{"id":80564,"date":"2025-04-11T17:32:52","date_gmt":"2025-04-11T15:32:52","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=80564"},"modified":"2025-04-07T10:11:07","modified_gmt":"2025-04-07T08:11:07","slug":"oxigenacion-por-membrana-extracorporea-en-la-paciente-obstetrica-revision-de-tema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/oxigenacion-por-membrana-extracorporea-en-la-paciente-obstetrica-revision-de-tema\/","title":{"rendered":"Oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea en la paciente obst\u00e9trica: Revisi\u00f3n de tema"},"content":{"rendered":"

Oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea en la paciente obst\u00e9trica: Revisi\u00f3n de tema<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alonso Charpentier Arias<\/strong><\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 07; 315<\/strong><\/p>\n

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Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Obstetric Patient: Revision article<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n:<\/strong> 10 de marzo de 2025<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n:<\/strong> 3 de abril de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 07 Primera quincena de abril de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 07; 315<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/h2>\n

Dr. Alonso Charpentier Arias, Residente de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Dra. Irma Rebeca D\u00edaz Guti\u00e9rrez, Residente de Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Hospital Calder\u00f3n Guardia, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/h2>\n

La oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea (ECMO, por sus siglas en ingl\u00e9s) se ha convertido en una intervenci\u00f3n crucial para el manejo de la falla cardiopulmonar grave en pacientes embarazadas cuando las terapias convencionales fallan. Este art\u00edculo revisa el uso de ECMO en pacientes obst\u00e9tricas, centr\u00e1ndose en sus indicaciones principales, consideraciones fisiol\u00f3gicas, estrategias de manejo y resultados. El embarazo presenta desaf\u00edos fisiol\u00f3gicos \u00fanicos, como el aumento del gasto card\u00edaco y la reducci\u00f3n de la resistencia vascular sist\u00e9mica, lo que complica el manejo de enfermedades cr\u00edticas. La terapia ECMO, configurada como veno-venosa (VV) para soporte respiratorio o veno-arterial (VA) para soporte combinado respiratorio y cardiovascular, sirve como un puente hacia la recuperaci\u00f3n o el trasplante. Estudios recientes y series de casos han mostrado resultados maternos y fetales favorables, con tasas de supervivencia que superan el 70% en algunas cohortes. Las indicaciones comunes para ECMO en pacientes embarazadas incluyen el s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio agudo (SDRA), la insuficiencia respiratoria de origen viral, el shock cardiog\u00e9nico, la embolia de l\u00edquido amni\u00f3tico y la embolia pulmonar. Sin embargo, la aplicaci\u00f3n de ECMO en esta poblaci\u00f3n no est\u00e1 exenta de riesgos, como hemorragias, trombosis y complicaciones neurol\u00f3gicas, lo que requiere una selecci\u00f3n cuidadosa de los pacientes y la participaci\u00f3n de un equipo multidisciplinario. Esta revisi\u00f3n destaca la importancia de equilibrar el bienestar materno y fetal, particularmente en decisiones relacionadas con el monitoreo fetal, el momento del parto y el manejo de la anticoagulaci\u00f3n. Se espera que las tecnolog\u00edas emergentes y los criterios mejorados de selecci\u00f3n de pacientes aumenten la seguridad y eficacia de ECMO en pacientes obst\u00e9tricas. Investigaciones futuras deber\u00edan enfocarse en optimizar los protocolos de anticoagulaci\u00f3n, reducir las complicaciones y mejorar los resultados a largo plazo tanto para las madres como para los neonatos. Al sintetizar evidencia de estudios recientes y experiencias cl\u00ednicas, esta revisi\u00f3n tiene como objetivo guiar a los cl\u00ednicos en la optimizaci\u00f3n del cuidado de pacientes embarazadas que requieren ECMO, mejorando finalmente los resultados maternos y fetales.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/h2>\n

ECMO, embarazo, falla cardiopulmonar, resultados materno-fetales<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/h2>\n

