Fracturas de di\u00e1fisis tibial en adultos, caracter\u00edsticas, abordajes y complicaciones. Revisi\u00f3n de Tema<\/b><\/p>\n
Autor principal: Pedro Antonio Quir\u00f3s Alfaro<\/p>\n
Vol. XX; n\u00ba 06; 205<\/p>\n
Tibial shaft fractures in adults: characteristics, approaches and complications. Topic Review<\/strong><\/p>\n Fecha de recepci\u00f3n: 06\/02\/2025<\/p>\n Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/03\/2025<\/p>\n Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 06 Segunda quincena de Marzo de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 06; 205<\/p>\n Autores: <\/strong><\/p>\n Dr. Pedro Antonio Quir\u00f3s Alfaro. M\u00e9dico General. Investigador Independiente. San Jos\u00e9 Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0002-3809-1887<\/a><\/p>\n \n Dra. Adriana Otero Gonz\u00e1lez. M\u00e9dico General. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0007-6315-3839<\/a><\/p>\n \n Dra. Marie Paz Lemus Araya. M\u00e9dico General. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0009-3381-0345<\/a><\/p>\n \n Dra. Sof\u00eda Hern\u00e1ndez Madrigal. M\u00e9dico General. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0003-0911-2834<\/a><\/p>\n \n Dra. Julieta Carnevale Carnevale. M\u00e9dico General. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0004-4762-8142<\/a><\/p>\n \n \n Resumen<\/strong><\/p>\n \n Las fracturas de la di\u00e1fisis tibial son lesiones frecuentes en adultos, con una incidencia bimodal que afecta tanto a j\u00f3venes expuestos a traumas de alta energ\u00eda como a adultos mayores con fracturas por mecanismos de baja energ\u00eda. Estas fracturas pueden presentarse como lesiones cerradas o expuestas, siendo estas \u00faltimas m\u00e1s comunes en accidentes de tr\u00e1nsito y actividades deportivas. El diagn\u00f3stico se basa en la anamnesis, el examen f\u00edsico y estudios de imagen, como radiograf\u00edas y tomograf\u00eda computarizada, para evaluar la extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n y descartar complicaciones asociadas, como el s\u00edndrome compartimental agudo. El manejo de estas fracturas puede ser conservador o quir\u00fargico, dependiendo de la estabilidad de la fractura, el grado de desplazamiento y la afectaci\u00f3n de tejidos blandos. El clavo endomedular es el abordaje quir\u00fargico de elecci\u00f3n en la mayor\u00eda de los casos, aunque la fijaci\u00f3n externa y la osteos\u00edntesis con placa y tornillos tambi\u00e9n tienen indicaciones espec\u00edficas. Las complicaciones, como la pseudoartrosis, la infecci\u00f3n y el dolor cr\u00f3nico, son frecuentes y requieren un seguimiento estrecho. Esta revisi\u00f3n sintetiza la evidencia actual sobre la epidemiolog\u00eda, el diagn\u00f3stico, el manejo y las complicaciones de las fracturas de la di\u00e1fisis tibial, proporcionando una gu\u00eda pr\u00e1ctica para su abordaje cl\u00ednico.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Palabras clave:<\/strong> fracturas de diafisis tibial, fracturas expuestas, s\u00edndrome compartimental agudo, fijaci\u00f3n externa, fijaci\u00f3n interna, clavo endomedular, fijaci\u00f3n con placa.<\/p>\n \n Abstract<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Tibial shaft fractures are common injuries in adults, with a bimodal incidence affecting both young people exposed to high-energy trauma and older adults with fractures due to low-energy mechanisms. These fractures may present as closed or open injuries, with the latter being more common in traffic accidents and sports activities. Diagnosis is based on the history, physical examination, and imaging studies, such as x-rays and computed tomography, to assess the extent of the injury and rule out associated complications, such as acute compartment syndrome. Management of these fractures may be conservative or surgical, depending on the stability of the fracture, the degree of displacement, and soft tissue involvement. Intramedullary nailing is the surgical approach of choice in most cases, although external fixation and osteosynthesis with plates and screws also have specific indications. Complications, such as pseudoarthrosis, infection, and chronic pain, are common and require close monitoring. This review synthesizes current evidence on the epidemiology, diagnosis, management and complications of tibial shaft fractures, providing practical guidance for their clinical approach.<\/p>\n \u00a0<\/em><\/p>\n Keywords:<\/strong> tibial shaft fractures, open fractures, acute compartment syndrome, external fixation, internal fixation, intramedullary nail, plate fixation.<\/p>\n \n Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses \u00a0<\/strong><\/p>\n Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n La tibia es un hueso clave en la biomec\u00e1nica de la extremidad inferior, ya que soporta la mayor parte del peso corporal. En su di\u00e1fisis (cuerpo), est\u00e1 rodeada por una compleja red de estructuras neurovasculares y musculares, lo que la hace vulnerable a lesiones asociadas en caso de fractura. La irrigaci\u00f3n sangu\u00ednea de la tibia depende principalmente de la arteria nutricia y los vasos peri\u00f3sticos, lo cual implica que en el evento de una fractura o traumatismo en esta regi\u00f3n se puede llegar a comprometer gravemente la vascularizaci\u00f3n y, en consecuencia, la eventual consolidaci\u00f3n \u00f3sea. Adem\u00e1s, la proximidad de la tibia con el peron\u00e9, unidos por la membrana inter\u00f3sea, y su relaci\u00f3n con los compartimentos musculares de la pierna, hacen que las fracturas de la di\u00e1fisis tibial est\u00e9n frecuentemente asociadas a complicaciones como el s\u00edndrome compartimental agudo, una emergencia ortop\u00e9dica que requiere diagn\u00f3stico y tratamiento inmediatos para evitar secuelas irreversibles. (1, 2, 3)<\/p>\n \n Las fracturas de la di\u00e1fisis tibial representan una de las lesiones m\u00e1s comunes en el \u00e1mbito de la traumatolog\u00eda, siendo las fracturas de huesos largos m\u00e1s frecuentes en adultos. Estas fracturas no solo tienen un impacto significativo en la movilidad y calidad de vida de los pacientes, sino que tambi\u00e9n representan un desaf\u00edo cl\u00ednico debido a su asociaci\u00f3n con complicaciones potencialmente graves, como el s\u00edndrome compartimental agudo, la pseudoartrosis y las infecciones. Su incidencia es notable, especialmente en poblaciones j\u00f3venes y activas, donde los mecanismos de alta energ\u00eda, como accidentes de tr\u00e1nsito y actividades deportivas, son las principales causas. En contraste, en pacientes de mayor edad, las fracturas suelen ser resultado de mecanismos de baja energ\u00eda, como ca\u00eddas desde la propia altura. Esta distribuci\u00f3n