{"id":80198,"date":"2025-03-26T17:05:21","date_gmt":"2025-03-26T16:05:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=80198"},"modified":"2025-03-03T10:57:10","modified_gmt":"2025-03-03T09:57:10","slug":"actualizacion-de-la-fibrilacion-auricular-diagnostico-y-nuevos-tratamientos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-de-la-fibrilacion-auricular-diagnostico-y-nuevos-tratamientos\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n de la Fibrilaci\u00f3n Auricular, diagn\u00f3stico y nuevos tratamientos"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n de la Fibrilaci\u00f3n Auricular, diagn\u00f3stico y nuevos tratamientos<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Melanny Mar\u00eda Ben\u00edtez Arrieta<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 06; 236<\/p>\n

Update on Atrial Fibrillation, diagnosis and new treatments<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 24\/02\/2025<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/03\/2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 06 Segunda quincena de Marzo de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 06; 236<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Ben\u00edtez Arrieta Melanny Mar\u00eda<\/p>\n

Autor independiente<\/p>\n

Cifuentes Rodr\u00edguez Camilo Andr\u00e9s<\/p>\n

Autor independiente<\/p>\n

Cruz Carmona Taylor Steve<\/p>\n

Autor independiente<\/p>\n

Retana Chavarro Tiffany Mar\u00eda<\/p>\n

Autor independiente<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:\u00a0<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Fibrilaci\u00f3n Auricular, anticoagulantes, warfarina, antiarr\u00edtmicos, cardioversi\u00f3n.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular es una arritmia de muy alta prevalencia, se debe de entender como una enfermedad degenerativa en la cual su prevalencia aumenta conforme aumenta la edad (1,2). No solo representa un detrimento para la calidad de vida del paciente, tambi\u00e9n puede llevar a su muerte. Debido a la relevancia cl\u00ednica de esta patolog\u00eda se realiza este art\u00edculo como ayuda para identificarla y realizar un abordaje adecuado y actualizado.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> Atrial Fibrillation, anticoagulants, warfarin, antiarrhythmics, cardioversion.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Atrial fibrillation is an arrhythmia with a very high prevalence; it must be understood as a degenerative disease in which its prevalence increases with increasing age(1,2). Not only does it represent a detriment to the patient’s quality of life, it can also lead to death. Due to the clinical relevance of this pathology, this article is written to help identify it and carry out an appropriate and updated approach.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular es la arritmia m\u00e1s frecuente en la poblaci\u00f3n a nivel mundial (1), su prevalencia aumenta con la edad de los pacientes(2) y sus riesgos cardioemb\u00f3licos siguen siendo motivo de consulta en los diferentes escenarios cl\u00ednicos.<\/p>\n

Es por esto que en el siguiente art\u00edculo se har\u00e1 una revisi\u00f3n de su presentaci\u00f3n, clasificaci\u00f3n\u00a0 y manejo actualizado.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda\u00a0<\/strong><\/p>\n

El estudio de Coraz\u00f3n de Framingham, fue un tipo de estudio longitudinal conducido por 50 a\u00f1os desde 1958 hasta el 2007, analiz\u00f3 a m\u00e1s de 202,000 personas al a\u00f1o por data. El estudio arroj\u00f3 como resultado un incremento tanto en la prevalencia como en la incidencia de Fibrilaci\u00f3n Auricular(3). Se tiene estimado que su prevalencia en personas de origen europeo es de uno de cada tres individuos en mayores de 55 a\u00f1os y posee una proyecci\u00f3n para el 2050 de una prevalencia de un 2% en la poblaci\u00f3n general(4).<\/p>\n

Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Ha\u00efssaguerre et al. demostraron que la Fibrilaci\u00f3n Auricular se origina en focos dentro de las venas pulmonares, en extensiones y tractos musculares que alcanzan el endotelio vascular. Los focos con alta tasa de descarga son capaces de transmitir el impulso el\u00e9ctrico y conducir a la aur\u00edculas con una conducci\u00f3n fibrilatoria(6)<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Existen diferentes v\u00edas o mecanismos que conllevan al desarrollo de la Fibrilaci\u00f3n Auricular, por medio del remodelado el\u00e9ctrico y estructural del tejido atrial. Entre todos estos mecanismos, uno de los que han sido m\u00e1s estudiado y se confirma su rol en el proceso es la fibrosis. La fibrosis es el aumento de deposici\u00f3n de prote\u00ednas matriz extracelular en tejido mioc\u00e1rdico intersticial debido a una proliferaci\u00f3n excesiva de fibroblastos en respuesta a condiciones patol\u00f3gicas. En este proceso de fibrosis los fibroblastos se diferencian en miofibroblastos, las cuales son c\u00e9lulas que no conducen adecuadamente la velocidad de\u00a0 los impulsos el\u00e9ctricos promoviendo as\u00ed un estado arritmog\u00e9nico (7).<\/p>\n

