{"id":79938,"date":"2025-03-04T18:13:49","date_gmt":"2025-03-04T17:13:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79938"},"modified":"2025-03-01T09:11:55","modified_gmt":"2025-03-01T08:11:55","slug":"candidemia-en-el-paciente-hematologico-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/candidemia-en-el-paciente-hematologico-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Candidemia en el paciente hemat\u00f3logico. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Candidemia en el paciente hematol\u00f3gico. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda del Mar Moles Guerrero<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 05; 154<\/p>\n

Candidemia in hematological patients: a case study<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/01\/2025<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/02\/2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 05 Primera quincena de Marzo de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 05; 154<\/p>\n

Autores: <\/strong>Mar\u00eda del Mar Moles Guerrero, Victoria Murillo Cort\u00e9s, Laura P\u00e9rez Abad, Juan Vallejo Grijalba, Juan Ram\u00f3n y Cajal Calvo, Enrique D\u00edaz Gordo.<\/p>\n

Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

RESUMEN <\/strong>Las enfermedades f\u00fangicas invasoras (IFD) son una causa importante de morbilidad y mortalidad en el paciente inmunodeprimido, como ocurre en los pacientes hematol\u00f3gicos. Pese a los grandes avances en cuanto a las t\u00e9cnicas para su detecci\u00f3n precoz, aun su diagn\u00f3stico suele ser tard\u00edo y su manejo terap\u00e9utico sigue siendo todo un reto. Dado que las especies de Candida<\/em> forman parte del microbiota normal a nivel gastrointestinal y genitourinario, estas pueden producir en determinadas ocasiones una diseminaci\u00f3n hematol\u00f3gica, incluso invadir otros sistemas provocando en algunos casos endocarditis o afectaci\u00f3n del sistema nervioso central, lo que dificulta a\u00fan m\u00e1s su manejo terap\u00e9utico. A pesar de que la Candida Albicans<\/em> es la especie m\u00e1s frecuente; en los \u00faltimos a\u00f1os se ha visto un incremento en la incidencia de especies del g\u00e9nero Candida no Albicans,<\/em> como\u00a0Candida Glabrata<\/em>\u00a0y\u00a0Candida Auris<\/em>, las cuales se caracterizan por presentar un perfil de resistencia mayor a los antif\u00fangicos convencionales. La multirresistencia a varios agentes antif\u00fangicos, como ocurre especialmente con los azoles y en algunos casos incluso a la Amfotericina B y Equinocandinas, implica en ocasiones el uso de dosis m\u00e1s elevadas y antif\u00fangicos m\u00e1s potentes, siendo necesario incluso su uso ocasional en combinaci\u00f3n. A todo ello se a\u00f1ade la prevalencia de colonizaci\u00f3n durante largos periodos tras la infecci\u00f3n aguda lo que conlleva unas medidas de control posterior e incluso el uso de profilaxis en determinadas ocasiones.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, expondremos un caso cl\u00ednico, que revela el gran desaf\u00edo que supone el tratamiento de estas infecciones especialmente en la poblaci\u00f3n inmunodeprimida.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> candidemia, antif\u00fangicos, candida parapsilosis, enfermedad f\u00fangica invasiva, inmunodeprimidos.<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong> Invasive fungal diseases (IFDs) are a significant cause of morbidity and mortality in immunocompromised patients, such as those with hematological conditions. Despite significant advances in early detection techniques, the diagnosis is still often delayed, and therapeutic management remains a challenge. Since\u00a0Candida<\/em>\u00a0species are part of the normal microbiota in the gastrointestinal and genitourinary systems, they can occasionally cause hematogenous dissemination, even invading other systems and, in some cases, leading to endocarditis or central nervous system involvement, further complicating therapeutic management. Although\u00a0Candida albicans<\/em>\u00a0is the most common species, recent years have seen an increase in the incidence of non-albicans<\/em>\u00a0Candida<\/em>\u00a0species, such as\u00a0Candida glabrata<\/em>\u00a0and\u00a0Candida auris<\/em>, which are characterized by a higher resistance profile to conventional antifungals. Multidrug resistance, particularly with azoles and, in some cases, even Amphotericin B and echinocandins, sometimes necessitates the use of higher doses and more potent antifungals, and in some instances, their combined use. Additionally, the prevalence of colonization over extended periods following acute infection leads to control measures and, in certain cases, the use of prophylaxis.<\/p>\n

