{"id":80525,"date":"2025-04-09T17:40:29","date_gmt":"2025-04-09T15:40:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=80525"},"modified":"2025-04-06T18:38:04","modified_gmt":"2025-04-06T16:38:04","slug":"manejo-de-la-via-aerea-en-la-paciente-embarazada-desafios-y-estrategias-clinicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-via-aerea-en-la-paciente-embarazada-desafios-y-estrategias-clinicas\/","title":{"rendered":"Manejo de la v\u00eda a\u00e9rea en la paciente embarazada: Desaf\u00edos y estrategias cl\u00ednicas"},"content":{"rendered":"

Manejo de la v\u00eda a\u00e9rea en la paciente embarazada: Desaf\u00edos y estrategias cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Jos\u00e9 Guillermo Calle Rodr\u00edguez.<\/strong><\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 07; 302<\/strong><\/p>\n

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Airway management in the pregnant patient: Obstacles and therapeutic approaches<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n:<\/strong> 4 de marzo de 2025<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n:<\/strong> 3 de abril de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 07 Primera quincena de abril de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 07; 302<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/h2>\n

Dr. Jos\u00e9 Guillermo Calle Rodr\u00edguez. M\u00e9dico general, investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-7186-5277<\/p>\n

Dr. Carlos Josu\u00e9 Aguilar Marchena. M\u00e9dico general, investigador Independiente, Lim\u00f3n, Costa Rica. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0000-9111-6532<\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Fernanda Castrill\u00f3n Aristizabal. M\u00e9dico general, investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0000-6336-6809<\/p>\n

Dra. Giuliana Calder\u00f3n Morales. M\u00e9dico general, investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0007-5562-1057<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/h2>\n

El manejo de las v\u00edas respiratorias en pacientes obst\u00e9tricas plantea un dilema cl\u00ednico importante, particularmente debido a las alteraciones fisiopatol\u00f3gicas distintivas que se producen durante el embarazo, que a su vez tienen profundas implicaciones para la seguridad tanto de la madre como del feto durante las intervenciones anest\u00e9sicas. La incidencia de intubaciones dif\u00edciles es notablemente elevada entre las mujeres embarazadas que se someten a anestesia general, y esta situaci\u00f3n va acompa\u00f1ada de una tasa de complicaciones considerablemente mayor en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n general, por lo que es necesario aumentar la vigilancia y la preparaci\u00f3n.<\/p>\n

Diversos factores, incluidos, entre otros, el edema de las v\u00edas respiratorias, la disminuci\u00f3n de la capacidad residual funcional y el aumento de la demanda metab\u00f3lica de ox\u00edgeno, desempe\u00f1an un papel fundamental a la hora de precipitar una desaturaci\u00f3n r\u00e1pida y, en consecuencia, conducen a una disminuci\u00f3n del margen de seguridad durante los per\u00edodos de apnea.<\/p>\n

Para abordar estos desaf\u00edos, se ha desarrollado una serie de estrategias de tratamiento, que incluyen la optimizaci\u00f3n de la preoxigenaci\u00f3n mediante la aplicaci\u00f3n de c\u00e1nulas nasales de alto flujo, junto con la incorporaci\u00f3n de dispositivos tecnol\u00f3gicos avanzados, como la videolaringoscopia, los cuales han demostrado una eficacia significativa para mejorar la visualizaci\u00f3n lar\u00edngea y, al mismo tiempo, aumentar la probabilidad de una intubaci\u00f3n exitosa. Adem\u00e1s, los dispositivos supragl\u00f3ticos para las v\u00edas respiratorias han surgido como alternativas viables y eficaces, particularmente en situaciones caracterizadas por intentos fallidos de intubaci\u00f3n, lo que ampl\u00eda el arsenal de dispositivos disponibles para los anestesi\u00f3logos en estos escenarios cr\u00edticos.<\/p>\n

En los casos en que una v\u00eda respiratoria es inesperadamente dif\u00edcil de manejar, la opci\u00f3n de intubaci\u00f3n con el paciente despierto con un fibrobroncoscopio se presenta como un enfoque pragm\u00e1tico y eficaz, especialmente en entornos cl\u00ednicos donde la intervenci\u00f3n quir\u00fargica inmediata puede no ser f\u00e1cilmente accesible.<\/p>\n

Las complejidades que implica el manejo de las v\u00edas respiratorias entre las mujeres embarazadas se vuelven a\u00fan m\u00e1s pronunciadas en el contexto de comorbilidades como la obesidad, la preeclampsia o las enfermedades respiratorias cr\u00f3nicas, por lo que se requiere una estrategia altamente individualizada y multidisciplinaria para garantizar resultados \u00f3ptimos tanto para la madre como para el feto. En \u00faltima instancia, el cumplimiento de los protocolos internacionales establecidos, junto con la formaci\u00f3n continua y rigurosa del personal de salud, es de suma importancia para mitigar los riesgos asociados con los eventos de las v\u00edas respiratorias y reducir la morbilidad y mortalidad materno-fetal que pueden derivarse de estos eventos adversos.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/h2>\n

Manejo de la v\u00eda a\u00e9rea, Intubaci\u00f3n dif\u00edcil, Anestesia obst\u00e9trica, Hipoxemia, Dispositivos supragl\u00f3ticos, Videolaringoscop\u00eda<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/h2>\n

Airway management in obstetric patients presents a significant clinical problem, particularly due to the unique pathophysiological modifications that transpire during gestation, which consequently have considerable ramifications for the safety of both the mother and the fetus during anesthetic procedures. The prevalence of challenging intubations is notably elevated among pregnant women undergoing general anesthesia, and this scenario is accompanied by a substantially increased complication rate in comparison to the general populace, necessitating heightened vigilance and preparation.<\/p>\n

A multitude of factors, including, but not limited to, airway edema, diminished functional residual capacity, and augmented metabolic demands for oxygen, play a pivotal role in precipitating rapid desaturation and, as a consequence, contribute to a reduction in the safety margin during intervals of apnea.<\/p>\n