Otro factor importante es el estr\u00e9s oxidativo, las Especies Reactivas a Ox\u00edgeno por sus siglas en ingl\u00e9s (ROS) afectan directamente canales i\u00f3nicos, haciendo as\u00ed un desbalance en la propagaci\u00f3n de potencial de acci\u00f3n(8).<\/p>\n

La inflamaci\u00f3n ha sido ligada al inicio y mantenimiento de la fibrilaci\u00f3n atrial, contribuyendo al proceso de remodelaci\u00f3n cardiaca envolviendo tanto alteraciones estructurales como electrofisiol\u00f3gicas(9). Existe un aumento de citoiquinas proinflamatitorias como los son IL-6 y TNF- alfa, as\u00ed como reactantes de fase aguda en el plasma de adultos mayores comparado con los j\u00f3venes(10), bajo este estado de estr\u00e9s inflamatorio, la angiotensina II estimula la producci\u00f3n de de citoquinas (como por ejemplo IL-6 e IL- 8) y reclutamiento de c\u00e9lulas inmunes.<\/p>\n

Todas estas alteraciones son capaces de modificar las propiedades de conducci\u00f3n del impulso el\u00e9ctrico y las propiedades de refractariedad celular, y as\u00ed favorecer la aparici\u00f3n de \u00e1reas de heterogeneidad de conducci\u00f3n, dichas favorecen la aparici\u00f3n de fen\u00f3menos de microreentrada y as\u00ed ser un sustrato para la g\u00e9nesis y perpetuaci\u00f3n de la arritmia(6).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico\u00a0<\/strong><\/p>\n

Se obtiene mediante un electrocardiograma de 12 derivadas, donde existe ausencia de ondas P y posee un intervalo de R-R irregular \u00f3 un ritmo con dichas caracter\u00edsticas sostenido por m\u00e1s de 30 segundos(11).<\/p>\n

Como ayuda a la hora de interpretar el electrocardiograma y distinguir si es efectivamente una fibrilaci\u00f3n auricular podemos valernos de los siguientes puntos:<\/p>\n

    \n
  1. Ausencia de ondas P.<\/li>\n
  2. Presencia de ondas r\u00e1pidas y baja amplitud fibrilatoria (onda f) con una frecuencia de 350 a 600 latidos por minuto.<\/li>\n
  3. Ritmo ventricular no posee un patr\u00f3n predecible, es decir, irregularmente irregular.<\/li>\n
  4. Ritmo ventricular que usualmente va de los 90 a 170 latidos por minuto.<\/li>\n
  5. Los QRS son de complejo corto.,<\/li>\n
  6. Descartar estar ante un electrocardiograma artefactado o Flutter Atrial(12)<\/li>\n<\/ol>\n

    Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Se clasifica seg\u00fan el tiempo de duraci\u00f3n y presentaci\u00f3n de los episodios.<\/p>\n

    -Parox\u00edstica (intermitente): se refiere a la que culmina de manera espont\u00e1nea o con intervenci\u00f3n en los primeros 7 d\u00edas desde su inicio. Los episodios pueden ocurrir con frecuencia variable.<\/p>\n

    -Persistente: es la que presenta fallo en detenerse por m\u00e1s de 7 d\u00edas. Estos requieren cardioversi\u00f3n farmacol\u00f3gica o el\u00e9ctrica para restaurar el ritmo sinusal.<\/p>\n

    -Persistente de larga data: es la que ha estado presente por m\u00e1s de 12 meses.<\/p>\n

    -Permanente: es el t\u00e9rmino empleado cuando por decisi\u00f3n de m\u00e9dico y paciente no se busca un control del ritmo para volver a ser sinusal (13).<\/p>\n

    Manejo<\/strong><\/p>\n

    El tratamiento se basa en el \u201cABC\u201d<\/p>\n

    -Anticoagulaci\u00f3n. Si es que precisa y qu\u00e9 f\u00e1rmacos emplear.<\/p>\n