Below, we present a clinical case that illustrates the significant challenge of treating these infections, especially in the immunocompromised patients.<\/p>\n

KEYWORDS:<\/strong> candidemia, antimycotic agents,\u00a0Candida parapsilosis Invasive fungal diseases , immunocompromised patients.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todas han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

PLANTEAMIENTO DEL CASO:\u00a0 <\/strong><\/p>\n

Se trata de un paciente, var\u00f3n de 45 a\u00f1os, sin antecedentes m\u00e9dicos ni familiares relevantes. Su pa\u00eds de procedencia era Nicaragua, aunque actualmente es residente desde hace dos a\u00f1os en Espa\u00f1a, sin realizar viajes recientes a otros pa\u00edses. No relata ambiente epidemiologico infeccioso. Se realiza una detallada anamnesis, sin encontrar ning\u00fan antecedente infeccioso de inter\u00e9s.<\/p>\n

El paciente acude por cl\u00ednica constitucional y una lesi\u00f3n en zona nasal. Tras varias biopsias de la zona, es diagnosticado por anatom\u00eda patol\u00f3gica de linfoma no Hodgkin T (LNH-T) de alto grado tipo NOS (no especificado) sin expresi\u00f3n de ALK y siendo positivo para CD30. Al diagn\u00f3stico presenta un estadio IA seg\u00fan en el sistema de clasificaci\u00f3n de Ann Arbor, con un riesgo bajo seg\u00fan la escala pron\u00f3stica interacional (IPI) y sin afectaci\u00f3n del sistema nervioso central (SNC). El estado general previo estaba conservado. Con todos estos datos se decide administrar tratamiento inicial de primera linea basado en inmunoquimioterapia. Se administran en total seis ciclos seg\u00fan el esquema Brentuximab \u2013 Ciclofosfamida- doxorrubicina- prednisona (BV-CHP). \u00a0A su vez se complementa con radioterapia local posterior presentando en el estudio de PET\/TAC de revaluaci\u00f3n una respuesta metab\u00f3lica completa.<\/p>\n

A los cinco meses tras la revaluaci\u00f3n, comienza con un cuadro constitucional que describe como p\u00e9rdida de peso, sudoraci\u00f3n y astenia, por lo que se decide volver a revaluar. Se realiza un nuevo nuevo estudio mediante \u00a0PET\/TAC donde se visualizan hallazgos sugestivos de proceso linfoproliferativo con afectaci\u00f3n ganglionar supradiafragm\u00e1tica junto con una lesi\u00f3n hipermetab\u00f3lica nasosinusal. Dicha lesi\u00f3n presenta una perforaci\u00f3n septal, visualiz\u00e1ndose una ulcera con un aspecto necr\u00f3tico localizada en el paladar duro cuyo di\u00e1metro aproximado es de 1.5 cm<\/p>\n

Se procede a realiza la biopsia nasosinusal, cuyo resultado resulta no ser compatible con el proceso linfoproliferativo previo. En cambio en el cultivo de dicha lesi\u00f3n se objetiva al mismo tiempo el aislamiento microbiol\u00f3gico de un Staphylococcus aureus<\/em> resistente a la meticilina (<\/em>SAMR) <\/em>y de Prevotella nigrescens<\/em>, inici\u00e1ndose el tratamiento dirigido con Linezolid y Amoxicilina junto con \u00e1cido clavul\u00e1nico seg\u00fan el resultado obtenido en el antibiograma. Este tratamiento debido a la localizaci\u00f3n y caracter\u00edsticas de los microorganismos aislados se decide mantener durante 21 d\u00edas. El paciente presenta buena evoluci\u00f3n, lo que permite finalizar el tratamiento sin complicaciones inmediatas.<\/p>\n

