{"id":80109,"date":"2025-03-18T18:18:12","date_gmt":"2025-03-18T17:18:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=80109"},"modified":"2025-03-03T08:26:53","modified_gmt":"2025-03-03T07:26:53","slug":"colestasis-intrahepatica-del-embarazo-revision-de-tema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/colestasis-intrahepatica-del-embarazo-revision-de-tema\/","title":{"rendered":"Colestasis Intrahep\u00e1tica del Embarazo. Revisi\u00f3n de tema"},"content":{"rendered":"

Colestasis Intrahep\u00e1tica del Embarazo. Revisi\u00f3n de tema<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Julieta Carnevale Carnevale<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 06; 208<\/p>\n

Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Topic review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 05\/02\/2025<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 14\/03\/2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 06 Segunda quincena de Marzo de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 06; 208<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

\u00a0Julieta Carnevale Carnevale. M\u00e9dico General. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0004-4762-8142<\/p>\n

Pedro Antonio Quir\u00f3s Alfaro. M\u00e9dico General. Investigador Independiente. San Jos\u00e9 Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0002-3809-1887<\/p>\n

Adriana Otero Gonz\u00e1lez. M\u00e9dico General. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0007-6315-3839<\/p>\n

Marie Paz Lemus Araya. M\u00e9dico General. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0009-3381-0345<\/p>\n

Sof\u00eda Hern\u00e1ndez Madrigal. M\u00e9dico General. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0003-0911-2834<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo (CIE) es un trastorno hep\u00e1tico exclusivo de la gestaci\u00f3n, caracterizado por prurito intenso, especialmente nocturno, y niveles elevados de \u00e1cidos biliares en sangre. Afecta entre el 0.4% y el 10% de los embarazos y tiene una causa multifactorial que incluye factores hormonales, gen\u00e9ticos y ambientales. Se asocia con riesgos significativos, como parto prematuro, muerte fetal intrauterina y s\u00edndrome de aspiraci\u00f3n de meconio, debido al impacto de los \u00e1cidos biliares en el bienestar fetal.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico se basa en s\u00edntomas cl\u00ednicos y pruebas de laboratorio, mientras que el tratamiento incluye \u00e1cido ursodesoxic\u00f3lico para reducir los niveles de \u00e1cidos biliares y monitoreo fetal continuo. En casos graves, se recomienda la inducci\u00f3n del parto entre las semanas 36 y 37 para minimizar complicaciones.<\/p>\n

La CIE presenta una alta tasa de recurrencia en embarazos posteriores de hasta 90%, lo que subraya la importancia del seguimiento a largo plazo y la consejer\u00eda preconcepcional para optimizar su manejo. Adem\u00e1s es crucial la consejer\u00eda preconcepcional para optimizar el manejo de los f\u00e1rmacos, brindar educaci\u00f3n y recomendaciones a la paciente.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> Colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo, \u00e1cidos biliares, complicaciones fetales, trastornos hep\u00e1ticos en el embarazo, prurito.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) is a liver disorder unique to pregnancy, characterized by intense itching, especially at night and elevated levels of bile acids in the blood. It affects between 0.4% and 10% of pregnancies and has a multifactorial cause that includes hormonal, genetic and environmental factors. It is associated with significant risks, such as premature delivery, intrauterine fetal death and meconium aspiration syndrome, due to the impact of bile acids on fetal well-being.<\/p>\n

Diagnosis is based on clinical symptoms and laboratory tests, while treatment includes ursodeoxycholic acid to reduce bile acid levels and continuous fetal monitoring. In severe cases, induction of labor is recommended between weeks 36 and 37 to minimize complications.<\/p>\n

ICP has a high recurrence rate in subsequent pregnancies of up to 90%, which underlines the importance of long-term follow-up and preconception counseling to optimize its management. Preconception counseling is also crucial to optimize drug management and provide education and recommendations to the patient.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> Intrahepatic cholestasis of pregnancy, bile acids, fetal complications, hepatic disorders in pregnancy, pruritus.<\/p>\n