    -Beneficio cl\u00ednico. Para mejorar sintomatolog\u00eda con f\u00e1rmacos para control de su frecuencia o ritmo.<\/p>\n

    -Control de comorbilidades. Tanto de patolog\u00edas cardiacas (por ejemplo valvulopat\u00edas) como no cardiacas (por ejemplo la obesidad)(14).<\/p>\n

    Anticoagulaci\u00f3n\u00a0<\/strong><\/p>\n

    La Fibrilaci\u00f3n es una patolog\u00eda que quintuplica el riesgo global de accidentes cerebrovasculares(14).<\/p>\n

    La decisi\u00f3n de proporcionar una anticoagulaci\u00f3n en pacientes con riesgo tromboemb\u00f3lico debe ser cuidadosa y contrapuesta a su riesgo hemorr\u00e1gico(tabla 1). Es por esto que se poseen escalas de riesgo como la CHAD2DS2VASc (tabla 2), escala en que cada letra representa un factor de riesgo y estos se van sumando para otorgar un riesgo global. Si se presenta un resultado mayor o igual a 1 independientemente del sexo del paciente es indicaci\u00f3n de anticoagular, en pacientes masculinos se recomienda anticoagular con un corte >0 y en mujeres >1. Y escalas de riesgo hemorr\u00e1gico que funcionan de la misma manera como la HAS-BLED y ORBIT.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Caracter\u00edstica<\/td>\nPuntos<\/td>\n<\/tr>\n
    Hipertensi\u00f3n Arterial<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Funci\u00f3n Renal anormal y Funci\u00f3n Hep\u00e1tica anormal<\/td>\n1 (cada anormalidad)<\/td>\n<\/tr>\n
    Accidente Cerebrovascular previo<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Historia de sangrado<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Labilidad del INR<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Edad mayor a 65 a\u00f1os<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Drogas o Alcohol<\/td>\n1 (cada uno)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    Tabla 1. <\/strong>Atrial Fibrillation (4).<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Caracter\u00edstica<\/td>\nPuntos<\/td>\n<\/tr>\n
    Insuficiencia Cardiaca<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Hipertensi\u00f3n Arterial<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Edad mayor o igual a 75 a\u00f1os<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
    Diabetes Mellitus<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Accidente cerebrovascular\/cardioemb\u00f3lico previo o antecedente de accidente isqu\u00e9mico transitorio<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Enfermedad Vascular<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Edad entre 65-74 a\u00f1os<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Sexo femenino<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    Tabla 2. <\/strong>Atrial Fibrillation (4).<\/p>\n

    El siguiente paso posteriormente a estratificado el riesgo es preguntarnos si el paciente posee una pr\u00f3tesis mec\u00e1nica valvular o una estenosis mitral moderada – severa, ya que en el caso de que sean estas \u00faltimas condiciones se debe emplear el uso de anticoagulantes tipo antivitamina K como lo son el acenocumarol y la warfarina(14,15).<\/p>\n

    -Warfarina: inhibe la reducci\u00f3n de vitamina K a nivel de microsomas hep\u00e1ticos e inhibe la formaci\u00f3n de los factores de coagulaci\u00f3n II, VII,IX y X. Esto se da porque interfiere en el proceso de carboxilaci\u00f3n del \u00e1cido glut\u00e1mico lo cual bloquea la producci\u00f3n de protrombina. Este bloqueo no solo afecta a los factores dependientes de vitamina K, tambi\u00e9n bloquea a prote\u00ednas anticoagulantes como la C,S y Z. Es por esta raz\u00f3n que se genera un efecto procoagulante y se debe hacer una \u201cterapia puente\u201d con heparinas. Sus dosis van desde los 5 mg hasta los 10 mg los primeros 2 d\u00edas y luego debe ser ajustado y monitorizado de acuerdo al INR, el cual debe de estar en un rango terap\u00e9utico entre 2.0 a 3.0(16).<\/p>\n

    -Nuevos Anticoagulantes Orales No Dependientes de Vitamina K (ACOD):<\/p>\n

    -Dabigatr\u00e1n: La trombina es el agonista fisiol\u00f3gico m\u00e1s potente de la activaci\u00f3n plaquetaria, cataliza la formaci\u00f3n de fibrina a partir de fibrin\u00f3geno plasm\u00e1tico(17). El dabigatr\u00e1n es un antagonista competitivo de la trombina. Se utiliza a dosis fija, no requiere monitorizaci\u00f3n de su efecto y se debe administrar 2 veces al d\u00eda(18). Ya se encuentra aprobado un ant\u00eddoto para su sobredosis, se trata del anticuerpo monoclonal Idarucizumab( 4 ).<\/p>\n