Posteriormente, a las tres semanas del episodio, el paciente acude al servicio de urgencias por fiebre persistente junto con un deterioro del estado general y p\u00e9rdida de peso. A su llegada relata un dolor bien localizado a nivel far\u00edngeo que impide la degluci\u00f3n tanto de s\u00f3lidos como de l\u00edquidos, junto con un aumento del volumen escrotal con dolor de varios d\u00edas de evoluci\u00f3n.<\/p>\n

Con estos hallazgos dado el mal estado general se decide ingresar al paciente para estudio. Durante el ingreso se realiza nueva biopsia de la lesi\u00f3n hipermetab\u00f3lica nasosinusal y se inicia antibioterapia emp\u00edrica con Piperacilina Tazobactam ante un cuadro de fiebre en paciente inmunodeprimido.<\/p>\n

RESOLUCI\u00d3N DEL CASO Y EVOLUCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

En la biopsia nasal realizada se obtuvieron dos aislamientos microbiol\u00f3gicos: una K. pneumoniae <\/em>junto con una P. aeruginosa. <\/em>\u00a0Se mantiene tratamiento con piperacilina tazobactam ante sensibilidad en el antibiograma, persistiendo el deterioro progresivo del estado general y fiebre. Se decide ampliar estudio, en el cual se observa el cumpliendo de los criterios de s\u00edndrome hemofagoc\u00edtico por lo que se inicia tratamiento con dexametasona con buena respuesta.<\/p>\n

Posteriormente, se obtiene el estudio de anatom\u00eda patol\u00f3gica de la biopsia nasal que confirma el diagn\u00f3stico de Linfoma T\/NK extranodal tipo nasal seg\u00fan la Clasificaci\u00f3n Internacional de Consenso Internacional de neoplasias linfoides (ICC 2022) y linfoma extranodal con virus de Epstein-Barr positivo (EBV+) de c\u00e9lula T\/NK seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de Clasificaci\u00f3n de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS 2022). Con este diagn\u00f3stico se decide iniciar quimioterapia seg\u00fan esquema SMILE modificado. Este r\u00e9gimen de quimioterapia se basa la administraci\u00f3n de dexametasona, metotrexato, ifosfamida, L-asparaginasa y etop\u00f3sido a dosis modificadas.<\/p>\n

En el PET\/TAC resalt\u00f3 un infiltrado pulmonar incierto, objetiv\u00e1ndose en la muestra obtenida por fibrobroncoscopia el aislamiento de \u00a0Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter bugandensis. <\/em>En este contexto realiza un nuevo pico febril debido a una bacteriemia polimicrobiana nosocomial por Moraxella atlantae<\/em> y Candida parapsilosis pansensible <\/em>con afectaci\u00f3n retiniana y sin signos de endocarditis, coincidiendo con neutropenia post quimioterapia. Ante estos hallazgos se inicia tratamiento antif\u00fangico con Caspofungina y se modifica antibiobioterapia a Cefepime. Su evoluci\u00f3n posterior es favorable con hemocultivos de control negativos y resoluci\u00f3n de retinitis, motivo por el que finalizamos antibioterapia y discontinuamos a los 15 d\u00edas el tratamiento antif\u00fangico.<\/p>\n

Debido al dolor por \u00falcera palatina que impide la ingesta oral se decide colocaci\u00f3n de PEG y nutrici\u00f3n enteral, que aumenta la estancia hospitalaria de forma que recibe durante este mismo ingreso el segundo ciclo de quimioterapia con protocolo SMILE modificado.<\/p>\n

