{"id":79556,"date":"2025-01-20T11:34:53","date_gmt":"2025-01-20T10:34:53","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79556"},"modified":"2025-01-10T10:38:41","modified_gmt":"2025-01-10T09:38:41","slug":"osteomielitis-aguda-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/osteomielitis-aguda-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Osteomielitis aguda: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Osteomielitis aguda: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Fernanda Sell Sing<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 02; 44<\/p>\n

Acute osteomyelitis<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/12\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/01\/2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 02 Segunda quincena de Enero de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 02; 44<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

\u00a01 Dra. Mar\u00eda Fernanda Sell Sing.<\/p>\n

Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0003-0863-4852<\/a><\/p>\n

2 Dr. Andr\u00e9s Chavarr\u00eda Rojas.<\/p>\n

Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0002-6006-2970<\/a><\/p>\n

3\u00a0 Dr. V\u00edctor Andr\u00e9s Alfaro Atencio.<\/p>\n

Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0002-7253-1586<\/a><\/p>\n

Afiliaci\u00f3n:\u00a0 1, 2, 3<\/sup> M\u00e9dico General, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, UCIMED, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La osteomielitis aguda es una enfermedad infecciosa que principalmente afecta a v\u00e9rtebras y huesos largos. Es causada principalmente por pat\u00f3genos bacterianos, los cuales en su mayor\u00eda son de dif\u00edcil manejo. El agente m\u00e1s com\u00fan es el Staphylococcus aureus, el cual desencadena la remodelaci\u00f3n \u00f3sea patol\u00f3gica, generando focos de secuestros. Para establecer el diagn\u00f3stico es necesaria la sospecha cl\u00ednica, estudios de laboratorio y de imagen donde la resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) se ha convertido en el est\u00e1ndar de oro en la evaluaci\u00f3n de la osteomielitis detectando posibles complicaciones intra\u00f3seas o extra\u00f3seas relevantes los cuales pueden afectar directamente la terapia de elecci\u00f3n. Los \u00edndices de morbi-mortalidad son considerablemente bajos al escoger la terapia antimicrobiana adecuada, indistintamente del lugar anat\u00f3mico \u00f3seo donde se encuentre el foco infeccioso.<\/p>\n

Palabras Clave<\/strong>: antibi\u00f3ticos, secuestro \u00f3seo, diabetes, agentes infecciosos, debridaci\u00f3n, hemat\u00f3gena.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Acute osteomyelitis is an infectious disease that mainly affects vertebrae and long bones. It is mainly caused by bacterial pathogens, most of which are difficult to manage. The most common agent is Staphylococcus aureus, which triggers pathological bone remodeling, generating foci of sequestration. To establish the diagnosis, clinical findings, laboratory and imaging studies are necessary, where magnetic resonance imaging (MRI) has become the gold standard in the evaluation of osteomyelitis, detecting possible relevant intraosseous or extraosseous complications which can directly affect the therapy of choice. The morbidity and mortality rates are considerably low when choosing the appropriate antimicrobial therapy, regardless of the bone anatomical location where the infectious focus is located.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: antibiotics, bone sequestration, diabetes, infectious agentes, debridement, hematogenous.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Las infecciones dependiendo de su extensi\u00f3n generan un proceso inflamatorio progresivo del tejido \u00f3seo, provocando una afectaci\u00f3n en su corteza o\u00a0 su porci\u00f3n medular 1<\/sup>. La osteomielitis es una enfermedad heterog\u00e9nea, generalmente es producida por una invasi\u00f3n bacteriana del periostio posterior a la dispersi\u00f3n de una bacteriemia por v\u00eda hemat\u00f3gena debido a tejidos infectados adyacentes o inoculaci\u00f3n directa de bacterias en el hueso provocadas por exposici\u00f3n con el medio exterior de hueso fracturado o cirug\u00edas. Frecuentemente son lesiones abscedadas que generan necrosis y reabsorci\u00f3n de tejido \u00f3seo. Al existir destrucci\u00f3n del tejido es generada por sectores, existen regiones de tejido normal,las cuales generan zonas integras de cortical denominadas \u201csecuestros\u201d2<\/sup>.<\/p>\n

