{"id":79816,"date":"2025-02-24T18:12:44","date_gmt":"2025-02-24T17:12:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79816"},"modified":"2025-02-21T19:40:15","modified_gmt":"2025-02-21T18:40:15","slug":"revision-de-un-caso-de-dolor-toracico-de-meses-de-evolucion-junto-a-episodio-de-fiebre-y-leve-desaturacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-de-un-caso-de-dolor-toracico-de-meses-de-evolucion-junto-a-episodio-de-fiebre-y-leve-desaturacion\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n de un caso de dolor tor\u00e1cico de meses de evoluci\u00f3n junto a episodio de fiebre y leve desaturaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n de un caso de dolor tor\u00e1cico de meses de evoluci\u00f3n junto a episodio de fiebre y leve desaturaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Samuel Jim\u00e9nez Jara<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 04; 120<\/p>\n

Review of a case of chest pain lasting months along with an episode of fever and mild desaturation<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/01\/2025<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 20\/02\/2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 04; 120<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Jim\u00e9nez Jara, Samuel.1<\/sup>Alcal\u00e1-Rivera, Nicol\u00e1s.2<\/sup>Hern\u00e1ndez Carballo, Mar\u00eda del Carmen.3<\/sup>Herb\u00e1s Guti\u00e9rrez, Maricela.4<\/sup>Hern\u00e1ndez Soriano, Mar\u00eda.5<\/sup>MorlansSolanes, Claudia.6<\/sup>Ca\u00f1ardoAlastuey, In\u00e9s.7<\/sup>1<\/sup>Centro de salud de Monz\u00f3n2<\/sup>Servicio de Medicina Interna del Hospital de Barbastro.\u00a0 3<\/sup>Centro de salud de Monz\u00f3n. 4<\/sup>Centro de salud de Barbastro. 5<\/sup>Centro de salud de Barbastro. 6<\/sup>Centro de salud de Monz\u00f3n.7<\/sup>Centro de salud de Barbastro.<\/p>\n

Todos en provincia de Huesca, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores del presente manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/- El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de un paciente proveniente del continente africano que consultaba por un a\u00f1o de evoluci\u00f3n de dolor tor\u00e1cico, habiendo sido tratado en ocasiones tanto en Atenci\u00f3n Primaria como en urgencias hospitalarias como un cuadro de dolor osteomuscular, con mala resoluci\u00f3n, achacado al trabajo realizado. No se lleg\u00f3 a centrar m\u00e1s el caso hasta que el dolor fue a m\u00e1s y curs\u00f3 con episodio de fiebre y desaturaci\u00f3n. Si bien la exploraci\u00f3n era anodida, las pruebas complementarias realizadas hicieron sospechar un proceso infeccioso o tumoral, dada la imagen que aparec\u00eda en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax, realizando durante el ingreso el estudio que no se hab\u00eda llevado a cabo hasta el momento y siendo diagnosticado finalmente de tuberculosis pulmonar, recibiendo el tratamiento preciso para ello.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

We show the case of a patient from the African continent who consulted for a year of development of chest pain, having been treated on occasions both in Primary Care and in hospital emergencies as a condition of musculoskeletal pain, with poor resolution, attributed to the work he performed. The case was not focused on further until the pain worsened and led to an episode of fever and desaturation. Although the examination was unremarkable, the complementary tests carried out led to the suspicion of an infectious or tumor process, given the image that appeared on the chest of pulmonary tuberculosis, receiving the necessary treatment for it.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> TBC, tuberculosis, dolor tor\u00e1cico, fiebre, hemocultivos, broncoscopia.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>TB, tuberculosis, chest pain, fever, blood cultures, bronchoscopy.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong>A la hora de la atenci\u00f3n del paciente, sea de forma hospitalaria o extrahospitalaria, adem\u00e1s de la sintomatolog\u00eda presentada (importante en este caso pero pudiendo ser quiz\u00e1s inespec\u00edfica) hay que fijarse bien en los antecedentes y el entorno que rodea el paciente, ya que en este caso se podr\u00eda haber iniciado estudio de enfermedades pulmonares dada la procedencia del paciente, enfermedades que pueden pasar desapercibidas en nuestro entorno pero que sin embargo pueden llegar a tener una alta prevalencia en otros pa\u00edses. Muchas veces enfocamos los casos y nos fijamos en lo m\u00e1s com\u00fan que pueda haber en la regi\u00f3n donde se atiende, pero hay que tener muy en cuenta la procedencia y viajes realizados dada la posible atenci\u00f3n de enfermedades, que aunque estemos menos acostumbrados seg\u00fan la regi\u00f3n a tratarlas, han de tenerse en cuenta.A parte de la procedencia hay que realizar un buen diagn\u00f3stico diferencial en base a los s\u00edntomas del paciente, la evoluci\u00f3n de los mismos y las pruebas complementarias de las que disponemos, integrando todo ello para enfocarse a un correcto diagn\u00f3stico. En este caso, lo que m\u00e1s raro pod\u00eda hacerse ver en la anamnesis era el tipo de dolor, un dolor tor\u00e1cico difuso e inespec\u00edfico de un a\u00f1o de evoluci\u00f3n, que junto a la fiebre obligaba a tener que descartar un proceso tumoral de una patolog\u00eda infecciosa como es la tuberculosis. Veremos en el caso la actuaci\u00f3n que se realiz\u00f3 de cara a descartar patolog\u00eda tumoral y enfocar al tipo de infecci\u00f3n que ten\u00eda el paciente, pues variar\u00eda el tratamiento en funci\u00f3n del tipo de bacteria en el caso de una neumon\u00eda adquiridad en la comunidad, una at\u00edpica, o la enfermedad pulmonar por tuberculosis que verdaderamente presentaba el paciente. Destacar tambi\u00e9n el seguimiento que se le realiz\u00f3, durante el ingreso y al alta, ya que conllev\u00f3 un aislamiento respiratorio en el hospital junto a un tratamiento de varios meses de evoluci\u00f3n al alta.\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n

