{"id":79879,"date":"2025-02-27T17:33:52","date_gmt":"2025-02-27T16:33:52","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79879"},"modified":"2025-02-28T08:55:18","modified_gmt":"2025-02-28T07:55:18","slug":"estenosis-aortica-un-acercamiento-integral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/estenosis-aortica-un-acercamiento-integral\/","title":{"rendered":"Estenosis a\u00f3rtica: un acercamiento integral"},"content":{"rendered":"<p><strong>Estenosis a\u00f3rtica: un acercamiento integral<\/strong><\/p>\n<p>Autores principales: Sebasti\u00e1n P\u00e9rez de la Cuesta y Nicole Rodr\u00edguez Lobo<\/p>\n<p>Vol. XX; n\u00ba 04; 138<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Aortic stenosis: an integral approach<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 30\/01\/2025<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/02\/2025<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 04; 138<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sebasti\u00e1n P\u00e9rez de la Cuesta. M\u00e9dico General. San Jos\u00e9, Costa Rica.orcid.org\/0000-0001-7645-3231<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nicole Rodr\u00edguez Lobo. Estudiante de Medicina, UCIMED. orcid.org\/0009-0004-5574-1823<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Paula Rodr\u00edguez Alfaro. M\u00e9dica General. San Jos\u00e9, Costa Rica.orcid.org\/0009-0007-2932-1114<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Kevin Calvo Hern\u00e1ndez. M\u00e9dico General. San Jos\u00e9, Costa Rica. orcid.org\/0009-0002-9887-7857<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Luis Diego Flores Vega.M\u00e9dico General. San Jos\u00e9, Costa Rica. orcid.org\/0009-0003-7824-7628<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alejandro Pe\u00f1a Mora. M\u00e9dico General. San Jos\u00e9, Costa Rica.orcid.org\/0000-0003-4468-8524<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paola Alegr\u00eda De Arco. M\u00e9dica General. San Jos\u00e9, Costa Rica. orcid.org\/0009-0002-1303-8721<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La estenosis a\u00f3rtica es una de las valvulopat\u00edas m\u00e1s frecuentes que se suelen encontrar en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Consiste en el estrechamiento valvular el cual dificulta, en diferentes grados, el paso de sangre del ventr\u00edculo izquierdo hacia la aorta ascendente. La etiolog\u00eda m\u00e1s frecuente es de origen degenerativo, tambi\u00e9n conocida como estenosis a\u00f3rtica calcificada. Los pacientes suelen ser asintom\u00e1ticos hasta que progresan a estad\u00edos m\u00e1s avanzados de la enfermedad. Esta entidad es una enfermedad progresiva cuyo tratamiento definitivo es el recambio valvular a\u00f3rtico, ya que este es un problema meramente anat\u00f3mico. El pron\u00f3stico depende de que tan oportuno se realice el diagn\u00f3stico y adem\u00e1s (en pacientes con estenosis avanzadas), de si se decide realizar o no una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. La finalidad de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica es detallar los aspectos m\u00e1s relevantes que tratan las distintas gu\u00edas actuales, al igual que recalcar las recomendaciones que se aconsejan al momento de evaluar y decidir el tratamiento adecuado para una persona con dicha patolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Aortic stenosis is one of the most common valvular diseases usually found in clinical practice. It consists of valve narrowing which makes it difficult, in different degrees, for the passage of blood from the ventricle to the ascending aorta. The most common etiology is degenerative origin, also known as calcified aortic stenosis. Patients are usually asymptomatic until they progress to more advanced stages of the disease. This entity is a progressive disease whose definitive treatment is aortic valve replacement, since this is a purely an anatomical problem. The prognosis depends on how promptly the diagnosis is made and also (in patients with advanced stenosis) on whether it is decided to perform surgical intervention or not. The purpose of this bibliographic review is to specify the most relevant aspects covered by the different current guidelines, as well as to emphasize the recommendations that are advised when evaluating and deciding the appropriate treatment for a person with said pathology.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estenosis a\u00f3rtica; Ventr\u00edculo izquierdo; Reemplazo valvular a\u00f3rtico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aortic stenosis; left ventricle; Aortic valve replacement<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El coraz\u00f3n es un \u00f3rgano que se encuentra en la cavidad tor\u00e1cica, se puede ubicar su base desde T6-T9 y su v\u00e9rtice posterior al quinto espacio intercostal izquierdo. Este \u00f3rgano contiene cuatro c\u00e1maras, aur\u00edculas derecha e izquierda y ventr\u00edculo derecho e izquierdo. Las aur\u00edculas son las c\u00e1maras que se encargan de recibir sangre. El derecho recibe sangre desoxigenada y el izquierdo oxigenada. Entre las c\u00e1maras cardiacas y grandes vasos se encuentran v\u00e1lvulas regulando el volumen de sangre. Hay dos tipos de v\u00e1lvulas, las atrioventriculares (mitral y tric\u00faspide) y semilunares (a\u00f3rtica y