Declaracio\u0301n de buenas pra\u0301cticas <\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboracio\u0301n y no tienen conflictos de intereses.
\nLa investigacio\u0301n se ha realizado siguiendo las pautas e\u0301ticas internacionales para la investigacio\u0301n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Me\u0301dicas (CIOMS) en colaboracio\u0301n con la Organizacio\u0301n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ningu\u0301n medio y no esta\u0301 en proceso de revisio\u0301n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las ima\u0301genes y gra\u0301ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong>:<\/p>\n

La CIE es el trastorno hep\u00e1tico m\u00e1s com\u00fan durante la gestaci\u00f3n, caracterizado por prurito intenso y alteraciones en los niveles de \u00e1cidos biliares en suero materno. Aparece generalmente en el segundo o tercer trimestre y puede provocar complicaciones graves, como parto prematuro y muerte fetal. (1)<\/p>\n

Su origen es multifactorial, con influencias gen\u00e9ticas, hormonales y ambientales. Aunque los s\u00edntomas suelen desaparecer tras el parto, el manejo adecuado durante el embarazo es crucial para proteger tanto a la madre como al feto. Esta revisi\u00f3n busca proporcionar una revisi\u00f3n sobre la etiolog\u00eda, diagn\u00f3stico, manejo y riesgos asociados a la CIE, con el objetivo de orientar a un diagn\u00f3stico y tratamiento oportuno. (1)<\/p>\n

Metodolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

Para la realizaci\u00f3n de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, se consultaron art\u00edculos cient\u00edficos publicados entre el a\u00f1o 2021 y 2024 en bases de datos reconocidas como PubMed, UpToDate, Elsevier y Google Scholar. Se utilizaron palabras clave como \u00abcolestasis intrahep\u00e1tica del embarazo,\u00bb \u00ab\u00e1cidos biliares,\u00bb \u00abcomplicaciones fetales\u00bb y \u00abtrastornos hep\u00e1ticos en el embarazo\u00bb tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol. Los criterios de inclusi\u00f3n consideraron estudios relevantes, revisiones sistem\u00e1ticas y art\u00edculos originales que abordan aspectos de la etiolog\u00eda, diagn\u00f3stico, manejo y complicaciones de la colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo.<\/p>\n

La selecci\u00f3n final incluy\u00f3 12 art\u00edculos y la informaci\u00f3n recopilada se sintetiz\u00f3 para proporcionar una revisi\u00f3n de tema con una perspectiva actualizada y basada en evidencia sobre esta condici\u00f3n con \u00e9nfasis en la aplicaci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n

Etiolog\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

Su etiolog\u00eda sigue siendo un tema de investigaci\u00f3n importante pero se cree que su aparici\u00f3n resulta de una interacci\u00f3n compleja entre factores gen\u00e9ticos, hormonales y ambientales. Existen m\u00faltiples evidencias que sugieren una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica, ya que se observa un patr\u00f3n de agrupamiento familiar y un mayor riesgo en familiares de primer grado o consanguinidad. Adem\u00e1s, ciertos grupos \u00e9tnicos, como las mujeres de ascendencia sudamericana, se han identificado como poblaciones de mayor riesgo para desarrollar esta patolog\u00eda. (2)<\/p>\n

Se ha descrito la implicaci\u00f3n de diversos genes en la patog\u00e9nesis de la CIE. Un ejemplo es el gen ABCB4, que codifica la prote\u00edna MDR3, una ATPasa involucrada en el transporte canalicular de fosfol\u00edpidos en los hepatocitos. Mutaciones heterocigotas en este gen han sido detectadas en pacientes con un subtipo de colestasis intrahep\u00e1tica familiar progresiva (PFIC3), lo que puede predisponer a la aparici\u00f3n de CIE durante el embarazo, especialmente en familias consangu\u00edneas. Adem\u00e1s, otros genes relacionados con transportadores biliares, como ABCB11, ATP8B1, ABCC2, y NR1H4 se ven afectados y se han asociado con la aparici\u00f3n de CIE, lo que subraya el papel crucial de los mecanismos de transporte hep\u00e1tico en su desarrollo. (1,2,3)<\/p>\n

