{"id":79947,"date":"2025-03-04T19:43:43","date_gmt":"2025-03-04T18:43:43","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79947"},"modified":"2025-03-01T09:33:31","modified_gmt":"2025-03-01T08:33:31","slug":"manejo-del-mieloma-multiple-en-un-paciente-anciano","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-mieloma-multiple-en-un-paciente-anciano\/","title":{"rendered":"Manejo del mieloma m\u00faltiple en un paciente anciano"},"content":{"rendered":"

Manejo del mieloma m\u00faltiple en un paciente anciano<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Kenneth Ram\u00edrez Salas<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 05; 157<\/p>\n

Management of multiple myeloma in an elderly patient<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/01\/2025<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/02\/2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 05 Primera quincena de Marzo de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 05; 157<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Victoria Murillo Cort\u00e9s, Mar\u00eda del Mar Moles Guerrero, Laura P\u00e9rez Abad, Juan Vallejo Grijalba, Juan Ram\u00f3n y Cajal Calvo, Enrique D\u00edaz Gordo.<\/p>\n

Hospital de Barbastro, Barbastro. Espa\u00f1a<\/p>\n

RESUMEN:<\/p>\n

Este caso cl\u00ednico describe la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de un paciente var\u00f3n de 81 a\u00f1os diagnosticado con mieloma m\u00faltiple, una enfermedad hematol\u00f3gica compleja que presenta desaf\u00edos particulares en la poblaci\u00f3n anciana. Inicialmente, el paciente recibi\u00f3 tratamiento con lenalidomida y dexametasona durante dos a\u00f1os, logrando un control adecuado de la enfermedad en esta etapa inicial. Posteriormente, tras experimentar una reca\u00edda, se inici\u00f3 un r\u00e9gimen basado en daratumumab, bortezomib y dexametasona, con el cual se consigui\u00f3 una respuesta completa sostenida durante dos a\u00f1os m\u00e1s, evidenciando la eficacia de esta combinaci\u00f3n terap\u00e9utica en un paciente mayor. Este caso ilustra el manejo integral del mieloma m\u00faltiple en adultos mayores, destacando no solo la selecci\u00f3n de estrategias terap\u00e9uticas basadas en la eficacia, sino tambi\u00e9n la necesidad de adaptar las decisiones cl\u00ednicas a las caracter\u00edsticas individuales y la vulnerabilidad propia de esta poblaci\u00f3n.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: Mieloma m\u00faltiple, anciano, daratumumab, lenalidomida<\/p>\n

ABSTRACT:<\/p>\n

This clinical case describes the progression of an 85-year-old male patient diagnosed with multiple myeloma, a complex hematologic malignancy that presents particular challenges in the elderly population. Initially, the patient was treated with lenalidomide and dexamethasone for two years, achieving adequate disease control during this initial phase. Subsequently, after experiencing a relapse, a regimen based on daratumumab, bortezomib, and dexamethasone was initiated, resulting in a sustained complete response for an additional two years, demonstrating the efficacy of this therapeutic combination in an elderly patient. This case highlights the comprehensive management of multiple myeloma in older adults, emphasizing not only the selection of effective therapeutic strategies but also the need to tailor clinical decisions to individual characteristics and the inherent vulnerability of this population.<\/p>\n

KEYWORDS: Multiple myeloma, elderly, daratumumab, lenalidomida<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/strong><\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO: <\/strong><\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

– Paciente: Var\u00f3n de 81 a\u00f1os.<\/p>\n

– Antecedentes personales: Hipertensi\u00f3n arterial controlada con enalapril. No antecedentes de diabetes mellitus ni enfermedad cardiovascular significativa. Moderada fragilidad f\u00edsica seg\u00fan el \u00edndice de fragilidad de Fried (3\/5 criterios positivos: debilidad, lentitud al caminar, y fatiga).<\/p>\n

– Antecedentes familiares: Sin antecedentes de neoplasias hematol\u00f3gicas.<\/p>\n

-Medicaci\u00f3n habitual: enalapril 20mg\/24h<\/p>\n

MOTIVO DE CONSULTA:<\/strong><\/p>\n

El paciente acudi\u00f3 inicialmente por fatiga progresiva, dolor lumbar persistente y episodios de infecciones respiratorias recurrentes durante los \u00faltimos seis meses.<\/p>\n

Examen f\u00edsico inicial<\/p>\n

– Constantes: TA: 130\/80 mmHg, FC: 78 lpm, FR: 16 rpm, T: 36.7 \u00b0C.<\/p>\n

– Inspecci\u00f3n: Aspecto caqu\u00e9ctico, mucosas p\u00e1lidas, sin adenomegalias palpables.<\/p>\n