En el d\u00eda 20 de este segundo ciclo, presenta un nuevo episodio de fiebre no neutrop\u00e9nica inici\u00e1ndose tratamiento antibiotico emp\u00edrico con piperacilina-tazobactam. Posteriormente se identific\u00f3 una infecci\u00f3n del tracto urinario por Pseudomonas aeruginosa <\/em>asociando candidemia por Candida parapsilosis. <\/em>Tras este hallazgo se decide realizar el estudio de fondo de ojo y ecocardiograma sin observarse afectaci\u00f3n retiniana ni endoc\u00e1rdica. Con este resultado s<\/em>e inicia nuevamente Caspofungina con hemocultivos negativos tras solo cinco d\u00edas de tratamiento. Dada su buena evolucion posterior es posible desescalar angifungico cambiando caspofungina por fluconazol el cual era sensible en el micograma realizado. Se retir\u00f3 cateter venoso central (CVC) ante sospecha de probable foco infeccioso a pesar de que no se objetivaron signos locales de infecci\u00f3n, siendo el cultivo de punta de cat\u00e9ter positivo para Candida parapsilosis<\/em>. Mantuvimos fluconazol hasta dos semanas tras obtener los hemocultivos negativos.<\/p>\n

En cuanto a su hemopat\u00eda, se realiz\u00f3 un estudio de revaluaci\u00f3n mediante prueba de imagen tipo PET-TC tras la finalizaci\u00f3n del segundo ciclo de tratamiento. En este se observ\u00f3 que presentaba respuesta metab\u00f3lica completa. Persistiendo \u00fanicamente un hipermetabolismo en el test\u00edculo izquierdo de dudoso significado cuya captaci\u00f3n m\u00e1xima fue de SUV 3,64.<\/p>\n

Discusion <\/strong><\/p>\n

Es importante recordar que la candidemia presenta una alta tasa de mortalidad, y desgraciadamente en muchas ocasiones el diagn\u00f3stico es tard\u00edo debido al bajo rendimiento de los hemocultivos y su lento crecimiento. Esto implica, la necesidad de considerar plantear profilaxis antif\u00fangica en aquellos pacientes de alto riesgo, e iniciar ante sospecha de infecci\u00f3n un tratamiento emp\u00edrico lo antes posible.<\/p>\n

Actualmente, dada la alta tasa de resistencias a fluconazol se recomienda inicio del tratamiento de las candidemias con equinocandinas (Grado 1b en pacientes neutrop\u00e9nicos). En cambio, algunas especies como la Candida parapsilosis<\/em> son menos sensibles, recomend\u00e1ndose cambio a fluconazol siempre que la evoluci\u00f3n sea favorable y resulte sensible en el micograma. Esto \u00faltimo es importante ya que existen algunas cepas de Candida parapsilosis <\/em>portadoras de la mutaci\u00f3n Y132F en ERG11 que les hacen resistentes a los azoles y asocian un aumento de la mortalidad. Otro aspecto a destacar es el manejo de la afectaci\u00f3n retiniana; pese a que las equinocandinas alcanzan poca concentraci\u00f3n a nivel ocular, recomend\u00e1ndose el uso de fluconazol, en el caso de nuestro paciente su evoluci\u00f3n fue favorable sin necesidad de utilizar un r\u00e9gimen alternativo.<\/p>\n

Por otro lado; si analizamos los distintos factores de riesgo asociados a infecciones f\u00fangicas podemos observar como nuestro paciente presentaba diversas causas predisponentes para desarrollar candidemia: una estancia hospitalaria prolongada, el uso de un cat\u00e9ter central y de antibioterapia de amplio espectro debido a infecciones polimicrobianas intercurrentes.<\/p>\n

