{"id":80376,"date":"2025-04-02T19:03:59","date_gmt":"2025-04-02T17:03:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=80376"},"modified":"2025-04-02T12:45:49","modified_gmt":"2025-04-02T10:45:49","slug":"endometriosis-y-nuevos-avances-en-su-tratamiento-quirurgico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/endometriosis-y-nuevos-avances-en-su-tratamiento-quirurgico\/","title":{"rendered":"Endometriosis y nuevos avances en su tratamiento quir\u00fargico"},"content":{"rendered":"

Endometriosis y nuevos avances en su tratamiento quir\u00fargico<\/strong><\/p>\n

Autora principal:<\/strong> Valeria Espinoza Berm\u00fadez<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 07; 264<\/strong><\/p>\n

Endometriosis and new advances in the surgical treatment<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n:<\/strong> 20 de febrero de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n:<\/strong> 27 de marzo de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 07 Primera quincena de abril de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 07; 264<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/h2>\n

Valeria Espinoza Berm\u00fadez. M\u00e9dico General. San Jos\u00e9, Costa Rica; ORCID: 0009-0002-0684-5103.<\/p>\n

Luis Picado Alfaro. M\u00e9dico General. San Jos\u00e9, Costa Rica; ORCID: 0009-0000-8081-6752.<\/p>\n

Josu\u00e9 Escobar Rojas. M\u00e9dico General. San Jos\u00e9, Costa Rica; ORCID: 0000-0468-3935.<\/p>\n

Mariana Torres Vargas. M\u00e9dico General. Heredia, Costa Rica; ORCID: 0009-0004-2859-4629.<\/p>\n

Albert Espinoza Chac\u00f3n. M\u00e9dico General. Heredia, Costa Rica; ORCID: 0009-0000-9590-0447.<\/p>\n

Mar\u00eda Rodr\u00edguez Alfaro. M\u00e9dico General. San Jos\u00e9, Costa Rica; ORCID: 0009-0007-2932-1114.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/h2>\n

La endometriosis es una enfermedad inflamatoria caracterizada por la presencia de tejido endometrial ect\u00f3pico que afecta principalmente la cavidad peritoneal. Hay varias teor\u00edas que podr\u00edan explicar su origen, sin embargo, ninguna es definitiva y es un padecimiento donde convergen m\u00faltiples factores. El cuadro cl\u00ednico se caracteriza por dolor p\u00e9lvico e infertilidad lo cual impacta de manera significativa a las mujeres que lo padecen. Existen tratamientos sintom\u00e1ticos como los antiinflamatorios y los hormonales. En el pasado la cirug\u00eda para el tratamiento de endometriosis no era com\u00fan, sin embargo, se han desarrollado nuevas t\u00e9cnicas quir\u00fargicas recientemente que demuestran un impacto positivo en la vida de las mujeres tratadas por medio de este abordaje quir\u00fargico.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/h2>\n

Endometriosis, enfermedad inflamatoria, dolor p\u00e9lvico, laparoscop\u00eda, tratamiento quir\u00fargico<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/h2>\n

Endometriosis is an inflammatory disease characterized by the presence of ectopic endometrial tissue, primarily affecting the peritoneal cavity. Several theories could explain its origin; however, none are definitive, and it is a condition where multiple factors converge. The clinical presentation is characterized by pelvic pain and infertility, which significantly impact the lives of affected women. In addition to the clinical symptoms, imaging studies have been useful to assess the possible extent and severity of the disease, however the laparoscopy remains as the gold standard procedure for diagnosis. Symptomatic treatments such as anti-inflammatory and hormonal therapies are available. In the past, surgery for endometriosis treatment was uncommon; however, new surgical techniques have been developed recently, demonstrating a positive impact on the lives of women treated through this surgical approach.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/h2>\n

Endometriosis, inflammatory disease, pelvic pain, laparoscopy, surgical treatment<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h2>\n