To tackle these challenges, an array of treatment strategies has been formulated, including the optimization of pre-oxygenation through the implementation of high-flow nasal cannulas, alongside the integration of advanced technological apparatuses, such as videolaryngoscopy, which have evidenced substantial efficacy in enhancing laryngeal visualization and, concurrently, augmenting the probability of successful intubation. Moreover, supraglottic airway devices have emerged as feasible and efficacious alternatives, particularly in scenarios characterized by unsuccessful intubation endeavors, thereby broadening the armory accessible to anesthesiologists in these critical circumstances.<\/p>\n

In instances where airway management unexpectedly proves challenging, the option of intubation with the patient in an awake state utilizing a fibrobronchoscope is proposed as a pragmatic and effective methodology, especially in clinical environments where immediate surgical intervention may not be readily available.<\/p>\n

The management of the airway in expectant mothers becomes progressively more complex in the presence of additional medical conditions such as obesity, pre-eclampsia, or chronic respiratory ailments. This situation highlights the necessity for a meticulously customized, collaborative strategy to secure optimal outcomes for both the maternal patient and the infant. Ultimately, adherence to established international protocols and the provision of continuous, thorough training for healthcare practitioners is imperative to mitigate the risks associated with respiratory complications and to diminish maternal and fetal morbidity and mortality linked to such adverse occurrences.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/h2>\n

Airway management, Difficult intubation, Obstetric anesthesia, Hypoxemia, Supraglottic airway devices, Videolaryngoscopy<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

Los desaf\u00edos asociados con el proceso de intubaci\u00f3n durante los procedimientos anest\u00e9sicos, espec\u00edficamente en el campo de la obstetricia, constituyen sin lugar a dudas un dilema cl\u00ednico formidable, en gran parte debido al hecho de que tales dificultades est\u00e1n intr\u00ednsecamente relacionadas con una mayor incidencia de complicaciones maternas y un mayor riesgo de resultados desfavorables tanto para la madre como para el reci\u00e9n nacido. Especialmente en el contexto de las ces\u00e1reas de emergencia, la aplicaci\u00f3n de anestesia general aumenta significativamente la probabilidad de que se produzcan incidentes cr\u00edticos; estos incidentes pueden incluir, entre otros, la incapacidad de proteger adecuadamente las v\u00edas respiratorias, la aparici\u00f3n repentina de una hipoxemia y la posibilidad de una broncoaspiraci\u00f3n, todos los cuales son factores que pueden poner en grave peligro la salud y el bienestar tanto de la madre como del beb\u00e9(1).<\/p>\n

Cuando las mujeres embarazadas son sometidas a anestesia general espec\u00edficamente para someterlas a una ces\u00e1rea, resulta evidente que experimentan una incidencia notablemente mayor de intubaciones dif\u00edciles en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n en general. Un estudio multic\u00e9ntrico exhaustivo ha documentado que, dentro de este grupo espec\u00edfico, existe un caso singular de intubaci\u00f3n compleja por cada 49 pacientes, junto con una tasa de incidencia alarmante de fracaso total de la intubaci\u00f3n, que se sit\u00faa en 1 de cada 808 procedimientos(2). Adem\u00e1s, una investigaci\u00f3n realizada en un importante hospital de Singapur, especializado en atenci\u00f3n obst\u00e9trica, indic\u00f3 que aproximadamente el 5% de los procedimientos que requer\u00edan anestesia general presentaban dificultades relacionadas con la intubaci\u00f3n, aunque cabe destacar que no se registraron casos de fracasos definitivos en este procedimiento en particular(1). Estas estad\u00edsticas presentan un contraste sorprendente cuando se yuxtaponen con las de la poblaci\u00f3n general, donde la aparici\u00f3n de complicaciones de las v\u00edas respiratorias durante la intubaci\u00f3n quir\u00fargica se estima en alrededor del 4,4% (3)<\/p>\n

Los cambios fisiol\u00f3gicos que se producen como resultado del embarazo, incluido un aumento del \u00edndice de masa corporal y alteraciones estructurales significativas en la anatom\u00eda de las v\u00edas respiratorias, se reconocen como factores predisponentes que contribuyen a estos desaf\u00edos de intubaci\u00f3n(4,5). Adem\u00e1s de estos cambios anat\u00f3micos, la naturaleza impredecible y a menudo urgente de numerosas intervenciones obst\u00e9tricas complica a\u00fan m\u00e1s el manejo de las v\u00edas respiratorias, lo que subraya la necesidad de implementar estrategias especializadas adaptadas a estas circunstancias \u00fanicas. En este marco, se ha demostrado que el empleo de dispositivos avanzados, como los videolaringoscopios, arroja resultados superiores en ciertos estudios, ya que mejoran la visualizaci\u00f3n y facilitan el acceso a las v\u00edas respiratorias en casos particularmente dif\u00edciles (5,6).<\/p>\n

A pesar de los avances que se han logrado en el \u00e1mbito de las t\u00e9cnicas de manejo de las v\u00edas respiratorias aplicables a los pacientes obst\u00e9tricos, sigue siendo imperativo continuar investigando e innovando en este campo cr\u00edtico, con el objetivo final de mejorar la seguridad materno-fetal y mitigar los riesgos asociados con las complicaciones graves(4,5).<\/p>\n

El objetivo de esta revisi\u00f3n es ofrecer un an\u00e1lisis exhaustivo sobre el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea en la paciente embarazada, tomando en cuenta consideraciones fisiopatol\u00f3gicas, desaf\u00edos y estrategias cl\u00ednicas, conceptos importantes, riesgos, consideraciones \u00e9ticas y seguridad de la paciente.<\/p>\n