bimodal en la epidemiolog\u00eda subraya la importancia de comprender las caracter\u00edsticas espec\u00edficas de cada grupo etario para optimizar el manejo y los resultados cl\u00ednicos. (4)<\/p>\n \n El manejo de las fracturas de la di\u00e1fisis tibial ha evolucionado significativamente en las \u00faltimas d\u00e9cadas, con un enfoque cada vez m\u00e1s individualizado seg\u00fan las caracter\u00edsticas del paciente, el tipo de fractura y el mecanismo de lesi\u00f3n. Mientras que las fracturas no desplazadas y estables pueden manejarse de manera conservadora con inmovilizaci\u00f3n, las fracturas desplazadas, inestables o expuestas requieren de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Entre las diferentes opciones de abordaje en este caso, el clavo endomedular bloqueado se ha consolidado como el tratamiento de elecci\u00f3n en la mayor\u00eda de los casos, debido a su estabilidad biomec\u00e1nica y su capacidad para permitir una carga temprana. Sin embargo, otros m\u00e9todos, como la fijaci\u00f3n con placa y tornillos o la fijaci\u00f3n externa, tambi\u00e9n tienen un papel importante en situaciones espec\u00edficas, como fracturas con afectaci\u00f3n extensa de tejidos blandos o en pacientes con contraindicaciones para el clavo endomedular. (4)<\/p>\n \n El objetivo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica es proporcionar una perspectiva integral y actualizada sobre las fracturas de la di\u00e1fisis tibial en adultos, abordando aspectos clave como su epidemiolog\u00eda, etiolog\u00eda, manifestaciones cl\u00ednicas, m\u00e9todos diagn\u00f3sticos, clasificaciones, abordajes terap\u00e9uticos y complicaciones asociadas. Para ello, se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n exhaustiva de la literatura disponible en bases de datos como PubMed, UpToDate, y Google Scholar, complementada con libros de texto especializados en ortopedia y traumatolog\u00eda. Esta revisi\u00f3n busca servir como una herramienta \u00fatil para los profesionales de la salud involucrados en el manejo de estas lesiones, ofreciendo una s\u00edntesis clara y basada en la evidencia para guiar la toma de decisiones cl\u00ednicas.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n El objetivo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, es proporcionar una perspectiva descriptiva general lo m\u00e1s completa y objetiva posible, sobre las fracturas de di\u00e1fisis tibial en adultos. Espec\u00edficamente respecto a su epidemiolog\u00eda, etiolog\u00eda, manifestaciones cl\u00ednicas pertinentes, tipos de abordajes y complicaciones. Para esto, se realiz\u00f3 una lectura exhaustiva, tanto de art\u00edculos cient\u00edficos publicados en bases de datos como PubMed, UpToDate, y Google Scholar, como de libros de texto de Ortopedia y Traumatolog\u00eda, empleando palabras clave como fracturas de diafisis tibial, fracturas expuestas, s\u00edndrome compartimental agudo, fijaci\u00f3n externa, fijaci\u00f3n interna, clavo endomedular, fijaci\u00f3n con placa. Adicionalmente, para conseguir una mejor comprensi\u00f3n en cuanto a las manifestaciones cl\u00ednicas y para orientar el examen f\u00edsico, se consider\u00f3 pertinente realizar una revisi\u00f3n anat\u00f3mica general por medio de libros como \u201cAnatom\u00eda con orientaci\u00f3n cl\u00ednica\u201d Moore 8va edici\u00f3n y el \u201cGray\u00b4s anatomy, The Anatomical Basis of Clinical Practice\u201d 41va <\/sup>edici\u00f3n. En total, se incluyeron 25 fuentes bibliogr\u00e1ficas cuya informaci\u00f3n fue sintetizada para cumplir con el objetivo de este trabajo.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Generalidades Anat\u00f3micas<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n La tibia es el hueso principal que sostiene el peso en la parte inferior de la pierna. En su porci\u00f3n proximal, conocida como la meseta tibial, se forma la superficie inferior de la articulaci\u00f3n de la rodilla. El cuerpo de la tibia, o di\u00e1fisis, se extiende hasta la regi\u00f3n distal, que participa en la articulaci\u00f3n del tobillo a trav\u00e9s de la articulaci\u00f3n tibioastragalina y forma el mal\u00e9olo medial. Un punto anat\u00f3mico importante es la tuberosidad tibial, ubicada unos cent\u00edmetros debajo de la l\u00ednea articular y del polo inferior de la r\u00f3tula, la cual sirve como punto de inserci\u00f3n para el tend\u00f3n rotuliano. (1)<\/p>\n \n La tibia y el peron\u00e9 est\u00e1n conectados por una estructura fibrosa llamada membrana inter\u00f3sea o sindesmosis. En su extremo proximal, esta membrana, junto con ligamentos anteriores y posteriores, forma la articulaci\u00f3n tibioperonea proximal, una articulaci\u00f3n sinovial. En la regi\u00f3n distal, la estabilidad de la articulaci\u00f3n del tobillo est\u00e1 asegurada por la membrana inter\u00f3sea y tres ligamentos: el tibioperoneo anterior, el tibioperoneo posterior y el ligamento transverso. La fascia crural, otra estructura fibrosa, envuelve los huesos y m\u00fasculos de la pierna. Esta fascia, junto con la membrana inter\u00f3sea, divide los m\u00fasculos, nervios y vasos sangu\u00edneos en cuatro compartimentos bien definidos. Tres de estos compartimentos (anterior, posterior y posterior profundo) est\u00e1n en contacto directo con la tibia. (1, 2)<\/p>\n \n Los nervios y vasos sangu\u00edneos se localizan principalmente en los compartimentos anterior y posterior profundo. La irrigaci\u00f3n sangu\u00ednea de la tibia depende principalmente de los vasos peri\u00f3sticos y de la arteria nutricia. Esta \u00faltima se origina en la arteria tibial posterior y penetra en la corteza \u00f3sea en la regi\u00f3n posterolateral del tercio medio de la di\u00e1fisis tibial, cerca del origen del m\u00fasculo s\u00f3leo. En el contexto del prop\u00f3sito de esta revisi\u00f3n de tema, es importante tener en cuenta que las fracturas en esta zona pueden afectar gravemente este suministro sangu\u00edneo. Por otro lado, los vasos peri\u00f3sticos, son menos vulnerables debido a su abundante irrigaci\u00f3n proveniente de la arteria tibial anterior, que recorre la membrana inter\u00f3sea. Sin embargo, el flujo sangu\u00edneo puede verse comprometido en la regi\u00f3n proximal debido a un derrame articular en la rodilla o a un traumatismo que afecte la arteria popl\u00edtea antes de su divisi\u00f3n en las arterias tibiales anterior y posterior. Tambi\u00e9n puede ocurrir un compromiso vascular a nivel de la arteria tibial anterior, que atraviesa la membrana inter\u00f3sea. (1, 2).