– Dolor a la palpaci\u00f3n en columna lumbar, especialmente en L3-L4, sin signos de radiculopat\u00eda evidente.<\/p>\n

– Sistema cardiovascular y pulmonar: Sin hallazgos relevantes.<\/p>\n

Control anal\u00edtico inicial<\/p>\n

    \n
  1. – Hemograma: – Hb: 9.5 g\/dL (anemia normoc\u00edtica normocr\u00f3mica). Leucocitos: 3,800\/\u03bcL. Plaquetas: 170,000\/\u03bcL.<\/li>\n<\/ol>\n

    \u00a0\u00a0 – Bioqu\u00edmica:\u00a0 Creatinina: 1.4 mg\/dL (filtrado glomerular estimado: 55 mL\/min).\u00a0 Calcio: 10.8 mg\/dL.\u00a0 Prote\u00ednas totales: 8.9 g\/dL, alb\u00famina: 3.0 g\/dL.\u00a0\u00a0 \u03b22-microglobulina: Elevada (5.9 mg\/L).\u00a0 Proteinograma: Pico monoclonal en la regi\u00f3n gamma (IgG-kappa) de 3,2 gr\/dL<\/p>\n

      \n
    1. \u2013 PET TAC: Fracturas por compresi\u00f3n en L3 y L4; lesiones l\u00edticas difusas.<\/li>\n<\/ol>\n
        \n
      1. Estudio medular: aspirado de m\u00e9dula \u00f3sea<\/li>\n<\/ol>\n

        \u00a0\u00a0 – Infiltraci\u00f3n del 40% por c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas clonales.<\/p>\n

        \u00a0\u00a0 – Citogen\u00e9tica: t(11;14), ausencia de deleci\u00f3n 17p.<\/p>\n

        Diagn\u00f3stico<\/p>\n

        Mieloma m\u00faltiple estadio II seg\u00fan ISS (International Staging System):<\/p>\n

        – ISS: Alb\u00famina <3.5 g\/dL y \u03b22-microglobulina >3.5 mg\/L.<\/p>\n

        – CRAB: Hipercalcemia, anemia y lesiones \u00f3seas t\u00edpicas.<\/p>\n

        Manejo inicial: Lenalidomida + dexametasona<\/p>\n

        Dada la edad avanzada y la fragilidad del paciente, se consider\u00f3 inadecuado un trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre o un esquema basado en altas dosis de quimioterapia. Se inici\u00f3 tratamiento con lenalidomida (25 mg\/d\u00eda, d\u00edas 1-21 de cada ciclo de 28 d\u00edas) y dexametasona (20 mg semanal). El paciente en este momento era aut\u00f3nomo para las actividades b\u00e1sicas de la vida diaria, viv\u00eda solo con supervisi\u00f3n frecuente de los hijos y pod\u00eda desplazarse andando hasta el hospital. Se comprob\u00f3 que era capaz de hacerse cargo de la medicaci\u00f3n por s\u00ed mismo y acudir a las citas de manera regular sin problemas.<\/p>\n

        Evoluci\u00f3n durante los dos primeros a\u00f1os de tratamiento1.<\/p>\n

        \u00a0\u00a0 – A los tres meses, disminuci\u00f3n del pico monoclonal en un 80% (respuesta parcial muy buena).<\/p>\n

        \u00a0\u00a0 – A los 12 meses, niveles indetectables de paraprote\u00ednas en suero y orina (respuesta completa).<\/p>\n

          \n
        1. Tolerancia al tratamiento:<\/li>\n<\/ol>\n

          \u00a0\u00a0 – Neutropenia grado 2 manejada con ajustes de dosis de lenalidomida y factor estimulante de colonias.<\/p>\n

          \u00a0\u00a0 – Infecciones respiratorias recurrentes que requirieron profilaxis antibi\u00f3tica con trimetoprima-sulfametoxazol.<\/p>\n

            \n
          1. Calidad de vida: Mejor\u00eda subjetiva de la fatiga y reducci\u00f3n del dolor \u00f3seo con bifosfonatos (\u00e1cido zoledr\u00f3nico mensual durante 1 a\u00f1o).<\/li>\n<\/ol>\n

            Primera reca\u00edda cl\u00ednica (a los dos a\u00f1os) <\/u><\/p>\n

            El paciente, con 83 a\u00f1os, present\u00f3 de nuevo fatiga, anemia (Hb: 8.7 g\/dL) y un aumento progresivo del pico monoclonal en la electroforesis en suero. Se confirm\u00f3 una reca\u00edda bioqu\u00edmica sin nuevas lesiones \u00f3seas en PET-TAC<\/p>\n