pulmonar) (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La v\u00e1lvula a\u00f3rtica est\u00e1 ubicada entre el ventr\u00edculo izquierdo y la aorta. Se encuentra compuesta por c\u00e9lulas intersticiales valvulares provenientes de los cojinetes endoc\u00e1rdicos del coraz\u00f3n primitivo, c\u00e9lulas musculares y c\u00e9lulas endoteliales. Se caracteriza por ser rica en elastina, adem\u00e1s de poseer una l\u00e1mina esponjosa abundante de proteoglicanos y una l\u00e1mina de col\u00e1geno (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Asimismo, la sangre se desplaza por sus c\u00e1maras a trav\u00e9s de dos periodos, la di\u00e1stole y la s\u00edstole. La di\u00e1stole es el periodo de tiempo cuando el m\u00fasculo card\u00edaco se relaja y la presi\u00f3n dentro de la c\u00e1mara disminuye permitiendo que se llene de sangre. Por otro lado, la s\u00edstole es el periodo de tiempo que consiste en la contracci\u00f3n del m\u00fasculo cardiaco, en la cual se expulsa la sangre (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a la patolog\u00eda que se describe en esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, la estenosis a\u00f3rtica, se denomina como el estrechamiento del \u00e1rea valvular por el cual pasa la sangre a trav\u00e9s de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. Lo anterior puede surgir como una causa cong\u00e9nita o adquirida y tiene el potencial de generar consecuencias graves en la salud. En este escrito se detallan aspectos como fisiopatolog\u00eda, manifestaciones cl\u00ednicas, el manejo adecuado (acorde a las gu\u00edas de la Asociaci\u00f3n Americana del coraz\u00f3n del a\u00f1o 2020 y de la Asociaci\u00f3n Europea de Cardiolog\u00eda del 2021), entre otros; con el fin de poder tener un conocimiento integral de esta patolog\u00eda para brindar una atenci\u00f3n \u00f3ptima (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><strong>Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la siguiente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se consultaron m\u00faltiples fuentes; dentro de las m\u00e1s destacadas y utilizadas en este escrito se encuentran las gu\u00edas actuales de manejo de estenosis a\u00f3rtica de la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n (AHA) del a\u00f1o 2020 y las gu\u00edas europeas de la Asociaci\u00f3n Europea de Cardiolog\u00eda (ESC) del a\u00f1o 2021.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De igual forma, se recopil\u00f3 informaci\u00f3n de m\u00faltiples estudios complementarios sobre el tema, tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol, dentro de los cuales destacan: el European Heart Journal, Journal of the American Heart Association, PubMed, Access Medicina, Journal of Thoracic Disease, entre otros.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La estenosis a\u00f3rtica (EA) es una enfermedad cuyo comportamiento suele ser multifactorial, por lo que se analiza mejor cuando se identifican los distintos mecanismos que la causan.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Remodelaci\u00f3n fibroso calcificante<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fibrosis, que es el crecimiento excesivo, endurecimiento y cicatrizaci\u00f3n de los tejidos debido al exceso de s\u00edntesis de material extracelular en los tejidos. Otro hallazgo caracter\u00edstico que se ha visto en la EA es el exceso de col\u00e1geno. Se ha observado la presencia del p\u00e9ptido factor de crecimiento transformante- \u03b2 en EA fibr\u00f3ticas, por lo tanto, se considera un factor importante que estimula la sobreproducci\u00f3n de material extracelular. Adem\u00e1s, otro compuesto que se ha observado en EA fibr\u00f3ticas es el Tenascin.C, una glicoprote\u00edna implicada en la proliferaci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n celular (4).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Diferenciaci\u00f3n osteog\u00e9nica<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La diferenciaci\u00f3n osteog\u00e9nica de las c\u00e9lulas intersticiales valvulares est\u00e1 vinculada con la calcificaci\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, esta puede ser provocada por un esfuerzo cortante hemodin\u00e1mico, especies reactivas al ox\u00edgeno, citoquinas inflamatorias y un ambiente acelular causado por enfermedades inflamatorias cr\u00f3nicas. La falta de Chondro Modulin-1 puede influir en la neovascularizaci\u00f3n del cart\u00edlago, por lo que tiene la posibilidad de diferenciaci\u00f3n hacia la osificaci\u00f3n endocondral. Se ha observado tambi\u00e9n la presencia de factor nuclear KB el cual induce la expresi\u00f3n del factor HIF-2a en EA calcificadas (4).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>L\u00edpidos e Inflamaci\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha evidenciado acumulaci\u00f3n de l\u00edpidos en v\u00e1lvulas calcificadas por lo que se considera que dichos l\u00edpidos provocan un estado inflamatorio, el cual se cree que promueve el proceso de osificaci\u00f3n y calcificaci\u00f3n de estos. Lo anterior se correlaciona con el incremento de la prote\u00edna morfogen\u00e9tica \u00f3sea tipo 2 (BMP2), la cual se ha visto implicada en la inducci\u00f3n del proceso de osificaci\u00f3n valvular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, cabe mencionar que el estr\u00e9s oxidativo puede aumentar la expresi\u00f3n del BMP2, ya que las especies reactivas de ox\u00edgeno tienen la capacidad de aumentar la expresi\u00f3n de dicha prote\u00edna (4).