{"id":80190,"date":"2025-03-25T18:16:47","date_gmt":"2025-03-25T17:16:47","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=80190"},"modified":"2025-03-27T08:34:27","modified_gmt":"2025-03-27T07:34:27","slug":"manejo-anestesico-en-pacientes-con-acondroplasia-revision-bibliografica-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-pacientes-con-acondroplasia-revision-bibliografica-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Manejo anest\u00e9sico en pacientes con acondroplasia, revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Manejo anest\u00e9sico en pacientes con acondroplasia, revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Sonia Arnal Garc\u00eda<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 06; 233<\/p>\n

Anesthetic Management in Patients with Achondroplasia: A Literature Review Based on a Clinical Case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/02\/2025<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/03\/2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 06 Segunda quincena de Marzo de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 06; 233<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Sonia Arnal Garc\u00eda, Facultativo especialista en Anestesiolog\u00eda en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Marta Arnal Garc\u00eda, enfermera especialista en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

La acondroplasia es una condici\u00f3n gen\u00e9tica que afecta el desarrollo \u00f3seo y se caracteriza por extremidades cortas y una cabeza desproporcionadamente grande La causa de esta afecci\u00f3n es una mutaci\u00f3n en el gen FGFR3. La anestesia en estos pacientes presenta desaf\u00edos debido a las alteraciones anat\u00f3micas, como un cuello corto, micrognatia y malformaciones tor\u00e1cicas, lo que dificulta la intubaci\u00f3n y la ventilaci\u00f3n.<\/p>\n

El objetivo del art\u00edculo es explorar las consideraciones clave en el manejo anest\u00e9sico, desde la evaluaci\u00f3n preoperatoria hasta el manejo postoperatorio realizando una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica a prop\u00f3sito del caso presentado.<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n preanest\u00e9sica en estos pacientes es crucial y debe incluir la valoraci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea, cardiovascular, neurol\u00f3gica, espinal y respiratoria.<\/p>\n

En cuanto al manejo intraoperatorio, se han descrito problemas tanto con anestesia general como locorregional. Se recomienda la preparaci\u00f3n y el uso de dispositivos avanzados para el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea. El control del dolor postoperatorio y la prevenci\u00f3n de complicaciones respiratorias son fundamentales, debido al riesgo de hipoventilaci\u00f3n.<\/p>\n

En conclusi\u00f3n, el manejo anest\u00e9sico de pacientes con acondroplasia debe ser personalizado, empleando t\u00e9cnicas avanzadas y un enfoque multidisciplinario para garantizar la seguridad y el bienestar del paciente durante todo el proceso quir\u00fargico.<\/p>\n

Palabras clave<\/h2>\n

Acondroplasia, anestesia, v\u00eda aerea.<\/p>\n

Abstract<\/h2>\n

Achondroplasia is a genetic condition that affects bone development and is characterized by short limbs and a disproportionately large head. The cause of this condition is a mutation in the FGFR3 gene. Anesthesia in these patients presents challenges due to anatomical alterations, such as a short neck, micrognathia, and thoracic malformations, which complicate intubation and ventilation.<\/p>\n

The aim of the article is to explore the key considerations in anesthetic management, from preoperative evaluation to postoperative care, through a literature review related to the presented case.<\/p>\n

Preanesthetic evaluation in these patients is crucial and should include assessment of the airway, cardiovascular system, neurology, spine, and respiratory function.<\/p>\n

Regarding intraoperative management, issues have been described with both general and regional anesthesia. It is recommended to prepare and use advanced airway management devices. Postoperative pain control and prevention of respiratory complications are fundamental due to the risk of hypoventilation.<\/p>\n

In conclusion, anesthetic management of patients with achondroplasia must be personalized, employing advanced techniques and a multidisciplinary approach to ensure the safety and well-being of the patient throughout the entire surgical process.<\/p>\n

Keywords<\/h2>\n

Achondroplasia, anesthesia, airway<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h2>\n

