Hipertensi\u00f3n arterial secundaria: \u00bfCu\u00e1ndo y c\u00f3mo detectarla?<\/b><\/p>\n
Autora principal: Nuria Fern\u00e1ndez Iranzo<\/p>\n
Vol. XX; n\u00ba 04; 108<\/p>\n
Secondary arterial hypertension: when and how to screen?<\/strong><\/p>\n Fecha de recepci\u00f3n: 12\/01\/2025<\/p>\n Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/02\/2025<\/p>\n Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 04; 108<\/p>\n Autores:<\/strong> Nuria Fern\u00e1ndez Iranzo (1), Lidia Leticia Lithgow Jim\u00e9nez (1), Luc\u00eda C\u00e1sedas Aguar\u00f3n (2), Raquel Ruberte Carrasco (1), Irene Ara Bielsa (3), Cristina Tom\u00e1s Grasa (3), Isabel Bellostas Campello (2).<\/p>\n Centro de Trabajo actual:<\/strong><\/p>\n (1) Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos, Atenci\u00f3n Primaria Zaragoza Sector III, Espa\u00f1a.<\/p>\n (2) Centro de Salud Univ\u00e9rsitas, Atenci\u00f3n Primaria Zaragoza Sector III, Espa\u00f1a.<\/p>\n (3) Centro de Salud Delicias Sur, Atenci\u00f3n Primaria Zaragoza Sector III, Espa\u00f1a.<\/p>\n RESUMEN:<\/strong><\/p>\n La hipertensi\u00f3n arterial (HTA) constituye un importante factor de riesgo cardiovascular que afecta a una gran parte de la poblaci\u00f3n mundial. Aunque la mayor\u00eda de los casos son de origen primario, la HTA secundaria es detectada entre un 5 y 10% de los pacientes. La identificaci\u00f3n de la causa subyacente es fundamental para un manejo adecuado, ya que su tratamiento puede mejorar el control de la presi\u00f3n arterial y prevenir complicaciones severas. Este art\u00edculo revisa cu\u00e1ndo sospechar hipertensi\u00f3n secundaria y las pruebas diagn\u00f3sticas recomendadas, bas\u00e1ndose en las gu\u00edas m\u00e1s recientes sobre el manejo de la hipertensi\u00f3n arterial.<\/p>\n Palabras clave: <\/strong>hipertensi\u00f3n, causas secundarias, enfermedad renovascular, hiperaldosteronismo primario.<\/p>\n ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n Hypertension (HT) is an important cardiovascular risk factor that affects a large part of the world’s population. Although most cases are of primary origin, secondary hypertension is detected in 5-10% of patients. Identification of the underlying cause is essential for proper management, as its treatment can improve blood pressure control and prevent severe complications. This article reviews when to suspect secondary hypertension and the recommended diagnostic tests, based on the most recent guidelines on the management of arterial hypertension.<\/p>\n Keywords:<\/strong> hypertension, secondary causes, renovascular disease, primary aldosteronism.<\/p>\n DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS:<\/strong><\/p>\n Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n La hipertensi\u00f3n arterial (HTA) se define como una presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (PAS) \u2265 140 mmHg o una presi\u00f3n diast\u00f3lica (PAD) \u2265 90 mmHg, siendo diagn\u00f3stica si se confirma con al menos dos mediciones en consulta o con mediciones fuera de \u00e9sta a trav\u00e9s de la automedida o medici\u00f3n ambulatoria de la presi\u00f3n arterial (AMPA o MAPA respectivamente) (1).<\/p>\n La HTA puede clasificarse como primaria (cl\u00e1sicamente denominada esencial) o secundaria, en funci\u00f3n de si existe una etiolog\u00eda corregible que implique un incremento de la PA (1,2,3,4).<\/p>\n Las formas secundarias requieren de un diagn\u00f3stico espec\u00edfico y suelen detectarse en un 5-10 % de los pacientes, aunque la prevalencia vari\u0301a en funcio\u0301n de la edad y del contexto cli\u0301nico. Las causas m\u00e1s frecuentes son las enfermedades renales (parenquimatosas o renovasculares), los trastornos endocrinol\u00f3gicos (a destacar el hiperaldosteronismo primario), la toma de f\u00e1rmacos o t\u00f3xicos y el s\u00edndrome de apnea-hipopnea del sue\u00f1o (2,3).<\/p>\n OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n El objetivo de este art\u00edculo es realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la aproximaci\u00f3n diagn\u00f3stica y principales causas de la hipertensi\u00f3n arterial secundaria, en base a las \u00faltimas gu\u00edas sobre el manejo de la hipertensi\u00f3n arterial.