{"id":79959,"date":"2025-03-05T18:42:10","date_gmt":"2025-03-05T17:42:10","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=79959"},"modified":"2025-03-01T10:04:34","modified_gmt":"2025-03-01T09:04:34","slug":"caso-clinico-leucemia-mieloide-cronica-lmc-en-tratamiento-con-asciminib","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-clinico-leucemia-mieloide-cronica-lmc-en-tratamiento-con-asciminib\/","title":{"rendered":"Caso Cl\u00ednico: Leucemia Mieloide Cr\u00f3nica (LMC) en tratamiento con asciminib"},"content":{"rendered":"

Caso Cl\u00ednico: Leucemia Mieloide Cr\u00f3nica (LMC) en tratamiento con asciminib<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Victoria Murillo Cort\u00e9s<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 05; 161<\/p>\n

Clinical Case: Chronic Myeloid Leukemia (CML) treated with asciminib<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/01\/2025<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/03\/2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 05 Primera quincena de Marzo de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 05; 161<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Victoria Murillo Cort\u00e9s, Mar\u00eda del Mar Moles Guerrero, Laura P\u00e9rez Abad, Juan Vallejo Grijalba, Juan Ramon y Cajal Calvo, Enrique D\u00edaz Gordo.<\/p>\n

Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN: <\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de un var\u00f3n de 76 a\u00f1os con leucemia mieloide cr\u00f3nica (LMC) en fase cr\u00f3nica, quien ha agotado las opciones terap\u00e9uticas convencionales con inhibidores de tirosina quinasa (ITK) de primera y segunda generaci\u00f3n: imatinib, dasatinib, nilotinib y bosutinib. Debido a su edad avanzada y comorbilidades, no es candidato a trasplante alog\u00e9nico de m\u00e9dula \u00f3sea. Adem\u00e1s, no se detectaron mutaciones en el dominio de la quinasa de BCR-ABL1 que justificar\u00edan el uso ideal de ponatinib, como la T315I.<\/p>\n

En este contexto, se inicia tratamiento con asciminib, un ITK de tercera generaci\u00f3n con un mecanismo de acci\u00f3n alost\u00e9rico \u00fanico. Este enfoque terap\u00e9utico tiene la ventaja de superar las limitaciones de resistencia y toxicidad asociadas a los ITK convencionales.<\/p>\n

El caso destaca la utilidad de asciminib como una opci\u00f3n terap\u00e9utica eficaz y bien tolerada en pacientes con LMC resistente, especialmente en aquellos no aptos para otras terapias.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong><\/p>\n

Leucemia mieloide cr\u00f3nica, asciminib, inhibidor de tirosin kinasa, inhibidor alost\u00e9rico ABL<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

We present the case of a 76-year-old man with chronic myeloid leukemia (CML) in the chronic phase, who has exhausted conventional therapeutic options with first and second generation tyrosine kinase inhibitors (TKIs): imatinib, dasatinib, nilotinib and bosutinib. Due to his advanced age and comorbidities, he is not a candidate for allogeneic bone marrow transplantation. Furthermore, no mutations were detected in the kinase domain of BCR-ABL1 that would justify the ideal use of ponatinib, such as T315I.<\/p>\n

In this context, treatment was initiated with asciminib, a third-generation TKI with a unique allosteric mechanism of action. This therapeutic approach has the advantage of overcoming the limitations of resistance and toxicity associated with conventional TKIs.<\/p>\n

The case highlights the usefulness of asciminib as an effective and well-tolerated therapeutic option in patients with resistant CML, especially in those not suitable for other therapies.<\/p>\n

KEYWORDS:<\/strong> Chronic myeloid leukemia, asciminib, tyrosine kinase inhibitor, allosteric ABL inhibitor.<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La leucemia mieloide cr\u00f3nica fue, durante gran parte del siglo XX, una enfermedad devastadora con un pron\u00f3stico sombr\u00edo. Antes de la revoluci\u00f3n molecular, las opciones de tratamiento se limitaban a estrategias inespec\u00edficas como el uso de agentes alquilantes o interfer\u00f3n alfa, que ofrec\u00edan resultados modestos y con frecuencia mal tolerados. La supervivencia media de los pacientes era de 3 a 5 a\u00f1os tras el diagn\u00f3stico, y la progresi\u00f3n hacia la fase acelerada o la crisis bl\u00e1stica era inevitable. Sin embargo, el descubrimiento del cromosoma Filadelfia y su producto molecular cambi\u00f3 el curso de esta enfermedad, marcando el inicio de la medicina de precisi\u00f3n y sentando las bases para una transformaci\u00f3n hist\u00f3rica en oncolog\u00eda.<\/p>\n