Conclusiones y\/o recomendaciones.<\/strong><\/p>\n

Es imprescindible continuar con la investigaci\u00f3n y el an\u00e1lisis en vida real con el fin de mejorar el manejo de la infecci\u00f3n f\u00fangica en el paciente hematol\u00f3gico. Como ya hemos comentado, debido tanto a su alta morbimortalidad como a la incidencia cada vez mayor de especies resistentes a los antif\u00fangicos habituales, y el riesgo presente de colonizaci\u00f3n, es necesario establecer una serie de consensos y gu\u00eda de actuaci\u00f3n cl\u00ednica centrada especialmente en el paciente hematol\u00f3gico. En este \u00e1mbito, existen algunos grupos de trabajo, como la Conferencia Europea sobre Infecciones en Leucemia (ECIL) que ofrece determinadas recomendaciones tanto para establecer estrategias diagn\u00f3sticas como de terapia profil\u00e1ctica.<\/p>\n

LA ENFERMEDAD HEMATOL\u00d3GICA: LINFOMA DE CELULAS T EXTRANODAL.<\/strong><\/p>\n

Los linfomas no Hodgkin de c\u00e9lulas T (LNH-T), son un subgrupo de linfomas de baja prevalencia e incidencia. Aunque se conoce que estos linfomas surgen de la expansi\u00f3n clonal de c\u00e9lulas T, su fisiolog\u00eda y patog\u00e9nesis a\u00fan no est\u00e1 totalmente definida. Pese a ello, los nuevos avances publicados en cuanto al diagn\u00f3stico y especialmente gracias a la estandarizaci\u00f3n de las nuevas clasificaciones internacionales ha permitido una mejor categorizaci\u00f3n de los mismos y por tanto una mejor aproximaci\u00f3n terap\u00e9utica.<\/p>\n

Actualmente se ha demostrado que la mayor\u00eda de los linfomas de c\u00e9lulas T tienen un comportamiento m\u00e1s agresivo, que aquellos de estirpe linfocitaria B. Dentro de estos LNH-T, se encuentra un subtipo a\u00fan m\u00e1s desconocido que es el que tiene afectaci\u00f3n extranodal como es el caso de nuestro paciente. El linfoma T extranodal es una entidad maligna con asociaci\u00f3n variable de la infecci\u00f3n por el virus Epstein-Barr (VEB).<\/p>\n

Su localizaci\u00f3n m\u00e1s habitual se sit\u00faa en la cavidad nasal y en las estructuras adyacentes. De esta forma es frecuente que se desarrollen lesiones en los senos maxilares, paladar o hipofaringe. La forma de presentaci\u00f3n suele ser agresiva provocando en numerosas ocasiones tumores o lesiones destructivas. Raramente se asocian a otras localizaciones como el tracto digestivo, huesos, h\u00edgado, \u00f3rganos reproductivos o en el pulm\u00f3n.<\/p>\n

En cuanto a las anomal\u00edas gen\u00e9ticas asociadas, dado que normalmente el estudio de la muestra suele ser insuficiente o necrosado dificulta el an\u00e1lisis citogen\u00e9tico y en ocasiones incluso es necesario obtener varias muestras hasta llegar al diagn\u00f3stico de anatom\u00eda patol\u00f3gica.<\/p>\n

A pesar de que suelen tener una presentaci\u00f3n localizada, en el mayor n\u00famero de casos la evoluci\u00f3n es agresiva con un mal pron\u00f3stico y refractariedad al tratamiento.<\/p>\n

Como hemos visto el tratamiento del linfoma de c\u00e9lulas T extranodal es complejo, se ha demostrado que la radioterapia juega un papel importante en los casos de enfermedad localizada. Generalmente los reg\u00edmenes basados el L-asparraginasa proporcionan una mayor tasa de respuesta. El r\u00e9gimen SMILE se basa en el uso de poliquimioterapia para evitar la resistencia multiple a f\u00e1rmacos de este tipo de linfomas.<\/p>\n

A pesar de estos avances, a\u00fan no disponemos de un tratamiento estandarizado del linfoma T extranodal. siendo necesario continuar realizando actualizaciones en cuanto a su diagn\u00f3stico y comportamiento que permitan mejorar su manejo y supervivencia global.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA: <\/strong><\/p>\n

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