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Angiog\u00e9nesis y hemorragia<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las v\u00e1lvulas card\u00edacas son estructuras avasculares, por lo tanto, reciben sus nutrientes por v\u00eda de difusi\u00f3n. Sin embargo, con la presencia de condiciones patol\u00f3gicas, las c\u00e9lulas expresan factores angiog\u00e9nicos que inducen la neovascularizaci\u00f3n, haciendo que sean propensas a tener hemorragias en las cuales se acumula hemoglobina y esta induce una sobrecarga de hierro y de estr\u00e9s oxidativo. Esto genera m\u00e1s inflamaci\u00f3n promoviendo que haya cada vez m\u00e1s angiog\u00e9nesis y se ha visto que esto propicia una progresi\u00f3n acelerada de estenosis a\u00f3rtica de tipo degenerativa (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La v\u00e1lvula a\u00f3rtica permite el paso de sangre oxigenada proveniente del ventr\u00edculo izquierdo, la cual en adultos mide en promedio de 3 cm2. La calcificaci\u00f3n de la v\u00e1lvula es una de las causas m\u00e1s comunes a observar en la EA. Esto causa que las paredes de la v\u00e1lvula se engrosen e impide el correcto flujo de la sangre hacia la aorta ascendente. El aumento de presi\u00f3n causado por la EA en el ventr\u00edculo izquierdo (VI), hace que este mismo se hipertrofie sin aumentar la amplitud de cavidad, por lo tanto el coraz\u00f3n ejerce un mayor esfuerzo para transportar la sangre (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado que la EA es una patolog\u00eda que su sintomatolog\u00eda progresa de acuerdo a la severidad de la estenosis, llega el momento en el que el VI hipertrofiado se dilata y no satisface las demandas metab\u00f3licas, progresando a s\u00edntomas de insuficiencia cardiaca y eventual muerte (6). Dependiendo de la obstrucci\u00f3n del paso se puede clasificar en EA valvular, subvalvular y supravalvular. Otra causa posible es la malformaci\u00f3n cong\u00e9nita, como la v\u00e1lvula bic\u00faspide, que causa una fibrosis y calcificaci\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica por el flujo turbulento (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La poblaci\u00f3n con mayor prevalencia descrita con EA son adultos mayores del sexo masculino que asocian otras comorbilidades, principalmente las que se suelen describir en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Se ha visto que la incidencia de EA significativa tiende a aumentar de un 1-3% en pacientes entre las edades de 65-75 a\u00f1os, 2-4% entre los 75-85 y 4% en mayores de 85 a\u00f1os; adem\u00e1s dicha enfermedad suele estar presente concomitantemente con enfermedad arterial coronaria (5, 7, 8 y 9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha visto que pacientes mayores de 75 a\u00f1os poseen un 13% de riesgo de padecer estenosis a\u00f3rtica m\u00e1s significativa (moderada a severa) en comparaci\u00f3n con los dem\u00e1s rangos de edades (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se dice que cuando un paciente manifiesta s\u00edntomas producto de una EA, se estima que la esperanza de vida ronde entre los 5 a\u00f1os si no se interviene quir\u00fargicamente, ya que lo m\u00e1s probable es que se trate de una EA severa (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otra parte, las EA cong\u00e9nitas tienen una incidencia de 8 por cada 1000 personas. Las EA unic\u00faspides, se observan y diagnostican mayormente en infantes dentro del primer a\u00f1o de vida (dado su progeresi\u00f3n sintom\u00e1tica que suele ser m\u00e1s acentuada y acelerada), mientras que las EA cong\u00e9nitas bic\u00faspides son m\u00e1s frecuentes de diagnosticar en los pacientes entre los 40 a 50 a\u00f1os debido a que en esa edad suelen manifestarse los t\u00edpicos signos cl\u00ednicos de esta enfermedad (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la incidencia de las EA subvalvulares, se manifiestan t\u00edpicamente m\u00e1s en hombres adultos y corresponden a un 10-20% de obstrucciones del paso del flujo del VI.Puede manifestarse como una lesi\u00f3n \u00fanica en el 50% de los casos, y tambi\u00e9n puede estar asociada con otras malformaciones cong\u00e9nitas como comunicaci\u00f3n interventricular, aorta bivalva, coartaci\u00f3n de la aorta, conducto arterioso persistente y estenosis pulmonar(11).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, las EA supravalvulares son un defecto cong\u00e9nito del cual se han descrito 3 entidades: la hipoplasia del arco a\u00f3rtico, la estenosis en reloj de arena y la membranosa. Este tipo de EA representa entre el 8-14% de los casos de EA cong\u00e9nita (12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manifestaciones cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En adultos las manifestaciones cl\u00ednicas cl\u00e1sicas suelen presentarse cuando la enfermedad se encuentra en su etapa severa. Dichas manifestaciones son: disnea, s\u00edncope y angina. En general el s\u00edntoma m\u00e1s com\u00fan es la disnea, la cual se puede producir por dos factores, una disfunci\u00f3n diast\u00f3lica con un incremento en la presi\u00f3n del VI o la incapacidad del VI en aumentar el gasto card\u00edaco (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La disnea