Existen 2 formas de clasificar la osteomielitis: por duraci\u00f3n o etiolog\u00eda. La clasificaci\u00f3n por duraci\u00f3n se subdivide en aguda, subaguda y cr\u00f3nica. Las agudas son inoculaciones con un tiempo menor a dos semanas, las subagudas de dos semanas a tres meses y las cr\u00f3nicas cuando es una duraci\u00f3n mayor a los\u00a0 tres meses3<\/sup>. Con respecto a la clasificaci\u00f3n por etiolog\u00eda en su mayor\u00eda son\u00a0 polimicrobianas. Los agentes infecciosos\u00a0 predominantes en este tipo de afectaci\u00f3n son las bacterias formadoras de pus, micobacterias u hongos. El agente causal m\u00e1s frecuentemente encontrado es el\u00a0 Staphylococcus epidermidis<\/em> (Staphylococcus coagulasa negativo), generalmente las infecciones causadas por agentes mic\u00f3ticos son relacionadas con pacientes inmunodeprimidos4<\/sup>.<\/strong><\/u><\/p>\n

Existe una mejora en el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la osteomielitis aguda basado en una clasificaci\u00f3n sistem\u00e1tica, la cual ayuda a definir los planes de tratamiento a base del uso de la antibioticoterapia sist\u00e9mica3<\/sup>. El objetivo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica es el actualizar y profundizar sobre el diagn\u00f3stico y tratamiento adecuado en la osteomielitis aguda, aumentando las probabilidades de \u00e9xito en su recuperaci\u00f3n.<\/p>\n

Metodolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

Los m\u00e9todos utilizados para realizar esta investigaci\u00f3n incluyen bases de datos electr\u00f3nicas como ELSEVIER, Dialnet, Sinergia, Wolters Kluwer, Scientific Electronic Library Online (SciELO), American Society of Microbiology, Journal of infection (ELSEVIER) y Editorial como McGraw Hill. Se evaluaron 15 publicaciones m\u00e9dicas las cuales se encuentran tanto en espa\u00f1ol como en ingl\u00e9s. De la misma forma se utiliz\u00f3 el libro de texto William Herring, \u201cRadiolog\u00eda B\u00e1sica, Aspectos fundamentales\u201d, 4a<\/sup> edici\u00f3n como fuente bibliogr\u00e1fica. Todas las referencias bibliogr\u00e1ficas fueron le\u00eddas a fondo y se sustrajo la informaci\u00f3n m\u00e1s relevante de cada una, para distintas partes de la revisi\u00f3n.<\/p>\n

Marco Te\u00f3rico:<\/strong><\/p>\n

Etiologia y Epidemiologia <\/strong><\/p>\n

La osteomielitis afecta con mayor frecuencia a varones con respecto a mujeres en proporci\u00f3n 1.5:112<\/sup>. En los pa\u00edses con altos ingresos econ\u00f3micos la osteomielitis aguda ocurre aproximadamente en 8 por cada 100.000 ni\u00f1os por a\u00f1o. Sin embargo, esta patolog\u00eda es mucho m\u00e1s frecuente en pa\u00edses subdesarrollados13<\/sup>.<\/p>\n

Generalmente se ven afectados las met\u00e1fisis de huesos largos, con predominio especial del f\u00e9mur (30%), tibia (22%) y h\u00famero (12%). En los adultos es una patolog\u00eda menos frecuente y mayormente asociada a factores de riesgo como lo es el trauma; siendo la causa m\u00e1s com\u00fan de osteomielitis aguda, creando tasas de infecci\u00f3n en fracturas abiertas de huesos largos que oscilan entre el 4% y el 64%, mientras que las tasas de recurrencia despu\u00e9s de una infecci\u00f3n \u00f3sea se han reportado en 20% a 30%. Por otro lado, las infecciones prot\u00e9sicas articulares su incidencia oscila entre 1,5-2,5%, aunque se han reportado tasas de hasta 20% luego de la revisi\u00f3n quir\u00fargica 13<\/sup>.<\/p>\n

Los g\u00e9rmenes m\u00e1s com\u00fanmente encontrados en este tipo de infecciones son los estafilococos aureus y coagulasa negativo, los cu\u00e1les superan el 50% de las infecciones. Otros organismos menos comunes incluyen pseudomonas, enterobacter, escherichia, proteus y algunas especies de anaerobios. Existen microorganismos poco frecuentes donde se incluyen las micobacterias y hongos11<\/sup>.<\/p>\n

