{"id":79791,"date":"2025-02-20T18:12:58","date_gmt":"2025-02-20T17:12:58","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79791"},"modified":"2025-02-20T08:09:17","modified_gmt":"2025-02-20T07:09:17","slug":"el-anclaje-diagnostico-en-nuestras-consultas-de-atencion-primaria-revision-a-partir-del-nuevo-diagnostico-de-hipotiroidismo-en-un-paciente-con-antecedentes-de-artritis-reumatoide","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-anclaje-diagnostico-en-nuestras-consultas-de-atencion-primaria-revision-a-partir-del-nuevo-diagnostico-de-hipotiroidismo-en-un-paciente-con-antecedentes-de-artritis-reumatoide\/","title":{"rendered":"El anclaje diagn\u00f3stico en nuestras consultas de Atenci\u00f3n Primaria. Revisi\u00f3n a partir del nuevo diagn\u00f3stico de hipotiroidismo en un paciente con antecedentes de artritis reumatoide"},"content":{"rendered":"

El anclaje diagn\u00f3stico en nuestras consultas de Atenci\u00f3n Primaria. Revisi\u00f3n a partir del nuevo diagn\u00f3stico de hipotiroidismo en un paciente con antecedentes de artritis reumatoide<\/strong><\/p>\n

Autora principal: In\u00e9s Sebasti\u00e1n S\u00e1nchez<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 04; 112<\/p>\n

Diagnosis error in our Primary Care consultations. Review based on the new diagnosis of hypothyroidism in a patient with a history of rheumatoid arthritis<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/01\/2025<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/02\/2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 04; 112<\/p>\n

Autores: <\/strong>In\u00e9s Sebasti\u00e1n S\u00e1nchez (1), Pablo Vadillo Mart\u00edn (2), Bel\u00e9n Gayan Benedet (3), Mar\u00eda Reyna Flores Ponce (4), Blanca Asunci\u00f3n Mac\u00edas Lusilla (5), Elena Oliver Garc\u00eda (2), Lidia Leticia Lithgow Jim\u00e9nez (5).<\/p>\n

Centro de Trabajo actual <\/strong>(1) CS Univ\u00e9rsitas, (2) Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, (3) CS Delicias Norte, (4) Hospital Universitario Royo Villanova, (5) CS Miralbueno-Garrapinillos.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Se describe el caso de un paciente var\u00f3n con antecedentes de artritis reumatoide de larga evoluci\u00f3n, en el que se llega, de manera tard\u00eda, al diagn\u00f3stico de hipotiroidismo, tras varias visitas a consulta por empeoramiento cl\u00ednico y ausencia de respuesta a medicaci\u00f3n pautada. A trav\u00e9s del caso se revisan ambas patolog\u00edas y los mecanismos autoinmunes implicados. Tambi\u00e9n destaca la importancia de la detecci\u00f3n de errores diagn\u00f3sticos en nuestras consultas de Atenci\u00f3n Primaria y algunas sugerencias para la mejora del mismo, poniendo en valor la implicaci\u00f3n del paciente en su seguridad, el trabajo en equipo y la comunicaci\u00f3n adecuada mediante sistemas de alertas.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>error diagn\u00f3stico, seguridad del paciente, atenci\u00f3n primaria, medicina de familia, artritis reumatoide, hipotiroidismo<\/p>\n

Abstract <\/strong><\/p>\n

Description of the case of a male patient with a history of long-standing rheumatoid arthritis, in which the diagnosis of hypothyroidism is reached late, after several visits to the clinic due to worsening symptoms and lack of response to prescribed medication. Through this case, we review both pathologies and the autoimmune mechanisms involved. The importance of detecting diagnosis errors in Primary Care consultations is also emphasized, along with some suggestions for improvement, highlighting the involvement of the patient in their own safety, the importance of teamwork, and a proper communication of relevant results through alert systems.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>diagnosis error, patient safety, primary care, family medicine, rheumatoid arthritis, hypothyroidism \u00a0<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO CLINICO<\/strong><\/p>\n