<\/p>\n \n La inervaci\u00f3n de los m\u00fasculos de la pierna y el pie est\u00e1 a cargo principalmente del nervio tibial y sus ramas. Las ra\u00edces nerviosas involucradas se originan desde L4 hasta S3. El nervio tibial posterior sigue el trayecto de la arteria tibial posterior y se encuentra en el compartimento posterior profundo. En la regi\u00f3n popl\u00edtea, sus ramas inervan los m\u00fasculos del compartimento posterior y el m\u00fasculo popl\u00edteo. Por su parte, el nervio peroneo (tambi\u00e9n conocido como fibular profundo) acompa\u00f1a a la arteria tibial anterior, proporcionando inervaci\u00f3n a los m\u00fasculos del compartimento anterior de la pierna. (3)<\/p>\n \n Epidemiolog\u00eda y etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n \n Las fracturas de la diafisis tibial, son las fracturas m\u00e1s comunes dentro de las fracturas de huesos largos y pueden manifestarse en pacientes de todas las edades. De hecho, constituyen un n\u00famero importante de cirug\u00edas de emergencia en los centros de trauma. (4, 5). Seg\u00fan la bibliograf\u00eda, se ha determinado que ciertos grupos etarios y el g\u00e9nero masculino, son m\u00e1s propensos a presentarlas. Respecto a los grupos etarios, se habla de una distribuci\u00f3n bimodal, en donde los pacientes j\u00f3venes presentan m\u00e1s com\u00fanmente fracturas por mecanismos de trauma de alta energ\u00eda, mientras que en edades m\u00e1s avanzadas son m\u00e1s comunes las fracturas por mecanismos de baja energ\u00eda. (6, 7).<\/p>\n Los mecanismos de baja energ\u00eda incluyen ca\u00eddas desde la base de sustentaci\u00f3n y traumas indirectos, especialmente por torsi\u00f3n. Esto resulta en fracturas de tibia en espiral, frecuentemente asociado a fracturas de peron\u00e9 en un nivel distinto y especialmente asociadas a fracturas de maleolo posterior en aquellas fracturas en el tercio distal de la tibia. Por otro lado, los mecanismos de alta energ\u00eda son el resultado de un trauma directo, incluyen los accidentes de tr\u00e1nsito, ca\u00eddas desde una altura mayor a 3 metros o traumas relacionados a actividades deportivas. En estos casos, las fracturas se presentan en cu\u00f1a, oblicuas y\/o con un grado importante de conminuci\u00f3n. Los pacientes con fracturas por mecanismo de baja energ\u00eda usualmente asocian una menor afectaci\u00f3n de tejidos blandos, mientras que las fracturas por mecanismos de trauma de alta energ\u00eda suelen presentarse como fracturas expuestas o con una afectaci\u00f3n importante de tejidos blandos. (4, 5).<\/p>\n \n El estudio Incidence and epidemiology of tibial shaft fractures, <\/em>realizado por Larsen et. al. entre 2009 y 2010 en Dinamarca, fue realizado con el prop\u00f3sito de proporcionar informaci\u00f3n sobre la incidencia de fracturas de la di\u00e1fisis tibial y la distribuci\u00f3n de la clasificaci\u00f3n de fracturas, el mecanismo del trauma y la demograf\u00eda inicial del paciente. Se tom\u00f3 en cuenta una poblaci\u00f3n de estudio de 196 pacientes que fueron tratados por fracturas de la diafisis tibial, tomando en cuenta su edad, g\u00e9nero, mecanismo de trauma, clasificaci\u00f3n de la fractura respecto a la clasificaci\u00f3n AO. Este estudio determin\u00f3 que la edad promedio de presentaci\u00f3n en hombres fue de 32.8 a\u00f1os, mientras que en mujeres fue de 48.6 a\u00f1os. El tipo de fractura m\u00e1s com\u00fan fue la tipo 42-A, la cual represent\u00f3 un 34% de los casos seguidos de los tipos 42-A2 y B2. (5)<\/p>\n \n Adem\u00e1s, los hombres\u00a0 presentan la mayor incidencia entre los 10 y 20 a\u00f1os, mientras que en las mujeres es principalmente entre los 30 y 40 a\u00f1os. En los hombres, son considerablemente m\u00e1s frecuentes las fracturas por mecanismos de trauma de alta energ\u00eda que en las mujeres, de hecho, se demostr\u00f3 que la incidencia de este tipo de fracturas es incluso considerablemente m\u00e1s baja en mujeres menores de 30 a\u00f1os. Cabe recalcar que en los hombres, las fracturas por mecanismos de alta energ\u00eda se presentan principalmente relacionadas a accidentes de tr\u00e1nsito y a actividades deportivas. (5)<\/p>\n \n Anamnesis, exploraci\u00f3n f\u00edsica y diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n \n Las fracturas de diafisis tibial, pueden ocurrir tanto por traumatismos directos como indirectos, ya sea desde simples ca\u00eddas hasta por mecanismos de alta energ\u00eda como los son los accidentes de tr\u00e1nsito. Usualmente, los accidentes en veh\u00edculos de dos ruedas son la principal causa de fracturas expuestas. Principalmente, los pacientes con fracturas de di\u00e1fisis tibial, manifiestan dolor en la extremidad, inflamaci\u00f3n, deformidad e intolerancia a la deambulaci\u00f3n o al apoyar el miembro. En pacientes con fracturas expuestas, se puede identificar una lesi\u00f3n en la piel, la cual puede o no presentar sangrado (dependiendo del grado de la fractura). Indiferentemente, en todos los casos es imperativo realizar una anamnesis dirigida, en donde se indague sobre las caracter\u00edstcias del accidente o mecanismo espec\u00edfico de trauma, pero tambi\u00e9n datos relevantes del paciente y sus antecedentes (padecimientos cr\u00f3nicos, alergias a medicamentos, etc.). Con esta informaci\u00f3n, se obtiene la capcidad de sospecha ante otras posibles lesiones asociadas y el riesgo de desarrollar un s\u00edndrome compartimental, riesgo aumentado de infecci\u00f3n u otras complicaciones. (4)<\/p>\n \n Al realizar la exploraci\u00f3n f\u00edsica, en primer lugar, se debe inspeccionar la extremidad en busca de deformidades, rotaci\u00f3n o angulaci\u00f3n. Adem\u00e1s, es importante analizar la presencia de lesiones de tejidos blandos, ya sean heridas abiertas, escoriaciones, contusiones o incluso ampollas. Posteriormente, se debe realizar una cuidadosa palpaci\u00f3n de los compartimentos de la pierna, con el fin de valorar la inflamaci\u00f3n de los tejidos, ya que debe llamar la atenci\u00f3n signos como la presencia de firmeza durante la palpaci\u00f3n, lo cual puede ser sugestivo de un s\u00edndrome compartimental agudo. Cabe recalcar que, debido a la localizaci\u00f3n subcut\u00e1nea de la cresta tibial anterior, se facilita la identificaci\u00f3n del sitio de fractura solamente con palpar la extremidad. (8)<\/p>\n \n Se debe realizar un cuidadoso examen neurovascular, en donde se evalu\u00e9 la funcionalidad motora, sensitiva y la presencia o ausencia de pulsos en los segmentos distales del sitio del trauma. Se debe valorar el compromiso del nervio peroneal profundo, nervio peroneal superficial, nervio tibial, nervio sural y el nervio safeno. Com\u00fanmente, las fracturas de di\u00e1fisis tibial por mecanismos de alta energ\u00eda se asocian a heridas vasculares, por lo cual es importante valorar los pulsos arteriales (pedio y tibial posterior), junto con la verificaci\u00f3n del llenado capilar e identificar o descartar la presencia de un sangrado