Patogenia y Anatom\u00eda Patol\u00f3gica:<\/strong><\/p>\n

El tejido \u00f3seo sano es altamente resistente a la infecci\u00f3n. La osteomielitis es el resultado de una inoculaci\u00f3n abundante, la cual conlleva a la creaci\u00f3n de necrosis \u00f3sea, que puede resultar de un traumatismo \u00f3seo, cirug\u00eda o un cuerpo extra\u00f1o11<\/sup>.<\/p>\n

Cuando es fagocitado por los osteoblastos, el S. aureus puede sobrevivir en un estado de metabolismo menos activo y fenot\u00edpicamente alterado durante un per\u00edodo prolongado de tiempo. Dicha variante de esta bacteria es menos sensible a los antimicrobianos que interfieren con la s\u00edntesis de la pared celular y reducci\u00f3n de la producci\u00f3n de mol\u00e9culas proinflamatorias11<\/sup>. Las caracter\u00edsticas del microorganismo podr\u00edan explicar, en parte, la alta tasa de reca\u00edda de osteomielitis durante un curso corto de antibi\u00f3ticos y el largo per\u00edodo de incubaci\u00f3n11<\/sup>.<\/p>\n

Manifestaciones Cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

La osteomielitis hemat\u00f3gena aguda (OHA) es una infecci\u00f3n que puede ser asintom\u00e1tica,\u00a0 en donde el diagn\u00f3stico puede retrasarse hasta 2 semanas antes del inicio de los signos y s\u00edntomas. Las manifestaciones de OHA pueden sutiles y depende de la edad del paciente.5<\/sup><\/p>\n

Los s\u00edntomas t\u00edpicos de la osteomielitis incluyen cojera o dificultad en la sustentaci\u00f3n de su propio peso, pseudo-paresia de las extremidades, fiebre y sensibilidad focal acompa\u00f1ado de eritema y edema. Las \u00e1reas m\u00e1s com\u00fanmente afectadas son las extremidades inferiores y los huesos largos, especialmente el f\u00e9mur (23,9%), la tibia (19,6%), el h\u00famero (5,3%), la pelvis (3,4%) y los huesos del tal\u00f3n (4,1%)6<\/sup>.<\/p>\n

Los s\u00edntomas a menudo aparecen en un lapso de 3 a 4 d\u00edas, estos pueden variar especialmente en las infecciones p\u00e9lvicas o sacroil\u00edacas, las cuales presentan un conjunto espec\u00edfico de s\u00edntomas, que incluyen dolor abdominal, dorso lumbar y costal.<\/p>\n

Por otra parte, en la osteomielitis, la columna vertebral representa el 10% de las osteomielitis infantiles.6<\/sup> \u00a0<\/sup>Esta patolog\u00eda se debe de sospechar en adolescentes febriles que aquejan dolor de espalda.<\/p>\n

De manera similar, el uso reciente de antibi\u00f3ticos puede oscurecer la gravedad de los s\u00edntomas. Una evaluaci\u00f3n adecuada debe centrarse en los signos vitales, el examen, la palpaci\u00f3n y el rango de movimiento.\u00a0 Gornitzky et al. En una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 12 000 pacientes encontraron que los s\u00edntomas m\u00e1s comunes son dolor (81 %), signos o s\u00edntomas locales (70 %), fiebre (62 %), rango de movimiento limitado (50 %) y disminuci\u00f3n de la carga de peso (49%)6<\/sup>.<\/p>\n

Los hallazgos del examen f\u00edsico pueden variar seg\u00fan la etapa de la infecci\u00f3n. El diagn\u00f3stico diferencial es amplio e incluye otras infecciones musculoesquel\u00e9ticas (artritis s\u00e9ptica, miositis supurativa, discitis espinal), enfermedades no infecciosas (sinovitis transitoria, artritis idiop\u00e1tica juvenil) y procesos neopl\u00e1sicos (leucemia, osteosarcoma, sarcoma de Ewing, condroblastoma, linfoma). El diagn\u00f3stico r\u00e1pido es importante para que las intervenciones m\u00e9dicas y quir\u00fargicas apropiadas puedan iniciarse de manera oportuna6<\/sup>.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

La osteomielitis hemat\u00f3gena aguda (OHA) es un diagn\u00f3stico cl\u00ednico respaldado por estudios s\u00e9ricos como: recuento de leucocitos, VES, prote\u00edna C reactiva, cultivos de tejidos y estudios radiol\u00f3gicos.<\/p>\n