Metodolog\u00eda: <\/strong><\/p>\n

Este documento presenta un an\u00e1lisis bibliogr\u00e1fico descriptivo basado en una selecci\u00f3n de 40 investigaciones que cumplen con los criterios de inclusi\u00f3n establecidos. Los estudios seleccionados, publicados en su mayor\u00eda entre 2015 y 2025 a excepci\u00f3n de algunos que se consideraron de gran valor para la realizaci\u00f3n del an\u00e1lisis, est\u00e1n escritos en ingl\u00e9s o espa\u00f1ol. La recopilaci\u00f3n de estos trabajos se realiz\u00f3 a trav\u00e9s de varias plataformas digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, e incluye art\u00edculos de revistas acad\u00e9micas, metaan\u00e1lisis y revisiones sistem\u00e1ticas. Para la b\u00fasqueda, se emplearon t\u00e9rminos clave espec\u00edficos como: Manejo de la v\u00eda A\u00e9rea, Intubaci\u00f3n dif\u00edcil, Anestesia obst\u00e9trica, Hipoxemia, Dispositivos supragl\u00f3ticos, Videolaringoscop\u00eda<\/p>\n

Consideraciones fisiopatol\u00f3gicas en la v\u00eda a\u00e9rea de la paciente gestante<\/strong><\/p>\n

Cambios anat\u00f3micos y fisiol\u00f3gicos<\/strong><\/p>\n

Durante el embarazo, se producen numerosos y profundos cambios en la anatom\u00eda y fisiolog\u00eda del sistema respiratorio, que, en consecuencia, tienen un impacto directo y significativo tanto en el manejo de las v\u00edas respiratorias como en la funci\u00f3n pulmonar, por lo que es necesaria una evaluaci\u00f3n exhaustiva y meticulosa en varios entornos cl\u00ednicos. Uno de los cambios notables incluye la presencia de edema en la mucosa orofar\u00edngea, que, junto con un aumento en la producci\u00f3n de secreciones y el estrechamiento de las v\u00edas respiratorias, son fen\u00f3menos comunes que surgen principalmente debido al aumento del volumen sangu\u00edneo circulante y a la influencia directa de los cambios hormonales relacionados con el embarazo. Estas alteraciones fisiol\u00f3gicas pueden crear desaf\u00edos considerables al intentar manipular las v\u00edas respiratorias, particularmente en escenarios cl\u00ednicos que requieren la administraci\u00f3n de anestesia(5,7).<\/p>\n

Por el contrario, el proceso de aumento de peso, junto con las modificaciones en la movilidad cervical, introducen un nivel adicional de complejidad en el manejo de la funci\u00f3n respiratoria, ya que estos factores pueden alterar significativamente la alineaci\u00f3n de las estructuras anat\u00f3micas clave que intervienen en el proceso de intubaci\u00f3n y, en \u00faltima instancia, provocar una mayor dificultad en el acceso directo a la tr\u00e1quea(5). Adem\u00e1s, el desplazamiento hacia arriba del diafragma, que se produce como resultado directo de la expansi\u00f3n del \u00fatero, conduce a una consiguiente disminuci\u00f3n de la capacidad funcional residual; esta reducci\u00f3n de la capacidad restringe gravemente la reserva respiratoria y disminuye el margen de seguridad en situaciones caracterizadas por episodios prolongados de apnea(8).<\/p>\n

Adem\u00e1s, estos efectos antes mencionados se ven exacerbados por la mayor demanda de ox\u00edgeno que es caracter\u00edstica del per\u00edodo gestacional, lo que a su vez reduce significativamente la tolerancia a los episodios de apnea y requiere una respuesta r\u00e1pida y eficaz en el manejo de las v\u00edas respiratorias para prevenir la aparici\u00f3n de hipoxemia, una afecci\u00f3n que puede provocar complicaciones graves(1,9). A la luz de estos desaf\u00edos fisiol\u00f3gicos a los que se enfrentan las mujeres embarazadas, se ha demostrado que la utilizaci\u00f3n de dispositivos m\u00e9dicos avanzados, como los videolaringoscopios, mejora notablemente la visualizaci\u00f3n de la glotis, lo que mejora la tasa de \u00e9xito de los procedimientos de intubaci\u00f3n en pacientes obst\u00e9tricas(5).<\/p>\n

Adem\u00e1s de estas consideraciones, el elevado riesgo de broncoaspiraci\u00f3n durante la anestesia en mujeres embarazadas subraya la necesidad cr\u00edtica de emplear estrategias espec\u00edficas y bien definidas para un manejo eficaz de las v\u00edas respiratorias. Sin embargo, varios estudios han demostrado de manera convincente que la implementaci\u00f3n de t\u00e9cnicas apropiadas de manejo de las v\u00edas respiratorias, como la utilizaci\u00f3n de dispositivos supragl\u00f3ticos para las v\u00edas respiratorias, puede disminuir significativamente la incidencia de la aspiraci\u00f3n y, al mismo tiempo, mejorar los resultados cl\u00ednicos tanto para la madre como para el feto(10). Una comprensi\u00f3n completa y detallada de estos cambios fisiopatol\u00f3gicos que ocurren durante el embarazo es absolutamente esencial para optimizar las pr\u00e1cticas de manejo de las v\u00edas respiratorias y garantizar la m\u00e1xima seguridad y bienestar de los pacientes maternos y fetales durante los procedimientos m\u00e9dicos relacionados con el embarazo.<\/p>\n

Consecuencias cl\u00ednicasen el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea en la paciente embarazada<\/strong><\/p>\n

Dentro de este grupo demogr\u00e1fico espec\u00edfico de pacientes, se puede observar que el fen\u00f3meno de la desaturaci\u00f3n del ox\u00edgeno se produce con mayor rapidez en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n general, lo que subraya la necesidad imperiosa de implementar una variedad de estrategias, como la administraci\u00f3n inmediata de ox\u00edgeno suplementario a trav\u00e9s de c\u00e1nulas nasales, junto con la ventilaci\u00f3n inmediata mediante una m\u00e1scara facial tras la inducci\u00f3n de la anestesia, todo lo cual sirve para mitigar este riesgo particular asociado con el control de las v\u00edas respiratorias en un entorno obst\u00e9trico.<\/p>\n

