{"id":79794,"date":"2025-02-20T18:42:05","date_gmt":"2025-02-20T17:42:05","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79794"},"modified":"2025-02-20T08:18:14","modified_gmt":"2025-02-20T07:18:14","slug":"actualizacion-en-el-fracaso-renal-agudo-y-covid-19-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-en-el-fracaso-renal-agudo-y-covid-19-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n en el fracaso renal agudo y COVID-19, a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n en el fracaso renal agudo y COVID-19, a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Luc\u00eda C\u00e1sedas Aguar\u00f3n<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 04; 113<\/p>\n

Update on acute kidney injury and COVID-19, on the subject of a case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/01\/2025<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/02\/2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 04; 113<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Luc\u00eda C\u00e1sedas Aguar\u00f3n<\/li>\n
  2. Raquel Ruberte Carrasco<\/li>\n
  3. Irene Ara Bielsa<\/li>\n
  4. Cristina Tom\u00e1s Grasa<\/li>\n
  5. Isabel Bellostas Campello<\/li>\n
  6. Ana Ord\u00e1s Vi\u00f1uales<\/li>\n
  7. Raquel Jimeno Gallego<\/li>\n<\/ol>\n

    Centro de Trabajo actual:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. CS Universitas, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
    2. CS Garrapinillos, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
    3. CS Delicias Sur, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
    4. CS Delicias Sur, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
    5. CS Universitas, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
    6. CS \u00c9pila, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
    7. CS Delicias Sur, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

      Resumen:<\/strong><\/p>\n

      En marzo de 2020 la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) determin\u00f3 la situaci\u00f3n de pandemia mundial tras 3 millones de casos de la enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el virus SARS-CoV-2, en m\u00e1s de 100 pa\u00edses. Se trata de una infecci\u00f3n que cursa principalmente con afectaci\u00f3n respiratoria, pero con complicaciones a nivel cardiaco, hematol\u00f3gico, digestivo, neurol\u00f3gico y renal. En los pacientes que requieren ingreso hospitalario por COVID-19, un 11% presentan fracaso renal agudo (FRA) siendo \u00e9ste un factor de mal pron\u00f3stico. Adem\u00e1s, el tratamiento renal sustitutivo (TRS) fue necesario en cerca del 5%. Los mecanismos de afectaci\u00f3n renal son objeto de estudio ya que no est\u00e1n completamente aclarados. Se presenta la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de un paciente ingresado en marzo de 2020 por COVID-19 con FRA que requiri\u00f3 TRS.<\/p>\n

      El paciente desarrolla FRA prerrenal en el contexto de infecci\u00f3n y sepsis debido a la hipoperfusi\u00f3n sangu\u00ednea e hipoxia generalizada principalmente. Al ser dicha hipoperfusi\u00f3n prolongada e intensa, conlleva un da\u00f1o isqu\u00e9mico irreversible (necrosis tubular aguda, NTA) de origen isqu\u00e9mico. La NTA tambi\u00e9n puede verse favorecida por la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos nefrot\u00f3xicos (lopinavir\/ritonavir). La presencia de anemia y el uso de f\u00e1rmacos diur\u00e9ticos son causas mantenedoras del FRA. El paciente se somete a TRS continua ya que supone una mayor estabilidad hemodin\u00e1mica y un mejor control del equilibrio hidroelectrol\u00edtico.<\/p>\n

      En conclusi\u00f3n, el virus SARS-CoV-2 puede afectar directamente al ri\u00f1\u00f3n causando FRA secundario a NTA. Existen comorbilidades que aumentan el riesgo de desarrollar FRA y deben ser identificadas.\u00a0 El tratamiento de pacientes cr\u00edticos con FRA y COVID-19 se basa en detecci\u00f3n temprana y la terapia espec\u00edfica, mantener la estabilidad hemodin\u00e1mica, la retirada de f\u00e1rmacos nefrot\u00f3xicos y un tratamiento de soporte.<\/p>\n

      Palabras clave:<\/strong> Fracaso renal agudo, SARS-CoV-2, necrosis tubular aguda, sepsis.<\/p>\n