puede estar asociada a enfermedades pulmonares, edemas pod\u00e1licos y dolor irradiado a hombro; s\u00edntomas no relacionados directamente con EA. Dado que la poblaci\u00f3n atendida mayormente por EA son personas adultas mayores, los s\u00edntomas pueden confundirse con enfermedades pulmonares obstructivas cr\u00f3nicas, isquemias cardiacas o s\u00edncopes neurocardiog\u00e9nicos (11)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edncope puede presentarse en reposo o al ejercicio. Cuando se realiza actividad f\u00edsica se debe a la hipoperfusion cerebral producto de esta patolog\u00eda, adem\u00e1s; cuando esta progresa el sistema barorreceptor tiende a fallar. Si se trata de un sincope en reposo este se puede deber a una fibrilaci\u00f3n atrial transitoria o un bloqueo atrioventricular transitorio, los cuales provocan que el llenado del ventriculo izquierdo se vea comprometido ocasionando un episodio de hipoperfusion cerebral el cual desencadena un s\u00edncope (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La angina se debe a un aumento de las demandas metab\u00f3licas, ya que usualmente se encuentra ante un miocardio hipertrofiado. Asimismo, la estenosis dificulta la adecuada eyecci\u00f3n de sangre lo que provoca una disminuci\u00f3n en la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n coronaria. Cabe mencionar que el mismo miocardio hipertrofiado puede generar compresi\u00f3n sobre las arterias coronarias. Todo lo anterior puede desencadenar un episodio de angina en un paciente con EA (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un porcentaje no despreciable de pacientes con EA son asintom\u00e1ticos y esto se debe a la hipertrofia ventricular izquierda compensatoria que genera esta patolog\u00eda. Sin embargo, conforme progresa la enfermedad es cuando dicha medida compensatoria ya no es suficiente y el paciente comienza a presentar sintomatolog\u00eda (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El examen est\u00e1ndar diagn\u00f3stico de la estenosis a\u00f3rtica corresponde a una ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica, en el cual se puede observar la anatom\u00eda y funci\u00f3n de las valvas, al igual que permite evidenciar si se presenta engrosamiento y\/o inmovilidad de estas, reducci\u00f3n del \u00e1rea valvular, calcificaciones, hipertrofia de c\u00e1maras cardiacas, disminuci\u00f3n del gradiente de presi\u00f3n, y aumento o disminuci\u00f3n de la velocidad m\u00e1xima (13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, la anamnesis y el examen f\u00edsico son pilares para poder establecer el diagn\u00f3stico, ya que estos son los primeros que pueden orientar a que se trate de esta patolog\u00eda. En cuanto a la anamnesis, datos como historia de angina, disnea y s\u00edncope hacen que esta entidad se encuentre dentro de los diagn\u00f3sticos diferenciales a la hora de abordar a un paciente e indicar que puede estar asociado a una estenosis grave. Mientras que al examen f\u00edsico se puede encontrar un pulso parvus et tardus, soplo mesosist\u00f3lico, desdoblamiento anormal del segundo ruido cardiaco y signos de insuficiencia cardiaca (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La estenosis a\u00f3rtica se puede clasificar en estad\u00edos A, B, C y D seg\u00fan las gu\u00edas de estenosis a\u00f3rtica de la AHA del 2020.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Estadio A: pacientes con riesgo de desarrollar estenosis, como los que tienen esclerosis de dicha v\u00e1lvula o alguna anomal\u00eda cong\u00e9nita y cuentan con una velocidad m\u00e1xima de menos de 2m\/s (13).<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Estadio B: pacientes que presentan una estenosis a\u00f3rtica progresiva. En esta los pacientes podr\u00edan presentar cambios reumatol\u00f3gicos o calcificaciones moderadas o m\u00ednimas en las valvas con una reducci\u00f3n del movimiento sist\u00f3lico. Los pacientes se subdividen en leves si su velocidad m\u00e1xima es de 2.0-2.9 m\/s o su gradiente de presi\u00f3n entre el ventr\u00edculo izquierdo y la aorta es menor de 20 mmHg, y moderados si su velocidad m\u00e1xima es de 3.0-3.9 m\/s o su gradiente de presi\u00f3n entre el ventr\u00edculo izquierdo y la aorta ronda entre los 20-39 mmHg (13).<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Estadio C: Se trata de pacientes con estenosis a\u00f3rtica severa asintom\u00e1tica y se subdividen en C1 y C2. La subdivisi\u00f3n C1 anat\u00f3micamente presenta calcificaci\u00f3n severa de las valvas y\/o fibrosis y estenosis cong\u00e9nita de las valvas; esto produce que haya una gran reducci\u00f3n en la apertura de la v\u00e1lvula. Hemodin\u00e1micamente estos pacientes tienen una velocidad m\u00e1xima mayor a 4 m\/s o un gradiente de presi\u00f3n de 40 mmHg o m\u00e1s. Debido a la hemodin\u00e1mica que poseen estos pacientes, se puede presentar disfunci\u00f3n diast\u00f3lica y una leve hipertrofia del ventr\u00edculo izquierdo (4). Los pacientes que son categor\u00eda C2 presentan una disfunci\u00f3n sist\u00f3lica del ventr\u00edculo izquierdo, con las mismas alteraciones anat\u00f3micas y hemodin\u00e1micas descritas en C1, con la diferencia de que la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo va a ser menor del 50% (13).