La acondroplasia es una de las formas m\u00e1s comunes de enanismo y se caracteriza por una alteraci\u00f3n en el desarrollo \u00f3seo que afecta predominantemente a los huesos largos. Esta condici\u00f3n es causada por una mutaci\u00f3n en el gen FGFR3 (receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos), que regula el crecimiento de los huesos. Los pacientes con acondroplasia presentan caracter\u00edsticas f\u00edsicas t\u00edpicas, como extremidades cortas, una cabeza de tama\u00f1o relativamente grande y una columna vertebral con curvaturas anormales.<\/p>\n

El manejo anest\u00e9sico en pacientes con acondroplasia presenta desaf\u00edos particulares debido a las alteraciones anat\u00f3micas y fisiol\u00f3gicas asociadas con la condici\u00f3n. Estas alteraciones pueden afectar la v\u00eda a\u00e9rea, la funci\u00f3n cardiorrespiratoria, la regulaci\u00f3n de la temperatura corporal y otros aspectos cr\u00edticos durante la cirug\u00eda. Por lo tanto, la planificaci\u00f3n y el manejo cuidadoso son fundamentales para asegurar una anestesia segura y efectiva.<\/p>\n

Objetivo<\/h2>\n

Este art\u00edculo explora las consideraciones clave para el manejo anest\u00e9sico en pacientes con acondroplasia, desde la evaluaci\u00f3n preoperatoria hasta el manejo intra y postoperatorio. Se revisar\u00e1n las complicaciones y enfoques espec\u00edficos que los anestesi\u00f3logos deben tener en cuenta al tratar a estos pacientes. Todo ello motivado por el reporte de un caso clinico que se relata en el apartado material y m\u00e9todos.<\/p>\n

Material y m\u00e9todos<\/h2>\n

Se presenta el caso de un paciente de 52 a\u00f1os afecto de acondroplasia que ingresa en el servicio de urgencias siendo diagnosticado de apendictis aguda. Como otros antecedentes es diab\u00e9tico tipo II, hipertenso y se ha operado de hernias de pared abdominal sin incidencias. Se propone para cirug\u00eda laparosc\u00f3pica de car\u00e1cter urgente. Tras una evaluaci\u00f3n preanest\u00e9sica a pie de cama se objetiva mallampati II, distancia tiromentoniana 4 cm y test de la mordida clase 3.<\/p>\n

Tras inducci\u00f3n con fentanilo, propofol y rocuronio, presenta dificultad en la ventilaci\u00f3n (clase HAN III) y en la laringoscopia indirecta, porcentaje de apertura glotica (POGO) del 10%. No se consigue la intubaci\u00f3n, se realiza un segundo intento con videolaringoscopio + Frova tras optimizar postura y ante el fracaso se decide colocar mascarilla laringea para ventilaci\u00f3n. Se ventila adecuadamente en volumen control con presiones de fuga en torno a 25 cmH2O<\/p>\n

A traves de la mascarilla laringea Igel se consigue la intubaci\u00f3n orotraqueal mediante fibroscopio.<\/p>\n

La cirug\u00eda transcurre sin incidencias, se administran analg\u00e9sicos y corticoide como antiinflamatorio. Tras realizar un test de fugas, se realiza educci\u00f3n de la anestesia general y se puede realizar extubaci\u00f3n en ventilaci\u00f3n espontanea sin incidencias.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/h2>\n

Evaluaci\u00f3n preanest\u00e9sica<\/h3>\n

La evaluaci\u00f3n preoperatoria en pacientes con acondroplasia es un proceso fundamental para identificar las posibles complicaciones asociadas con la anestesia y la cirug\u00eda. Debido a las alteraciones anat\u00f3micas y fisiol\u00f3gicas propias de esta condici\u00f3n, los anestesi\u00f3logos deben llevar a cabo una valoraci\u00f3n exhaustiva de diferentes sistemas para garantizar una intervenci\u00f3n quir\u00fargica segura.<\/p>\n

1. Evaluaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea<\/h4>\n

Uno de los mayores desaf\u00edos en la anestesia de pacientes con acondroplasia es la dificultad para manejar la v\u00eda a\u00e9rea, que es com\u00fan debido a las caracter\u00edsticas anat\u00f3micas espec\u00edficas de estos pacientes. Las alteraciones en la estructura facial y cervical pueden complicar tanto la intubaci\u00f3n endotraqueal como la ventilaci\u00f3n durante la cirug\u00eda. Algunos de los factores que contribuyen a la dificultad de la v\u00eda a\u00e9rea incluyen:<\/p>\n

    \n
  • Micrognatia: La mand\u00edbula inferior es peque\u00f1a y desplazada hacia atr\u00e1s, lo que dificulta la apertura de la boca y puede afectar la visibilidad de la glotis durante la laringoscopia.<\/li>\n
  • Hipoplasia de la cavidad nasal: Los pacientes con acondroplasia tienen narices m\u00e1s peque\u00f1as, lo que puede dificultar la intubaci\u00f3n nasotraqueal.<\/li>\n
  • Cuello corto: El cuello corto y grueso contribuye a una mayor dificultad para la laringoscopia directa y complica la identificaci\u00f3n de las estructuras de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/li>\n
  • Huesos maxilares y mandibulares alterados: La alteraci\u00f3n en la morfolog\u00eda de los huesos faciales tambi\u00e9n puede influir en la colocaci\u00f3n de dispositivos de v\u00eda a\u00e9rea.<\/li>\n<\/ul>\n

    Es fundamental realizar una evaluaci\u00f3n detallada de la v\u00eda a\u00e9rea antes de la cirug\u00eda para anticipar posibles dificultades en la intubaci\u00f3n.<\/p>\n

    En algunos casos, puede ser necesario planificar intubaci\u00f3n dif\u00edcil, y el anestesi\u00f3logo debe estar preparado para ello con todo el material disonible de manejo avanzado de via aerea.<\/p>\n

    2. Evaluaci\u00f3n cardiovascular<\/h4>\n

    Los pacientes con acondroplasia pueden presentar un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares durante la cirug\u00eda debido a alteraciones en la anatom\u00eda tor\u00e1cica, la funci\u00f3n pulmonar y la circulaci\u00f3n. Algunos de los aspectos clave a evaluar incluyen:<\/p>\n

    Hipertensi\u00f3n pulmonar<\/h5>\n

    En pacientes con acondroplasia, especialmente aquellos con formas graves de la enfermedad, la capacidad pulmonar puede estar reducida debido a las malformaciones tor\u00e1cicas y las alteraciones en la estructura \u00f3sea. Esta disminuci\u00f3n en la capacidad pulmonar puede resultar en una hipertensi\u00f3n pulmonar secundaria, lo que aumenta el riesgo de insuficiencia card\u00edaca y puede complicar la ventilaci\u00f3n y la oxigenaci\u00f3n intraoperatoria.<\/p>\n

    Para evaluar la presi\u00f3n pulmonar, se puede realizar una ecocardiograf\u00eda preoperatoria para obtener informaci\u00f3n sobre la presi\u00f3n en las arterias pulmonares y evaluar el funcionamiento del ventr\u00edculo derecho.<\/p>\n

    Riesgo de insuficiencia card\u00edaca<\/h5>\n

    Los pacientes con acondroplasia tambi\u00e9n pueden ser m\u00e1s susceptibles a desarrollar insuficiencia card\u00edaca, debido a la reducci\u00f3n en la oxigenaci\u00f3n y el trabajo adicional que debe hacer el coraz\u00f3n para bombear sangre a trav\u00e9s de pulmones con capacidad reducida. Los problemas en la circulaci\u00f3n coronaria tambi\u00e9n son una preocupaci\u00f3n, ya que los vasos sangu\u00edneos de los pacientes con acondroplasia pueden presentar una morfolog\u00eda inusual.<\/p>\n