La tendencia inherente al colapso de las v\u00edas respiratorias superiores observada en las mujeres embarazadas tiene sus ra\u00edces fundamentales en la serie de modificaciones estructurales y funcionales que se producen a lo largo del embarazo, y estos cambios no solo complican la gesti\u00f3n del control de las v\u00edas respiratorias, sino que tambi\u00e9n requieren el establecimiento de protocolos espec\u00edficos dise\u00f1ados para abordar estos desaf\u00edos \u00fanicos(5). Estas dificultades multifac\u00e9ticas influyen significativamente en la elecci\u00f3n de los dispositivos de intubaci\u00f3n y las t\u00e9cnicas empleadas durante el proceso de intubaci\u00f3n. En este contexto, la videolaringoscopia se ha convertido en una opci\u00f3n de primera l\u00ednea recomendada para los procedimientos de intubaci\u00f3n, dado que permite una visualizaci\u00f3n superior de las estructuras lar\u00edngeas y, posteriormente, aumenta la probabilidad de una intubaci\u00f3n exitosa; sin embargo, su aplicaci\u00f3n rutinaria en el campo de la anestesia obst\u00e9trica sigue siendo un tema pol\u00e9mico(5).<\/p>\n

En circunstancias en las que la ejecuci\u00f3n de la inducci\u00f3n secuencial r\u00e1pida no es una opci\u00f3n viable, se ha demostrado que la utilizaci\u00f3n de dispositivos supragl\u00f3ticos para las v\u00edas respiratorias es una alternativa eficaz que no agrava el riesgo de aspiraci\u00f3n pulmonar, lo que hace que estos dispositivos se empleen habitualmente en dichos contextos cl\u00ednicos(10). Por el contrario, en los casos en que existe una indicaci\u00f3n predictiva de una v\u00eda respiratoria dif\u00edcil, la t\u00e9cnica de intubaci\u00f3n con el paciente despierto con un broncoscopio flexible puede resultar el enfoque m\u00e1s adecuado, especialmente en los centros m\u00e9dicos que carecen de acceso inmediato a las intervenciones quir\u00fargicas necesarias para el tratamiento invasivo de las v\u00edas respiratorias(11).<\/p>\n

Adem\u00e1s, la existencia de afecciones m\u00e9dicas concurrentes, como trastornos neuromusculares o enfermedades respiratorias como la COVID-19, puede aumentar significativamente la complejidad asociada con el tratamiento respiratorio en pacientes embarazadas, por lo que es necesario adoptar estrategias personalizadas para abordar las necesidades \u00fanicas de cada caso individual. En estas circunstancias particulares, se pueden emplear metodolog\u00edas alternativas, como t\u00e9cnicas de ventilaci\u00f3n no invasivas o m\u00e9todos de intubaci\u00f3n especializados, para optimizar los niveles de oxigenaci\u00f3n y evitar eficazmente las posibles complicaciones(9).<\/p>\n

En \u00faltima instancia, la determinaci\u00f3n de la estrategia m\u00e1s adecuada para el control de las v\u00edas respiratorias en las mujeres embarazadas debe basarse en un an\u00e1lisis exhaustivo de las transformaciones fisiol\u00f3gicas que est\u00e1n intr\u00ednsecamente asociadas con el estado del embarazo, as\u00ed como en una evaluaci\u00f3n de los posibles riesgos que pueden surgir durante la administraci\u00f3n de la anestesia; este enfoque meticuloso es esencial para garantizar la m\u00e1xima seguridad y bienestar tanto de la madre como del feto durante el per\u00edodo perioperatorio(4,12).<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n y predicci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil <\/strong><\/p>\n

El proceso de reconocer y predecir la probabilidad de encontrar una v\u00eda respiratoria dif\u00edcil en las mujeres embarazadas requiere el empleo de criterios de evaluaci\u00f3n est\u00e1ndar junto con herramientas de evaluaci\u00f3n m\u00e1s avanzadas y especializadas dise\u00f1adas para este grupo demogr\u00e1fico en particular. Las t\u00e9cnicas tradicionales que se utilizan com\u00fanmente en este contexto incluyen la clasificaci\u00f3n de Mallampati, el sistema de clasificaci\u00f3n de Cormack-Lehane y la evaluaci\u00f3n de la distancia entre la tiroides y el ment\u00f3n, todas las cuales sirven para pronosticar las posibles dificultades que pueden surgir durante el proceso de intubaci\u00f3n. Sin embargo, es crucial reconocer que la eficacia y precisi\u00f3n de estos m\u00e9todos convencionales pueden verse comprometidas en esta poblaci\u00f3n espec\u00edfica debido a diversos cambios fisiol\u00f3gicos que se producen durante el embarazo, como el aumento del volumen del tejido mamario, el aumento significativo de peso y el desarrollo de edema en las v\u00edas respiratorias, todo lo cual puede afectar significativamente a los par\u00e1metros antes mencionados y, en \u00faltima instancia, disminuir su precisi\u00f3n predictiva(13,14).<\/p>\n

En un esfuerzo por superar las limitaciones que presentan estos m\u00e9todos convencionales, se han propuesto estrategias de evaluaci\u00f3n m\u00e1s hol\u00edsticas e integrales, como la escala de El-Ganzouri modificada, que incorpora una amplia gama de variables en su marco anal\u00edtico para proporcionar una comprensi\u00f3n m\u00e1s matizada de los desaf\u00edos actuales. Sin embargo, es imperativo tener en cuenta que es posible que esta herramienta en particular a\u00fan no abarque o aborde por completo las dificultades \u00fanicas y espec\u00edficas que a menudo se encuentran durante el embarazo(15). A la luz de estos desaf\u00edos, organizaciones profesionales como la Asociaci\u00f3n de Anestesistas Obst\u00e9tricos y la Difficult Airway Society han tomado medidas importantes para desarrollar algoritmos personalizados dise\u00f1ados exclusivamente para su uso en pacientes embarazadas, lo que subraya la importancia fundamental de una planificaci\u00f3n meticulosa, una comunicaci\u00f3n eficaz entre los proveedores de atenci\u00f3n m\u00e9dica y la disposici\u00f3n a emplear dispositivos supragl\u00f3ticos para las v\u00edas respiratorias como una alternativa viable en escenarios en los que la intubaci\u00f3n puede no tener \u00e9xito. Estas recomendaciones establecidas sirven para resaltar la urgente necesidad de implementar estrategias que se adapten espec\u00edficamente a las caracter\u00edsticas y necesidades distintivas de esta poblaci\u00f3n vulnerable(15).<\/p>\n