<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Estadio D: corresponde a una estenosis a\u00f3rtica severa sintom\u00e1tica. Dicha categor\u00eda se subdivide en D1, D2 y D3. La primera se caracteriza por ser de alto gradiente (40 mmHg o m\u00e1s) o puede presentar una velocidad m\u00e1xima de 4m\/s o m\u00e1s. Anat\u00f3micamente puede presentar las mismas alteraciones descritas para C1 y C2. Consecuentemente a su funci\u00f3n hemodin\u00e1mica, estos pacientes pueden desarrollar disfunci\u00f3n diast\u00f3lica e hipertrofia del ventr\u00edculo izquierdo y pueden tener hipertensi\u00f3n pulmonar. En cuanto a D2, esta es de bajo flujo y bajo gradiente con reducci\u00f3n de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo (menor al 50%). Presentan un movimiento reducido de sus valvas producto de la fibrosis o calcificaci\u00f3n de estas. Hemodin\u00e1micamente presentan un gradiente menor de 40 mmHg o una velocidad en reposo menor a 4m\/s y debido a esto podr\u00edan presentar complicaciones como lo son la disfunci\u00f3n diast\u00f3lica del ventr\u00edculo izquierdo e hipertrofia del mismo. Por \u00faltimo, se encuentra la clasificaci\u00f3n D3, esta es de bajo gradiente y bajo flujo, pero con preservaci\u00f3n de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo. Anat\u00f3micamente presenta lo mismo descrito en D2 y hemodin\u00e1micamente presenta una velocidad m\u00e1xima menor de 4m\/sy un gradiente menor de 40 mmHg m\u00e1s un \u00edndice de volumen sist\u00f3lico menor de 35 mL\/m2. Debido a lo descrito anteriormente, estos pacientes se pueden complicar con un aumento en el grosor de la pared del ventr\u00edculo izquierdo que ocasiona que disminuya el \u00edndice de volumen diast\u00f3lico debido a la reducci\u00f3n del tama\u00f1o del ventr\u00edculo izquierdo, llenado diast\u00f3lico restrictivo y una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo que puede ser de 50% o m\u00e1s (13).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3sticos diferenciales<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si bien es cierto, un paciente podr\u00eda presentar la anamnesis y examen f\u00edsico caracter\u00edsticos de una estenosis a\u00f3rtica, pero no todos los pacientes son iguales. Un soplo mesosist\u00f3lico puede ocurrir por diversas entidades, por ejemplo: el soplo inocente, fisiol\u00f3gico, el de la estenosis pulmonar y el de la miocardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica. En cuanto a s\u00edntomas como la disnea se deben descartar otras causas como ICC, bronquitis cr\u00f3nica, EPOC, asma, hiperventilaci\u00f3n por ansiedad y otras. Las causas de angina pueden ser m\u00faltiples, entre ellas cabe destacar el infarto agudo del miocardio, pericarditis, disecci\u00f3n a\u00f3rtica, dolor pleur\u00edtico, costocondritis, espasmo esof\u00e1gico difuso, entre otras. Por \u00faltimo, hay otras causas de s\u00edncope que se deben tener en cuenta como lo son la hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica, arritmias, infarto agudo del miocardio, embolia pulmonar masiva, s\u00edncope tus\u00edgeno, s\u00edncope miccional, s\u00edncope vasovagal, s\u00edncope vasodepresor, entre otros (14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo y tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto al manejo de la patolog\u00eda, se recomienda un cuidado especial a pacientes con factores de riesgo como historia familiar, hipertensi\u00f3n, calcificaci\u00f3n por aterosclerosis, entre otros. Entre las soluciones para tener una clasificaci\u00f3n m\u00e1s actualizada del grado de severidad de la EA se ha implementado m\u00e9tricas como el \u00edndice de p\u00e9rdida de energ\u00eda (ELI), el cual se puede calcular con el ecocardiograma y predice eventos adversos como hospitalizaciones y muerte en paciente moderados a severos. Este \u00edndice ha reclasificado al 43% de los pacientes que fueron categorizados como severos por el \u00edndice de \u00e1rea de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica (AVAi) a moderados, lo cual demostr\u00f3 una reducci\u00f3n del riesgo del resultado operatorio y mortalidad cardiaca (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan el art\u00edculo de Khanji My, es dif\u00edcil detectar con anticipaci\u00f3n los s\u00edntomas dado que la mayor\u00eda de los pacientes son asintom\u00e1ticos hasta que el \u00e1rea de la v\u00e1lvula sea de 1 cm2 o menos. Muchos tratan de gestionar un tratamiento farmacol\u00f3gico para los s\u00edntomas presentados hasta presentar complicaciones severas. Sin embargo, el tratamiento m\u00e1s efectivo para pacientes sintom\u00e1ticos es el reemplazo valvular. No obstante, se contraindica si el paciente presenta comorbilidades severas y cuando la cirug\u00eda es improbable que mejore su calidad de vida (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Asimismo, durante la vigilancia del estado del paciente con EA asintom\u00e1tica, la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC) y la Sociedad de Cirujanos Tor\u00e1cicos (STS), tienen en com\u00fan la educaci\u00f3n al paciente sobre su condici\u00f3n y el saber de futuros s\u00edntomas que podr\u00edan presentarse, adem\u00e1s de un monitoreo anual en casos leves o moderados. En comparaci\u00f3n, la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n (AHA) monitorea cada 3-5 a\u00f1os en casos leves y cada a\u00f1o en casos moderados (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La indicaci\u00f3n para la intervenci\u00f3n de pacientes sintom\u00e1ticos en el AHA inicia cuando es una EA severa de categor\u00eda (1A). A diferencia de la ESC y STS que comienza la intervenci\u00f3n cuando es severo de categor\u00eda (1B).