    Es recomendable realizar una evaluaci\u00f3n cardiovascular completa que incluya una auscultaci\u00f3n card\u00edaca detallada, y si se sospechan problemas significativos, una ecocardiograf\u00eda o un electrocardiograma (ECG) para descartar cualquier anomal\u00eda estructural o funcional.<\/p>\n

    3. Evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica y espinal<\/h4>\n

    La evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica y espinal es otra parte crucial de la evaluaci\u00f3n preoperatoria en pacientes con acondroplasia, ya que la columna vertebral y la m\u00e9dula espinal pueden verse afectadas de manera significativa por la enfermedad. Las alteraciones en la columna vertebral, como lordosis (curvatura hacia adentro de la regi\u00f3n lumbar) y cifosis (curvatura hacia afuera de la regi\u00f3n tor\u00e1cica), pueden complicar la colocaci\u00f3n de la anestesia regional, as\u00ed como el acceso venoso central.<\/p>\n

    Una de las complicaciones m\u00e1s graves asociadas con la acondroplasia es la estenosis espinal, que puede afectar tanto la m\u00e9dula espinal como los nervios que pasan a trav\u00e9s de los for\u00e1menes vertebrales. La compresi\u00f3n medular puede ocurrir en \u00e1reas como el cuello y la parte baja de la espalda, lo que puede aumentar el riesgo de lesiones durante la manipulaci\u00f3n de la columna vertebral o de complicaciones postoperatorias si se administra anestesia regional.<\/p>\n

    En muchos casos, se recomienda una evaluaci\u00f3n por un neurocirujano antes de la cirug\u00eda para identificar cualquier signo de compresi\u00f3n medular. Las im\u00e1genes por resonancia magn\u00e9tica (RM) o radiograf\u00edas de la columna vertebral tambi\u00e9n son \u00fatiles para evaluar la gravedad de la estenosis.<\/p>\n

    El posicionamiento durante la cirug\u00eda puede ser complicado debido a la presencia de curvaturas espinales y otros problemas musculoesquel\u00e9ticos. Los anestesi\u00f3logos deben trabajar en conjunto con el equipo quir\u00fargico para asegurar que el paciente sea colocado de manera que minimice la presi\u00f3n sobre las estructuras nerviosas y \u00f3seas, especialmente en procedimientos prolongados.<\/p>\n

    4. Evaluaci\u00f3n respiratoria<\/h4>\n

    Los pacientes con acondroplasia suelen tener una capacidad pulmonar reducida debido a la deformidad tor\u00e1cica, la disminuci\u00f3n de la expansi\u00f3n pulmonar y las posibles malformaciones en las v\u00edas respiratorias. La obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias superiores tambi\u00e9n es com\u00fan debido a la hipoplasia de la faringe y la lengua grande en comparaci\u00f3n con la cavidad bucal m\u00e1s peque\u00f1a.<\/p>\n

    Es importante evaluar la funci\u00f3n respiratoria de estos pacientes mediante una espirometr\u00eda preoperatoria para determinar si existe alguna obstrucci\u00f3n significativa o restricci\u00f3n pulmonar. Adem\u00e1s, se debe considerar el riesgo de hipoventilaci\u00f3n postoperatoria, especialmente si se administran f\u00e1rmacos que suprimen la respiraci\u00f3n, como los anest\u00e9sicos generales.<\/p>\n

    La administraci\u00f3n de ox\u00edgeno suplementario durante la cirug\u00eda es crucial, y los anestesi\u00f3logos deben estar preparados para monitorear los niveles de ox\u00edgeno durante la intervenci\u00f3n y la recuperaci\u00f3n.<\/p>\n