abundante. En caso de sospecha de una herida vascular por ausencia de pulsos, se debe realizar el \u00edndice tobillo-brazo o un Ultrasonido Doppler, de manera de evaluar la necesidad de valoraci\u00f3n o la intervenci\u00f3n por el departamento de cirug\u00eda vascular. (4, 8)<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Adem\u00e1s, es importante tener en cuenta que las fracturas de di\u00e1fisis tibial son propensas a desarrollar un s\u00edndrome compartimental agudo (SCA), principalmente debido a las limitaciones anat\u00f3micas dentro de los compartimentos de la pierna. La incidencia del SCA en las fracturas de la di\u00e1fisis tibial var\u00eda, pero se han identificado ciertos factores de riesgo, dentro de los cuales se incluyen los mecanismos de trauma de alta energ\u00eda, el sexo masculino, edad joven, patrones de fractura espec\u00edficos (fracturas multifragmentadas y aquellas con extensi\u00f3n intraarticular), pacientes politraumatizados o incluso aquellos pacientes con fracturas cerradas. Seg\u00fan la literatura, la manifestaci\u00f3n de un SCA es m\u00e1s com\u00fan en los pacientes con fracturas de di\u00e1fisis tibial que en aquellos con fracturas en tibia distal o proximal. (8, 10, 11, 12, 13)<\/p>\n \n Debido a que el SCA es una de las principales complicaciones de las fracturas de di\u00e1fisis tibial, y que de no ser abordado prematuramente puede llevar a la p\u00e9rdida de la extremidad, es importante tener un alto \u00edndice de sospecha. El SCA surge debido a un aumento de presi\u00f3n dentro de un compartimento muscular cerrado, lo cual se compromete tanto la circulaci\u00f3n como la funci\u00f3n del tejido, y de no ser abordado tempranamente puede llegar a generar complicaciones graves tales como un deterioro funcional permanente, la necrosis muscular e incluso la necesitad de amputaci\u00f3n de la extremidad. El compartimento anterior y el compartimento posterior profundo son los m\u00e1s susceptibles a presentar un s\u00edndrome compartimental, por lo que es indispensable estar atento a los signos cardinales (dolor desproporcionado, dolor con el estiramiento pasivo, parestesia y par\u00e1lisis). Usualmente, el diagn\u00f3stico del SCA suele ser principalmente cl\u00ednico. Sin embargo, los signos y s\u00edntomas cl\u00ednicos pueden ser variables y dif\u00edciles de evaluar en ciertos casos, especialmente en pacientes obnubilados o sedados. Por lo tanto, la medici\u00f3n de la presi\u00f3n intramuscular (PIM) se utiliza a menudo para ayudar en el diagn\u00f3stico, siendo ideal la monitorizaci\u00f3n continua. La realizaci\u00f3n de una fasciotom\u00eda para aliviar la presi\u00f3n del compartimento est\u00e1 indicada cuando el paciente presente al menos uno o m\u00e1s de los signos cardinales ya mencionados anteriormente, si la presi\u00f3n intracompartimental excede los 40 mmHg o cuando exista una diferencia menor de 30 mmHg entre la presi\u00f3n diast\u00f3lica y la presi\u00f3n intracompartimental. (8, 10, 11, 12, 13)<\/p>\n \n Respecto a las t\u00e9cnicas de imagen empleadas para el diagn\u00f3stico de las fracturas de di\u00e1fisis tibial, lo principal son las radiograf\u00edas. Cabe mencionar que el diagn\u00f3stico definitivo es por medio de la visualizaci\u00f3n de las radiograf\u00edas. Estas se deben solicitar con incidencias anteroposterior, lateral y oblicua, en donde se logre visualizar la totalidad de la tibia. Al describir los hallazgos, se debe hacer en funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n de la fractura, su patr\u00f3n, cantidad de fragmentos o conminuci\u00f3n y el grado de angulaci\u00f3n o rotaci\u00f3n. Debido a que com\u00fanmente las fracturas de di\u00e1fisis tibial se asocian a fracturas de meseta tibial o de la articulaci\u00f3n del tobillo, es importante incluir radiograf\u00edas de rodilla y tobillo, de manera de identificar o descartar lesiones asociadas. Frecuentemente, las fracturas de di\u00e1fisis tibial se asocian a lesiones intraarticulares en rodilla que involucren los ligamentos colaterales, ligamentos cruzados, meniscos e incluso lesiones cartilaginosas y, adem\u00e1s, las fracturas espiroideas frecuentemente se asocian a fracturas de mal\u00e9olo posterior. Las radiograf\u00edas deber\u00e1n repetirse en caso de cualquier manipulaci\u00f3n o intento de reducci\u00f3n de la fractura. La tomograf\u00eda axial computarizada es \u00fatil en aquellos casos de fracturas del tercio distal o fracturas en espiral, ya que permite descartar la afectaci\u00f3n del mal\u00e9olo posterior. (4, 8)<\/p>\n Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n \n En general, las fracturas deben describirse respecto a su localizaci\u00f3n, el patr\u00f3n que presentan y la presencia o no de conminuci\u00f3n. El sistema de clasificaci\u00f3n AO\/OTA es ampliamente utilizado para categorizar a las fracturas en general. Espec\u00edficamente, las fracturas de di\u00e1fisis tibial en este sistema se clasifican dentro del tipo 42, el cual a su vez se divide en subtipos en seg\u00fan patr\u00f3n de fractura. Este sistema es jer\u00e1rquico y se basa en la localizaci\u00f3n anat\u00f3mica y el patr\u00f3n de la fractura. Utiliza un c\u00f3digo alfanum\u00e9rico de cuatro d\u00edgitos, el primero identifica el hueso afectado, con el \u201c4\u201d refiri\u00e9ndose a la tibia. El segundo d\u00edgito, identifica el segmento del hueso, refiri\u00e9ndose con el \u201c2\u201d a la di\u00e1fisis. Y el tercer y cuarto d\u00edgitos describen el tipo y subtipo de fractura, bas\u00e1ndose en su complejidad y patr\u00f3n. El Tipo A se refiere a Fracturas simples, el subtipo A1 incluye la fractura espiral (la l\u00ednea de fractura forma una espiral a lo largo del eje del hueso, usualmente causadas por un mecanismo de torsi\u00f3n), el subtipo A2 se refiere a fracturas oblicua (l\u00ednea de fractura forma un \u00e1ngulo de 30\u00b0 o m\u00e1s con respecto al eje del hueso) y el subtipo A3 comprende las fracturas transversales (l\u00ednea de fractura es casi perpendicular al eje del hueso o < 30\u00b0). Por otro lado, las fracturas del tipo B son aquellas con fragmento en cu\u00f1a, y de la misma manera se subdivide en subtipos. Subtipo B1 son fracturas en cu\u00f1a por impacto (presencia de un fragmento en cu\u00f1a que permanece en contacto con el hueso principal), subtipo B2 son fracturas en cu\u00f1a por un mecanismo de trauma por flexi\u00f3n (el fragmento en cu\u00f1a se separa parcialmente del hueso principal) y el subtipo B3 son las fracturas en cu\u00f1a multifragmentadas. Por \u00faltimo, las fracturas del Tipo C son las fracturas complejas, el subtipo C1 son fracturas con m\u00faltiples fragmentos en un patr\u00f3n espiral, el subtipo C2 son fracturas segmentar\u00edas en donde