La endometriosis es una enfermedad en la que se desarrolla tejido endometrial en lugares fuera del \u00fatero. Com\u00fanmente este tejido se desarrolla en peritoneo p\u00e9lvico, septo rectovaginal u ovarios, pero tambi\u00e9n se han documentado casos en pleura, pericardio, diafragma y cerebro. (1). Aproximadamente un 5-10% de mujeres en edad reproductiva est\u00e1n afectadas por esta. (2)(3) y com\u00fanmente se diagnostica entre los 25-35 a\u00f1os. (4) Algunos factores de riesgo son tener un familiar de primer grado con endometriosis, haber tenido menarca temprana, flujos menstruales aumentados, ciclos cortos, anomal\u00edas mullerianas, nuliparidad, bajo peso al nacer y bajo \u00edndice de masa corporal.<\/p>\n

La presencia de este tipo de tejido en la pelvis, fuera del \u00fatero, causa un estado proinflamatorio que provoca dispareunia, dismenorrea e infertilidad, sin embargo, hay mujeres que lo padecen y cursan asintom\u00e1ticas.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

Existen varias teor\u00edas del origen de endometriosis y a\u00fan no se ha podido determinar con certeza cu\u00e1l es su etiolog\u00eda. Algunas de ellas son la presencia de menstruaci\u00f3n retr\u00f3grada, que se basa en que la menstruaci\u00f3n o c\u00e9lulas madre del endometrio retrocedan por las trompas de Falopio y ese tejido se implante en otros lugares. (5) Otra teor\u00eda es la metaplasia cel\u00f3mica, que se basa en que las c\u00e9lulas del peritoneo se transformen en c\u00e9lulas de tejido endometrial, lo cual explica la endometriosis en mujeres que tienen amenorrea, que no tienen \u00fatero u hombres con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata que utilizan terapia con estr\u00f3genos. (6) La teor\u00eda de descanso embriol\u00f3gico propone que hay restos de c\u00e9lulas de origen mulleriano y bajo el est\u00edmulo apropiado puede convertirse en tejido endometrial. (7) Tambi\u00e9n est\u00e1 la teor\u00eda de que se disemina de manera vascular y linf\u00e1tica ya que se ha visto ese tejido en vasos y n\u00f3dulos, adem\u00e1s explica c\u00f3mo se desarroll\u00f3 en pleura o pericardio. (8) Otra teor\u00eda es la de lesi\u00f3n y reparaci\u00f3n de tejido que explica que debido al constante trauma de tejido endometrial en el \u00fatero hay un aumento de estr\u00f3genos por retrocontrol positivo que podr\u00eda ocasionar que este tipo de tejido se implante en otros lugares. (9) Por \u00faltimo, la teor\u00eda gen\u00e9tica\/epigen\u00e9tica que explica por qu\u00e9 la posibilidad de diagnosticar endometriosis en una paciente con familiares de primer grado con endometriosis es cuatro veces mayor que en una paciente sin familiares con este diagn\u00f3stico. (10).<\/p>\n

Presentaci\u00f3n<\/h2>\n

La presencia del tejido endometrial ect\u00f3pico causa liberaci\u00f3n de sustancias inflamatorias que pueden provocar fibrosis y cicatrices en los \u00f3rganos p\u00e9lvicos y en los nervios, lo cual puede causar dolor p\u00e9lvico. Tambi\u00e9n el efecto de esa inflamaci\u00f3n en la reserva ov\u00e1rica, la funci\u00f3n esperm\u00e1tica, el desarrollo del embri\u00f3n y la motilidad tub\u00e1rica puede ocasionar infertilidad, subfertilidad o abortos espont\u00e1neos. (11)<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

En la historia cl\u00ednica se puede mencionar dolor p\u00e9lvico, dismenorrea, dispareunia, disquecia, hematoquecia, disuria y hematuria. Al examen p\u00e9lvico puede haber dolor a la movilizaci\u00f3n del \u00fatero o anexos, n\u00f3dulos o masas, cervix desviado y rigidez del ligamento uterosacro. Es importante ver la expresi\u00f3n facial de la paciente mientras se hace el examen p\u00e9lvico ya que su reacci\u00f3n puede sugerir el grado de las lesiones. Se han estudiado ex\u00e1menes de sangre, orina, marcadores endometriales solos y combinados para realizar el diagn\u00f3stico, pero no hay suficiente evidencia cient\u00edfica o de buena calidad que los respalde. Se debe hacer un ultrasonido transvaginal y buscar signos que sugieran presencia de adenomiosis, endometriosis, rigidez y movilizaci\u00f3n de ovarios, el signo de deslizamiento en el espacio de Douglas y la presencia de n\u00f3dulos profundos infiltrantes en el compartimiento anterior y posterior. En la literatura tambi\u00e9n se menciona la utilidad de la tomograf\u00eda axial computarizada y la resonancia magn\u00e9tica, sin embargo, estas pruebas de imagen ayudan m\u00e1s a estimar la extensi\u00f3n de la enfermedad que a diagnosticarla, por lo que el \u201cgold standard\u201d contin\u00faa siendo la laparoscop\u00eda. (12)<\/p>\n