Paciente de 56 a\u00f1os con antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial (HTA) en tratamiento con enalapril 20 mg\/24 hs con buen control de cifras tensionales en domicilio, artritis reumatoide (AR) de larga evoluci\u00f3n, en tratamiento con metotrexato 15 mg\/semanal y \u00e1cido f\u00f3lico 5 mg semanal, naproxeno 550mg\/12hs a demanda, asociando omeprazol 20 mg cuando requiere antiinflamatorios de manera prolongada.<\/p>\n

Acude a consulta de Atenci\u00f3n Primaria por astenia de varios meses de evoluci\u00f3n y mal descanso nocturno. Refiere que el cansancio se inici\u00f3 hace unos meses y ha ido aumentando progresivamente. El paciente considera que est\u00e1 directamente relacionado con el empeoramiento del descanso nocturno, ya que presenta despertares frecuentes sin causa aparente. No ha realizado cambios en dieta ni en medicaci\u00f3n recientemente, no aparente exteriorizaci\u00f3n de sangrado, no disnea ni otra cl\u00ednica asociada. Se realiza una toma de constantes con frecuencia cardiaca (FC) 70 lpm, tensi\u00f3n arterial (TA) 125\/75mmHg, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno (SatO2) 99% basal. Se realiza pesaje y tallaje, detectando aumento de 1 kg respecto a la medici\u00f3n previa hace un a\u00f1o. A la exploraci\u00f3n por aparatos, auscultaci\u00f3n cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpaci\u00f3n. Destaca edema bilateral de tobillos sin f\u00f3vea con leve aumento de temperatura bilateral y leve dolor articular a la movilizaci\u00f3n de los mismos, sin otros signos de infecci\u00f3n ni inflamaci\u00f3n.\u00a0 Anal\u00edtica general hace 6 meses con hemoglobina en rango normal, sin alteraciones del perfil f\u00e9rrico, sin signos inflamatorios (evaluadas con prote\u00edna C reactiva (PCR), ferritina, f\u00f3rmula leucocitaria). Inicialmente planteamos como diagn\u00f3stico diferencial (DD) un empeoramiento de AR vs efecto secundario de f\u00e1rmacos vs problemas de sue\u00f1o. Pendiente de cita con Reumatolog\u00eda en una semana, indicamos medidas de higiene del sue\u00f1o y valoraci\u00f3n posterior.<\/p>\n

Acude un mes despu\u00e9s de la valoraci\u00f3n por Reumatolog\u00eda: sospecha de brote de AR, iniciado tratamiento con corticoide v\u00eda oral (prednisona 30 mg\/d\u00eda) en dosis descendente. El paciente present\u00f3 mejor\u00eda inicial del dolor y astenia, pero con empeoramiento tras reducir a 5 mg\/d\u00eda. Refiere aumento de astenia y edemas de tobillos, apareciendo tambi\u00e9n debilidad de extremidades inferiores. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica destaca leve afon\u00eda, con orofaringe seca, edema sin f\u00f3vea en manos y extremidades inferiores, sin signos inflamatorios. Revisamos resultados de anal\u00edtica solicitada en consulta de reumatolog\u00eda la semana previa, no hay alteraciones relevantes, reactantes inflamatorios de fase aguda no elevados. Ampliamos DD previamente valorado: alteraci\u00f3n tiroidea e insuficiencia cardiaca y, dado el empeoramiento cl\u00ednico en el \u00faltimo mes, acordamos ampliar anal\u00edtica para valorar estos posibles diagn\u00f3sticos. En anal\u00edtica realizada, destaca TSH 139 UI\/L, T4 0,009 UI\/L, CPK 345, LDH 210. Resto dentro de la normalidad. Se confirma por tanto la impresi\u00f3n diagn\u00f3stica de hipotiroidismo, por lo que iniciamos tratamiento con levotiroxina a 1,5\/kgr\/d\u00eda, con ajuste cada 8 semanas seg\u00fan TSH hasta llegar a 150 mcgr\/d\u00eda, manteniendo el paciente posteriormente buen control de la misma, y presentando progresivamente una clara mejor\u00eda cl\u00ednica tanto de la debilidad, como de los edemas.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong>:<\/p>\n