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) has become a crucial intervention for managing severe cardiopulmonary failure in pregnant patients when conventional therapies fail. This review explores the use of ECMO in obstetric patients, focusing on its indications, physiological considerations, management strategies, and outcomes. Pregnancy introduces unique physiological challenges, such as increased cardiac output and reduced systemic vascular resistance, which complicate the management of critical illness. ECMO, configured as veno-venous (VV) for respiratory support or veno-arterial (VA) for combined respiratory and cardiovascular support, serves as a bridge to recovery or transplantation. Recent studies and case series have shown favorable maternal and fetal outcomes, with survival rates exceeding 70% in some cohorts. Common indications for ECMO in pregnant patients include severe acute respiratory distress syndrome (ARDS), viral originated respiratory failure, cardiogenic shock, amniotic fluid embolism, and pulmonary embolism. However, the application of ECMO in this population is not without risks, including bleeding, thrombosis, and neurological complications, necessitating careful patient selection and multidisciplinary team involvement. This review highlights the importance of balancing maternal and fetal well-being, particularly in decisions regarding fetal monitoring, timing of delivery, and anticoagulation management. Emerging technologies and improved patient selection criteria are expected to enhance the safety and efficacy of ECMO in obstetric patients. Future research should focus on optimizing anticoagulation protocols, reducing complications, and improving long-term outcomes for both mothers and neonates. By synthesizing evidence from recent studies and clinical experiences, this review aims to guide clinicians in optimizing care for pregnant patients requiring ECMO, ultimately improving maternal and fetal outcomes.<\/p>\n

Keywords:<\/strong><\/h2>\n

ECMO, pregnancy, cardiopulmonary failure, maternal-fetal outcomes<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

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La oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea (ECMO, por sus siglas en ingl\u00e9s) ha surgido como una intervenci\u00f3n cr\u00edtica para manejar la falla cardiopulmonar grave en pacientes embarazadas, especialmente cuando las terapias convencionales no dan resultados (1). Durante las \u00faltimas dos d\u00e9cadas, el uso de ECMO ha aumentado significativamente, impulsado por avances tecnol\u00f3gicos y su aplicaci\u00f3n exitosa durante crisis sanitarias globales como la pandemia de influenza H1N1 y la pandemia de COVID-19 (1,2). Estos eventos resaltaron la mayor vulnerabilidad de las mujeres embarazadas a complicaciones respiratorias y cardiovasculares graves, lo que llev\u00f3 a un aumento en la utilizaci\u00f3n de terapia ECMO en esta poblaci\u00f3n (1,2).<\/p>\n

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El embarazo conlleva desaf\u00edos fisiol\u00f3gicos \u00fanicos, que pueden complicar el manejo de patolog\u00edas cr\u00edticas (2). La terapia ECMO, que puede configurarse como veno-venosa (VV) para soporte respiratorio o veno-arterial (VA) para soporte tanto respiratorio como cardiovascular, ofrece un puente hacia la recuperaci\u00f3n o el trasplante en casos donde los tratamientos convencionales fallan (3). A pesar de sus beneficios potenciales, la ECMO no est\u00e1 exenta de riesgos, incluyendo sangrado, trombosis y complicaciones neurol\u00f3gicas, lo que requiere una selecci\u00f3n cuidadosa de pacientes y la participaci\u00f3n de un equipo multidisciplinario (1,3).<\/p>\n

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El uso de ECMO en pacientes embarazadas requiere un enfoque dual, equilibrando el bienestar materno y fetal (2). Las decisiones sobre el monitoreo fetal, el momento y tipo de parto, as\u00ed como el manejo de la anticoagulaci\u00f3n son complejas y deben individualizarse (3). Estudios recientes y series de casos han demostrado resultados maternos y fetales favorables, con tasas de supervivencia que superan el 70% en algunas cohortes. Por ejemplo, una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de Naoum et al. (2020) report\u00f3 una tasa de supervivencia materna del 79.3% entre 213 pacientes obst\u00e9tricas tratadas con ECMO, siendo las indicaciones m\u00e1s comunes el s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio agudo (SDRA) inducido por influenza, la embolia pulmonar y la miocardiopat\u00eda periparto (4). De manera similar, un estudio de Webster et al. (2020) encontr\u00f3 que el 60% de las madres y fetos sobrevivieron cuando se inici\u00f3 ECMO durante el embarazo o el parto, respaldando su uso como terapia de rescate en esta poblaci\u00f3n (5).<\/p>\n