      Abstract:<\/strong><\/p>\n

      In March 2020, the World Health Organization declared there was a global pandemic situation after 3 million cases of Coronavirus disease 2019, caused by the SARS-CoV-2 virus, in more than 100 countries. It is an infection that occurs mainly with respiratory involvement, but with complications at cardiac, hematological, digestive, neurological and renal levels. In patients requiring hospital admission for COVID-19, 11% present acute renal failure (ARF), this being a poor prognostic factor. Furthermore, renal replacement therapy was necessary in about 5% of them. The mechanisms of kidney involvement are an important object of study since they are not completely clarified. The clinical evolution of a patient admitted in March 2020 for COVID-19 with ARF that required renal replacement therapy is presented.<\/p>\n

      The patient develops prerenal ARF in the context of infection and sepsis mainly due to blood hypoperfusion and generalized hypoxia. As this hypoperfusion was prolonged and intense, it entailed irreversible ischemic damage (acute tubular necrosis, ATN) of ischemic origin. ATN can also be favored by the administration of nephrotoxic drugs (lopinavir \/ ritonavir). The presence of anemia and the use of diuretic drugs are maintenance causes of ARF. The patient undergoes continuous renal replacement therapy since it implies greater hemodynamic stability and a better control of the fluid and electrolyte balance.<\/p>\n

      In conclusion, the SARS-CoV-2 virus can directly affect the kidney causing ARF secondary to ATN. There are comorbidities that can increase the risk of developing ARF and must be identified. Treatment of critical patients with ARF and COVID-19 is based on early detection and specific therapy, maintaining hemodynamic stability, withdrawal of nephrotoxic drugs, and supportive treatment.<\/p>\n

      Keywords:<\/strong>\u00a0 Acute renal failure, SARS-CoV-2, acute tubular necrosis, sepsis<\/p>\n

      Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas: <\/strong><\/p>\n

      Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

      – Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
      \n– La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
      \n– El manuscrito es original y no contiene plagio.
      \n– El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
      \n– Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
      \n– Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

      INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

      Desde la aparici\u00f3n de un grupo de casos de neumon\u00eda en Wuhan, China, en diciembre de 2019, la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha sido el centro de atenci\u00f3n mundial. El 9 de enero de 2020, el Centro Chino para el Control y la Prevenci\u00f3n de Enfermedades declar\u00f3 que la causa de esta enfermedad de reciente aparici\u00f3n (la cual se nombr\u00f3 oficialmente como s\u00edndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2, m\u00e1s conocido por las siglas en ingl\u00e9s de SARS-CoV-2) era una nueva cepa de coronavirus. La OMS determin\u00f3 la situaci\u00f3n de pandemia mundial el 11 de marzo de 2020. El SARS-CoV-2 se ha extendido desde entonces r\u00e1pidamente por todo el mundo, afectando a 776 millones de personas y sumando m\u00e1s de 7 millones de fallecidos en noviembre de 2024.<\/p>\n

      Los coronavirus, pertenecientes a la familia de los Coronaviridae, son un grupo de virus de \u00e1cido ribonucleico (ARN) de cadena positiva lineal, monocatenario y con una envoltura caracter\u00edstica que pueden causar diversos grados de enfermedad en distintos aparatos, tanto en animales como en humanos. La transmisi\u00f3n del SARS-CoV-2 se produce por distintas v\u00edas: transmisi\u00f3n directa a trav\u00e9s de gotas respiratorias; transmisi\u00f3n indirecta a trav\u00e9s de f\u00f3mites o contacto con superficies; y transmisi\u00f3n a\u00e9rea a trav\u00e9s de aerosoles.<\/p>\n

      Acerca de la cl\u00ednica, tras un periodo de incubaci\u00f3n de 1 a 14 d\u00edas, los signos y s\u00edntomas m\u00e1s comunes de la enfermedad por COVID-19 son por orden de frecuencia: fiebre, tos, disnea, astenia, odinofagia, cefalea y mialgias.\u00a0 Adem\u00e1s, podemos encontrar v\u00f3mitos, diarrea, anosmia y ageusia. Como m\u00e9todo diagn\u00f3stico, se utiliza la prueba de detecci\u00f3n del ARN viral mediante t\u00e9cnica de reacci\u00f3n en cadena de polimerasa para detecci\u00f3n de infecci\u00f3n activa.<\/p>\n