Con este caso, queremos destacar dos aspectos relevantes: por un lado, la revisi\u00f3n de ambas enfermedades autoinmunes y su mecanismo etiopatog\u00e9nico, y, por otro lado, el error en el planteamiento diagn\u00f3stico mediante el sesgo de anclaje diagn\u00f3stico.<\/p>\n

La AR es una enfermedad autoinmune sist\u00e9mica, de caracter\u00edsticas inflamatorias y de curso cr\u00f3nico, que afecta al 0.5-1% de la poblaci\u00f3n adulta. Las estructuras que con m\u00e1s frecuencia se afectan son las articulaciones, inicialmente la membrana sinovial, produciendo dolor y tumefacci\u00f3n. Posteriormente, puede afectar a cart\u00edlago, ligamentos, c\u00e1psula y hueso. La inflamaci\u00f3n tambi\u00e9n se manifiesta como s\u00edntomas generales (fatiga, rigidez matutina, debilidad\u2026) y puede afectar a otros \u00f3rganos, como coraz\u00f3n, pulm\u00f3n, ri\u00f1\u00f3n, piel y ojos.\u00a0 El diagn\u00f3stico recomendado actualmente por la Sociedad Espa\u00f1ola de Reumatolog\u00eda (SER) se basa en los criterios ACR\/EULAR, valorando la duraci\u00f3n de la enfermedad, el n\u00famero de articulaciones inflamadas, reactantes de fase aguda, y la existencia de autoanticuerpos: el factor reumatoide (FR) y anticuerpos contra p\u00e9ptidos c\u00edclicos citrulinados (PCC). (1)<\/p>\n

El hipotiroidismo es la situaci\u00f3n cl\u00ednica consecuencia de la insuficiente producci\u00f3n de hormona tiroidea, produciendo cl\u00ednica de astenia, y ralentizaci\u00f3n del metabolismo (piel seca, intolerancia al fr\u00edo, estre\u00f1imiento\u2026) afectando al 9.1% de la poblaci\u00f3n espa\u00f1ola adulta. Si bien la causa m\u00e1s frecuente en la poblaci\u00f3n mundial es el d\u00e9ficit de iodo, en Espa\u00f1a es la tiroiditis cr\u00f3nica autoinmune en la que se produce una destrucci\u00f3n autoinmune de los fol\u00edculos tiroideos, mediado por anticuerpos antiperoxidasa (acTPO) y antitiroglobulina, lo que lleva a la destrucci\u00f3n de la gl\u00e1ndula. El diagn\u00f3stico se basa en la medici\u00f3n de la TSH y las hormonas tiroideas. (2,3)<\/p>\n

Los mecanismos autoinmunes y la producci\u00f3n de autoanticuerpos determinan la etiopatogenia tanto de la AR como del hipotiroidismo (habitualmente en forma de tiroiditis de Hashimoto), entendiendo la autoinmunidad como la p\u00e9rdida de los mecanismos que en condiciones habituales son responsables de la autotolerancia (falta de respuesta frente a autoant\u00edgenos) en los linfocitos B, T o ambos.\u00a0 Los \u00faltimos estudios aceptan que en ambas enfermedades existe una exposici\u00f3n ambiental que desencadena el proceso inflamatorio en pacientes que tienen predisposici\u00f3n, siendo los factores asociados de diferente \u00edndole, tanto gen\u00e9ticos (mayor prevalencia del ant\u00edgeno leucocitario humano clase II, polimorfismo del gen CTLA-4 y del gen PTPN22, variaciones en genes de diferentes interleucinas) como no gen\u00e9ticos (estr\u00e9s, t\u00f3xicos y contaminaci\u00f3n, sexuales, ambientales, infecciosos). Se ha observado que las alteraciones tiroideas tienen una mayor prevalencia en pacientes con enfermedades del tejido conectivo (autoinmunes sist\u00e9micas) como el s\u00edndrome de Sjogren, AR o el lupus eritematoso sist\u00e9mico. Del mismo modo, se ha identificado la existencia de anticuerpos antinucleares (ANA), que se encuentran habitualmente en la AR, en pacientes con alteraciones tiroideas autoinmunes. As\u00ed, seg\u00fan Bir\u00f3 et al, observaron AR en el 3.5% de pacientes diagnosticados de tiroiditis de Hashimoto. Un 3.2% de pacientes con AR ten\u00edan tiroiditis de Hashimoto y un 5.9% enfermedad de Graves, siendo encontrados los anticuerpos antitiroideos 4 veces m\u00e1s frecuentemente en pacientes con enfermedades del tejido conectivo que en la poblaci\u00f3n general. (4,5). Teniendo en cuenta la alta prevalencia de ambas enfermedades y su frecuente asociaci\u00f3n en ambas direcciones, cuando nuestro paciente est\u00e1 diagnosticado de una de estas enfermedades, tenemos que pensar en el diagn\u00f3stico de la otra en el momento en que aparece una nueva manifestaci\u00f3n cl\u00ednica o cuando no obtenemos la respuesta esperada ante el tratamiento pautado.\u00a0 No hay que olvidar que, adem\u00e1s de la AR y las tiroidopat\u00edas, otras enfermedades autoinmunes como la diabetes mellitus tipo 1, enfermedad celiaca, vit\u00edligo o el lupus pueden aparecer de manera concomitante.<\/p>\n