A nivel hormonal, se ha establecido una clara relaci\u00f3n entre los estr\u00f3genos y la CIE. Estos compuestos esteroideos son conocidos por alterar la funci\u00f3n hep\u00e1tica al afectar la actividad de diversos transportadores biliares. La CIE se manifiesta durante el segundo o tercer trimestre del embarazo y coincide con el pico m\u00e1ximo de estr\u00f3genos maternos. Adem\u00e1s, es m\u00e1s prevalente en embarazos gemelares, ya que se caracterizan por niveles significativamente m\u00e1s altos de estr\u00f3genos circulantes en comparaci\u00f3n con embarazos \u00fanicos. La resoluci\u00f3n de los s\u00edntomas usualmente ocurre posterior al parto, una vez que la placenta que es la principal fuente de estr\u00f3genos es expulsada. (2)<\/p>\n

En cuanto a factores ambientales, la variabilidad geogr\u00e1fica y estacional en la incidencia de la CIE sugiere que existen influencias en su expresi\u00f3n. Algunos estudios han propuesto que niveles bajos de selenio en la dieta o deficiencia de vitamina D debido a una inadecuada exposici\u00f3n solar, podr\u00edan contribuir al riesgo de desarrollar CIE. Adem\u00e1s, ciertos f\u00e1rmacos, como los tiopurinas (azatioprina y mercaptopurina), han sido relacionados con su aparici\u00f3n especialmente en mujeres embarazadas que padecen enfermedades autoinmunes, como la enfermedad inflamatoria intestinal o el lupus eritematoso sist\u00e9mico. (2)<\/p>\n

Presentaci\u00f3n Cl\u00ednica <\/strong><\/p>\n

El s\u00edntoma principal de la CIE es el prurito, que generalmente se presenta durante el segundo o tercer trimestre de gestaci\u00f3n. \u00c9ste se caracteriza por ser palmoplantar y m\u00e1s severo durante la noche. Aunque puede variar en intensidad, el prurito tiende a ser intolerable y desesperante por lo que compromete la calidad de vida de las pacientes y requiere un manejo y tratamiento oportuno. (6)<\/p>\n

Otros s\u00edntomas comunes asociados con la CIE incluyen fatiga, ictericia (aunque no com\u00fan), coluria y acolia. La ictericia suele manifestarse entre 1-4\u00a0 semanas despu\u00e9s del inicio del prurito y est\u00e1 asociada a un aumento importante de los niveles de bilirrubina, que en general no suelen superar los 6 mg\/dL, lo que indica que la ictericia en CIE generalmente es leve a moderada.\u00a0 (6)<\/p>\n

Diagn\u00f3stico Diferencial<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial de la CIE debe considerar otras condiciones dermatol\u00f3gicas pruriginosas del embarazo, tales como prurigo gestacional, colestasis gestacional, erupci\u00f3n at\u00f3pica del embarazo, y el s\u00edndrome de PUPPP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy), todas tambi\u00e9n se asocian a rash; a diferencia de CIE. (7) Adem\u00e1s, deben considerarse trastornos hep\u00e1ticos no relacionados con el embarazo, como la hepatitis viral o hepatitis autoinmune, que tambi\u00e9n pueden presentar prurito y alteraciones en las enzimas hep\u00e1ticas similares a las vistas en CIE.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de CIE se basa en la presencia de prurito en el contexto del embarazo, especialmente en el segundo o tercer trimestre, acompa\u00f1ado de niveles elevados de \u00e1cidos biliares totales en suero y aminotransferasas elevadas. Es relevante que se deben haber descartado otras causas posibles de alteraciones hep\u00e1ticas. Se considera anormal y diagn\u00f3stico un valor de \u00e1cidos biliares superior a 10-14 mmol\/L asociado a la sintomatolog\u00eda de CIE.\u00a0 (7) Sin embargo, es relevante que se han demostrado valores aumentado de \u00e1cidos biliares postprandiales mayores a 10 \u00b5mol\/L en hasta el 40% de los embarazos asintom\u00e1ticos, lo que defiende la teor\u00eda de que el embarazo es un estado colest\u00e1sico. (4)<\/p>\n