      Aunque aproximadamente un 80% de los enfermos son de car\u00e1cter leve, y un 15% asintom\u00e1tico, dentro de las posibles complicaciones que pueden sufrir los enfermos de COVID-19 destacan el s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio agudo (SDRA), la tormenta de citoquinas, patolog\u00eda tromboemb\u00f3lica, FRA, shock y el s\u00edndrome de disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica (SDMO). En el metaan\u00e1lisis de Zhao et al. estudia las posibles caracter\u00edsticas que se podr\u00edan relacionar con una exacerbaci\u00f3n de la enfermedad por COVID-19, siendo \u00e9stas: obesidad, hipertensi\u00f3n arterial cr\u00f3nica, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica, g\u00e9nero masculino, diabetes mellitus, enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica y presencia de malignidad.<\/p>\n

      AFECTACI\u00d3N RENAL POR COVID-19<\/p>\n

      La mayor\u00eda de los pacientes con COVID-19 presentan afectaci\u00f3n en un solo \u00f3rgano (generalmente pulm\u00f3n), cursando con insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, la lesi\u00f3n de \u00f3rganos diferidos, como es el ri\u00f1\u00f3n, podr\u00eda ser considerado una consecuencia de distintos eventos que se detallan a continuaci\u00f3n, y que posiblemente contribuir\u00eda a la aparici\u00f3n del FRA.<\/p>\n

      Insuficiencia respiratoria:<\/strong> la afectaci\u00f3n pulmonar de forma aguda, como sucede en la enfermedad por COVID-19, se cree que provocar\u00eda un FRA debido a:\u00a0 cambios hemodin\u00e1micos y reducci\u00f3n del gasto cardiaco, aumento de la presi\u00f3n intrator\u00e1cica, reacci\u00f3n en cascada de citoquinas inflamatorias y de la reducci\u00f3n de la perfusi\u00f3n sangu\u00ednea de la m\u00e9dula renal debido a la hipoxia generalizada. 6<\/p>\n

      Sepsis:<\/strong> se establece una clara relaci\u00f3n entre las infecciones bacterianas o v\u00edricas que puedan causar una sepsis y el FRA.\u00a0 En estas situaciones, se producen un aumento de citoquinas inflamatorias, incluida la interleucina-6. Adem\u00e1s, se observa una alteraci\u00f3n de la respuesta inmunitaria, lo que conlleva una alteraci\u00f3n a nivel microvascular, con un aumento de la permeabilidad vascular y con afectaci\u00f3n tisular, causando junto a una hipoperfusi\u00f3n generalizada, un FRA.<\/p>\n

      Alteraciones hemodin\u00e1micas:<\/strong> se puede considerar el s\u00edndrome cardiorrenal como otro posible mecanismo causante de FRA en pacientes con enfermedad COVID-19. La presencia de una miocarditis debido a la infecci\u00f3n por SARS-CoV-2 y la de una miocardiopat\u00eda con alteraci\u00f3n funcional del ventr\u00edculo izquierdo podr\u00edan causar una disminuci\u00f3n de la perfusi\u00f3n renal, causando a su vez un FRA.<\/p>\n

      Lesiones tubulares y de podocitos:<\/strong> el SARS-CoV-2 puede da\u00f1ar potencialmente a las c\u00e9lulas tubulares y a los podocitos debido a su capacidad citot\u00f3xica, provocando proteinuria, hematuria y un FRA. La enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), que se expresa en grandes cantidades en las c\u00e9lulas de los t\u00fabulos proximales y en los podocitos, se considera el lugar de entrada del virus en los ri\u00f1ones. Stefan et al. afirman que la entrada del virus en un \u00f3rgano est\u00e1 condicionada por la presencia de la ECA2, a la que se une la prote\u00edna spike del SARS-CoV-2, as\u00ed como de la serina-proteasa transmembrana celular. Esta coexpresi\u00f3n de ECA2 y la serina-proteasa transmembrana celular se expresa en la membrana apical del t\u00fabulo proximal y tambi\u00e9n en los podocitos. El ri\u00f1\u00f3n presenta un elevado n\u00famero de receptores de ECA2 y, por lo tanto, puede ser uno de los principales objetivos de la infecci\u00f3n por SARS-CoV-2.<\/p>\n