Respecto al proceso diagn\u00f3stico, una de las mayores ventajas que tenemos desde Atenci\u00f3n Primaria es conocer estrechamente a nuestros pacientes. Sin embargo, esta situaci\u00f3n puede llevarnos a un error en el planteamiento diagn\u00f3stico, al encuadrar nuevos signos y s\u00edntomas dentro de patolog\u00edas previas, como fue nuestro caso.<\/p>\n

Error diagn\u00f3stico (ED) es el diagn\u00f3stico que no se realiza en el momento adecuado, es ignorado o es incorrecto. Actualmente, la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) considera el error diagn\u00f3stico como un problema de alta prioridad ya que afecta de manera directa a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente. Seg\u00fan Singh et al, se evidenci\u00f3 que en un 5% de los casos atendidos en AP existe ED. Las causas de error diagn\u00f3stico podemos agruparlas en determinantes sist\u00e9micos (dependientes de las organizaciones) y factores cognitivos (que dependen de cada profesional). Dentro del funcionamiento cognitivo, seg\u00fan Stanovich y West encontramos dos sistemas en la toma de decisiones: el sistema 1 (empleando la intuici\u00f3n, los heur\u00edsticos y las actividades mentales autom\u00e1ticas de percepci\u00f3n y memoria, sin aparente control voluntario) y el sistema 2 (an\u00e1lisis, reflexi\u00f3n y razonamiento, lento y consciente). Los m\u00e9dicos de familia trabajamos todos los d\u00edas situaciones con un alto nivel de incertidumbre, atendiendo a una gran variedad de pacientes, con poco tiempo para cada uno de ellos y con un amplio rango de complejidad. Por ello, utilizamos con frecuencia los m\u00e9todos \u00abheur\u00edsticos\u00bb, utilizando nuestra intuici\u00f3n cl\u00ednica desarrollada con la experiencia, lo que nos permite ganar tiempo, pero tambi\u00e9n ser m\u00e1s vulnerables a realizar errores diagn\u00f3sticos, pudiendo llevarnos a errores sistem\u00e1ticos, los llamados \u00absesgos\u00bb. Uno de estos sesgos heur\u00edsticos que con frecuencia aparecen en AP es el de \u201canclaje y ajuste\u201d definido por Minue et al como \u201cprocesos cognitivos donde los decisores se focalizan primeramente en un determinado n\u00famero para, a continuaci\u00f3n, realizar un conjunto de ajustes destinados a elaborar la estimaci\u00f3n final; la respuesta suele estar sesgada hacia el ancla. Aplicado al proceso cl\u00ednico, la tendencia a focalizarse en hallazgos llamativos de la presentaci\u00f3n inicial del paciente, ignorando informaci\u00f3n posterior\u201d.\u00a0 (6,7) Desde nuestro punto de vista, esto lo que nos ha ocurrido con nuestro paciente: el hecho de conocerlo y saber que en otras ocasiones hab\u00eda presentado cuadros similares en contexto de empeoramiento de su enfermedad de base, nos han hecho actuar como si fuese el mismo caso, sin descartar un nuevo diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Minu\u00e9 et al analizan el error diagn\u00f3stico en Atenci\u00f3n Primaria, realizando varias propuestas para reducir los eventos adversos relacionados con errores en el proceso diagn\u00f3stico. (7)<\/p>\n\n\n\n\n\n