<\/p>\n MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n Se han revisado las siguientes gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica sobre el manejo de la hipertensi\u00f3n arterial: gu\u00eda de la European Society of Cardiology (ESC) de 2024, gu\u00eda de la European Society of Hypertension (ESH) de 2023 y gu\u00eda de la Sociedad Espa\u00f1ola de Hipertensi\u00f3n de 2022. As\u00ed como un art\u00edculo de actualizaci\u00f3n de la revista Nefrolog\u00eda al D\u00eda de la Sociedad Espa\u00f1ola de Nefrolog\u00eda.<\/p>\n DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n \u00bfCu\u00e1ndo sospechar hipertensi\u00f3n arterial secundaria?<\/strong><\/p>\n El cribado de la hipertensi\u00f3n secundaria en todos los pacientes hipertensos no es rentable. Sin embargo, podemos encontrar hallazgos cl\u00ednicos y anal\u00edticos que sugieren su presencia y ayudan al diagn\u00f3stico (2).<\/p>\n A continuaci\u00f3n, se exponen aquellas situaciones cl\u00ednicas de sospecha de hipertensi\u00f3n secundaria (2,4):<\/p>\n La estrategia de abordar el diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico de la HTA secundaria en funci\u00f3n de la edad es otro enfoque fundamental en este \u00e1mbito. Aunque esta patolog\u00eda es m\u00e1s frecuente en pacientes j\u00f3venes (menores de 40 a\u00f1os), algunas formas son m\u00e1s frecuentes en edades avanzadas como la enfermedad renovascular ateroscler\u00f3tica (Ver Figura 1) (2).<\/p>\n Clasificaci\u00f3n de la etiolog\u00eda de HTA secundaria seg\u00fan la edad (3):<\/p>\n Etiolog\u00eda y diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n Despu\u00e9s de la aproximaci\u00f3n mencionada, los estudios diagn\u00f3sticos a realizarse se determinar\u00e1n en funci\u00f3n de la edad, los s\u00edntomas y signos cl\u00ednicos, as\u00ed como de las alteraciones detectadas en las exploraciones complementarias previas (3). A continuaci\u00f3n, se exponen las causas m\u00e1s frecuentes de hipertensi\u00f3n secundaria, prevalencia, signos y s\u00edntomas y pruebas diagn\u00f3sticas (Ver Tabla 1).<\/p>\n Causas renales<\/u><\/p>\n La hipertensi\u00f3n arterial secundaria de origen renal se clasifica en dos grupos: las enfermedades renales parenquimatosas y las enfermedades vasculares de las arterias renales, a destacar la enfermedad renovascular ateroscler\u00f3tica y la enfermedad renovascular por displasia fibromuscular.<\/p>\n La HTA es com\u00fan en la enfermedad renal parenquimatosa aguda y cr\u00f3nica. En enfermedades agudas con afectaci\u00f3n glomerular y vascular, la HTA se relaciona con sobrecarga de volumen y activaci\u00f3n del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). En la enfermedad renal cr\u00f3nica, la HTA se vincula con la activaci\u00f3n del SRAA, sobrecarga de volumen, el sistema nervioso simp\u00e1tico, complicaciones de la uremia y el hiperparatiroidismo secundario. El diagn\u00f3stico se basa en an\u00e1lisis de funci\u00f3n renal, proteinuria, sedimento urinario, autoinmunidad, t\u00e9cnicas de imagen y biopsia renal. El tratamiento incluye el manejo espec\u00edfico de la enfermedad renal y el uso de antihipertensivos bloqueantes del SRAA y diur\u00e9ticos. (3)<\/p>\n La HTA renovascular causada por lesiones ateroscler\u00f3ticas suele ser sospechada en pacientes mayores de 50 a\u00f1os con factores de riesgo vascular o con manifestaciones de enfermedad vascular en otras \u00e1reas, como cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular perif\u00e9rica. Los signos incluyen cambios repentinos en la presi\u00f3n arterial, deterioro agudo de la funci\u00f3n renal tras iniciar f\u00e1rmacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona, o crisis hipertensivas acompa\u00f1adas de edema pulmonar agudo sin otra causa evidente. El diagn\u00f3stico inicial se realiza mediante ecograf\u00eda renal con doppler, adem\u00e1s de la angiograf\u00eda con tomograf\u00eda computarizada o resonancia magn\u00e9tica. El tratamiento consiste en antihipertensivos