Caso <\/strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n

Paciente que fue derivado desde Atenci\u00f3n Primaria en ambulancia soporte vital b\u00e1sica por dolor tor\u00e1cico y abdominal de m\u00e1s de un a\u00f1o de evoluci\u00f3n. Sin v\u00f3mitos ni n\u00e1useas, diarrea ni cambio en ritmo deposicional. Diuresis conservada. No disuria, polaquiuria ni tenesmo vesical. Hab\u00eda consultado ya por mismo motivo unos meses atr\u00e1s en urgencias, realizando una exploraci\u00f3n anodina y se trat\u00f3 como dolor tor\u00e1cico de origen osteomuscular, aconsej\u00e1ndose al alta continuar el estudio desde Atenci\u00f3n Primaria, no iniciado por no volver a consultar el paciente hasta hac\u00eda unos d\u00edas atr\u00e1s que se le solicit\u00f3 prueba de imagen no realizada en el momento de la atenci\u00f3n. S\u00ed lleg\u00f3 a realizarse anal\u00edtica objetivando una elevaci\u00f3n de la PCR y de la GGT (a 151.8 y 93, respectivamente). El paciente contaba haber llegado a Espa\u00f1a a trabar hac\u00eda poco m\u00e1s de un a\u00f1o, residente en el continente africano previamente.<\/p>\n

Las constantes a su llegada destacaban por una saturaci\u00f3n algo justa para ser un paciente joven y sin patolog\u00eda, a 96%, una taquicardia sinusal y algo de fiebre (38.5\u00baC)<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n presentaba un buen estado general, bien perfundido e hidratado, normocoloreado, eupneico en reposo. Neurol\u00f3gicamente consciente y orientado, Glasgow 15 (4-5-6), pupilas isoc\u00f3ricas normorreactivas, movimientos oculares extr\u00ednsecos conservados, sin alteraci\u00f3n de pares craneales, sin p\u00e9rdida de fuerza ni sensibilidad y sin signos men\u00edngeos.<\/p>\n

Pensando en algo catarral se explor\u00f3 a nivel orfar\u00edngeo sin hallar hiperemia, inflamaci\u00f3n ni exudados. La auscultaci\u00f3n, tanto card\u00edaca como pulmonar, era tambi\u00e9n anodina, presentando tonos r\u00edtmicos sin soplos y murmullo vesicular conservado sin ruidos a\u00f1adidos.<\/p>\n

El abdomen s\u00ed destacaba algo de dolor de forma difusa sin llegar a focalizar en ning\u00fan cuadrante espec\u00edfico.<\/p>\n

En cuanto a las pruebas complementarias realizadas en la atenci\u00f3n de urgencias, se hizo un electrocardiograma con frecuencia 93 latidos por minuto, ritmo sinusal, sin desviaci\u00f3n del eje.<\/p>\n

A destacar que en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax (imagen 1 y 2) se observ\u00f3 una condensaci\u00f3n en hemit\u00f3rax izquierdo, adme\u00e1s de lesiones sugestivas de cavitaci\u00f3n en derecho y en apex izquierdo.<\/p>\n