Adem\u00e1s, la llegada de tecnolog\u00edas de vanguardia, incluidas las im\u00e1genes por ultrasonido, se ha convertido en una v\u00eda prometedora para mejorar la precisi\u00f3n de las evaluaciones relacionadas con las posibles dificultades en las v\u00edas respiratorias. Este enfoque innovador permite a los m\u00e9dicos evaluar varios par\u00e1metros, como el grosor del tejido blando en la regi\u00f3n anterior del cuello, lo que, en determinadas situaciones cl\u00ednicas, puede proporcionar un nivel de fiabilidad que supera al de los m\u00e9todos de evaluaci\u00f3n tradicionales(14,16).<\/p>\n

Estos avances significativos tanto en la comprensi\u00f3n como en el manejo de los desaf\u00edos de las v\u00edas respiratorias iluminan la importancia fundamental de integrar las pr\u00e1cticas tradicionales establecidas y los m\u00e9todos tecnol\u00f3gicos innovadores para optimizar la atenci\u00f3n y el enfoque adoptados para el manejo de las v\u00edas respiratorias dif\u00edciles en las pacientes embarazadas. La fusi\u00f3n estrat\u00e9gica de diversas metodolog\u00edas de evaluaci\u00f3n tiene el potencial de mejorar sustancialmente la seguridad materna y fetal durante el curso de las intervenciones anest\u00e9sicas, contribuyendo as\u00ed a mejorar los resultados generales tanto para la madre como para el ni\u00f1o en el contexto de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica(17).<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n Preanest\u00e9sica <\/strong><\/p>\n

La evaluaci\u00f3n integral que se lleva a cabo antes de la administraci\u00f3n de agentes anest\u00e9sicos en mujeres embarazadas es de suma importancia, ya que desempe\u00f1a un papel crucial en la identificaci\u00f3n temprana de los posibles factores de riesgo que podr\u00edan provocar resultados adversos, contribuyendo as\u00ed de manera significativa a la reducci\u00f3n general de las complicaciones que pueden surgir durante los procedimientos quir\u00fargicos. La gran cantidad de adaptaciones fisiol\u00f3gicas que se producen en el cuerpo materno durante el embarazo exige que cualquier estrategia anest\u00e9sica empleada se adapte meticulosamente para satisfacer las complejas necesidades tanto de la madre como del feto en desarrollo, lo que subraya la necesidad de realizar evaluaciones exhaustivas que abarquen una historia cl\u00ednica detallada, ex\u00e1menes f\u00edsicos exhaustivos y estudios complementarios apropiados(4,18).<\/p>\n

En el caso de los Estados Unidos, se ha informado de que una proporci\u00f3n notable, espec\u00edficamente entre el 1% y 2% , de mujeres embarazadas considera imperativo someterse a intervenciones quir\u00fargicas que no est\u00e9n directamente relacionadas con su estado de embarazo; en tales casos, la anestesia regional se ve con frecuencia favorecida debido a su capacidad para disminuir significativamente la exposici\u00f3n fetal a los agentes anest\u00e9sicos y mitigar cualquier efecto adverso asociado que pueda surgir como consecuencia de dicha exposici\u00f3n(19). Adem\u00e1s, mediante investigaciones emp\u00edricas se ha demostrado que la incorporaci\u00f3n de consultas preanest\u00e9sicas, incluidos enfoques innovadores como las evaluaciones remotas realizadas por tel\u00e9fono, no solo mejora la experiencia general y la seguridad de los pacientes, sino que tambi\u00e9n contribuye a la prestaci\u00f3n de servicios de salud de alta calidad(20).<\/p>\n

Por el contrario, es imperativo reconocer y analizar tanto los determinantes intr\u00ednsecos como los factores extr\u00ednsecos que pueden influir sustancialmente en los comportamientos de salud de esta poblaci\u00f3n espec\u00edfica; esta comprensi\u00f3n es vital para la identificaci\u00f3n oportuna y eficaz de las posibles complicaciones que puedan surgir durante el curso de su tratamiento(21). A la luz de estas consideraciones, la adopci\u00f3n de una metodolog\u00eda interdisciplinaria se vuelve cada vez m\u00e1s esencial para refinar los procesos de planificaci\u00f3n y gesti\u00f3n de la anestesia aplicables a las mujeres embarazadas, garantizando as\u00ed el establecimiento de un entorno cl\u00ednico m\u00e1s seguro y eficiente que beneficie tanto a la madre como al feto.<\/p>\n

Estrategias Cl\u00ednicas <\/strong><\/p>\n

El proceso de optimizaci\u00f3n de la oxigenaci\u00f3n y la preoxigenaci\u00f3n durante el manejo de las v\u00edas respiratorias en las personas embarazadas puede mejorarse sustancialmente mediante la aplicaci\u00f3n de diferentes metodolog\u00edas, que incluyen la utilizaci\u00f3n de c\u00e1nulas nasales de alto flujo para la administraci\u00f3n de ox\u00edgeno y la implementaci\u00f3n de t\u00e9cnicas de oxigenaci\u00f3n pasiva que utilizan caudales altos. Este m\u00e9todo es particularmente ventajoso para garantizar que se mantengan los niveles adecuados de saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno durante todo el procedimiento de intubaci\u00f3n, ya que prolonga eficazmente la duraci\u00f3n de la apnea segura y disminuye la posibilidad de que se produzca desaturaci\u00f3n, un factor que es de vital importancia en el contexto de la realizaci\u00f3n de ces\u00e1reas bajo anestesia general(22).<\/p>\n