En 1960, los cient\u00edficos Peter Nowell y David Hungerford identificaron por primera vez una anomal\u00eda cromos\u00f3mica recurrente en las c\u00e9lulas de los pacientes con LMC. Esta aberraci\u00f3n, conocida como cromosoma Filadelfia (Ph),<\/em> result\u00f3 ser la primera alteraci\u00f3n gen\u00e9tica asociada a una neoplasia maligna humana. D\u00e9cadas m\u00e1s tarde, a mediados de los a\u00f1os 70 y 80, el avance en las t\u00e9cnicas de biolog\u00eda molecular permiti\u00f3 establecer que el cromosoma Filadelfia era el resultado de una translocaci\u00f3n entre los cromosomas 9 y 22, que generaba un gen de fusi\u00f3n llamado BCR-ABL1. Este gen codificaba una tirosina quinasa an\u00f3mala, hiperactiva, que conduc\u00eda a la proliferaci\u00f3n descontrolada de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas.<\/p>\n

El concepto revolucionario de que una prote\u00edna aberrante pudiera ser una \u00abdiana\u00bb terap\u00e9utica espec\u00edfica emergi\u00f3 en la d\u00e9cada de 1990, cuando Brian Druker, Nicholas Lydon y colaboradores demostraron que era posible inhibir de manera selectiva la actividad de la tirosina quinasa BCR-ABL1. Esto llev\u00f3 al desarrollo de imatinib, el primer ITK que bloqueaba espec\u00edficamente la se\u00f1al proliferativa derivada de BCR-ABL1. Este compuesto se convirti\u00f3 en el primer f\u00e1rmaco dirigido molecularmente aprobado para el tratamiento de una neoplasia maligna. Los ensayos cl\u00ednicos iniciales mostraron resultados extraordinarios, con tasas de remisi\u00f3n molecular y citogen\u00e9tica nunca antes vistas, transformando una enfermedad letal en una condici\u00f3n cr\u00f3nica manejable para la mayor\u00eda de los pacientes de todo el mundo.<\/p>\n

La aprobaci\u00f3n de imatinib por la FDA en 2001 fue considerada un hito en la hematolog\u00eda moderna. El impacto del f\u00e1rmaco fue tan significativo que se convirti\u00f3 en un s\u00edmbolo de esperanza y un ejemplo paradigm\u00e1tico de c\u00f3mo comprender la biolog\u00eda molecular de una enfermedad puede conducir al desarrollo de terapias revolucionarias. La revista Time reconoci\u00f3 este gran acontecimiento dedicando su portada a imatinib, describi\u00e9ndolo como una \u00abbala m\u00e1gica\u00bb contra el c\u00e1ncer, en un gui\u00f1o al concepto so\u00f1ado por Paul Ehrlich un siglo antes.<\/p>\n

Imatinib no solo cambi\u00f3 el tratamiento de la LMC, sino que tambi\u00e9n abri\u00f3 el camino para el desarrollo de otros inhibidores dirigidos en diversas enfermedades malignas. Este descubrimiento subray\u00f3 la importancia de la investigaci\u00f3n b\u00e1sica en la transformaci\u00f3n de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica y marc\u00f3 el comienzo de la era de la medicina personalizada. Desde entonces, la LMC ha pasado de ser un modelo de biolog\u00eda molecular del c\u00e1ncer a un modelo de \u00e9xito terap\u00e9utico, con nuevos ITK dise\u00f1ados para superar la resistencia y mejorar la calidad de vida de los pacientes.<\/p>\n

Sin embargo, con el tiempo se han hecho evidentes las limitaciones de esta terapia revolucionaria: algunos pacientes desarrollan resistencia, especialmente debido a mutaciones en el gen de fusi\u00f3n BCR-ABL1 como la T315I, que impiden la acci\u00f3n del f\u00e1rmaco. Este desaf\u00edo ha impulsado la creaci\u00f3n de nuevos inhibidores de tirosina quinasa (ITK) de segunda y tercera generaci\u00f3n, como dasatinib, nilotinib y ponatinib, que extendieron las opciones terap\u00e9uticas para casos resistentes. En este continuo avance, el desarrollo reciente de asciminib representa un salto cualitativo en la terapia de LMC. A diferencia de los ITK tradicionales, que act\u00faan bloqueando el sitio catal\u00edtico de la prote\u00edna BCR-ABL1, asciminib inhibe de manera alost\u00e9rica al unirse a un sitio diferente conocido como el \u00abbolsillo de miristoilo\u00bb. Esta innovaci\u00f3n no solo permite superar mutaciones resistentes como T315I, sino que tambi\u00e9n ofrece una mayor especificidad y menor toxicidad, destac\u00e1ndose como un ejemplo contempor\u00e1neo de c\u00f3mo los avances en la biolog\u00eda molecular y la farmacolog\u00eda siguen redefiniendo el manejo de la LMC, casi dos d\u00e9cadas despu\u00e9s del \u00e9xito inicial de imatinib.<\/p>\n