\u00a0 En cuanto la gu\u00eda que brindan estas instituciones concuerda con el an\u00e1lisis individual por el equipo m\u00e9dico sobre riesgos de mortalidad pre y post operatorio, riesgos asociados a edad, comorbilidades, estado actual del paciente, entre otros; para la consideraci\u00f3n de intervenci\u00f3n como tratamiento (13, 15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De acuerdo con la AHA, el tratamiento preventivo para los pacientes con riesgo en desarrollar EA, es iniciar una dosis baja y gradualmente titular si es necesario seg\u00fan las gu\u00edas. Los pacientes con calcificaci\u00f3n de la v\u00e1lvula pueden recibir terapia con estatinas como prevenci\u00f3n primaria o secundaria de la aterosclerosis, sin embargo, aquellos con una calcificaci\u00f3n en estadios B y C no se evidencia que el uso de estatinas disminuya la progresi\u00f3n de la EA. Se ha observado una reducci\u00f3n en la mortalidad a largo plazo en aquellos que han recibido una implantaci\u00f3n transcat\u00e9ter de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica (TAVI) o bloqueadores del sistema renina angiotensina (13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al tipo de intervenci\u00f3n quir\u00fargica se puede destacar el TAVI o el reemplazo quir\u00fargico de la v\u00e1lvula (SAVR). Seg\u00fan ESC se recomienda realizar TAVI en pacientes mayores de 75 a\u00f1os y la AHA en pacientes mayor de 80 a\u00f1os o con una esperanza de vida mayor de los 10 a\u00f1os. En cuanto a pacientes entre los 65 y 80 se puede considerar un TAVI si no posee otras contraindicaciones. El TAVI es favorable en aquellos pacientes cuya cirug\u00eda de coraz\u00f3n abierto es de alto riesgo, sin embargo, se ha extendido la elegibilidad a casos de bajo riesgo dado que ha disminuido el tiempo del procedimiento, las complicaciones y el internamiento del paciente en el hospital (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el objetivo de evaluar la predicci\u00f3n de riesgo, la STS ha realizado una m\u00e9trica llamada \u201cPredicted Risk of Mortality (PROM)\u201d para cuantificar el riesgo de cirug\u00eda abierta, no obstante, se tiene que considerar factores como fragilidad, uso de anticoagulaci\u00f3n, durabilidad de la pr\u00f3tesis y los valores y preferencias del paciente. Entre estos procedimientos se puede considerar cu\u00e1l es el m\u00e1s adecuado seg\u00fan los siguientes factores. El procedimiento de TAVI es recomendado para personas en alto riesgo (PROM) como los adultos mayores, comorbilidades, aquellos con acceso perif\u00e9rico que sea favorable o que tenga una aorta de porcelana, deformidad tor\u00e1cica o con cirug\u00edas cardiacas previas. Al contrario, los factores a favor de SAVR, son pacientes de bajo riesgo (PROM) c\u00f3mo las personas j\u00f3venes y con menos comorbilidades, aquellos pacientes sin acceso perif\u00e9rico favorable o con una aorta dilatada, aneurisma o un requiere un bypass coronario (16).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, las gu\u00edas del AHA recalcan la importancia de tomar en consideraci\u00f3n el tipo de pr\u00f3tesis a escoger para el reemplazo valvular. Existen dos tipos de v\u00e1lvulas: las mec\u00e1nicas y las bioprot\u00e9sicas, ambas tienen sus indicaciones y contraindicaciones, adem\u00e1s, se debe de tomar en consideraci\u00f3n los valores y preferencias de los pacientes que requieran dicho procedimiento (13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La v\u00e1lvula bioprot\u00e9sica es recomendada en pacientes de cualquier edad donde la aplicaci\u00f3n de la antagonista de la vitamina K como anticoagulante est\u00e1 contraindicado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, para pacientes mayores entre los 50 y 65 a\u00f1os y sin contradicciones sobre el uso de anticoagulantes es razonable escoger una v\u00e1lvula mec\u00e1nica, sin embargo; se tiene que individualizar a cada paciente e informar de manera clara los riesgos y beneficios de cada una. Ahora bien, si el paciente es mayor a los 65 a\u00f1os se recomienda la pr\u00f3tesis valvular bioprot\u00e9sica sobre la mec\u00e1nica para evitar los efectos adversos que puede traer consigo la terapia anticoagulante (13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el fin de detallar, la AHA recomienda el SAVR a los siguientes pacientes calificados con el uso de una pr\u00f3tesis valvular bioprot\u00e9sica (13):<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Pacientes EA severa menores de 65 a\u00f1os y con una expectativa de vida de m\u00e1s de 20 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Pacientes asintom\u00e1ticos con EA severa con un examen de esfuerzo anormal, o con un desarrollo acelerado o una elevaci\u00f3n del p\u00e9ptido natriur\u00e9tico tipo B.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Pacientes con contraindicaciones anat\u00f3micas, vasculares u otros factores para un TAVI.