            Manejo propuesto de la reca\u00edda: Daratumumab + bortezomib (Velcade) + dexametasona<\/strong><\/p>\n

            Ante la reca\u00edda, se opt\u00f3 por un esquema basado en daratumumab (anticuerpo monoclonal anti-CD38) junto con bortezomib (1.3 mg\/m\u00b2 SC, d\u00edas 1, 4, 8 y 11 de un ciclo de 21 d\u00edas) y dexametasona (20 mg semanal). Este r\u00e9gimen fue seleccionado por su eficacia demostrada en pacientes ancianos y su perfil de toxicidad manejable.<\/p>\n

            Evoluci\u00f3n durante el tratamiento<\/p>\n

            \u00a0\u00a0 – A los tres meses, disminuci\u00f3n significativa del pico monoclonal (>90%).<\/p>\n

            \u00a0\u00a0 – A los seis meses, respuesta completa con normalizaci\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea (<5% de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas clonales) y negatividad en el estudio de enfermedad m\u00ednima residual (EMR) por citometr\u00eda de flujo.<\/p>\n

            Eventos adversos manejados:<\/p>\n

            \u00a0\u00a0 – Reacciones relacionadas con la infusi\u00f3n de daratumumab: Un episodio de disnea leve y escalofr\u00edos durante la primera infusi\u00f3n, manejado con premedicaci\u00f3n (difenhidramina y corticosteroides).<\/p>\n

            \u00a0\u00a0 – Neuropat\u00eda perif\u00e9rica grado 1 inducida por bortezomib, manejada con suplementos de vitamina B6 y reducci\u00f3n de la frecuencia de dosis.<\/p>\n

              \n
            1. Calidad de vida y funci\u00f3n f\u00edsica:<\/li>\n<\/ol>\n

              \u00a0\u00a0 – A pesar de los efectos secundarios, el paciente refiri\u00f3 buena tolerancia general al tratamiento.<\/p>\n

              \u00a0\u00a0 – La implementaci\u00f3n de ejercicios f\u00edsicos supervisados mejor\u00f3 su independencia funcional.<\/p>\n

              \u00a0 – Requiri\u00f3 mayor ayuda de su familia para acudir a las visitas por su cuenta y para manejarse la medicaci\u00f3n en casa<\/p>\n

              Evaluaci\u00f3n actual: Respuesta completa sostenida durante dos a\u00f1os<\/p>\n

              El paciente se encuentra actualmente en seguimiento tras dos a\u00f1os de tratamiento con daratumumab, bortezomib y dexametasona. Ha cumplido 85 a\u00f1os. Se ha logrado una \u00a0respuesta completa sostenida, sin evidencia de reca\u00edda cl\u00ednica o bioqu\u00edmica hasta la fecha.<\/p>\n

              Control anal\u00edtico actual<\/p>\n

                \n
              1. Laboratorio:<\/li>\n<\/ol>\n

                \u00a0\u00a0 – Hemoglobina: 12.5 g\/dL.\u00a0 – Creatinina: 1.2 mg\/dL.<\/p>\n

                \u00a0 – Sin evidencia de paraprote\u00ednas en electroforesis s\u00e9rica y orina.\u00a0 Inmunofijaci\u00f3n negativa en suero y orina.<\/p>\n

                  \n
                1. Estado funcional:<\/li>\n<\/ol>\n

                  \u00a0\u00a0 – Actividades b\u00e1sicas de la vida diaria realizadas sin ayuda.<\/p>\n

                  \u00a0\u00a0 – \u00cdndice de Karnofsky: 80%.<\/p>\n

                    \n
                  1. Medidas preventivas:<\/li>\n<\/ol>\n

                    \u00a0\u00a0 – Profilaxis de infecciones con aciclovir y trimetoprima-sulfametoxazol.<\/p>\n

                    \u00a0\u00a0 – Continuaci\u00f3n de bifosfonatos cada tres meses para prevenir fracturas.<\/p>\n

                    DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

                    El manejo del mieloma m\u00faltiple en pacientes ancianos presenta retos espec\u00edficos debido a la fragilidad, comorbilidades y mayor susceptibilidad a toxicidades, sin olvidar por supuesto el contexto social del paciente y su soporte familiar. Este caso se\u00f1ala varios aspectos clave:<\/p>\n

                      \n
                    1. Individualizaci\u00f3n del tratamiento:<\/li>\n<\/ol>\n