Hoy en d\u00eda, imatinib y sus sucesores representan un testimonio del impacto de la ciencia traslacional, ofreciendo esperanza a millones de pacientes en todo el mundo y estableciendo un est\u00e1ndar para la investigaci\u00f3n futura en la hematolog\u00eda en toda su amplitud.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 76 a\u00f1os con diagn\u00f3stico en mayo de 2014 de leucemia mieloide cr\u00f3nica (LMC) en fase cr\u00f3nica, con \u00edndice de Sokal 0.8, con positividad para el gen de fusi\u00f3n BCR-ABL1 (t (9;22), cromosoma Filadelfia). No presenta antecedentes de inter\u00e9s ni otras comorbilidades. No intervenciones quir\u00fargicas previas.<\/p>\n

L\u00edneas de tratamiento:<\/p>\n

    \n
  1. Imatinib (1.\u00aa l\u00ednea): Respuesta inicial sub\u00f3ptima, progresi\u00f3n citogen\u00e9tica. A los 3 y 6 meses de inicio se cumplen criterios de alerta seg\u00fan ELN 2013.<\/li>\n
  2. Nilotinib (2.\u00aa l\u00ednea): primero se inici\u00f3 a 300mg\/12horas y posteriormente 400mg\/12 horas, obteniendo respuesta molecular mayor que posteriormente pierde de forma progresiva.<\/li>\n
  3. Dasatinib (3.\u00aa l\u00ednea): este tratamiento dur\u00f3 desde octubre de 2016 hasta febrero de 2019, con buena respuesta. Sin embargo, en febrero de 2019 el paciente ingres\u00f3 con cl\u00ednica de insuficiencia card\u00edaca, derrame pleural y anasarca, que se atribuyeron a este tratamiento. Tambi\u00e9n sufri\u00f3 una hemorragia digestiva y neumon\u00eda por broncoaspiraci\u00f3n que conllevaron estancia en UCI durante m\u00e1s de 1 mes.<\/li>\n
  4. Bosutinib (4.\u00aa l\u00ednea): Se comenz\u00f3 en abril de 2019. Respuesta citogen\u00e9tica mayor alcanzada inicialmente, pero falla despu\u00e9s de 5 a\u00f1os por p\u00e9rdida de respuesta molecular (*BCR-ABL1 IS >10%* en dos mediciones consecutivas).<\/li>\n<\/ol>\n

    La situaci\u00f3n cl\u00ednica actual del paciente es de buen estado general, con ECOG 0, como \u00fanico efecto secundario a bosutinib presenta diarrea l\u00edquida sin productos patol\u00f3gicos controla con la toma de loperamida de forma ocasional. En la evaluaci\u00f3n molecular: p\u00e9rdida de respuesta a bosutinib, en dos muestras consecutivas en sangre perif\u00e9rica.<\/p>\n

    Se realiza identificaci\u00f3n de mutaciones resistentes en el dominio ABL1,\u00a0 negativa.<\/p>\n

    En este caso, la decisi\u00f3n terap\u00e9utica fue de iniciar tratamiento con asciminib, el paciente muestra resistencia a m\u00faltiples ITK (inhibidor de tirosin kinasa), incluido bosutinib. El \u00fanico ITK cl\u00e1sico que no ha probado ha sido ponatinib, que est\u00e1 especialmente indicado en casos de mutaciones del dominio de ABL como la mutaci\u00f3n T315I.
    \nAsciminib es un ITK de nueva generaci\u00f3n, dise\u00f1ado como un inhibidor alost\u00e9rico de BCR-ABL1, con un mecanismo de acci\u00f3n \u00fanico: se une al \u00abbolsillo micofen\u00f3lico\u00bb en vez del sitio activo catal\u00edtico. La dosis inicial es 40 mg dos veces al d\u00eda, que posteriormente se puede ajustar seg\u00fan tolerancia y funci\u00f3n renal y\/o hep\u00e1tica, debe tomarse sin alimentos (no comer dos horas antes ni una hora despu\u00e9s de su toma).<\/p>\n