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De esta forma, se recomienda el TAVI a los siguientes pacientes calificados con el uso de una pr\u00f3tesis valvular bioprot\u00e9sica (13):<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Pacientes con EA severa entre los 65 y 80 a\u00f1os, sin contraindicaciones anat\u00f3micas a un TAVI transfemoral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Pacientes sintom\u00e1ticos mayor de los 80 a\u00f1os o pacientes j\u00f3venes con una expectativa de vida menor a los 10 a\u00f1os, sin contraindicaciones de un TAVI transfemoral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Pacientes asintom\u00e1ticos con EA severa con una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda menor del 50% mayor de 80 a\u00f1os y sin contradicci\u00f3n anat\u00f3mica aun TAVI transfemoral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Pacientes sintom\u00e1ticos severos de cualquier edad con alto riesgo o con contraindicaci\u00f3n de intervenci\u00f3n quir\u00fargica, siempre y cuando se predice una sobrevida de 12 meses posterior al TAVI con una aceptable calidad de vida para el paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante el planteamiento terap\u00e9utico, es importante contar con im\u00e1genes por tomograf\u00eda computarizada para determinar el procedimiento y elegibilidad del paciente. Esta facilita observar la morfolog\u00eda de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, distribuci\u00f3n de la calcificaci\u00f3n, dimensiones, la altura de las coronarias y la salida desde el ventr\u00edculo izquierdo, lo cual es de relevancia para determinar el tama\u00f1o de la pr\u00f3tesis. Pacientes con contraindicaciones de medio de contraste intravenoso se recomienda realizar un ecocardiograma transesof\u00e1gico 3D (16).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto las gu\u00edas seg\u00fan la ESC, se aconseja que todo paciente sintom\u00e1tico tenga intervenci\u00f3n terap\u00e9utica sin importar su fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n lo m\u00e1s antes posible, con excepci\u00f3n de aquellos en los que no mejorar\u00eda su calidad de vida. Esta intervenci\u00f3n tiene que diagnosticarse mediante una ecograf\u00eda de estr\u00e9s para asegurar que sea una EA verdadera y no una pseudo EA, por lo que se tendr\u00eda que medicar como un caso de insuficiencia cardiaca (17).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De esta forma se describen los par\u00e1metros para la valoraci\u00f3n de la intervenci\u00f3n en pacientes sintom\u00e1ticos (17):<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Pacientes con un gradiente mayor a 40 mmHg, con una velocidad igual o mayor a 4.0 m\/s y un \u00e1rea valvular menor a 1.0 cm2 o 0.6 cm2.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Pacientes con un flujo menor de 35 mL\/M2, un gradiente de menos de 40 mmHg con una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n menor al 50%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Pacientes con una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n normal con un flujo y gradiente disminuido (&lt;40 mmHg)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la intervenci\u00f3n en pacientes asintom\u00e1ticos se aconseja lo siguiente(17):<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Pacientes con EA severa y disfunci\u00f3n sist\u00f3lica del ventr\u00edculo izquierdo (&lt;50-55%) sin otra causa aparente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Pacientes con EA severa y una ca\u00edda en la presi\u00f3n arterial de 20 mmHg durante las pruebas de esfuerzo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Pacientes con una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n mayor al 55% sin s\u00edntomas durante la prueba de esfuerzo con presencia de:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-EA severa con un gradiente mayor a 60 mmHg o una velocidad m\u00e1xima a 5 m\/s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Calcificaci\u00f3n severa con una progresi\u00f3n de la velocidad mayor a 0.3 m\/s al a\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Elevaci\u00f3n de los p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos sin causa de fondo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pron\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pron\u00f3stico de los pacientes que optan por una cirug\u00eda de reemplazo valvular es muy favorable. Sin embargo, los individuos que optan por no someterse al reemplazo valvular presentaran una disminuci\u00f3n de su supervivencia la cual aumentara a\u00f1o tras a\u00f1o. En los pacientes cuya velocidad m\u00e1xima es de m\u00e1s de 4.0m\/s su supervivencia es de aproximadamente del 20%, si su velocidad m\u00e1xima ronda entre los 3.0 y 4.0 es de aproximadamente 66% y si es de menos de 3.0m\/s su expectativa de vida es de 84%. Cabe mencionar que el riesgo de muerte s\u00fabita en aquellos pacientes que no fueron intervenidos quir\u00fargicamente aumenta cada a\u00f1o en un 1-1,5% (18,19).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el \u201cJournal of the American Heart Association\u201d se public\u00f3 un art\u00edculo en el cual se pudo evidenciar que las mujeres tienen un mayor riesgo de muerte a 5 a\u00f1os posterior a ser diagnosticadas con estenosis a\u00f3rtica severa. El motivo de esto se atribuye a 2 causas principalmente. La primera es que las mujeres suelen consultar con menos frecuencia y esperar a que los s\u00edntomas sean m\u00e1s severos para acudir al centro de salud. El otro motivo es que suelen ser referidas a un procedimiento de remplazo valvular m\u00e1s tard\u00edamente que el sexo masculino. No existen datos de que esto ocurra as\u00ed en Costa Rica, pero se debe hacer hincapi\u00e9 a no infradiagnosticar esta entidad y referir oportunamente (20).