hay un fragmento aislado en la di\u00e1fisis, separado de los extremos proximal y distal, finalmente el subtipo C3 son las fracturas conminutas (m\u00faltiples fragmentos sin un patr\u00f3n definido). Las fracturas tipo A suelen tener un mejor pron\u00f3stico que las tipo C, debido a su menor complejidad, adem\u00e1s esta clasificaci\u00f3n ayuda a determinar el abordaje quir\u00fargico o conservador m\u00e1s adecuado y proporciona un lenguaje estandarizado para que los profesionales de la salud discutan y documenten las fracturas. (6, 14)<\/p>\n \n Este sistema de clasificaci\u00f3n AO\/OTA, est\u00e1 dise\u00f1ado para proporcionar un m\u00e9todo estandarizado para describir las fracturas, lo que ayuda en la planificaci\u00f3n del tratamiento y el pron\u00f3stico. Adem\u00e1s, seg\u00fan la literatura, el sistema es altamente predictivo ante ciertas complicaciones, como por ejemplo el s\u00edndrome compartimental agudo. Cabe agregar que frecuentemente se utiliza en conjunto con otros sistemas de clasificaci\u00f3n, espec\u00edficamente con el de Gustilo-Anderson, el cual se emplea para categorizar las fracturas expuestas con el objetivo de evaluar la gravedad de las mismas y las posibles complicaciones como lo es la infecci\u00f3n. Esta incluye el tipo I (herida limpia con un tama\u00f1o menor a 1 cm), tipo II (herida con tama\u00f1o mayor a 1 cm pero menor a 10 cm, sin presencia de da\u00f1o extensivo de tejidos blandos) y el tipo III (herida asociada a da\u00f1o tisular extenso y usualmente a un tama\u00f1o mayor a 10 cm). Respecto al tipo III en, este se subdivide en subtipo IIIA (desprendimiento m\u00ednimo del periostio y adem\u00e1s es posible realizar un cierre primario de la herida), subtipo IIIB (desprendimiento significativo del periostio y que adem\u00e1s se requiere de un injerto o colgajo para el cierre de la herida) y en subtipo IIIC (presencia de lesi\u00f3n vascular asociada). (4, 8, 15, 16)<\/p>\n \n Adicionalmente, la clasificaci\u00f3n AO\/OTAse usa en conjunto con la clasificaci\u00f3n de Oestern y Tsherne, la cual se emplea en los casos de fracturas cerradas para evaluar la extensi\u00f3n del da\u00f1o tisular. Esta \u00faltima, se divide en Grado 0 (fracturas por traumatismo indirecto, m\u00ednima afectaci\u00f3n de tejidos blandos), Grado I (presencia de abrasiones superficiales y\/o contusi\u00f3n aparente), Grado II (abrasiones profundas y contaminadas, lesi\u00f3n tisular considerable; sugestivo de SCA inminente) y en Grado III (contusi\u00f3n extensiva en piel, da\u00f1o muscular, desprendimiento subcut\u00e1neo, SCA y presencia de ruptura de un vaso sangu\u00edneo o de un nervio). (4, 8, 15, 16)<\/p>\n \n Abordajes quir\u00fargicos<\/strong><\/p>\n \n Las fracturas expuestas, las fracturas inestables, fracturas no reducibles, la afectaci\u00f3n de estructuras vasculares o la manifestaci\u00f3n de un s\u00edndrome compartimental se consideran como indicaciones absolutas para realizar un abordaje quir\u00fargico. Por otro lado, dentro de las indicaciones relativas, encontramos a las fracturas de di\u00e1fisis tibial desplazadas en las no exista afectaci\u00f3n del peron\u00e9, las fracturas intraarticulares que requieran manejo quir\u00fargico, fracturas con afectaci\u00f3n de tejidos blandos que requieran manejo quir\u00fargico y las fracturas en las que los tejidos blandos requieran una constante monitorizaci\u00f3n por lo que no se les puede colocar un yeso. (4, 8).<\/p>\n \n Las fracturas de di\u00e1fisis tibial no desplazadas, que hayan sido el resultado de mecanismo de baja energ\u00eda, se puede considerar el manejo conservador. Sin embargo, seg\u00fan la literatura, aquellas fracturas con un desplazamiento mayor del 50% del eje tibial, una angulaci\u00f3n de m\u00e1s de 5\u00ba, con una rotaci\u00f3n de m\u00e1s de 10\u00ba o un acortamiento de m\u00e1s de 1 cm, se benefician m\u00e1s de un manejo quir\u00fargico. (4)<\/p>\n \n Las fracturas expuestas requieren de estabilizaci\u00f3n e irrigaci\u00f3n con soluci\u00f3n salina al momento de ser abordadas en el departamento de emergencias. Adem\u00e1s, seg\u00fan la literatura, se debe realizar un desbridamiento quir\u00fargico dentro de las primeras 12-24 horas desde el momento del trauma. Todas las fracturas expuestas requieren de cobertura antibi\u00f3tica, espec\u00edficamente administrada dentro de las primeras 3 horas desde el trauma. Usualmente se opta por una Cefalosporina de primera generaci\u00f3n, sin embargo, se debe complementar con un aminogluc\u00f3sido en caso de presencia de afectaci\u00f3n extensa de tejidos blandos como en las fracturas grado IIIB. En aquellos pacientes con contaminaci\u00f3n de tierra o que el sitio en donde ocurri\u00f3 el trauma sea un ambiente de granja, se debe administrar cobertura con una penicilina para Clostridium<\/em>. Adicionalmente, se debe corroborar el estado de inmunizaci\u00f3n contra t\u00e9tanos, en caso de no poder ser determinado o que el paciente tenga m\u00e1s de 10 a\u00f1os de su \u00faltima inmunizaci\u00f3n, se debe administrar la inmunoglobulina. Seg\u00fan se menciona en el AAOS Comprehensive Orthopaedic Review, se puede realizar el cierre de la herida en aquellos pacientes con fracturas expuestas, \u00fanicamente si existe una m\u00ednima contaminaci\u00f3n de la herida y que adem\u00e1s no exista tensi\u00f3n de la piel al realizar el cierre. En el caso de no cumplir con estos dos criterios, se recomienda el uso de cierre asistido por vac\u00edo (terapia VAC). Es importante resaltar que la administraci\u00f3n temprana de cobertura antibi\u00f3tica es el factor m\u00e1s importante en la prevenci\u00f3n de infecci\u00f3n. (8).<\/p>\n \n La fijaci\u00f3n externa, es un m\u00e9todo de inmovilizaci\u00f3n que puede ser tanto definitivo como temporal. Adem\u00e1s de ser m\u00ednimamente invasivo, permite la estabilidad relativa de la fractura. Usualmente, se emplea en aquellos pacientes en los que no se les puede dar un abordaje quir\u00fargico extenso debido a la condici\u00f3n de los tejidos blandos o alg\u00fan defecto \u00f3seo. Una indicaci\u00f3n relativa para realizar un abordaje inicial por medio de fijaci\u00f3n externa es que el paciente presente un canal intramedular demasiado delgado para la colocaci\u00f3n de un clavo endomedular. Sin embargo, la fijaci\u00f3n externa se usa principalmente como un m\u00e9todo de fijaci\u00f3n temporal, es decir como m\u00e9todo de control de da\u00f1os, ya que permite monitorizar la evoluci\u00f3n de los tejidos blandos y sus debidas curaciones. Existen diferentes configuraciones de fijadores externos, estos son uniplanar, circular o h\u00edbridos. Los pines del fijador deben colocarse idealmente en la superficie anteromedial de la tibia, de manera de evitar