    5. Evaluaci\u00f3n de otros factores com\u00f3rbidos<\/h4>\n

    Al igual que en cualquier evaluaci\u00f3n preoperatoria, los factores com\u00f3rbidos asociados con la acondroplasia deben ser considerados. Estos incluyen:<\/p>\n

      \n
    • Obesidad central: Algunos pacientes con acondroplasia presentan sobrepeso u obesidad debido a la distribuci\u00f3n alterada de la grasa corporal, lo que puede complicar la anestesia, especialmente en t\u00e9rminos de ventilaci\u00f3n y posici\u00f3n.<\/li>\n
    • Trastornos metab\u00f3licos: Pacientes con acondroplasia pueden presentar anomal\u00edas metab\u00f3licas que requieren una evaluaci\u00f3n m\u00e1s detallada, como la resistencia a la insulina o problemas endocrinos<\/li>\n<\/ul>\n

      Manejo anest\u00e9sico intraoperatorio<\/h3>\n

      1. Anestesia general<\/h5>\n

      En la mayor\u00eda de los pacientes con acondroplasia, se utiliza anestesia general para proporcionar un control adecuado de la v\u00eda a\u00e9rea y asegurar la sedaci\u00f3n profunda. El uso de inductores intravenosos como el propofol o el etomidato suele ser apropiado, aunque el propofol puede tener un efecto hemodin\u00e1mico m\u00e1s pronunciado en algunos pacientes, por lo que se debe monitorizar cuidadosamente la presi\u00f3n arterial.<\/p>\n

      Los agentes anest\u00e9sicos inhalatorios como el sevoflurano o el desflurano pueden utilizarse para mantener la anestesia en cirug\u00eda. Ambos tienen un buen perfil de seguridad, y el sevoflurano, en particular, es \u00fatil en pacientes con una v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil, debido a su perfil de inducci\u00f3n y recuperaci\u00f3n r\u00e1pidos.<\/p>\n

      2. Anestesia locorregional<\/h5>\n

      La anestesia neuroxial presenta desafios y riesgos debido alteraciones anat\u00f3micas como lordosis y cifosis, estenosis espinal, hipoplasia de la cavidda espinal y alteraciones en la propia cavidad espinal.<\/p>\n

      Por estas razones, muchos anestesi\u00f3logos prefieren optar por anestesia general en lugar de locorregional en pacientes con acondroplasia, asumiendo el riesgo de v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil. Si se considera necesaria una anestesia locorregional, se recomienda una evaluaci\u00f3n detallada de la anatom\u00eda espinal, a menudo con im\u00e1genes previas (como resonancia magn\u00e9tica), y una planificaci\u00f3n cuidadosa para evitar complicaciones.<\/p>\n

      3. Manejo de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil<\/h5>\n

      Dada la dificultad en la intubaci\u00f3n y la posibilidad de compromiso de la v\u00eda a\u00e9rea, se recomienda utilizar dispositivos como la laringoscopia indirecta para una visualizaci\u00f3n clara. El porcentaje de pacientes con acondroplasia que se consideran como v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil var\u00eda seg\u00fan los estudios, pero se estima que entre 50% y 75% de los pacientes con acondroplasia presentan dificultades para la intubaci\u00f3n o manejo de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n

      4. Monitoreo hemodin\u00e1mico<\/h5>\n

      Es fundamental mantener un monitoreo hemodin\u00e1mico invasivo en algunos casos, debido a las posibles complicaciones cardiovasculares. Se deben monitorizar la presi\u00f3n arterial, frecuencia card\u00edaca y gases arteriales de manera continua para identificar posibles cambios relacionados con la circulaci\u00f3n pulmonar o la funci\u00f3n card\u00edaca.<\/p>\n

      Manejo postoperatorio<\/h4>\n

      1. Control del dolor<\/h5>\n

      El manejo del dolor postoperatorio en pacientes con acondroplasia debe ser cuidadoso. Debido a la posible dificultad para administrar anestesia regional (por la morfolog\u00eda espinal), los enfoques multimodales son clave. Se pueden utilizar f\u00e1rmacos como el paracetamol, antiinflamatorios no esteroides (AINEs), gabapentina y bloqueos perif\u00e9ricos si es apropiado.<\/p>\n