    – Rivaroxaban, Apixaban\u00a0 Edoxaban: Estos son inhibidores del Factor Xa.El Factor Xa es precursor de la trombina, es por esto que es una diana terap\u00e9utica(17). La dosis de estos se encuentra sujeta de acuerdo al aclaramiento de creatinina del paciente y varian entre ellos deacuerdo a su biodisponibilidad e interacciones medicamentosas(15).<\/p>\n

    En el estudio FANTASIIA (Fibrilaci\u00f3nauricular: influencia del nivel y tipo de anticoagulaci\u00f3n sobre la incidencia de ictus y accidentes hemorr\u00e1gicos), desarrollado por la Agencia de Investigaci\u00f3n de la Sociedad Espa\u00f1ola de Cardiolog\u00eda, en el cual contaron con la incllusi\u00f3n de 2.178 pacientes con Fibrilaci\u00f3n auricular No Valvular entre junio 2013 y octubre de 2014, donde la edad media fue 73,8 a\u00f1os. En donde el 24,5% se encontraba tomando Anticoagulantes Orales no Dependendientes de Vitamina K y el 75,5% los antivitamina K. Arrojan un resultado de reducci\u00f3n de todos los eventos graves, incluida la mortalidad, mejora en el pron\u00f3stico y un gran perfil de seguridad en los pacientes con el grupo de los Anticoagulantes Orales no Dependientes de Vitamina K(19).<\/p>\n

    Beneficio Cl\u00ednico\u00a0<\/strong><\/p>\n

    En este apartado se debe de diferenciar muy bien el contexto del paciente ya que algunos necesitar\u00e1n una cardioversi\u00f3n temprana y otros se deber\u00e1 decidir entre hacer un control del ritmo o la frecuencia.<\/p>\n

    Una cardioversi\u00f3n inmediata se debe realizarse en el contexto de una Fibrilaci\u00f3n Auricular de novo con: datos de inestabilidad hemodin\u00e1mica, angina inestable, Falla Cardiaca descompensada o la arritmia ha estado presente en menos de 48 horas. Cabe destacar que la mayor\u00eda de los pacientes no van a necesitar una cardioversi\u00f3n inmediata(20).<\/p>\n

    En los pacientes que no cumplen con lo enunciado anteriormente, se debe valorar en conjunto al paciente la toma de decisi\u00f3n de que es lo m\u00e1s conveniente.<\/p>\n

    Control del Ritmo<\/strong><\/p>\n

    El control del ritmo cardiaco se encuentra indicado en en pacientes de alto riesgo cardiovascular (>80 a\u00f1os,historia de isquemia cerebral transitoria o accidente cerebrovascular previo, o dos de los siguientes criterios:>65 a\u00f1os, femenina, Falla Cardiaca, Hipertensi\u00f3n, Diabetes, Enfermedad Arterial Coronaria Severa, Enfermedad Renal Cr\u00f3nica e hipertrofia de ventr\u00edculo izquierdo) (21).<\/p>\n

    Para la mayor\u00eda de los pacientes en los que se opta por este m\u00e9todo, el principal objetivo es reducir sintomatolog\u00eda disminuyendo la frecuencia y duraci\u00f3n de los episodios as\u00ed como la recurrencia de episodios(22).<\/p>\n

    Se tienen dos v\u00edas: no farmacol\u00f3gica ( cardioversi\u00f3n el\u00e9ctrica, quir\u00fargica y ablaci\u00f3n por radiofrecuencia o ablaci\u00f3n por crio bal\u00f3n) y farmacol\u00f3gica (22).<\/p>\n

    La cardioversi\u00f3n, como se mencion\u00f3 anteriormente se puede hacer en el contexto de una emergencia, sin embargo existe tambi\u00e9n la posibilidad de hacerlo de manera electiva en casos de Fibrilaci\u00f3n Auricular persistente; se utiliza alg\u00fan antiarr\u00edtmico y se anticoagula al paciente al menos tres semanas previo al procedimiento(23).<\/p>\n

