Acute Digoxin Poisoning With Fab Fragments: Case Study. doi: 10.4037\/ajcc2009227.<\/p>\n

8.- Manual de Urgencias. Ed. M. Rivas. 2\u00aa Edici\u00f3n. Cap 15. Urgencias toxicol\u00f3gicas. Conducta ante una posible intoxicaci\u00f3n p\u00e1gs 602-609.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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