Empoderar e implicar a los pacientes para actuar como una red de seguridad en el proceso diagn\u00f3stico.<\/td>\nHasta hace unos a\u00f1os, la medicina tradicional segu\u00eda un modelo \u201cpaternalista\u201d en la que el paciente era considerado un receptor de los servicios sanitarios. Sin embargo, en los \u00faltimos a\u00f1os buscamos una atenci\u00f3n centrada en el paciente, que es quien m\u00e1s se conoce, ha estado presente en todos sus procesos de salud y enfermedad, adquiere el protagonismo y constituye un elemento de seguridad en su propio proceso asistencial. Para ello es imprescindible informar y formar al paciente sobre su proceso, que conozca las etapas que va a enfrentar, posibles complicaciones que pueden ocurrir, pron\u00f3stico y expectativas, alternativas terap\u00e9uticas y motivos por los que tiene que consultar, incluyendo cualquier duda que pueda surgir a lo largo del proceso. Cuando el paciente cuenta con m\u00e1s informaci\u00f3n, resulta m\u00e1s sencillo que el paciente pueda participar activamente para poder tomar decisiones compartidas que afectan a su salud y bienestar. Esta participaci\u00f3n y autoconocimiento, act\u00faa de barrera de seguridad, contribuyendo a prevenir errores o comunicando posibles fallos que se han podido producir durante el proceso diagn\u00f3stico. (8)<\/td>\n<\/tr>\n
Fomentar la pr\u00e1ctica cl\u00ednica reflexiva.<\/td>\nLas listas de verificaci\u00f3n o checklist han demostrado disminuir la incidencia de errores en las intervenciones quir\u00fargicas. Estas listas tambi\u00e9n pueden ser aplicadas al proceso diagn\u00f3stico en Atenci\u00f3n Primaria de forma que se tengan en cuenta alternativas diagn\u00f3sticas. Adem\u00e1s, promover el trabajo en equipo, reflexionando y valorando opiniones de otros compa\u00f1eros sobre aquellos casos que nos produzcan dudas, compartiendo casos infrecuentes que hemos visto en nuestra pr\u00e1ctica cl\u00ednica o desarrollar sistemas de retroalimentaci\u00f3n, como la interconsulta virtual, para facilitar informaci\u00f3n a los cl\u00ednicos, son algunas de las propuestas que pueden ayudarnos a prevenir errores. (9) En esta l\u00ednea tambi\u00e9n es recomendable mejorar la formaci\u00f3n y entrenamiento de los profesionales en el razonamiento cl\u00ednico, practicando estrategias para reorganizaci\u00f3n del conocimiento para reducir errores o conociendo los principales factores implicados en los EEDD.<\/p>\n

 <\/td>\n<\/tr>\n

Mejoras del sistema de organizaci\u00f3n<\/td>\n\n

Otro punto clave es la mejora del acceso a la solicitud de pruebas diagn\u00f3sticas en Atenci\u00f3n Primaria, as\u00ed como establecer sistemas de alerta adecuado que garanticen la adecuada comunicaci\u00f3n de aquellos resultados cl\u00ednicamente significativos, tanto de pruebas como de interconsultas, para poder solucionarlo en la mayor brevedad.<\/p>\n

\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

CONCLUSIONES<\/strong>: Valorando el ED con nuestro paciente y revisando las estrategias de mejora expuestas anteriormente, consideramos que contextualizar al paciente y realizar un adecuado razonamiento cl\u00ednico por causas y categor\u00edas diagn\u00f3sticas puede ayudarnos a valorar otras opciones al plantear los posibles diagn\u00f3sticos diferenciales y orientar al paciente en un proceso asistencial seguro y de calidad.\u00a0 Los mecanismos etiopatog\u00e9nicos similares deben hacernos sospechar la existencia de otra enfermedad, ampliando as\u00ed el diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n