T\u00edpicamente se clasifica como leve si los \u00e1cidos biliares se encuentran entre 10-40 mmol\/L, moderado entre 40 – 100 mmol\/L y severo si el valor supera los 100 mmol\/L; asociado a mayor n\u00famero de complicaciones materno fetales. (1) Conocer esta clasificaci\u00f3n es vital ya que el tratamiento y manejo obst\u00e9trico depender\u00e1 seg\u00fan la severidad y valor de \u00e1cidos biliares.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico temprano es crucial para evitar complicaciones. Debido a que el prurito puede preceder al aumento de los \u00e1cidos biliares, se recomienda realizar un seguimiento semanal de los niveles de \u00e1cidos biliares y aminotransferasas en pacientes con sintomatolog\u00eda. Por esta raz\u00f3n, es importante entender que la normalidad de los laboratorios no excluye el diagn\u00f3stico de CIE inicialmente. La precisi\u00f3n diagn\u00f3stica puede ser mejorada mediante tomas de \u00e1cidos biliares post prandiales, ya que estos tienden a ser m\u00e1s altos. (7,8)<\/p>\n

Asimismo, se pueden realizar estudios de imagen\u00a0 como ultrasonido abdominal con el fin de descartar otras enfermedades hep\u00e1ticas, sin embargo la arquitectura y par\u00e9nquima hep\u00e1tico en CIE ser\u00e1 completamente normal. (9)<\/p>\n

Manejo y Tratamiento<\/strong><\/p>\n

El manejo de la CIE tiene dos objetivos fundamentales: aliviar los s\u00edntomas y reducir el riesgo de complicaciones perinatales. La principal terapia farmacol\u00f3gica es el \u00e1cido ursodesoxic\u00f3lico (UDCA), que act\u00faa reduciendo la concentraci\u00f3n de \u00e1cidos biliares t\u00f3xicos y mejorando la excreci\u00f3n biliar. Su dosis inicial es de 300 mg tres veces al d\u00eda o 15 mg\/kg\/d\u00eda, y su eficacia es generalmente evidente en un plazo de una a dos semanas para la mejora del prurito. Sin embargo, en casos refractarios, el tratamiento se puede intensificar incrementando la dosis m\u00e1xima hasta alcanzar 21 mg\/kg\/d\u00eda. (5) Este medicamento se debe descontinuar cuando se inicia la labor de parto, ya que se han encontrado niveles del medicamento en leche materna los cuales podr\u00edan ser perjudiciales. (2)<\/p>\n

Si el prurito persiste con la dosis m\u00e1xima de UDCA, pueden considerarse otros f\u00e1rmacos como colestiramina, la cual es una resina que une los \u00e1cidos biliares en el intestino. Esta puede reducir la absorci\u00f3n de sales biliares y aliviar los s\u00edntomas. Sin embargo, su eficacia en la CIE es limitada y se asocia con efectos secundarios como estre\u00f1imiento y malabsorci\u00f3n de grasas por lo que no es considerado primera l\u00ednea en el manejo. (5)<\/p>\n