                      \u00a0\u00a0 – La selecci\u00f3n inicial de lenalidomida y dexametasona evit\u00f3 toxicidades relacionadas con terapias m\u00e1s agresivas, logrando una respuesta cl\u00ednica adecuada. Este tratamiento era exclusivamente oral y las visitas con periocidad mensual, cuando el paciente era m\u00e1s aut\u00f3nomo y pod\u00eda desplazarse al hospital por sus propios medios y manejarse el mismo la medicaci\u00f3n en casa. Al ser visitas mensuales, no se a\u00f1ade excesiva ansiedad al tratamiento y al acudir al hospital, disminuyendo la sensaci\u00f3n de enfermedad, en comparaci\u00f3n con otros esquemas m\u00e1s exigentes para el paciente.<\/p>\n

                      \u00a0\u00a0 – En la reca\u00edda, el uso de un anticuerpo monoclonal como daratumumab, en combinaci\u00f3n con bortezomib y dexametasona, permiti\u00f3 alcanzar un control prolongado de la enfermedad con tolerancia aceptable. Esta segunda l\u00ednea fue a expensas de mayor soporte familiar por parte de los hijos del paciente, que al necesitar m\u00e1s visitas al hospital y el paciente haber perdido autonom\u00eda, le acompa\u00f1aban a las visitas que eran m\u00e1s frecuentes y m\u00e1s largas, con medicaci\u00f3n subcut\u00e1nea que requer\u00eda visitar el hospital de d\u00eda.<\/p>\n

                        \n
                      1. Evaluaci\u00f3n de la fragilidad:<\/li>\n<\/ol>\n

                        \u00a0\u00a0 – Herramientas como el \u00edndice de Fried y el Geriatric Assessment ayudaron a ajustar las dosis y minimizar los riesgos.<\/p>\n

                          \n
                        1. Control de eventos adversos:<\/li>\n<\/ol>\n

                          \u00a0\u00a0 – La neuropat\u00eda perif\u00e9rica inducida por bortezomib fue manejada eficazmente con ajustes de dosis.<\/p>\n

                          \u00a0\u00a0 – La prevenci\u00f3n de infecciones y la atenci\u00f3n proactiva a la calidad de vida fueron esenciales para mantener un estado funcional adecuado.<\/p>\n

                            \n
                          1. Importancia del seguimiento a largo plazo:<\/li>\n<\/ol>\n

                            \u00a0\u00a0 – Este caso demuestra que incluso en pacientes ancianos, es posible alcanzar y mantener una respuesta completa, con un seguimiento estricto para detectar signos tempranos de reca\u00edda o toxicidad.\u00a0 \u00a0Nunca olvidar que es necesario individualizar en funci\u00f3n de cada paciente y de su contexto tanto cl\u00ednico (otras comorbilidades) como social (soporte familiar).<\/p>\n

                            CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

                            Este caso resalta que el manejo exitoso del mieloma m\u00faltiple en pacientes ancianos requiere un enfoque multidisciplinario y adaptado al paciente. La incorporaci\u00f3n de terapias innovadoras como daratumumab, junto con un manejo cuidadoso de la toxicidad, permiti\u00f3 a este paciente de 85 a\u00f1os lograr una respuesta completa sostenida y conservar su calidad de vida. En esta b\u00fasqueda de nuevas estrategias, la inmunoterapia ha emergido como una de las opciones m\u00e1s prometedoras en el tratamiento del MM.<\/p>\n

                            LA ENFERMEDAD<\/strong><\/p>\n

                            El mieloma m\u00faltiple (MM) se trata de una discrasia de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas que se caracteriza por la expansi\u00f3n de un clon de estas en la m\u00e9dula \u00f3sea. En la mayor\u00eda de los casos, se produce una paraprote\u00edna monoclonal detectable en la sangre y\/o la orina, produciendo los famosos signos CRAB (lesiones \u00f3seas, anemia, fallo renal e hipercalcemia). Su incidencia anual es de aproximadamente 5 casos por cada 100,000 personas, y afecta principalmente a personas mayores, con una mediana de edad al diagn\u00f3stico de 65 a\u00f1os. El pron\u00f3stico del MM est\u00e1 influido por m\u00faltiples factores, como la edad del paciente, el estadio de la enfermedad en el momento del diagn\u00f3stico y las caracter\u00edsticas gen\u00e9ticas del tumor.<\/p>\n