Anal\u00edticamente destacaba solo un aumento de la prote\u00edna C reactiva, siendo los test de ant\u00edgenos para virus respiratorios negativos. Se dejaron cursados hemocultivos y se pidi\u00f3 el ant\u00edgeno de neumococo y legionella en orina que fueron ambos negativos. Se inici\u00f3 antibioterapia de forma emp\u00edrica y se ingres\u00f3 a cargo de Medicina Interna.<\/p>\n

Durante su ingreso en planta se solicit\u00f3 un TC toracoabdominal (imagen 3 y 4), para descarte de posible neoplasia, sin hallar adenopat\u00edas ni tumoraci\u00f3n como tal, pero si describieron en el l\u00f3bulo superior izquierdo una extensa \u00e1rea de aumento de la densidad del par\u00e9nquima de<\/p>\n

aspecto consolidado, con broncograma a\u00e9reo, heterog\u00e9nea que asociaba en su vertiente superior dos im\u00e1genes a\u00e9reas bien definidas de morfolog\u00eda redondeada sugestivas de cavitaciones. Adem\u00e1s, en el segmento posterior del l\u00f3bulo superior derecho y en el segmento apical del l\u00f3bulo inferior derecho se apreciaron otras im\u00e1genes nodulares – pseudonodulares con im\u00e1genes a\u00e9reas en su interior sugestivas tambi\u00e9n de cavitaci\u00f3n.<\/p>\n

Alrededor de dichas im\u00e1genes se apreciaban m\u00faltiples opacidades mal definidas de aspecto pseudonodular y muy peque\u00f1o tama\u00f1o en relaci\u00f3n con infiltrados parenquimatosos.<\/p>\n

Se observaban adem\u00e1s en el l\u00f3bulo medio derecho, segmento anterior y basal del l\u00f3bulo inferior derecho y segmento apical del l\u00f3bulo inferior izquierdo otras \u00e1reas de m\u00faltiples peque\u00f1as opacidades semejantes a las previamente descritas compatibles tambi\u00e9n con zonas de infiltrados.<\/p>\n

Todo esto hac\u00eda sospechar de un proceso inflamatroio\/infeccioso m\u00e1s que un tumor, por lo que se pens\u00f3 en una tuberculosis.<\/p>\n

Se hizo adem\u00e1s una broncofibroscopia en la cual se aspiraron secreciones purulentas a nivel de \u00e1rbol bronquial que se remitieron a microbiolog\u00eda, adem\u00e1s de hacerse un lavado broncoalveolar remitiendo dichas muestras para PCR de tuberculosis y baciloscopia<\/p>\n

-\u00c1rbol bronquial: moderada cantidad de secreciones purulentas que se aspiran y se<\/p>\n

Finalmente se confirma la tuberculosis pulmonar activa bacil\u00edfera, dado esputo con baciloscopia<\/p>\n

positiva y PCR+ de BAS recogido mediante broncoscopia, iniciando tratamiento con Rimstar (INH\/RIF\/PZN\/ETB). Estuvo en aislamiento respiratorio 3 semanas en las cuales recibi\u00f3 la antibioterapia precisa, haciendo como efecto secundario \u00fanicamente hiperuricemia (por la pirazinamida) sin cl\u00ednica de gota, siendo dado de alta sin mayor complicaci\u00f3n.<\/p>\n

Para domicilio se continu\u00f3 el tratamiento con Rimstar 4 comprimidos diarios 1 hora antes del desayuno durante 6 meses m\u00e1s, cumpliendo as\u00ed el protocolo de tratamiento de dicha enfermedad.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Analizaremos a continuaci\u00f3n el diagn\u00f3stico y tratamiento de la tuberculosis, la patolog\u00eda presentada en el paciente del caso expuesto. Siendo producida por la micobacteria, un bacilo inm\u00f3vil no esporulado aerobio y \u00e1cido-alcohol resistente, producido tras una exposici\u00f3n se pasa a una infecci\u00f3n de la misma dando im\u00e1genes en radiograf\u00edas denominada complejo de Ghon, con cavitaciones tales como las que el paciente presentaba.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la infecci\u00f3n latente se realiza a trav\u00e9s del Mantoux, una prueba cut\u00e1nea con tuberculina, siendo positiva si la reacci\u00f3n d\u00e9rmica es mayor de 5 mm a las 48-72 horas (o cualquier di\u00e1metro en paciente VIH). La enfermedad activa se puede realizar un cultivo en medio de Lowenstein o Middlebrook. En nuestro caso, dado el lavado broncoalveolar realizado, se realiz\u00f3 PCR del mismo y una baciloscopia que resultaron positivas.<\/p>\n