      Glomerulopat\u00eda:<\/strong> se ha observado afectaci\u00f3n glomerular en biopsias renales de pacientes con COVID-19, en las que se hallaron inclusiones a nivel tubulorreticular que pueden estar asociadas a infecciones virales. Se entiende que el efecto viral directo o la presencia de un aumento de citoquinas con afectaci\u00f3n sist\u00e9mica pueden conducir a una glomeruloesclerosis focal segmentaria.<\/p>\n

      Coagulopat\u00eda y microangiopat\u00eda:\u00a0 <\/strong>se han objetivado alteraciones de la coagulaci\u00f3n en pacientes con COVID-19, presentando variaciones en el tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, niveles de d\u00edmero D, niveles de fibrin\u00f3geno y niveles de productos de degradaci\u00f3n de fibrina, as\u00ed como presencia de coagulaci\u00f3n intravascular diseminada. La liberaci\u00f3n de mediadores inflamatorios y los efectos derivados de la afectaci\u00f3n de la angiotensina II por el virus justifican que se desencadene la cascada de la coagulaci\u00f3n y se predisponga a un estado de hipercoagulabilidad. Se ha detectado una alta incidencia de complicaciones tromb\u00f3ticas, incluso en aquellos pacientes que reciben anticoagulaci\u00f3n profil\u00e1ctica. Por consiguiente, la disfunci\u00f3n de las c\u00e9lulas endoteliales (que conduce a la activaci\u00f3n de la cascada de coagulaci\u00f3n) y la trombosis que pueda ocurrir a nivel de la microcirculaci\u00f3n desempe\u00f1an un papel importante en la aparici\u00f3n de FRA.<\/p>\n

      Se sintetiza el mecanismo fisiopatol\u00f3gico del FRA en pacientes COVID-19 en la FIGURA 1.<\/p>\n

      FRACASO RENAL AGUDO<\/p>\n

      El FRA es un trastorno cl\u00ednico complejo que se asocia con una alta morbimortalidad. A pesar de los avances tecnol\u00f3gicos en el TRS, el FRA sigue estando asociado a malos resultados. Es un problema de salud p\u00fablica de gran magnitud ya que es una entidad muy prevalente y con un elevado coste sociosanitario.<\/p>\n

      El FRA es un s\u00edndrome que cursa con una p\u00e9rdida repentina de la funci\u00f3n excretora del ri\u00f1\u00f3n, a menudo con oliguria, con ac\u00famulo de productos nitrogenados como creatinina, urea y otros productos de desecho. Suele ocurrir en el transcurso de horas o d\u00edas, siendo muy com\u00fan en pacientes hospitalizados, especialmente en pacientes cr\u00edticos, como son los pacientes enfermos de COVID-19. En la mayor\u00eda de los sujetos, se recupera la funci\u00f3n renal; sin embargo, muchos evolucionan hacia una enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC) con r\u00e1pida progresi\u00f3n, siendo subsidiarios de TRS. Estos pacientes presentan un deterioro progresivo de su calidad de vida, hospitalizaciones m\u00e1s prolongadas, mayor n\u00famero de ingresos en cuidados intensivos y alta tasa de mortalidad.<\/p>\n

      Seg\u00fan muestran los datos estad\u00edsticos, se observa una clara relaci\u00f3n en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) entre el FRA y el SDMO, derivado de una sepsis o fallo hemodin\u00e1mico: un estudio multic\u00e9ntrico prospectivo y poblacional que se llev\u00f3 a cabo en Madrid evidenci\u00f3 que las causas m\u00e1s frecuentes de FRA en pacientes ingresados en UCI por orden de frecuencia son: la NTA (45%), FRA prerrenal (21%), ERC reagudizada (13%) y el FRA de causa obstructiva (10%).<\/p>\n

      En 2013, el grupo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) public\u00f3 una definici\u00f3n de consenso y un sistema de clasificaci\u00f3n para el FRA. Este sistema se bas\u00f3 en la combinaci\u00f3n de los criterios RIFLE y AKIN.<\/p>\n

      Seg\u00fan The Kidney Disease Improving Global Outcomes clinical practice guideline for acute kidney injury, nos encontramos ante una situaci\u00f3n de FRA cuando se produce una de las siguientes situaciones:<\/p>\n