    – Debe realizarse control de lipasa y enzimas hep\u00e1ticas mensual hasta los 6 meses de inicio del tratamiento, posteriormente, si todos han sido normales, se pueden espaciar.<\/p>\n

    – A los 3 meses de su inicio debe realizarse de nuevo aspirado de m\u00e9dula \u00f3sea y estudio por RT-PCR de BCR-ABL en sangre perif\u00e9rica para comprobar si existe respuesta.<\/p>\n

    En resumen:<\/p>\n

      \n
    1. Monitorizaci\u00f3n temprana:<\/li>\n<\/ol>\n

      \u00a0\u00a0 – Respuesta molecular (reducci\u00f3n progresiva de BCR-ABL1 IS).<\/p>\n

      \u00a0\u00a0 – Evaluaci\u00f3n de toxicidades (posibles efectos secundarios: n\u00e1useas, cefalea, aumento de enzimas hep\u00e1ticas, hipertensi\u00f3n).<\/p>\n

        \n
      1. Medici\u00f3n de objetivos a corto plazo:<\/li>\n<\/ol>\n

        \u00a0\u00a0 – Respuesta molecular mayor (MMR, BCR-ABL1 IS \u22640.1%) en los primeros 6-12 meses.<\/p>\n

          \n
        1. Evaluaci\u00f3n a largo plazo:<\/li>\n<\/ol>\n

          \u00a0\u00a0 – Mantenimiento de respuesta molecular profunda.<\/p>\n

          \u00a0\u00a0 – Vigilancia de reca\u00eddas y mutaciones emergentes.<\/p>\n

          En el primer control a los 15 d\u00edas de inicio de asciminib, el paciente se encuentra con un excelente estado general, sin diarrea, sin falta de apetito, sin hipertensi\u00f3n, sin dolor abdominal. Anal\u00edticamente presenta un hemograma normal (Hb 13,7 gr\/dL, leucocitos 5000 x109 <\/sup>L, Netr\u00f3filos 3500 x109 <\/sup>L , Linfocitos 1200 x109 <\/sup>L , plaquetas 180.000 x109 <\/sup>L), lipasa de 15 UI\/L.<\/p>\n

          DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

          Asciminib representa un avance terap\u00e9utico importante en los casos de LMC resistente, especialmente para pacientes que han agotado m\u00faltiples l\u00edneas de tratamiento, escenario cl\u00ednico que tras muchos a\u00f1os de uso de ITK en nuestros pacientes, cada d\u00eda va a ser m\u00e1s frecuente.<\/p>\n

          Aunque su uso a\u00fan est\u00e1 limitado a ciertos contextos cl\u00ednicos, su perfil de eficacia y seguridad lo convierte en una opci\u00f3n prometedora para casos complejos como el que se presenta en este art\u00edculo. Este f\u00e1rmaco ha sido evaluado en estudios cl\u00ednicos como el ASCEMBL y otras investigaciones, mostrando resultados prometedores para pacientes con resistencia o intolerancia a m\u00faltiples inhibidores de tirosina quinasa (ITK), que cada vez m\u00e1s, vamos a tener en nuestro d\u00eda a d\u00eda en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, ya que los pacientes con esta enfermedad tienen mayor esperanza de vida y comienzan a agotar las l\u00edneas de tratamiento con ITK de primera, segunda o tercera generaci\u00f3n.<\/p>\n

          En t\u00e9rminos de eficacia, asciminib ha mostrado resultados prometedores en el tratamiento de la leucemia mieloide cr\u00f3nica (LMC), especialmente en pacientes con resistencia a tratamientos previos. En el ensayo cl\u00ednico ASCEMBL (fase 3), se observ\u00f3 que asciminib alcanz\u00f3 una tasa de respuesta molecular mayor (MMR, BCR-ABL1 IS \u22640.1%) del 25% a los 24 meses en pacientes previamente tratados con al menos dos ITK, lo que supera la tasa de 13% obtenida con bosutinib. Adem\u00e1s, hasta un 10% de los pacientes lograron una respuesta molecular profunda (MR4, BCR-ABL1 IS \u22640.01%) a largo plazo, incluso en escenarios de resistencia. Esto es especialmente relevante en mutaciones como la T315I, que suelen ser dif\u00edciles de tratar con otros ITK.
          \nLa principal caracter\u00edstica de este nuevo f\u00e1rmaco radica en su mecanismo novedoso, que le permite evitar las limitaciones de resistencia asociadas a los ITK tradicionales. Al actuar en un sitio distinto al del catal\u00edtico de BCR-ABL1, reduce el riesgo de mutaciones adicionales y mejora la eficacia en situaciones de resistencia.<\/p>\n