lesionar estructuras neurovasculares o tendinosas. Debido a la efectividad del abordaje con clavo endomedular, la colocaci\u00f3n de un fijador externo se reserva generalmente para aquellos pacientes con fracturas expuestas de di\u00e1fisis tibial que adem\u00e1s presenten p\u00e9rdida \u00f3sea y una considerable afectaci\u00f3n o contaminaci\u00f3n de tejidos blandos. Sin embargo, en aquellos pacientes que requieran de fijaci\u00f3n externa como abordaje inicial, se debe valorar la colocaci\u00f3n de un clavo endomedular dentro de 7-21 d\u00edas. (4)<\/p>\n \n Otro m\u00e9todo de abordaje es la fijaci\u00f3n con placa y tornillos, la cual se realiza por medio de una reducci\u00f3n indirecta y colocaci\u00f3n de la placa de manera percut\u00e1nea (abordaje menos invasivo), o por medio de una reducci\u00f3n abierta que permita una mejor visualizaci\u00f3n de la fractura y su reducci\u00f3n directa. La fijaci\u00f3n con placa se reserva para casos espec\u00edficos, especialmente en aquellos pacientes que adem\u00e1s de la fractura de di\u00e1fisis tibial presentan fracturas del pil\u00f3n o la meseta tibial, pacientes con fisis presente, fracturas periprost\u00e9ticas, pacientes con un canal medular muy delgado para colocar un clavo endomedular, pacientes con alg\u00fan antecedente de reconstrucci\u00f3n de ligamento cruzado, fracturas previamente abordadas con fijador externo o en los casos en los que la herida misma de la fractura expuesta facilite la exposici\u00f3n quir\u00fargica. La reducci\u00f3n abierta con fijaci\u00f3n interna se puede realizar mediante tres abordajes distintos, sin embargo, se prefiere un abordaje posteromedial o anterolateral antes que un abordaje anteromedial, ya que este \u00faltimo frecuentemente presenta complicaciones en la cicatrizaci\u00f3n de la herida adem\u00e1s y una prominencia del material debido a la disposici\u00f3n subcut\u00e1nea de la tibia. La fijaci\u00f3n con placa y tornillos es una alternativa al abordaje con clavo endomedular, sin embargo, se ha visto que los pacientes presentan una tasa de complicaci\u00f3n de entre un 19%-30% y peores resultados. (4)<\/p>\n \n La colocaci\u00f3n de una placa percut\u00e1nea con un abordaje anteromedial o medial se facilita por la disposici\u00f3n subcut\u00e1nea de la tibia. Sin embargo, esta t\u00e9cnica se asocia a material sintom\u00e1tico, mala evoluci\u00f3n de la herida quir\u00fargica y lesi\u00f3n de la vena safena y el nervio safeno. Por otro lado, se puede realizar un abordaje anterolateral que permite la colocaci\u00f3n de la placa por debajo del m\u00fasculo, lo cual reduce la sintomatolog\u00eda del material, sin embargo, existe el riesgo de lesionar el nervio peroneo superficial al colocar los tornillos en la parte distal. La colocaci\u00f3n de una placa es ventajosa en pacientes con fracturas con zonas de conminuci\u00f3n extensas, ya que al colocarlas con una t\u00e9cnica de puente que permite la reducci\u00f3n indirecta de la fractura y al mismo tiempo conserva la alineaci\u00f3n y el suministro sangu\u00edneo. (4)<\/p>\n \n El clavo endomedular (CEM) es considerado como el abordaje quir\u00fargico de primera elecci\u00f3n para el manejo de las fracturas desplazadas de di\u00e1fisis tibial, el cual puede ser de tipo bloqueado o simple. La colocaci\u00f3n del CEM puede realizarse tanto con o sin el ensanchamiento previo de la cavidad medular con un escarriador, lo cual se conoce como \u201cfresado\u201d. Cabe destacar que el ensanchamiento previo del canal medular permite la colocaci\u00f3n de un CEM de mayor di\u00e1metro, permitiendo conservar la perfusi\u00f3n peri\u00f3stica junto con una reducci\u00f3n y fijaci\u00f3n m\u00e1s estable de la fractura. Es importante mencionar que esta t\u00e9cnica se ha asociado con un menor riesgo de pseudoartrosis y falla del implante, particularmente en fracturas tibiales cerradas. (17, 18) Adem\u00e1s, el ensanchamiento previo permite una mejor estabilizaci\u00f3n de la fractura, ya que reduce el movimiento interfragmentario lo cual consigue una mejor evoluci\u00f3n en la consolidaci\u00f3n de la fractura. (19, 20) Aunque la colocaci\u00f3n del CEM sin un ensanchamiento previo de la cavidad medular se prefiere en fracturas abiertas, debido al potencial aumento del riesgo de infecci\u00f3n y necrosis t\u00e9rmica asociada con el ensanchamiento, la literatura sugiere que no hay una diferencia significativa en las tasas de infecci\u00f3n entre ambas t\u00e9cnicas (fresado y no fresado) para fracturas abiertas.(18, 21) Sin embargo, es importante considerar que los clavos colocados sin previo ensanchamiento, \u200b\u200bsuelen tener un menor di\u00e1metro, lo que podr\u00eda conducir a una mayor incidencia en la rotura de tornillos y posiblemente menor estabilidad en la reducci\u00f3n o fijaci\u00f3n de la fractura, aunque se menciona que el riesgo de rotura del clavo no difiere significativamente entre las dos t\u00e9cnicas. (22)<\/p>\n \n Sin embargo, a\u00fan con su efectividad, a largo plazo, un 73% de los pacientes presentan dolor moderado en la articulaci\u00f3n de la rodilla con la actividad f\u00edsica, un 42% presentan limitaci\u00f3n en la movilizaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n del tobillo y un 35% pueden llegar a presentar artrosis en las articulaciones de la rodilla o del tobillo. En general, el dolor en la parte anterior de la rodilla es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente en el manejo de fracturas de di\u00e1fisis tibial con clavo endomedular, con una incidencia del 67%. El estudio SPRINT (The Study to Prospectively Evaluate Reamed Intramedullary Nails in Patients with Tibial Fractures), se tom\u00f3 una poblaci\u00f3n total de 1319 pacientes, tanto con fracturas expuestas como cerradas, en donde se compararon los resultados al realizar fresado intramedular, lo cual demostr\u00f3 beneficios en los pacientes con fracturas cerradas mientras que en aquellos con fracturas expuestas no se obtuvo una diferencia importante en los resultados. (4, 8).