En la laparoscop\u00eda se puede clasificar el subtipo de endometriosis. Puede ser superficial peritoneal, que se limita al peritoneo, endometriomas, los cuales son quistes ov\u00e1ricos que contienen sangre, y la endometriosis profunda donde las lesiones se encuentran m\u00e1s profundas al peritoneo, como por ejemplo enintestino, vejiga, ur\u00e9ter, y\/o vasos y ligamentos cercanos a estos. Todos los subtipos pueden estar presentes simult\u00e1neamente, o bien, solo uno. Tambi\u00e9n se puede clasificar por estadios (I-IV) seg\u00fan la Asociaci\u00f3n Americana de Medicina Reproductiva, que se basa en la extensi\u00f3n de las lesiones. En estudios de esta clasificaci\u00f3n se ha evidenciado que un mayor estadio no est\u00e1 asociado a un mayor dolor. (13) Se debe tomar biopsia de las lesiones para confirmar el diagn\u00f3stico de endometriosis. (14)<\/p>\n

Tratamiento no invasivo<\/h2>\n

Analgesia<\/h3>\n

Para manejar el dolor se han utilizado antiinflamatorios no esteroideos (AINES), los cuales tienen la ventaja de que tienen una excelente biodisponibilidad y pueden penetrar la barrera hematoencef\u00e1lica (15). Sin embargo, se debe considerar el alto riesgo de nefrotoxicidad con uso cr\u00f3nico de AINES. (16) Adem\u00e1s, se han hecho estudios con naproxeno los cuales no han demostrado evidencia de alta calidad en su uso como tratamiento de manejo del dolor. (17)<\/p>\n

Otra alternativa analg\u00e9sica que describe la literatura es la naltrexona a dosis bajas. Esta se utiliza para los tratamientos de adicciones, dolor cr\u00f3nico y enfermedades autoinmunes. Esto debido a su mecanismo de modulaci\u00f3n del sistema inmune. Posee un efecto simult\u00e1neo al aumentar la eficacia de los anti-estr\u00f3genos que se utilizan para la estimulaci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n.Se ha comprobado que en pacientes con ovario poliqu\u00edstico contribuye a la disminuci\u00f3n del IMC, LH\/FSH y testosterona. Por lo anterior, puede ser una opci\u00f3n para el manejo del dolor en endometriosis. Algunos efectos adversos son alteraci\u00f3n del sue\u00f1o, n\u00e1useas, cefaleas y sequedad de mucosas. (18)<\/p>\n

Hormonal<\/h3>\n

Debido a que el tejido del endometrio crece por estimulaci\u00f3n del estr\u00f3geno se han utilizado tratamientos hormonales. Estos contienen una dosis de hormonas sint\u00e9ticas suficientemente alta para suprimir por retrocontrol negativo los estr\u00f3genos naturales disminuyendo el est\u00edmulo para el tejido endometrial. Se han utilizado progestinas, agonistas y antagonistas de GnRH, anticonceptivos orales combinados, moduladores selectivos de los receptores de progesterona, moduladores selectivos para los receptores de estr\u00f3genos e inhibidores de aromatasa. (18) Con el tratamiento hormonal se debe balancear los beneficios con los riesgos generales de utilizar este tipo de tratamiento.Es importante considerar el riesgo de posponer una evaluaci\u00f3n quir\u00fargica necesaria por la supresi\u00f3n temporal del dolor. (19)<\/p>\n

Cirug\u00eda<\/h3>\n

Se puede realizar una cirug\u00eda abierta, laparosc\u00f3pica o rob\u00f3tica. Para definir esto se debe tomar en cuenta la sospecha cl\u00ednica, la clasificaci\u00f3n laparosc\u00f3pica, la experiencia del cirujano y las expectativas de la paciente. Hay que tomar en consideraci\u00f3n y comunicarle a la paciente los riesgos de una cirug\u00eda como las adherencias intraabdominales, lesiones a estructuras adyacentes, infecciones y sangrado. (20)<\/p>\n