                            Entre 1969 y 2004, el tratamiento del MM se bas\u00f3 principalmente en la combinaci\u00f3n de melfal\u00e1n y prednisona, a los que se sumaron otros quimioter\u00e1picos como ciclofosfamida, vincristina, adriamicina, cisplatino, etop\u00f3sido y carmustina, administrados en dosis convencionales o altas, apoyadas por el trasplante aut\u00f3logo de m\u00e9dula \u00f3sea. Sin embargo, en los \u00faltimos a\u00f1os, los avances en el tratamiento han mejorado significativamente el pron\u00f3stico de esta enfermedad.<\/p>\n

                            Estos avances se deben a la introducci\u00f3n de una nueva generaci\u00f3n de f\u00e1rmacos con diferentes mecanismos de acci\u00f3n, mayor eficacia antitumoral y menos efectos secundarios. Por ejemplo, el bortezomib, un inhibidor del proteasoma, y la lenalidomida, un inmunomodulador que sucedi\u00f3 a la talidomida, transformaron el manejo del MM. Aunque la talidomida represent\u00f3 un cambio en la b\u00fasqueda de nuevos enfoques terap\u00e9uticos, sus efectos secundarios y la repercusi\u00f3n social que estos tuvieron limit\u00f3 su uso. Posteriormente, f\u00e1rmacos como carfilzomib e ixazomib, tambi\u00e9n inhibidores del proteasoma, y pomalidomida, un nuevo inmunomodulador, han demostrado ser efectivos en pacientes que no responden al tratamiento con bortezomib o lenalidomida.<\/p>\n

                            Aunque en un porcentaje significativo de pacientes tratados con trasplante aut\u00f3logo y que lograron una remisi\u00f3n completa en la d\u00e9cada de 1990 se ha logrado una \u00abcuraci\u00f3n operativa\u00bb, el MM sigue siendo incurable en la mayor\u00eda de los casos. Los tratamientos actuales han mejorado de manera notable la supervivencia libre de progresi\u00f3n: en pacientes aptos para trasplante, la mediana es de 60 meses, mientras que en aquellos no candidatos alcanza los 30 meses. Sin embargo, las reca\u00eddas son comunes y, dependiendo de si ocurren de manera temprana o tard\u00eda, afectan negativamente el pron\u00f3stico. Con el tiempo, los tratamientos de rescate se vuelven menos efectivos, agotando las opciones terap\u00e9uticas disponibles, excepto en casos con una enfermedad de bajo grado.<\/p>\n

                            Por esta raz\u00f3n, es crucial continuar investigando nuevos f\u00e1rmacos y combinaciones que sean m\u00e1s efectivos tanto en el tratamiento inicial como en las terapias de rescate. Actualmente, los ensayos cl\u00ednicos que eval\u00faan tratamientos de rescate con esta nueva generaci\u00f3n de f\u00e1rmacos, dirigidos a pacientes que ya han recibido bortezomib o lenalidomida, est\u00e1n generando resultados prometedores. Estos estudios preceden a los ensayos en primera l\u00ednea, que tambi\u00e9n est\u00e1n en desarrollo.<\/p>\n

                            El futuro de los f\u00e1rmacos biespec\u00edficos y la terapia CAR-T en pacientes mayores de 80 a\u00f1os con mieloma m\u00faltiple podr\u00eda ser prometedor a medida que se desarrollen enfoques m\u00e1s seguros y adaptados a las necesidades de esta franja de edad. Las investigaciones actuales se centran en mejorar los perfiles de toxicidad y tolerabilidad de estas terapias, lo que permitir\u00eda su uso en pacientes con fragilidad o comorbilidades significativas, comunes en adultos mayores. Adem\u00e1s, el avance en biomarcadores podr\u00eda facilitar una mejor selecci\u00f3n de candidatos y personalizaci\u00f3n de los tratamientos, maximizando los beneficios cl\u00ednicos mientras se minimizan los riesgos. Con el tiempo, estrategias como la optimizaci\u00f3n de las dosis, la incorporaci\u00f3n de protocolos de manejo proactivo de toxicidades y el desarrollo de terapias de menor intensidad podr\u00edan hacer de estas opciones innovadoras una realidad accesible incluso para los pacientes m\u00e1s ancianos con mieloma m\u00faltiple. De momento, todav\u00eda no est\u00e1n disponibles en nuestro medio para esta franja de la poblaci\u00f3n.<\/p>\n

                            BIBLIOGRAF\u00cdA: <\/strong><\/p>\n

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                            8. Kumar, S. K., Dispenzieri, A., & Lacy, M. Q. (2022).Continuous research on treatment of multiple myeloma in elderly populations.<\/strong>\u00a0Clinical Cancer Research, 28<\/em>(3), 509-520. doi:10.1158\/1078-0432.CCR-21-2598<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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