<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Manejo conservador<\/strong><\/p>\n \n El manejo conservador se reserva para aquellas fracturas que puedan ser reducidas e inmovilizadas satisfactoriamente. Esto incluye las fracturas cerradas causadas por mecanismo de baja energ\u00eda, fracturas no desplazadas o con un m\u00ednimo desplazamiento. Los criterios para un abordaje conservador son: menos de 5\u00ba de angulaci\u00f3n varo-valgo, menos de 10\u00ba de angulaci\u00f3n antero-posterior, m\u00e1s de un 50% de aposici\u00f3n cortical, menos de 1 cm de acortamiento y menos de 20\u00ba de rotaci\u00f3n. La inmovilizaci\u00f3n de la extremidad deber\u00e1 realizarse con una f\u00e9rula de pierna larga que permita la inflamaci\u00f3n de los tejidos, sin embargo, al reducirse la inflamaci\u00f3n, se deber\u00e1 reemplazar por un yeso de pierna larga, el cual se debe mantener por al menos 4-6 semanas. (4, 23)<\/p>\n \n De hecho, este manejo conservador con f\u00e9rula ha demostrado resultados comprables con el manejo quir\u00fargico. Seg\u00fan la literatura, en el manejo con f\u00e9rula funcional, la mayor\u00eda de las fracturas que califican para un manejo conservador logran buena osificaci\u00f3n con menos de 12 mm de acortamiento y menos de 8\u00ba de angulaci\u00f3n tanto en un plano frontal como en un plano sagital. Sin embargo, las principales complicaciones son la consolidaci\u00f3n defectuosa y el acortamiento. Adicionalmente, seg\u00fan se menciona en el libro Orthopaedic Knowledge Update 10\u00ba edici\u00f3n, en 1991 se realiz\u00f3 un estudio prospectivo en donde se compar\u00f3 el manejo conservador contra el abordaje quir\u00fargico con clavo endomedular, el cual demostr\u00f3 que los pacientes a los que se les brind\u00f3 un manejo conservador tuvieron una recuperaci\u00f3n m\u00e1s lenta en cuanto a recuperaci\u00f3n de la funcionalidad de la extremidad y una mayor rigidez articular. (4)<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Complicaciones<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Las fracturas de di\u00e1fisis tibial son propensas a desarrollar complicaciones, ya sean directamente causadas por la etiolog\u00eda del trauma en s\u00ed o secundarias al abordaje del paciente. Se pueden clasificar como agudas o en cr\u00f3nicas. Dentro de las complicaciones agudas, se encuentra el s\u00edndrome compartimental agudo, trombosis venosa profunda, infecci\u00f3n, p\u00e9rdida de la alineaci\u00f3n, lesi\u00f3n del nervio peroneo y lesiones concomitantes como la fractura del mal\u00e9olo posterior. (24)<\/p>\n \n En los d\u00edas posteriores a una fractura diafisaria de tibia, existe un riesgo elevado de desarrollar s\u00edndrome compartimental agudo (SCA), lo cual puede comprometer la viabilidad de la extremidad. Por ello, se recomienda una vigilancia constante para identificar s\u00edntomas tempranos como dolor intenso y progresivo desproporcionado a la lesi\u00f3n, adem\u00e1s de signos cl\u00ednicos como el aumento de volumen, aumento en la tensi\u00f3n en los compartimentos afectados y dolor al estiramiento pasivo de los m\u00fasculos. Se ha reportado una incidencia de SCA del 11,1 %, especialmente en pacientes con fracturas complejas, politraumatismos o tras accidentes de tr\u00e1nsito. (12)<\/p>\n \n Respecto a la trombosis venosa profunda (TVP), seg\u00fan la literatura se presenta con una incidencia del 12,1 % en fracturas aisladas de la di\u00e1fisis tibial y de un 18,8 % cuando hay fracturas concomitantes, asoci\u00e1ndose con factores como la diabetes y la edad avanzada. Por otro lado, las infecciones son m\u00e1s comunes en fracturas abiertas o aquellas que requieren fijaci\u00f3n interna, y puede conllevar a desarrollo de osteomielitis. A largo plazo, pueden presentarse consolidaci\u00f3n retardada y pseudoartrosis, aunque la carga temprana de peso puede reducir este riesgo. (24)<\/p>\n \n En el seguimiento, es com\u00fan observar complicaciones cr\u00f3nicas como dolor persistente (reportado por el 40-65 % de los pacientes entre 3 y 12 meses postoperatorios), hinchaz\u00f3n, limitaci\u00f3n de la movilidad del tobillo, atrofia muscular y artrosis. Adem\u00e1s, hasta el 70 % de las fracturas diafisarias del tercio distal pueden asociarse con fracturas maleolares posteriores, muchas de las cuales no son visibles en radiograf\u00edas simples, requiriendo tomograf\u00eda para su detecci\u00f3n. El dolor de tobillo postraum\u00e1tico afecta a m\u00e1s del 10 % de los pacientes, frecuentemente relacionado con lesiones del astr\u00e1galo, mientras que la lesi\u00f3n del nervio peroneo suele ser transitoria y sensorial. Finalmente, aunque poco com\u00fan, la dislocaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n tibioperonea proximal puede manifestarse como inestabilidad durante la rehabilitaci\u00f3n, lo que requiere una evaluaci\u00f3n detallada en estos casos. (24)<\/p>\n \n Propiamente en relaci\u00f3n con las complicaciones relacionadas al abordaje quir\u00fargico de las fracturas de di\u00e1fisis tibial, el estudio retrospectivo observacional realizado por Firooz Madadi et. Al, en el periodo de enero del 2003 a diciembre del 2006, compar\u00f3 la incidencia de las diferentes complicaciones en relaci\u00f3n con el abordaje realizado en fracturas de di\u00e1fisis tibial. Se utiliz\u00f3 una poblaci\u00f3n de estudio de 387 pacientes, los cuales fueron clasificados seg\u00fan el abordaje quir\u00fargico que recibieron (fijaci\u00f3n externa, placa con tornillos, clavo endomedular simple o con un clavo endomedular bloqueado). El 57.8% de los pacientes recibieron un abordaje por medio de reducci\u00f3n abierta, el 41.3% se manejaron con reducci\u00f3n cerrada, 147 recibieron un CEM bloqueado, 53 un CEM simple, 48 se abordaron con fijador externo y 7 por medio de placa y tornillos. En los pacientes con CEM bloqueado, las principales complicaciones fueron la uni\u00f3n retardada (26%), dolor (21%), pseudoartrosis (18%) e infecci\u00f3n (9%), y cabe destacar que con este abordaje solamente el 4.1% present\u00f3 alteraci\u00f3n neurol\u00f3gica y falla del material solamente un 2%, lo cual fue visto en fracturas oblicuas expuestas, segmentadas cerradas, conminutas expuestas y oblicuas cerradas respectivamente en ese orden. En el caso de los pacientes abordados con un CEM simple, las complicaciones m\u00e1s frecuentes fueron la pseudoartrosis (9%), la rigidez en el arco de movimiento de la rodilla (9%) y principalmente dolor en las regiones distal y proximal del dispositivo junto con dolor en el sitio de fractura (19%), esto principalmente en fracturas en mariposa, fracturas conminutas, fracturas transversales y fracturas expuestas. Por otro lado, aquellos pacientes en los que se decidi\u00f3 el abordaje por medio de placa y tornillos, las principales complicaciones fueron dolor (14%), infecci\u00f3n (12%), pseudoartrosis (10%) y mala alineaci\u00f3n de la fractura (5%), espec\u00edficamente en fracturas conminutas expuestas, fracturas cerradas en espiral y fracturas oblicuas cerradas respectivamente en ese orden. Por \u00faltimo, las complicaciones en el abordaje por medio de fijaci\u00f3n externa fueron pseudoartrosis (46%), infecci\u00f3n (38%), osificaci\u00f3n retardada (19%), rigidez en el arco de movimiento de la rodilla (17%) y mala alineaci\u00f3n (13%), esto principalmente en fracturas oblicuas, conminutas y segmentadas. (6)<\/p>\n \n Este estudio mencionado anteriormente, se propone como el mejor