El empleo dec\u00e1nulas nasales de alto flujo, desempe\u00f1a un papel crucial en el suministro de una concentraci\u00f3n constante de ox\u00edgeno al mitigar el efecto de diluci\u00f3n causado por el aire ambiente y, al mismo tiempo, generar una presi\u00f3n positiva continua leve en las v\u00edas respiratorias. Este efecto beneficioso es de particular importancia cuando se abordan los casos de hipoxemia grave(23). Adem\u00e1s, en las mujeres embarazadas que se caracterizan por la obesidad o que padecen apnea obstructiva del sue\u00f1o, las investigaciones han demostrado que la aplicaci\u00f3n de la presi\u00f3n positiva continua leve en las v\u00edas respiratorias no solo conduce a una disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica, sino que tambi\u00e9n disminuye el riesgo de desarrollar preeclampsia, lo que enfatiza su papel fundamental en el manejo de los embarazos de alto riesgo(24).<\/p>\n

En el contexto de la inducci\u00f3n y el mantenimiento de la anestesia, con frecuencia se prefiere la t\u00e9cnica de inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida, dado que ayuda a minimizar el riesgo de aspiraci\u00f3n y, al mismo tiempo, garantiza que se mantenga una oxigenaci\u00f3n adecuada durante todo el procedimiento. Cuando se combina con el uso de c\u00e1nulas nasales de alto flujo, esta t\u00e9cnica mejora significativamente la oxigenaci\u00f3n apneica, reforzando as\u00ed su eficacia en este escenario cl\u00ednico particular(25,26).<\/p>\n

Adem\u00e1s, la selecci\u00f3n de agentes anest\u00e9sicos que tengan un impacto m\u00ednimo en la estabilidad hemodin\u00e1mica del feto surge como un elemento cr\u00edtico, lo que subraya la necesidad de adaptar las t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas para adaptarse a las transformaciones fisiol\u00f3gicas que se producen durante el embarazo(4)<\/p>\n

La metodolog\u00eda empleada para controlar las v\u00edas respiratorias en las mujeres embarazadas requiere una estrategia excepcionalmente minuciosa y deliberada, principalmente debido a las importantes transformaciones fisiol\u00f3gicas que se producen durante el embarazo, que complican intr\u00ednsecamente el tratamiento de la funci\u00f3n respiratoria y, al mismo tiempo, amplifican la posibilidad de resultados adversos y complicaciones. Entre los avances m\u00e1s notables en este campo, se ha demostrado que la utilizaci\u00f3n de la videolaringoscopia mejora notablemente la visualizaci\u00f3n de la laringe, lo que resulta en una tasa de \u00e9xito notablemente mayor en la intubaci\u00f3n en el primer intento en comparaci\u00f3n con la laringoscopia directa tradicional, lo que representa un avance considerable en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Sin embargo, la implementaci\u00f3n rutinaria de esta t\u00e9cnica innovadora en el \u00e1mbito obst\u00e9trico sigue siendo un tema de considerable debate y escrutinio, atribuible en gran medida a las inconsistencias observadas en los resultados cl\u00ednicos y los resultados que se han documentado (5).<\/p>\n

La aplicaci\u00f3n de dispositivos supragl\u00f3ticos para las v\u00edas respiratorias ha ganado cada vez m\u00e1s atenci\u00f3n e importancia, tanto como una opci\u00f3n principal para el manejo de las v\u00edas respiratorias como una intervenci\u00f3n cr\u00edtica en escenarios de rescate en los que participan pacientes embarazadas, particularmente en los casos en que la inducci\u00f3n r\u00e1pida de la secuencia no es una opci\u00f3n viable. Numerosos protocolos establecidos que abordan los desaf\u00edos que plantean las v\u00edas respiratorias dif\u00edciles, como los formulados por la Difficult Airway Societyy la Sociedad Estadounidense de Anestesi\u00f3logos, abogan por la incorporaci\u00f3n de estos dispositivos en la pr\u00e1ctica debido a su relativa facilidad de despliegue y su eficacia comprobada para facilitar y mantener una ventilaci\u00f3n adecuada durante los per\u00edodos de dificultad respiratoria(15,27,28).<\/p>\n

En situaciones en las que existe una fuerte previsi\u00f3n de que surjan complicaciones en las v\u00edas respiratorias, se recomienda encarecidamente emplear la t\u00e9cnica de intubaci\u00f3n con el paciente despierto mediante el uso de la fibrobroncoscopia, ya que permite realizar el procedimiento en un entorno controlado, minimizando as\u00ed los riesgos asociados que suelen estar relacionados con la inducci\u00f3n de la anestesia general y sus posibles complicaciones(29).<\/p>\n

Cuando la aplicaci\u00f3n de las estrategias convencionales resulta infructuosa, las directrices cl\u00ednicas establecidas por el Difficult Airway Society, junto con los protocolos obst\u00e9tricos, subrayan la necesidad cr\u00edtica de seguir algoritmos bien definidos que incorporen el uso de dispositivos supragl\u00f3ticos y, en circunstancias particularmente extremas, la implementaci\u00f3n de procedimientos de acceso de emergencia a las v\u00edas respiratorias se vuelve primordial. Entre las diversas intervenciones de emergencia disponibles, generalmente se prefiere la cricotiroidotom\u00eda frente a la traqueotom\u00eda, dado que se puede ejecutar con mayor rapidez y se asocia con una menor incidencia de complicaciones, lo que la convierte en una opci\u00f3n m\u00e1s favorable en situaciones urgentes (15,17).<\/p>\n

Estas estrategias integrales sacan a la luz la importancia vital de adoptar un enfoque interdisciplinario y personalizado para el manejo de las v\u00edas respiratorias en pacientes obst\u00e9tricas, ya que requieren una comprensi\u00f3n profunda de las consideraciones maternas y fetales. La planificaci\u00f3n proactiva, junto con la selecci\u00f3n juiciosa de las t\u00e9cnicas m\u00e1s apropiadas, es imprescindible para maximizar la seguridad y el bienestar tanto de la madre como del feto durante todo el proceso de anestesia y la atenci\u00f3n perioperatoria(4).<\/p>\n