y el manejo riguroso de los factores de riesgo vascular sin recurrir a intervenci\u00f3n invasiva, reserv\u00e1ndose la angioplastia con stent para casos de estenosis grave (>70%) y HTA resistente. (2,3,5)<\/p>\n La HTA renovascular por displasia fibromuscular se sospecha en pacientes menores de 30 a\u00f1os, principalmente mujeres, con hipertensi\u00f3n dif\u00edcil de controlar y asimetr\u00eda en el tama\u00f1o renal. Puede asociar otros s\u00edntomas como migra\u00f1a y tinnitus puls\u00e1til. El diagn\u00f3stico inicial se orienta mediante ecograf\u00eda con doppler, angiograf\u00eda con TC o RM, y se confirma con arteriograf\u00eda. En caso de detectarse fibrodisplasia en la arteria renal, se recomienda examinar otros territorios vasculares por su asociaci\u00f3n con lesiones en otras \u00e1reas. La arteriograf\u00eda permite realizar angioplastia con o sin stent, con alta tasa de \u00e9xito, y el tratamiento quir\u00fargico se reserva para casos con grandes aneurismas. (2,3)<\/p>\n Causas endocrinas<\/u><\/p>\n La HTA puede ser el primer s\u00edntoma detectado en diversas enfermedades endocrinas. La causa m\u00e1s com\u00fan de HTA secundaria de origen endocrinol\u00f3gico es el hiperaldosteronismo primario. Existen otras causas menos frecuentes como: el feocromocitoma, el si\u0301ndrome de Cushing, hipertiroidismo, hipotiroidismo e hiperparatiroidismo.<\/p>\n El hiperaldosteronismo primario (HAP), o s\u00edndrome de Conn, es una causa frecuente de hipertensi\u00f3n arterial secundaria, caracterizada por un exceso aut\u00f3nomo de aldosterona que provoca HTA, retenci\u00f3n de sodio, p\u00e9rdida de potasio y, en algunos casos, hipopotasemia y alcalosis metab\u00f3lica. El HAP incluye varios subtipos, siendo los m\u00e1s comunes la hiperplasia suprarrenal bilateral y el adenoma productor de aldosterona. En cuanto a la prevalencia, se trata de una entidad infradiagnosticada y var\u00eda seg\u00fan la bibliograf\u00eda consultada, desde el 5% hasta el 20%. Debe sospecharse en paciente con HTA grado 2-3, HTA asociada a hipopotasemia o SAHS, HTA resistente y HTA en paciente j\u00f3venes o con historia familiar de HAP. Suele cursar de forma asintom\u00e1tica y en caso de hipopotasemia grave puede producir debilidad muscular y arritmias. El diagn\u00f3stico se basa en la medici\u00f3n de aldosterona, la actividad de renina plasm\u00e1tica y su cociente. A destacar que deben suspenderse los f\u00e1rmacos antialdoster\u00f3nicos y otros diur\u00e9ticos 4 semanas antes. Es necesaria una TC de gl\u00e1ndulas suprarrenales para valorar las opciones quir\u00fargicas y en algunos casos el cateterismo de venas suprarrenales. Respecto al tratamiento, si se trata de enfermedad unilateral se recomienda la adrenalectom\u00eda, mientras que en enfermedad bilateral se utilizan antagonistas de los receptores mineralocorticoides. La cirug\u00eda es curativa en el 30% de los casos y mejora el control de la HTA en el 30-50%. (2,3,5)<\/p>\n Los feocromocitomas se tratan de tumores neuroendocrinos productores de catecolaminas. Existen dos tipos: los tumores adren\u00e9rgicos productores de adrenalina y noradrenalina y localizados en la m\u00e9dula adrenal; y los tumores no adren\u00e9rgicos productores de noradrenalina y que se encuentran tanto en la m\u00e9dula adrenal como en localizaciones extra-adrenales. La triada cl\u00e1sica de las crisis adren\u00e9rgicas consiste en cefalea, sudoraci\u00f3n y palpitaciones. El diagn\u00f3stico consiste en primer lugar, en la medici\u00f3n de metanefrinas en orina de 24 horas o libres en plasma, adem\u00e1s de completar el estudio con prueba de imagen (TC o RM). La extirpaci\u00f3n del feocromocitoma ayuda a controlar la presi\u00f3n arterial. Los pacientes requieren un manejo preoperatorio espec\u00edfico, que incluye el uso de bloqueantes alfa-adren\u00e9rgicos, comenzando al menos una semana antes de la cirug\u00eda. (3,5)<\/p>\n El s\u00edndrome de Cushing tambi\u00e9n conocido como hipercortisolismo es un trastorno hormonal producido por la exposici\u00f3n prolongada a un exceso de glucocorticoides. Destaca el fenotipo caracter\u00edstico