Muchos autores recomiendan un manejo espec\u00edfico seg\u00fan la severidad del cuadro de CIE la cual es basada en niveles de \u00e1cidos biliares post prandiales en suero materno. Si es leve, determinado por \u00e1cidos biliares entre 10-40 mmol\/L;\u00a0 se recomienda UDCA y el parto entre las semanas 37 a 39 ya que las complicaciones fetales son m\u00ednimas. Por otro lado, si los \u00e1cidos biliares est\u00e1n entre 40 a 100 mmol\/L, el cuadro es moderado y hay mayor riesgo de complicaciones como un parto pret\u00e9rmino o l\u00edquido amni\u00f3tico te\u00f1ido de meconio por lo que se recomienda tratar con UDCA e inducir el parto entre las 36 a 39 semanas de gestaci\u00f3n, sin embargo m\u00e1s cercano a las 36 semanas por el riesgo de complicaciones que conlleva.\u00a0 Por \u00faltimo, si el valor es de m\u00e1s de 100 mmol\/L, el cuadro es considerado severo y existe un riesgo importante incrementado de muerte fetal intrauterina por lo que se recomienda el parto a m\u00e1s tardar a las 36 semanas de gestaci\u00f3n.\u00a0 (2)<\/p>\n

Es importante resaltar y recordar a la hora de toma de decisiones que m\u00e1s del 90% de las muertes fetales ocurren posterior a la semana 37 de gestaci\u00f3n.(11)<\/p>\n

Riesgos y complicaciones Materno Fetales<\/strong><\/p>\n

Los \u00e1cidos biliares maternos son capaces de atravesar la barrera placentaria, lo que genera un riesgo significativo de complicaciones fetales, como muerte fetal intrauterina, s\u00edndrome de dificultad respiratoria neonatal, parto prematuro, restricci\u00f3n del crecimiento intrauterino, hipoxia fetal, entre otros. Se ha postulado que los \u00e1cidos biliares pueden interferir con la perfusi\u00f3n placentaria, generar vasoespasmo de los vasos placentarios, y alterar el desarrollo pulmonar fetal, lo que contribuye al s\u00edndrome de dificultad respiratoria neonatal. (4, 12)<\/p>\n

El riesgo de muerte fetal intrauterina se incrementa cuando los niveles de \u00e1cidos biliares superan los 100 mmol\/L, lo que implica la necesidad de un manejo obst\u00e9trico especializado y vigilancia fetal continua. En estos casos, el riesgo de complicaciones neonatales es elevado debido a la exposici\u00f3n a \u00e1cidos biliares. (2, 12)<\/p>\n

\u00a0Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo (CIE) es un trastorno multifactorial el cual representa un desaf\u00edo cl\u00ednico obst\u00e9trico por\u00a0 su impacto en la salud materno-fetal. Su presentaci\u00f3n, determinada por prurito intenso y alteraciones en los niveles de \u00e1cidos biliares, requiere un diagn\u00f3stico temprano y un manejo integral para reducir los riesgos asociados, como el parto prematuro y la muerte fetal intrauterina.<\/p>\n

El tratamiento con UDCA ha demostrado ser seguro y eficaz para aliviar la sintomatolog\u00eda\u00a0 y disminuir los niveles de \u00e1cidos biliares, pero debe complementarse con un monitoreo fetal constante y decisiones obst\u00e9tricas individualizadas. En casos graves, la inducci\u00f3n del parto antes de las 37 semanas es crucial para minimizar las complicaciones fetales.<\/p>\n

Dado que la CIE tiene una alta tasa de recurrencia en embarazos futuros, se requiere un seguimiento a largo plazo en mujeres con antecedentes de esta condici\u00f3n y consejer\u00eda preconcepcional y educaci\u00f3n en caso de embarazos subsecuentes. \u00a0En conclusi\u00f3n, conocer sobre la etiolog\u00eda, los factores predisponentes y los avances terap\u00e9uticos permitir\u00e1 un manejo m\u00e1s efectivo de esta condici\u00f3n y contribuir\u00e1 a mejorar los resultados materno fetales.<\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

    \n
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  12. Hern\u00e1ndez L, Gonz\u00e1lez R, P\u00e9rez M, et al. Colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo: diagn\u00f3stico, tratamiento y complicaciones. BMC Gastroenterol. 2023;23(1):133. Disponible en: https:\/\/link.springer.com\/article\/10.1186\/s12876-023-02652-3<\/a><\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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