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todo personal m\u00e9dico deber\u00eda hacer \u00e9nfasis en la prevenci\u00f3n de patolog\u00edas cardiovasculares como lo es la estenosis a\u00f3rtica. Al momento de atender pacientes de alto riesgo o con antecedentes heredofamiliares, se deber\u00eda realizar una anamnesis detallada y examen f\u00edsico completo con el objetivo de confirmar el diagn\u00f3stico y adem\u00e1s apoyarse con ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica u otros m\u00e9todos diagn\u00f3sticos adecuados seg\u00fan sea el caso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De acuerdo con la gu\u00eda a utilizar, se deber\u00eda evaluar todas las opciones existentes para el tratamiento del paciente; desde el tipo de pr\u00f3tesis a utilizar, como el procedimiento a implementar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, un pilar que nunca debe faltar es brindar una adecuada educaci\u00f3n al paciente, con el fin de que este sea consciente sobre la sintomatolog\u00eda que podr\u00eda presentar si la enfermedad progresa y de esta forma pueda acudir con mayor prontitud a consultar.<\/p>\n<p><strong>Referencias<\/strong><\/p>\n<p>1.Moore KL, Dalley AF. 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Disponible en: <a href=\"https:\/\/www-ncbi-nlm-nih-gov.translate.goog\/books\/NBK470210\/?_x_tr_sl=en&amp;_x_tr_tl=es&amp;_x_tr_hl=es&amp;_x_tr_pto=tc\">https:\/\/www-ncbi-nlm-nih-gov.translate.goog\/books\/NBK470210\/?_x_tr_sl=en&amp;_x_tr_tl=es&amp;_x_tr_hl=es&amp;_x_tr_pto=tc<\/a><\/p>\n<p>13.Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin III JP, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O\u2019Gara PT. 2020 ACC\/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2021 Feb 2;77(4):450-500.<a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1161\/CIR.0000000000000923\">https:\/\/doi.org\/10.1161\/CIR.0000000000000923<\/a><\/p>\n<p>14.Bickley L, Szilagyi P, Bates gu\u00eda de exploraci\u00f3n f\u00edsica e historia cl\u00ednica. 12va edici\u00f3n. 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Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 2023 Nov 9:1-4.Disponibleen: <a href=\"https:\/\/link.springer.com\/article\/10.1007\/s11936-023-01020-4\">https:\/\/link.springer.com\/article\/10.1007\/s11936-023-01020-4<\/a><\/p>\n<p>17.Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V. 2021 ESC\/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European heart journal. 2022 Feb 14;43(7):561-632.<a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehac051\">https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehac051<\/a><\/p>\n<p>18.Del Portillo J, Camacho J, Uma\u00f1a J, Cabrales J. Estenosis a\u00f3rtica severa asintom\u00e1tica \u00bfobservar mejor que operar? Revista colombiana de cardiolog\u00eda. 2017 [Consultado 4 ene 2023]. 24 (5): 425-428. Disponible en: <a href=\"https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-revista-colombiana-cardiologia-203-articulo-estenosis-aortica-severa-asintomatica-observar-S0120563317301778\">https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-revista-colombiana-cardiologia-203-articulo-<\/a><a href=\"https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-revista-colombiana-cardiologia-203-articulo-estenosis-aortica-severa-asintomatica-observar-S0120563317301778\">estenosis-aortica-severa-asintomatica-observar-S0120563317301778<\/a><\/p>\n<p>19.Crawford M. Diagn\u00f3stico y tratamiento de cardiolog\u00eda [Internet] M\u00e9xico: McGraw Hill\/Interamericana editores; 2016 [Consultado 4 en 2023]. Disponible\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 en:<a href=\"https:\/\/accessmedicina.mhmedical.com\/content.aspx?bookid=1736&amp;sectionid\">https:\/\/accessmedicina.mhmedical.com\/content.aspx?bookid=1736&amp;sectionid<\/a><a href=\"https:\/\/accessmedicina.mhmedical.com\/content.aspx?bookid=1736&amp;sectionid=121108746\">=121108746<\/a><\/p>\n<p>20.Tribouilloy C, Bohbot Y, Rusinaru D, Belkhir K, Diouf M, Altes A, et al. Excess mortality and undertreatment of women with severe aortic stenosis. J Am HeartAssoc [Internet]. 2020 [consultado 15 septiembre 2023]. 10(1). Disponible en: <a href=\"http:\/\/dx.doi.org\/10.1161\/jaha.120.018816\">http:\/\/dx.doi.org\/10.1161\/jaha.120.018816<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Estenosis a\u00f3rtica: un acercamiento integral Autores principales: Sebasti\u00e1n P\u00e9rez de la Cuesta y Nicole Rodr\u00edguez Lobo Vol. XX; n\u00ba 04; 138<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[38,43,126],"tags":[],"class_list":["post-79879","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-angiologia-cirugia-vascular","category-cardiologia","category-medicina-familiar-atencion-primaria","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Estenosis a\u00f3rtica: un acercamiento integral<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Estenosis a\u00f3rtica: un acercamiento integral Autores principales: Sebasti\u00e1n P\u00e9rez de la Cuesta y Nicole Rodr\u00edguez Lobo Vol. XX; 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