La preparaci\u00f3n preoperatoria de la cirug\u00eda debe ser adecuada a la sintomatolog\u00eda, signos o hallazgos laparosc\u00f3picos de cada paciente. Si se cree que hay presencia de endometriosis en ur\u00e9ter o intestino se debe tener en el equipo quir\u00fargico a un ur\u00f3logo y a un cirujano general. Si hay presencia de hematoquecia se debe sospechar de endometriosis en recto y a su vez hacer una previa preparaci\u00f3n intestinal para disminuir el riesgo de contaminaci\u00f3n con las bacterias intestinales. Lo anterior permite tener mayor espacio para trabajar en la cavidad abdominal. Si hay presencia de disuria y hematuria se sospecha de endometriosis en la vejiga y se puede realizar una cistoscop\u00eda para evaluar la presencia de tejido endometrial o descartar otro diagn\u00f3stico como cistitis intersticial. (21)Adicionalmente, est\u00e1 indicado colocar stentsureterales si se cree que hay una gran cantidad de endometriosis en vejiga, si hay hidronefrosis o si hay antecedente de intervenci\u00f3n quir\u00fargica en ur\u00e9teres. Se recomienda usar un manipulador uterino y\/o rectal para desplazar el \u00fatero y el recto. Empleando este m\u00e9todo se obtiene, desde la vista laparosc\u00f3pica, una mejor visualizaci\u00f3n de la cavidad p\u00e9lvica.<\/p>\n

Al entrar a la cavidad abdominal puede haber adherencias entre los tejidos por lo que se recomienda primero restaurar la anatom\u00eda con gentileza o acomodarla de una manera que disminuya el riesgo de ser afectada. Hay una mnemotecnia que se utiliza para acomodar los \u00f3rganos p\u00e9lvicos que es SOSURE, que son las iniciales en ingl\u00e9s para movilizaci\u00f3n del sigmoide, movilizaci\u00f3n de los ovarios, suspensi\u00f3n del \u00fatero y ovarios, ureterolisis, espacio rectovaginal y pararectal y escisi\u00f3n. (22)<\/p>\n

En cuanto a la t\u00e9cnica quir\u00fargicapara tratarlas lesiones de endometriosis existe el m\u00e9todo de ablaci\u00f3n y el m\u00e9todo de escisi\u00f3n. A causa de que la endometriosis es infiltrante,al solo utilizar el m\u00e9todo de ablaci\u00f3n, existe la posibilidad de no eliminar todo el tejido endometrial ect\u00f3pico profundo y solo remover el superficial, por lo que en la t\u00e9cnica de escisi\u00f3nse procura extraer todo el tejido endometrial ect\u00f3pico. (23)<\/p>\n

Los endometriomas se pueden tratar con diferentes t\u00e9cnicas. Una de esas es el drenaje, que consiste en aspirar el quiste de manera laparosc\u00f3pica o transvaginal. Tambi\u00e9n est\u00e1 la cistectom\u00eda, que se basa en remover por completo la c\u00e1psula del quiste. Esto puede ocasionar la disminuci\u00f3n de la reserva ov\u00e1rica dependiendo del tama\u00f1o del quiste. Esta t\u00e9cnica favorece que haya un menor riesgo de recurrencia, lo cual es una ventaja en comparaci\u00f3n a otras t\u00e9cnicas. Por \u00faltimo,en caso de afectaci\u00f3n ov\u00e1rica significativa se puede realizar una ooforectom\u00eda. (24)<\/p>\n

En caso de encontrar n\u00f3dulos en el m\u00fasculo detrusor de la vejigaes necesario resecarlos para evitar la progresi\u00f3n del cuadro a hidronefrosis. Si hay un n\u00f3dulo en la base vesical se puede resecar v\u00eda laparosc\u00f3pica o por cistoscop\u00eda. Adem\u00e1s, se puede resecar el miometrio adyacente para disminuir el riesgo de recurrencia. Al escoger el abordaje quir\u00fargico de la resecci\u00f3n nodular se debe reconstruir la vejiga de manera laparosc\u00f3pica o rob\u00f3tica posteriormente y se recomienda cerrarla con dos capas de suturas transversales. (25)<\/p>\n