Situaciones especiales y manejo personalizado <\/strong><\/p>\n

Obesidad y preeclampsia en la paciente embarazada<\/strong><\/p>\n

El tratamiento de las v\u00edas respiratorias en mujeres embarazadas que presentan afecciones com\u00f3rbidas, como obesidad y preeclampsia, requiere un proceso de evaluaci\u00f3n exhaustivo y meticuloso, ya que ambas afecciones m\u00e9dicas influyen profundamente y alteran la fisiolog\u00eda respiratoria normal de las personas afectadas. Espec\u00edficamente, en el contexto de la obesidad, la presencia de un exceso de tejido blando, junto con una disminuci\u00f3n de la capacidad funcional residual, impiden significativamente el proceso de intubaci\u00f3n y, al mismo tiempo, aceleran la tasa de desaturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, amplificando as\u00ed el riesgo de hipoxemia durante los procedimientos relacionados con el manejo de las v\u00edas respiratorias (30).Por el contrario, al considerar las implicaciones de la preeclampsia, la situaci\u00f3n se complica a\u00fan m\u00e1s debido a la presencia de edema que puede desarrollarse dentro de las v\u00edas respiratorias, lo que exige la necesidad de estrategias de preoxigenaci\u00f3n avanzadas, adem\u00e1s de la implementaci\u00f3n de t\u00e9cnicas de videolaringoscopia para optimizar la visualizaci\u00f3n de la laringe durante el proceso cr\u00edtico de intubaci\u00f3n(31).<\/p>\n

Embarazo de alto riesgo y patolog\u00edas asociadas<\/strong><\/p>\n

En el \u00e1mbito de los embarazos de alto riesgo que se complican por afecciones respiratorias preexistentes, que incluyen, entre otras, el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica, es imperativo adoptar un enfoque de tratamiento individualizado y personalizado. Estas patolog\u00edas respiratorias tienen el potencial de exacerbarse durante el embarazo, por lo que es esencial llevar a cabo pr\u00e1cticas de monitoreo rigurosas y realizar los ajustes necesarios en los reg\u00edmenes de tratamiento farmacol\u00f3gico para garantizar la preservaci\u00f3n de niveles de oxigenaci\u00f3n adecuados tanto para la madre como para el feto en desarrollo(32). Adem\u00e1s, es importante reconocer que los pacientes con antecedentes de s\u00edndrome reactivo de las v\u00edas respiratorias corren un mayor riesgo de sufrir broncoespasmo, lo que requiere el usode broncodilatadores y la implementaci\u00f3n de un plan anest\u00e9sico muy detallado dise\u00f1ado para prevenir de forma preventiva cualquier complicaci\u00f3n intraoperatoria que pueda surgir(33).<\/p>\n

Reanimaci\u00f3n neonatal y v\u00eda a\u00e9rea materna en emergencias obst\u00e9tricas<\/strong><\/p>\n

En el contexto cr\u00edtico de las emergencias obst\u00e9tricas, garantizar un manejo adecuado de las v\u00edas respiratorias maternas es de suma importancia para mantener una oxigenaci\u00f3n fetal suficiente, que es esencial para el bienestar del feto. Las estrategias recomendadas para mitigar el riesgo de hipoxemia neonatal abarcan la optimizaci\u00f3n de la oxigenaci\u00f3n materna mediante la utilizaci\u00f3n de c\u00e1nulas nasales de alto flujo, junto con la adopci\u00f3n de t\u00e9cnicas de inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida, que en conjunto sirven para reducir significativamente el riesgo de aspiraci\u00f3n durante el procedimiento(15,34)<\/p>\n

En los escenarios en los que los intentos de intubaci\u00f3n exitosos fracasan, los dispositivos supragl\u00f3ticos para las v\u00edas respiratorias surgen como una alternativa viable y eficaz, ya que facilitan el establecimiento de una v\u00eda a\u00e9rea segura y, al mismo tiempo, mantienen la oxigenaci\u00f3n de manera eficiente(31). La implementaci\u00f3n de estas estrategias antes mencionadas sirve para subrayar la importancia fundamental de adoptar un enfoque multidisciplinario, as\u00ed como la necesidad de una planificaci\u00f3n preanest\u00e9sica meticulosa(4,35).<\/p>\n

Consideraciones \u00e9ticas y seguridad <\/strong><\/p>\n

El manejo de las v\u00edas respiratorias en el contexto de las mujeres embarazadas presenta una multitud de desaf\u00edos que van mucho m\u00e1s all\u00e1 de los meros aspectos t\u00e9cnicos del procedimiento en s\u00ed; m\u00e1s bien, este proceso requiere un examen exhaustivo de las consideraciones \u00e9ticas y las implicaciones legales que est\u00e1n fundamentalmente relacionadas con la suma importancia de la seguridad del paciente. En este contexto multifac\u00e9tico, resulta imperativo abordar meticulosamente varios aspectos cr\u00edticos, como la necesidad de obtener el consentimiento informado, las posibles implicaciones legales que pueden surgir de los diferentes escenarios cl\u00ednicos y la importancia general de adoptar un enfoque multidisciplinario que incorpore una variedad de profesionales de la salud que trabajan en colaboraci\u00f3n para lograr un objetivo com\u00fan. En el campo especializado de la anestesia obst\u00e9trica, el proceso de obtenci\u00f3n del consentimiento informado adquiere un car\u00e1cter especialmente complejo, principalmente debido a la necesidad inherente de equilibrar juiciosamente el bienestar tanto de la madre como del feto, que a menudo pueden estar en desacuerdo entre s\u00ed. Adem\u00e1s, pueden surgir conflictos \u00e9ticos en situaciones dif\u00edciles en las que las necesidades de la madre y las del feto se oponen directamente, lo que crea un dilema moral para el equipo sanitario. La capacidad de una mujer que est\u00e1 en trabajo de parto para dar un consentimiento genuinamente informado ha sido objeto de un escrutinio riguroso, ya que los niveles elevados de estr\u00e9s y urgencia que caracterizan estas situaciones pueden afectar significativamente a su capacidad para tomar decisiones racionales y razonadas, dando lugar as\u00ed a profundos dilemas m\u00e9dicos y legales que merecen una consideraci\u00f3n y un debate cuidadosos(36,37).<\/p>\n