      2. Prevenci\u00f3n de complicaciones respiratorias<\/h5>\n

      Dado el riesgo de compromiso respiratorio postoperatorio, es importante monitorizar al paciente durante el per\u00edodo de recuperaci\u00f3n. La hipoventilaci\u00f3n es un riesgo importante, especialmente debido a la obesidad central que a menudo acompa\u00f1a a los pacientes con acondroplasia. Se deben implementar estrategias para optimizar la ventilaci\u00f3n y la oxigenaci\u00f3n, como la administraci\u00f3n de ox\u00edgeno suplementario y la monitorizaci\u00f3n de gases arteriales.<\/p>\n

      3. Rehabilitaci\u00f3n y seguimiento<\/h5>\n

      La rehabilitaci\u00f3n postoperatoria debe ser guiada por un equipo multidisciplinario, que puede incluir fisioterapeutas, cardi\u00f3logos y neurocirujanos, para asegurar que se aborden todas las necesidades del paciente, incluidas las relacionadas con la funci\u00f3n respiratoria, el dolor y la movilidad.<\/p>\n

      Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

      El manejo anest\u00e9sico de pacientes con acondroplasia presenta desaf\u00edos significativos debido a las alteraciones anat\u00f3micas y fisiol\u00f3gicas que caracterizan a esta condici\u00f3n. La dificultad en el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea es uno de los aspectos m\u00e1s cr\u00edticos, con un porcentaje elevado de pacientes que requieren t\u00e9cnicas de intubaci\u00f3n especializadas debido a caracter\u00edsticas como micrognatia, cuello corto y tr\u00e1quea estrecha. Esto obliga a los anestesi\u00f3logos a estar preparados con un enfoque personalizado, utilizando herramientas avanzadas de manejo de v\u00eda a\u00e9rea o dispositivos de v\u00eda a\u00e9rea supragl\u00f3tica.<\/p>\n

      Adem\u00e1s de la v\u00eda a\u00e9rea, las alteraciones cardiovasculares y respiratorias son factores clave a considerar, ya que la hipertensi\u00f3n pulmonar, la disminuci\u00f3n de la capacidad pulmonar y los riesgos de insuficiencia card\u00edaca pueden complicar tanto el manejo intraoperatorio como la recuperaci\u00f3n postquir\u00fargica. La evaluaci\u00f3n preoperatoria detallada es esencial para identificar estas complicaciones y tomar decisiones informadas sobre el enfoque anest\u00e9sico m\u00e1s adecuado.<\/p>\n

      El uso de agentes anest\u00e9sicos inhalatorios y intravenosos debe ser cuidadosamente monitoreado para evitar efectos hemodin\u00e1micos indeseables, mientras que el manejo postoperatorio debe incluir estrategias de analgesia multimodal y monitoreo respiratorio debido a la propensi\u00f3n de estos pacientes a la hipoventilaci\u00f3n y otras complicaciones respiratorias postquir\u00fargicas.<\/p>\n

      En resumen, el manejo anest\u00e9sico en pacientes con acondroplasia debe ser altamente especializado y adaptado a las particularidades de cada individuo. La preparaci\u00f3n adecuada, el enfoque multidisciplinario y el uso de t\u00e9cnicas avanzadas para el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea y el control hemodin\u00e1mico son esenciales para garantizar la seguridad y el bienestar del paciente a lo largo de todo el proceso quir\u00fargico. La vigilancia constante y un seguimiento postoperatorio detallado son fundamentales para prevenir complicaciones y asegurar una recuperaci\u00f3n satisfactoria.<\/p>\n

      Bibliograf\u00eda<\/h2>\n
        \n
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        \n

        Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n

        Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

        Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
        \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
        \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
        \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
        \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
        \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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