En caso de tener endometriosis en recto, hay tres t\u00e9cnicas quir\u00fargicas para su abordaje. Se puede realizar un \u201cshaving\u201d rectal, que no involucra la apertura del lumen. Como segunda alternativa se puede realizar la resecci\u00f3n discoide, que se ingresa por el ano con una engrapadora circular y se hace una resecci\u00f3n semicircular. Por \u00faltimo, se puede considerar la resecci\u00f3n segmental, en la que se hace una resecci\u00f3n del segmento del recto afectado y se anastomosan los extremos sanos. (26)<\/p>\n

Previamente se sintetizan algunos tratamientos quir\u00fargicos novedosos para la endometriosis. Para una mayor efectividad terap\u00e9utica se debe considerar y profundizar en los detalles quir\u00fargicos, as\u00ed como el tipo de suturautilizado y t\u00e9cnicas para evitar las adherencias.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

La endometriosis afecta de gran manera el estilo de vida de las mujeres que la padecen. Si bien a\u00fan no haycerteza de su origen, se ha logrado identificar que el tejido endometrial es el que est\u00e1 causando la inflamaci\u00f3n y los s\u00edntomas de dolor e infertilidad. A pesar de que el diagn\u00f3stico es m\u00e1s invasivo en comparaci\u00f3n a otras enfermedades, es importantedarle la educaci\u00f3n adecuada a las pacientespara que consideren si los riesgos de la cirug\u00eda son mayores al dolor u otros s\u00edntomas que est\u00e9n presentando. En conclusi\u00f3n, al momento de tratar la endometriosis de manera quir\u00fargica es importante hacer escisi\u00f3n para eliminar la mayor cantidad de tejido endometrial, y no solo limitarse a una t\u00e9cnicade ablaci\u00f3n. Es necesario, de manera precavida y preparada, removerlas lesiones que se encuentren en vejiga, ur\u00e9teres, recto u otra estructura adyacente.<\/p>\n

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    \n
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  22. Fleischer\u00a0K,\u00a0\u00a0El Gohari\u00a0A,\u00a0\u00a0Erritty\u00a0M,\u00a0\u00a0Minas\u00a0V,\u00a0Khazali\u00a0S.\u00a0\u00a0Excision of endometriosis \u2013 optimising surgical techniques.\u00a0The Obstetrician & Gynaecologist\u00a0 2021;\u00a023:\u00a0310\u2013317.\u00a0https:\/\/doi.org\/10.1111\/tog.12762<\/a><\/li>\n
  23. George Michalopoulos, Vassilios\u00a0\u00a0\u00a0 Makris, Angelos\u00a0\u00a0\u00a0 Daniilidis, Chrysanthi\u00a0\u00a0\u00a0 Sardeli, Konstantinos\u00a0\u00a0\u00a0 Dinas, Charilaos\u00a0\u00a0\u00a0 Giannoulis, P.\u00a0\u00a0\u00a0 Loufopoulos, Surgical Treatment of Endometriosis, Current Women`s Health Reviews; Volume 8, Issue 2, Year 2012, .DOI: 10.2174\/157340412800194911<\/li>\n
  24. Grammatis, A.L., Lazaridis, A., Becker, C.M. and Saridogan, E. (2024), Surgical techniques for ovarian endometriosis. Obstet Gynecol, 26: 197-208.\u00a0https:\/\/doi.org\/10.1111\/tog.12947<\/a><\/li>\n
  25. Leonardi, M.; Espada, M.; Kho, R.M.; Magrina, J.F.; Millischer, A.-E.; Savelli, L.; Condous, G. Endometriosis and the Urinary Tract: From Diagnosis to Surgical Treatment.Diagnostics\u00a02020,\u00a010, 771. https:\/\/doi.org\/10.3390\/diagnostics10100771<\/a><\/li>\n
  26. Popoutchi P, Marques Junior Ow, Averbach P, Cardoso Filho Cam, Averbach M. Surgical Techniques for the treatment of Rectal Endometriosis: a systematic review of randomized controlled trials and observational studies. Arq Gastroenterol. 2021Oct;58(4):548\u201359. Available from: https:\/\/doi.org\/10.1590\/S0004-2803.202100000-97<\/li>\n<\/ol>\n

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