m\u00e9todo para tratar fracturas oblicuas el CEM simple, seguido por la fijaci\u00f3n con placa y tronillos como segunda opci\u00f3n. Debido a la mayor cantidad de complicaciones y efectos adversos, el CEM bloqueado no es recomendado como tratamiento preferido para fracturas oblicuas (especialmente en el tercio proximal de la tibia). Para fracturas en mariposa, el CEM simple puede ser un m\u00e9todo m\u00ednimamente invasivo, pero en caso de no ser posible, se deben considerar otras opciones como el CEM bloqueado y la fijaci\u00f3n con placa y tornillos. Para tratar fracturas en espiral, el CEM bloqueado es un buen candidato, mientras que la fijaci\u00f3n con placa y tornillos no se recomienda como primera opci\u00f3n. Los abordajes preferidos para fracturas transversales son el CEM bloqueado, CEM simple o la fijaci\u00f3n con placa y tornillos. La fijaci\u00f3n externa es la mejor opci\u00f3n cuando est\u00e1 contraindicado el abordaje inicial por medio de los m\u00e9todos mencionados anteriormente. (6)<\/p>\n \n Seguimiento y rehabilitaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n \n Luego del abordaje, ya sea quir\u00fargico o conservador, al colocar el yeso es probable que sea necesario cambiarlo cada 2-3semanas, debido a que es com\u00fan que se afloje cuando la inflamaci\u00f3n de los tejidos blandos disminuye.\u00a0 Durante las primeras dos o tres semanas de tratamiento, se prefieren los yesos de yeso, ya que se adaptan mejor a la pierna. Posteriormente, se recomienda cambiar a un material de fibra de vidrio m\u00e1s ligero para facilitar la movilidad. Los pacientes deben evitar apoyar peso durante las primeras 2 semanas con el yeso largo en la pierna, y luego avanzar gradualmente a soporte parcial y finalmente completo. Se deben realizar radiograf\u00edas seriadas en las visitas de seguimiento semanales para detectar cualquier p\u00e9rdida de reducci\u00f3n o cambio en la posici\u00f3n de la fractura. Al completar las primeras cuatro semanas, el seguimiento se distancia a cada dos semanas, continuando hasta que se observe una consolidaci\u00f3n \u00f3sea satisfactoria, evidenciada por la formaci\u00f3n de callo y el cierre de la l\u00ednea de fractura en las radiograf\u00edas. La mayor\u00eda de las fracturas no desplazadas de la di\u00e1fisis tibial consolidan en un periodo de 10-14 semanas. El tratamiento definitivo incluye inmovilizaci\u00f3n con un yeso largo durante cuatro a seis semanas, que luego se reemplaza por una f\u00e9rula corta para caminar. (24)<\/p>\n \n Como se mencion\u00f3 anteriormente, una de las principales complicaciones a largo plazo es el dolor, por que el tiempo para retomar actividades completas depende de la gravedad de la fractura, las lesiones concomitantes, el tipo de actividad y las caracter\u00edsticas del paciente (edad, comorbilidades, tipo de ocupaci\u00f3n, etc.). Aunque tanto el tratamiento quir\u00fargico como el conservador logran la consolidaci\u00f3n en la mayor\u00eda de las fracturas de di\u00e1lisis tibial, los s\u00edntomas residuales son comunes. En un estudio, el 95 % de los pacientes tratados con enclavado intramedular o fijaci\u00f3n con placa volvieron al trabajo, pero el 31 % tuvo que modificar su estilo de vida. El dolor residual en el tobillo afect\u00f3 al 30-40 % de los pacientes, y el dolor en la rodilla al 20-30 %. (24, 25)<\/p>\n \n Conclusiones<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Las fracturas de di\u00e1fisis tibial son complejas, requieren un enfoque multidisciplinario. La elecci\u00f3n del tratamiento (conservador o quir\u00fargico), debe basarse en el tipo de fractura, mecanismo del trauma, la estabilidad de la fractura y la condici\u00f3n de los tejidos blandos. Es fundamental mantener un alto \u00edndice de sospecha para complicaciones como el s\u00edndrome compartimental agudo y la infecci\u00f3n, especialmente en fracturas expuestas. Adicionalmente, es indispensable solicitar radiograf\u00edas de tibia en anteroposterior, lateral y oblicua, pero adem\u00e1s de rodilla y tobillo, con el objetivo de tener una completa visualizaci\u00f3n de la tibia y descartar lesiones asociadas.<\/p>\n \n Las fracturas expuestas, inestables, no reducibles, con afectaci\u00f3n vascular o s\u00edndrome compartimental requieren de un abordaje quir\u00fargico. En el caso de las fracturas no desplazadas causadas por mecanismos de baja energ\u00eda recibir un manejo conservador, sin embargo, si presentan un desplazamiento >50%, angulaci\u00f3n >5\u00ba, rotaci\u00f3n >10\u00ba o acortamiento >1 cm las mismas se pueden beneficiar m\u00e1s del abordaje quir\u00fargico. En el caso de las fracturas expuestas, es imperativo estabilizarlas y desbridarlas en las primeras 12-24 horas, junto con la administraci\u00f3n de cobertura antibi\u00f3tica en las primeras 3 horas y verificaci\u00f3n de la inmunizaci\u00f3n contra el t\u00e9tanos. La fijaci\u00f3n externa es principalmente un m\u00e9todo de control de da\u00f1os, empleado en fracturas expuestas con p\u00e9rdida \u00f3sea o casos con afectaci\u00f3n tisular. A largo plazo, las principales complicaciones del CEM son el dolor en la rodilla, limitaci\u00f3n de movilidad en el tobillo y artrosis. El manejo conservador puede ser viable en fracturas no desplazadas, pero puede resultar en consolidaci\u00f3n defectuosa o acortamiento. El seguimiento requiere radiograf\u00edas seriadas y ajustes de inmovilizaci\u00f3n, con consolidaci\u00f3n esperada en 10-14 semanas. Aunque la mayor\u00eda de los pacientes retoman sus actividades, muchos experimentan dolor residual y modificaciones en su estilo de vida.<\/p>\n \n Debido a las diferentes caracter\u00edsticas de cada fractura y la asociaci\u00f3n de diferentes factores de riesgo por parte del paciente, se requiere de un abordaje basado en la evidencia junto con un manejo individualizado para as\u00ed poder obtener una adecuada evoluci\u00f3n en las fracturas de di\u00e1fisis tibial. Es importante tener en cuenta que, aunque el abordaje quir\u00fargico por medio de CEM bloqueado sea la opci\u00f3n preferible, se debe pensar siempre en el beneficio del paciente en funci\u00f3n de las caracter\u00edsticas de la fractura en el momento de su ingreso y su evoluci\u00f3n.<\/p>\n Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Fracturas de di\u00e1fisis tibial en adultos, caracter\u00edsticas, abordajes y complicaciones. Revisi\u00f3n de Tema Autor principal: Pedro Antonio Quir\u00f3s Alfaro Vol. XX; n\u00ba 06; 205<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[207],"tags":[],"class_list":["post-80099","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-traumatologia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\n
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n\n