          En cuanto a seguridad, presenta un perfil de tolerabilidad superior en comparaci\u00f3n con bosutinib y otros ITK de segunda generaci\u00f3n. Se destacan menores tasas de toxicidades gastrointestinales y hep\u00e1ticas, que son comunes con otros tratamientos. Los efectos secundarios m\u00e1s frecuentes observados incluyen hipertensi\u00f3n, elevaci\u00f3n de amilasa y lipasa, n\u00e1useas y cefaleas, aunque la incidencia de toxicidades graves es baja, lo que lo convierte en una opci\u00f3n atractiva para los pacientes. En la actualidad, ya se conocen datos prometedores incluso de su uso en LMC en primera l\u00ednea o en combinaci\u00f3n con otros ITK, que pueden ser el futuro del tratamiento en esta patolog\u00eda.<\/p>\n

          La elecci\u00f3n del tratamiento adecuado para LMC resistente depende de varios factores, como las mutaciones presentes, la tolerancia previa del paciente y su estado cl\u00ednico general. A continuaci\u00f3n, se compara asciminib con las principales opciones terap\u00e9uticas existentes en nuestro medio:<\/p>\n

          En relaci\u00f3n a los ITK de segunda generaci\u00f3n (dasatinib, nilotinib, bosutinib): es efectivo contra mutaciones resistentes, como la T315I, que no responden bien a los ITK de segunda generaci\u00f3n. Asimismo, presenta una mejor tolerancia a largo plazo, con menor riesgo de toxicidades espec\u00edficas como derrames pleurales con dasatinib o hiperglucemia con nilotinib. Entre sus desventajas, falta de experiencia cl\u00ednica respecto a los ITK tradicionales, a\u00fan se carece de datos a largo plazo (m\u00e1s de 5-10 a\u00f1os) y su uso en combinaci\u00f3n con otros tratamientos es limitado.<\/p>\n

          En comparaci\u00f3n con ponatinib, que es un medicamento dise\u00f1ado espec\u00edficamente para tratar mutaciones resistentes como la T315I y puede ser m\u00e1s potente en casos de mutaciones m\u00faltiples, su perfil de toxicidad es m\u00e1s leve, particularmente en cuanto a los riesgos cardiovasculares \u00a0como hipertensi\u00f3n y eventos tromboemb\u00f3licos. Asciminib es una opci\u00f3n m\u00e1s segura para pacientes con comorbilidades cardiovasculares.<\/p>\n

          El trasplante de m\u00e9dula \u00f3sea alog\u00e9nico se considera en casos de LMC en fase avanzada o cuando todos los tratamientos anteriores han fallado. Sin embargo, asciminib puede ayudar a retrasar o evitar la necesidad de un trasplante en pacientes que a\u00fan est\u00e1n en fase cr\u00f3nica, lo que supone una ventaja en t\u00e9rminos de calidad de vida, ya que a pesar de que el trasplante puede ser curativo, conlleva un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, y no todos los pacientes son candidatos al mismo por comorbilidades previas o edad (se realizan transplantes de m\u00e9dula \u00f3sea alog\u00e9nicos para adultos entre 65-75 a\u00f1os solo en centros de referencia con experiencia en nuestro pa\u00eds).<\/p>\n

          CONCLUSI\u00d3N: <\/strong><\/p>\n

          En conclusi\u00f3n, asciminib est\u00e1 indicado principalmente para pacientes con LMC en fase cr\u00f3nica que son resistentes o intolerantes a al menos dos ITK previos, o que presentan mutaciones espec\u00edficas como la T315I. Entre sus principales ventajas destacan su eficacia en mutaciones dif\u00edciles de tratar y un perfil de toxicidad m\u00e1s favorable, lo que lo hace adecuado para pacientes con comorbilidades o que requieren un tratamiento menos agresivo. En el caso de nuestro paciente, que no es candidato a transplante de m\u00e9dula \u00f3sea ni a ponatinib (ya ha sido tratado con los otros ITK), asciminib se postula como la mejor terapia disponible en nuestro medio, que esperablemente le mantendr\u00e1 con su buen estado general durante muchos a\u00f1os m\u00e1s.<\/p>\n

          BIBLIOGRAF\u00cdA: <\/strong><\/p>\n

            \n
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          5. Hochhaus, A., Baccarani, M., Silver, R. T., et al. (2020).\u00a0Treatment milestones in chronic myeloid leukemia: Focus on the role of asciminib.\u00a0Clinical Lymphoma, Myeloma & Leukemia, 20<\/em>(7), 443-452. doi:10.1016\/j.clml.2020.01.002.<\/li>\n
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