Desde una perspectiva legal, el manejo inadecuado de una v\u00eda respiratoria dif\u00edcil en pacientes obst\u00e9tricos presenta un riesgo considerable de enfrentarse a acciones legales, lo que sirve para subrayar la importancia fundamental de cumplir con protocolos y pautas cl\u00ednicas bien establecidos dise\u00f1ados para minimizar las posibles responsabilidades legales y, al mismo tiempo, optimizar la seguridad y los resultados de los pacientes(37). Si bien la incidencia de eventos cr\u00edticos, como el critico escenario de \u00a8no se puede intubar, no se puede oxigenar\u00a8, es relativamente rara, las implicaciones de estos acontecimientos pueden ser absolutamente devastadoras para todas las partes involucradas. Por lo tanto, es sumamente importante establecer un marco regulatorio y \u00e9tico integral que brinde una orientaci\u00f3n clara a los profesionales que participan en estos procedimientos tan delicados y complejos(38).<\/p>\n

Un enfoque interdisciplinario en el que participen activamente anestesi\u00f3logos, obstetras y otros profesionales de la salud es, sin lugar a dudas, vital para mejorar los est\u00e1ndares de seguridad en la atenci\u00f3n de estos pacientes particularmente vulnerables. La eficacia de la comunicaci\u00f3n y la colaboraci\u00f3n entre los distintos especialistas es esencial para garantizar que se cubran todos los \u00e1ngulos. Adem\u00e1s, siempre que sea posible y apropiado desde el punto de vista m\u00e9dico, es muy recomendable optar por la anestesia regional, ya que este enfoque puede mitigar eficazmente la necesidad de proteger las v\u00edas respiratorias por medios m\u00e1s invasivos(39).<\/p>\n

Es absolutamente esencial que los anestesi\u00f3logos alcancen un alto nivel de competencia en las t\u00e9cnicas de anestesia regional y general; adem\u00e1s, deben participar activamente en programas de capacitaci\u00f3n continua y ejercicios de simulaci\u00f3n cl\u00ednica, ya que estas experiencias contribuyen significativamente a mejorar su desempe\u00f1o en situaciones cr\u00edticas de manejo de las v\u00edas respiratorias que pueden surgir en el contexto obst\u00e9trico(31).<\/p>\n

La implementaci\u00f3n de pr\u00e1cticas que se basen firmemente en la evidencia cient\u00edfica, junto con el cumplimiento estricto de las pautas espec\u00edficas para el manejo de las v\u00edas respiratorias en casos obst\u00e9tricos, representa un aspecto fundamental para reducir los riesgos y mejorar los resultados cl\u00ednicos de las pacientes embarazadas que se encuentran en estas situaciones precarias(40).<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

El manejo de las v\u00edas respiratorias en pacientes embarazadas representa un dominio profundamente importante y cr\u00edtico dentro del campo m\u00e1s amplio de la anestesia obst\u00e9trica, en gran parte debido a las innumerables adaptaciones fisiol\u00f3gicas y anat\u00f3micas que se producen durante el embarazo, que en conjunto agravan la probabilidad de complicaciones respiratorias y, al mismo tiempo, complican el proceso de intubaci\u00f3n traqueal. Se ha demostrado emp\u00edricamente que la implementaci\u00f3n de estrategias optimizadas de preoxigenaci\u00f3n, junto con el empleo de t\u00e9cnicas avanzadas como la videolaringoscopia y la utilizaci\u00f3n de dispositivos supragl\u00f3ticos para las v\u00edas respiratorias, mejora los resultados cl\u00ednicos, en particular al disminuir significativamente la incidencia de hipoxemia y el riesgo de aspiraci\u00f3n pulmonar durante el per\u00edodo perioperatorio.<\/p>\n

La identificaci\u00f3n temprana de una v\u00eda respiratoria potencialmente dif\u00edcil es primordial, y esto se puede lograr de manera efectiva mediante la aplicaci\u00f3n de herramientas de evaluaci\u00f3n predictiva, as\u00ed como el cumplimiento de los protocolos espec\u00edficos establecidos por organizaciones acreditadas, como la Difficult Airway Society y la Sociedad Estadounidense de Anestesi\u00f3logos, que son cruciales para guiar los procesos de toma de decisiones cl\u00ednicas en el entorno obst\u00e9trico. En los casos en que los pacientes presenten afecciones de alto riesgo, incluidas, entre otras, la obesidad o la preeclampsia, es esencial que se lleve a cabo una planificaci\u00f3n anest\u00e9sica meticulosa, con\u00e9nfasisen las estrategias de seguridad y el uso preferencial de la anestesia regional siempre que sea posible y cl\u00ednicamente apropiado.<\/p>\n

Adem\u00e1s, es necesario una formaci\u00f3n continua en t\u00e9cnicas avanzadas de manejo de las v\u00edas respiratorias, ya que es vital para garantizar que los proveedores de atenci\u00f3n m\u00e9dica est\u00e9n bien equipados para manejar las complejidades asociadas con la anestesia obst\u00e9trica; esta capacitaci\u00f3n debe complementarse con la integraci\u00f3n de un enfoque de equipo multidisciplinario que abarque no solo a los anestesi\u00f3logos sino tambi\u00e9n a los obstetras y otros miembros esenciales del personal de apoyo. En \u00faltima instancia, es imperativo que la investigaci\u00f3n de nuevas tecnolog\u00edas y estrategias innovadoras siga siendo una de las principales prioridades en este campo, ya que estos esfuerzos son cruciales para la optimizaci\u00f3n continua de los protocolos y pr\u00e1cticas de seguridad en anestesia obst\u00e9trica, salvaguardando as\u00ed la salud materna y fetal de manera integral.<\/p>\n

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      Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

      Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
      \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
      \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
      \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
      \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
      \nHan preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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