En las pruebas de imagen, la radiograf\u00eda posteroanterior y lateral de t\u00f3rax est\u00e1 indicada. El TAC es m\u00e1s sensible que la radiograf\u00eda pero no se recomienda su realizaci\u00f3n sistem\u00e1tica.<\/p>\n

En cuanto a la cl\u00ednica primero se produce una afecci\u00f3n mayor de las bases y campos medios pasando a medio y superior con cavitaci\u00f3n, produciendo un cuadro similar a otra neumon\u00eda. Adem\u00e1s puede dar astenia, dolor (aqu\u00ed de tipo pleur\u00edtico) y fiebre. Adem\u00e1s de presentarse como el caso, si bien aqu\u00ed no fue a m\u00e1s, se puede producir derrame extenso bilateral pleural y otras manifestaciones extrapulmonares como meningitis, s\u00edndrome miccional (lo m\u00e1s frecuente, debi\u00e9ndola sospechar ante una piuria est\u00e9ril), esterilidad por afectaci\u00f3n de trompas en mujeres, osteomielitis, adenitis, incluso un eritema indurado en piel llamado de Bazin, infrecuente.<\/p>\n

El tratamiento se realiza en funci\u00f3n de la exposici\u00f3n y si presenta enfermedad. Este paciente present\u00f3 enfermedad tras seguramente haber tenido una exposici\u00f3n. No se le realiz\u00f3 Mantoux de primer momento pues ya presentaba enfermedad, y se encamin\u00f3 directamente a consolidar el diagn\u00f3stico y una vez hecho iniciar tratamiento, aunque ante la sospecha se podr\u00eda iniciar. Un paciente que haya estado expuesto y que presenta enfermedad se ha de tratar con los 4 f\u00e1rmacos (isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida (INH\/RIF\/PZN\/ETB, teniendo el nombre comercial de Rimstar). El tratamiento puede durar entre 6 y 7 meses en funci\u00f3n de la respuesta del paciente, siendo m\u00e1s alargado si fuera VIH, tuviera silicosis, una diabetes mal controlado o un bajo recuento de CD4 (por debajo de 100).<\/p>\n

En el caso de un paciente con Mantoux positivo que no presente enfermedad se realiza quimioprofilaxis independientemente de la edad que tenga. En el caso especial de que sea una mujer embarazada se esperar\u00eda al t\u00e9rmino y se le har\u00eda un Mantoux al reci\u00e9n nacido al mes de vida. La edad la tenemos en cuenta en pacientes que han tenido exposici\u00f3n pero cuyo Mantoux haya sido negativo, dando isoniacida 2 meses a menores de 20 a\u00f1os y repitiendo el Mantoux, iniciando tratamiento si fuera positivo adem\u00e1s de presentar enfermedad o completando la quimioprofilaxis en caso negativo; si la prueba fuera negativa no se har\u00eda nada m\u00e1s. En mayores de 20 a\u00f1os se realiza tambi\u00e9n un Mantoux a los 2 meses, con la diferencia de que no se da isoniacida a menos que presenten enfermerdad con Mantoux negativo (se da en total unos 6 meses de isoniacida como quimioprofilaxis, 9 a 12 meses en VIH).<\/p>\n

Tenemos tambi\u00e9n el posible caso de que un paciente sin haber estado expuesto presente un Mantoux positivo, en cuyo caso se tratar\u00eda directamente si presentara enfermedad, y si no mirar\u00edamos la edad, dando quimioprofilaxis en menores de 35 a\u00f1os si no tienen contraindicaci\u00f3n, y d\u00e1ndola en mayores de 35 a\u00f1os en el caso de VIH, silicosis, usuario de drogas v\u00eda parenteral o hallazgos en radiograf\u00eda de t\u00f3rax.<\/p>\n

Hay que tener en cuenta los efectos secundarios de dichos f\u00e1rmacos. Si bien el paciente del caso present\u00f3 solamente hiperuricemia en relaci\u00f3n a la pirazinamidad, el resto pueden provocar anemia siderobl\u00e1stica y polineuropat\u00eda (isoniacida), anemia inmunohemol\u00edtica (rifampicina) y neuritis \u00f3ptica retrobulbar (etambutol), entre otros efectos adversos. Adem\u00e1s, salvo el etambutol, pueden presentar toxicidad hep\u00e1tica.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n