    La elecci\u00f3n del f\u00e1rmaco antiarr\u00edtmico depende tambi\u00e9n de algunas condiciones del paciente. Los antiarr\u00edtmicos de clase I (bloqueadores de canales cardiacos de sodio), como lo son la flecainida y propafenona, son muy utilizados en pacientes que no posean enfermedad arterial coronaria y disfunci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo(20)<\/p>\n

    Dentro de los antiarr\u00edtmicos clase III (bloqueadores de canales de potasio) aunque la dronedarona no ha asociado toxicidad hep\u00e1tica, tiroidea ni pulmonar, algunos cardi\u00f3logos prefieren el uso de amiodarona por mayor eficiencia comparada con esta y menor riesgo de inducir una torsade de point (20,22).<\/p>\n

    Control de la Frecuencia\u00a0<\/strong><\/p>\n

    Se prefiere el control de la frecuencia cardiaca en pacientes mayores de 80 a\u00f1os que son asintom\u00e1ticos y que posean un riesgo cardiovascular bajo(21).<\/p>\n

    Se utilizan f\u00e1rmacos que prolongan el periodo refractario del nodo atrioventricular(23).<\/p>\n

    Dentro de los beta bloqueadores los m\u00e1s utilizados son el metoprolol o en pacientes inestables el esmolol. De estar contraindicados los beta bloqueadores se utilizan los bloqueadores de canales de calcio no dihidropirid\u00ednicos y con menor frecuencia la digoxina y la amiodarona las cuales poseen un inicio de acci\u00f3n m\u00e1s lento(23,24).<\/p>\n

    En adultos mayores el control de la frecuencia suele obtenerse con el empleo de s\u00f3lo un f\u00e1rmaco, mientras que en pacientes j\u00f3venes puede ser necesario el empleo de una combinaci\u00f3n de dos(24).<\/p>\n

    El objetivo de la frecuencia cardiaca en reposo debe ser menor a 110 latidos por minuto, sin embargo si el paciente contin\u00faa muy sintom\u00e1tico debe ser menor a 80 latidos por minuto(23).<\/p>\n

    Cuando Referir<\/strong><\/p>\n

    Se debe referir a los pacientes con una Fibrilaci\u00f3n Auricular sintom\u00e1tica con o sin control adecuado de la frecuencia, asintom\u00e1ticos con mal control de la frecuencia a pesar del bloqueo del n\u00f3dulo auriculoventricular y en riesgos tromboemb\u00f3licos que no toleren los anticoagulante(24).<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

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            14.Rubio Campal JM, S\u00e1nchez-Borque P, Bravo Calero L, Miracle Blanco A, Porta S\u00e1nchez A, Cabrera Rodr\u00edguez JA. Protocolo de terap\u00e9utica antitromb\u00f3tica de la fibrilaci\u00f3n auricular. Medicine (Baltimore)<\/em>. 2021;13(45):2649-52.<\/p>\n

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              https:\/\/www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co\/contents\/atrial-fibrillation-in-adults-use-of-oral-anticoagulants?search=atrial%20fibrillation%20treatment%20anticoagulation&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1<\/a><\/p>\n

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                  https:\/\/www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co\/contents\/direct-oral-anticoagulants-doacs-and-parenteral-direct-acting-anticoagulants-dosing-and-adverse-effects?search=DABIGATRAN&source=search_result&selectedTitle=3%7E134&usage_type=default&display_rank=1#H14<\/a><\/p>\n

                  19.Anguita S\u00e1nchez M, Bertomeu Mart\u00ednez V, Ruiz Ortiz M, Cequier Fillat \u00c1, Rold\u00e1n Rabadan I, Mu\u00f1iz Garc\u00eda J, et al. Direct oral anticoagulants versus vitamin K antagonists in real-world patients with nonvalvular atrial fibrillation: The FANTASIIA study. Rev Esp Cardiol<\/em>. 2020;73(1):14\u201320. doi:10.1016\/j.recesp.2019.05.015.<\/p>\n

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                      https:\/\/www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co\/contents\/management-of-atrial-fibrillation-rhythm-control-versus-rate-control?search=atrial%20fibrillation%20treatment&source=search_result&selectedTitle=2%7E150&usage_type=default&display_rank=2#H674685667<\/a><\/p>\n

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                      https:\/\/www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co\/contents\/antiarrhythmic-drugs-to-maintain-sinus-rhythm-in-patients-with-atrial-fibrillation-recommendations?search=atrial%20fibrillation%20management&topicRef=1045&source=see_link<\/a><\/p>\n

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