de cara de luna llena, obesidad central, s\u00edndrome metab\u00f3lico y alteraciones cut\u00e1neas como atrofia de piel, estr\u00edas viol\u00e1ceas y hematomas. El diagn\u00f3stico se basa en la medici\u00f3n del cortisol en orina 24 horas y en sangre. (5)<\/p>\n La disfunci\u00f3n de la gl\u00e1ndula tiroides, hipertiroidismo e hipotiroidismo, como causa de HTA secundaria tiene una prevalencia entre el 1-2%. El hipertidoidismo suele caracterizarse por HTA sist\u00f3lica aislada, mientras que el hipotiroidismo por HTA diast\u00f3lica aislada. El diagn\u00f3stico se basa en la cl\u00ednica y medici\u00f3n de hormonas tiroideas. (5)<\/p>\n El hiperparatiroidismo primario es un trastorno caracterizado por la producci\u00f3n excesiva de hormona paratiroidea (PTH) debido a la presencia de adenomas paratiroideos m\u00e1s frecuentemente. Suele ser un hallazgo incidental tras detectar una hipercalcemia. El diagn\u00f3stico se basa en la medici\u00f3n de PTH, calcio, f\u00f3sforo y vitamina D en sangre, con la presencia de hipercalcemia, hipofosfatemia, hiperfosfaturia y niveles elevados de PTH como indicadores clave. La localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n se realiza mediante ecograf\u00eda y gammagraf\u00eda siendo el tratamiento generalmente quir\u00fargico. (3,5)<\/p>\n S\u00edndrome de apnea-hipopnea del sue\u00f1o (SAHS)<\/u><\/p>\n El SAHS es una de las causas m\u00e1s frecuentes de HTA secundaria y resistente. Debe sospecharse en pacientes con sobrepeso u obesidad, cuello corto, roncadores y cl\u00ednica sugestiva asociada como aumento de la somnolencia diurna, cefalea de predominio matutino, astenia\u2026 Ante la sospecha cli\u0301nica, se recomienda realizar cuestionarios para cuantificar el riesgo como la escala de Epworth, siendo diagn\u00f3stica la polisomnograf\u00eda. El manejo consiste en la p\u00e9rdida de peso, el tratamiento de la HTA y del resto de los factores de riesgo cardiovascular asociados y el uso de dispositivos de presio\u0301n continua positiva en las vi\u0301as respiratorias durante el suen\u0303o. (3)<\/p>\n Coartaci\u00f3n de aorta<\/u><\/p>\n La coartacio\u0301n a\u00f3rtica es un defecto cong\u00e9nito que consiste en el estrechamiento de la arteria aorta. Produce asimetr\u00edas de la PA entre extremidades, siendo mayor en las superiores, y puede conducir a cambios estructurales en el coraz\u00f3n y los vasos como hipertrofia cardiaca y fibrosis intersticial. En cuanto a la cl\u00ednica, cuando aparece suele estar relacionada con la HTA aunque los pacientes tambi\u00e9n pueden consultar con cl\u00ednica de fallo cardiaco o disecci\u00f3n a\u00f3rtica. En la radiograf\u00eda de t\u00f3rax se pueden observar muescas debido al aumento de flujo colateral de las arterias intercostales. El diagn\u00f3stico de confirmaci\u00f3n se lleva a cabo con ecocardiograf\u00eda y angio TC tor\u00e1cico-abdominal y el tratamiento es quir\u00fargico. (3)<\/p>\n Causas gen\u00e9ticas<\/u><\/p>\n Existen otras causas de muy baja prevalencia como las causas gen\u00e9ticas (Ver Tabla 2). Suelen presentarse en la infancia y su patogenia suele estar relacionada con un aumento de la absorcio\u0301n tubular de sodio. La principal sospecha diagn\u00f3stica radica en la presencia de antecedentes familiares de HTA y se confirma a trav\u00e9s del perfil bioqui\u0301mico y estudio gene\u0301tico. (2,3)<\/p>\n F\u00e1rmacos y t\u00f3xicos<\/u><\/p>\n Algunos f\u00e1rmacos pueden desenmascarar una HTA esencial, lo que dificulta su control y puede ocasionar HTA resistente. Otros agentes qu\u00edmicos externos asociados con la hipertensi\u00f3n secundaria incluyen el alcohol, la coca\u00edna, el plomo y el regaliz (Ver Tabla 3). El consumo cr\u00f3nico excesivo de regaliz puede simular el hiperaldosteronismo al estimular el receptor mineralocorticoide e inhibir el metabolismo del cortisol. Es crucial identificar la relaci\u00f3n temporal entre el uso de un f\u00e1rmaco o sustancia y el desarrollo de la hipertensi\u00f3n. El tratamiento se basa en suspender el f\u00e1rmaco o reducir sus dosis. (3)<\/p>\n\n
\n
\n
\n
\n
\n
\n
\n
\n
\n
\n