Hemocultivos y pruebas de laboratorio <\/u><\/p>\n

A pesar de la baja tasa de diagn\u00f3stico (10%), siempre se debe tomar una muestra de hemocultivo antes de administrar antibi\u00f3ticos. Un cultivo positivo por S. aureus debe\u00a0 repetirse cada 48 horas hasta su resoluci\u00f3n. Se debe realizar una tinci\u00f3n de Gram para cada muestra. Si no hay antecedentes m\u00e9dicos preocupantes (por ejemplo, inmunocomprometidos), es poco probable que sean necesarios cultivos de rutina de hongos y micobacterias (AFB)6<\/sup>.<\/p>\n

El resto de las pruebas de laboratorio deben incluir un hemograma completo, VES y PCR. El recuento de leucocitos, es un mal predictor del estado de la enfermedad, ya que solo se encuentra elevado en el 35 % de los pacientes y se correlaciona mal con la respuesta al tratamiento6<\/sup>.<\/p>\n

La VES alcanza su punto m\u00e1ximo en 3-5 d\u00edas y se normaliza en 3 semanas. Por el contrario, la PCR se eleva en 6 horas, alcanza su punto m\u00e1ximo en 2 d\u00edas y se normaliza en 7-10 d\u00edas. Su vida media de 19 horas la convierte en la prueba m\u00e1s sensible para monitorear la respuesta al tratamiento. Adem\u00e1s, los niveles altos de PCR se asocian a un curso complejo, el cual puede indicar la presencia de artritis s\u00e9ptica. Las pruebas m\u00e1s recientes incluyen procalcitonina plasm\u00e1tica, un marcador serol\u00f3gico que se eleva selectivamente en presencia de endotoxina bacteriana6<\/sup>.<\/p>\n

Im\u00e1genes Radiogr\u00e1ficas<\/u><\/p>\n

Las radiograf\u00edas convencionales durante un proceso de osteomielitis pueden tardar hasta 10 d\u00edas en evidenciar hallazgos, por lo que por frecuencia se utilizan otro tipo de modalidades de imagen para su diagn\u00f3stico y seguimiento16<\/sup>.<\/p>\n

La resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) se ha convertido en el estudio de elecci\u00f3n en la evaluaci\u00f3n de la osteomielitis. Tambi\u00e9n permite una mejor identificaci\u00f3n de\u00a0 complicaciones intra\u00f3seas y extra\u00f3seas, como abscesos, artritis s\u00e9ptica y trombosis venosa profunda, que pueden afectar directamente la terapia de elecci\u00f3n. <\/sup>El gadolinio puede mejorar la eficacia cl\u00ednica, especialmente en pacientes j\u00f3venes con cart\u00edlago no osificado, pero su valor sigue siendo controversial. Las resonancias magn\u00e9ticas repetidas no sirven para el control de rutina, pero pueden ser un complemento \u00fatil en pacientes que no reciben el tratamiento adecuado6<\/sup>.<\/p>\n

Las limitaciones de la evaluaci\u00f3n por resonancia magn\u00e9tica incluyen el costo, la disponibilidad, los tiempos prolongados de\u00a0 exploraci\u00f3n y la necesidad frecuente de sedaci\u00f3n o anestesia adicional. En comparaci\u00f3n con la resonancia magn\u00e9tica, las gammagraf\u00edas \u00f3seas tienen una sensibilidad similar pero son menos espec\u00edficas y\u00a0 m\u00e1s propensas a falsos positivos6<\/sup>.<\/p>\n

Otras modalidades de imagen como la tomograf\u00eda computarizada (TAC) tienen un papel limitado en la osteomielitis. La TAC tiene una alta dosis de radiaci\u00f3n y es poco sensible a las lesiones de la m\u00e9dula \u00f3sea y los tejidos blandos. Sin embargo, la ecograf\u00eda puede ser \u00fatil para evaluar la artritis s\u00e9ptica en las articulaciones adyacentes (en particular, las caderas) y para detectar abscesos subperi\u00f3sticos y de tejidos blandos6<\/sup>.<\/p>\n

Cultivo de tejidos <\/u><\/p>\n

La recolecci\u00f3n de muestras microbianas directamente del hueso o del absceso son m\u00e1s efectivas en comparaci\u00f3n con las muestras de hemocultivo. A diferencia de los cultivos de sangre perif\u00e9rica, los cultivos profundos\u00a0 no suelen verse afectados por las 72 horas previas a la administraci\u00f3n\u00a0 de antibi\u00f3ticos6<\/sup>.<\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

Con respecto al tratamiento de la osteomielitis la elecci\u00f3n del agente antimicrobiano debe ser en funci\u00f3n del cultivo y del hueso afectado12<\/sup>. Los objetivos son la eliminaci\u00f3n de los pat\u00f3genos, protecci\u00f3n contra futuras p\u00e9rdidas \u00f3seas y evitar complicaciones. Los reg\u00edmenes espec\u00edficos se indican en la Figura 1. La duraci\u00f3n sugerida de la antibioticoterapia es de cuatro a seis semanas. A diferencia de lo observado con la osteomielitis cr\u00f3nica o en el implante, la infecci\u00f3n hemat\u00f3gena aguda no suele necesitar de intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Despu\u00e9s de la administraci\u00f3n intravenosa inicial de los antimicrobianos se emprende el tratamiento a largo plazo con f\u00e1rmacos por v\u00eda oral y en caso de osteomielitis ex\u00f3gena, se necesita la combinaci\u00f3n de desbridamiento quir\u00fargico, obliteraci\u00f3n de espacio muerto y antibioticoterapia por largo plazo12<\/sup>.<\/p>\n

Para el tratamiento se seleccionan los antibi\u00f3ticos que tengan mejor penetraci\u00f3n \u00f3sea. Los que mejor difunden al hueso son: quinolonas de segunda generaci\u00f3n, clindamicina, rifampicina y trimetoprim-sulfametoxazol. Los betalact\u00e1micos, glucop\u00e9ptidos y aminogluc\u00f3sidos se difunden en menos del 20% por lo que sus dosis deben ser altas. La vancomicina tiene mala penetraci\u00f3n en el hueso17<\/sup>.<\/p>\n

Para la osteomielitis en pie que es casi exclusiva de la poblaci\u00f3n diab\u00e9tica el tratamiento con antibi\u00f3ticos se basar\u00e1 en los datos de cultivos de hueso, si la \u00falcera del pie muestra infecci\u00f3n cl\u00ednica, habr\u00e1 que emprender la administraci\u00f3n de antimicrobianos sobre bases emp\u00edricas para evitar que el cuadro evolucione y llegue a la osteomielitis12<\/sup>.<\/p>\n

Si el paciente muestra factores de riesgo de infecci\u00f3n por pseudomonas est\u00e1 indicado el tratamiento emp\u00edrico con piperacilina-tazobactam, cefepima. Si se sospecha osteomielitis por cl\u00ednica o estudios de imagen (MRI), debe hacerse una biopsia12<\/sup>.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

La osteomielitis aguda es una patolog\u00eda infecciosa del hueso con alta incidencia y relevancia cl\u00ednica, la cual es m\u00e1s frecuente en huesos largos, con mayor incidencia en el f\u00e9mur. Afecta en mayor proporci\u00f3n al g\u00e9nero masculino, el cual aumenta su incidencia con la edad.<\/p>\n

Su abordaje diagn\u00f3stico oportuno permite el inicio de una antibioticoterapia efectiva, la cual debe de ser guiada por la correcta clasificaci\u00f3n e interpretaci\u00f3n de\u00a0 las manifestaciones cl\u00ednicas y estudios pertinentes que permitan establecer cu\u00e1l es el agente infeccioso involucrado. Adicionalmente se debe evaluar establecer posibles estrategias terap\u00e9uticas sumado a la farmacoterapia como la debridaci\u00f3n.<\/p>\n

La r\u00e1pida intervenci\u00f3n puede prevenir la progresi\u00f3n a formas cr\u00f3nicas de la enfermedad y reducir significativamente la morbilidad asociada. Adem\u00e1s, el seguimiento a largo plazo es esencial para detectar\u00a0 recurrencias y ajustar el tratamiento seg\u00fan sea necesario. Un manejo adecuado no solo mejora la calidad de vida del paciente, sino que disminuye tambi\u00e9n el impacto econ\u00f3mico y los recursos de atenci\u00f3n m\u00e9dica asociados a complicaciones de una osteomielitis mal gestionada.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

Bibliograf\u00eda <\/strong><\/p>\n

    \n
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