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Sin embargo, el uso de ECMO en pacientes embarazadas no est\u00e1 exento de desaf\u00edos. El riesgo de complicaciones como sangrado, infecci\u00f3n y trombosis se ve aumentado debido a los cambios fisiol\u00f3gicos obst\u00e9tricos y las posibles comorbilidades de la paciente (3). Adem\u00e1s, el proceso de toma de decisiones debe considerar la edad gestacional y el estado fetal (6). Las consideraciones \u00e9ticas, como el equilibrio entre el bienestar materno y fetal, complican a\u00fan m\u00e1s el manejo de estas pacientes (3,6). La participaci\u00f3n de un equipo especializado en ECMO, que incluya obstetras, neonat\u00f3logos, cardi\u00f3logos y especialistas en medicina cr\u00edtica, es crucial para optimizar los resultados (3,6).<\/p>\n

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Esta revisi\u00f3n tiene como objetivo proporcionar una visi\u00f3n general completa del uso de ECMO en la paciente obst\u00e9trica, centr\u00e1ndose en sus indicaciones, consideraciones fisiol\u00f3gicas, estrategias de manejo y resultados.<\/p>\n

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Discusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

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Terapia ECMO<\/u><\/em><\/p>\n

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La ECMO es una t\u00e9cnica avanzada de soporte vital dise\u00f1ada para proporcionar soporte mec\u00e1nico cardiovascular y\/o respiratorio prolongado a pacientes con falla card\u00edaca o insuficiencia respiratoria grave cuando tratamientos convencionales como la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y los medicamentos son insuficientes (7). La ECMO sirve como un \u00abpuente hacia la recuperaci\u00f3n\u00bb, permitiendo tiempo para que la condici\u00f3n subyacente mejore, o en algunos casos, como un \u00abpuente hacia el trasplante\u00bb (7,8).<\/p>\n

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El circuito consiste de: c\u00e1nulas (insertadas en venas o arterias), tubuladuras, una bomba centr\u00edfuga, oxigenador o membrana (facilita el intercambio de gases, permitiendo que el ox\u00edgeno se difunda en la sangre y que el di\u00f3xido de carbono sea eliminado) y un intercambiador de calor (3,7).<\/p>\n

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Tipos de ECMO:<\/p>\n

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  1. Veno-Venoso (VV): Utilizado en insuficiencia respiratoria, oxigena la sangre desoxigenada de una vena y la devuelve a otra vena. No brinda soporte card\u00edaco de forma directa (3,7).<\/li>\n
  2. Veno-Arterial (VA): Utilizado en falla card\u00edaca, drena sangre de una vena y devuelve sangre oxigenada a una arteria, proporcionando soporte tanto respiratorio como cardiovascular (3,7).<\/li>\n<\/ol>\n

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    Cambios fisiologicos del embarazo<\/u><\/em><\/p>\n

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    El embarazo induce cambios fisiol\u00f3gicos significativos, particularmente en los sistemas cardiovascular y respiratorio, los cuales son cruciales de considerar al manejar estas pacientes con oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea (2). Las adaptaciones cardiovasculares incluyen un aumento del 40% en el gasto card\u00edaco, principalmente debido a un aumento en el volumen sist\u00f3lico y la frecuencia card\u00edaca, junto con una reducci\u00f3n del 25-30% en la resistencia vascular perif\u00e9rica causada por la vasodilataci\u00f3n mediada por la s\u00edntesis de \u00f3xido n\u00edtrico potenciada por el estradiol (9,10). Estos cambios alcanzan su punto m\u00e1ximo alrededor de las\u00a0 semanas 20-28 de edad gestacional y se ven influenciados adicionalmente por el \u00fatero gr\u00e1vido que comprime la vena cava inferior, lo que puede reducir el retorno venoso y el gasto card\u00edaco, especialmente en posici\u00f3n supina (9,10). Los cambios respiratorios incluyen un aumento del 40-50% en el volumen minuto, impulsado por un mayor volumen corriente, lo que lleva a una alcalosis respiratoria compensada con un PaCO2 de 28-32 mmHg (9,10). La capacidad residual funcional disminuye debido a la elevaci\u00f3n del diafragma, mientras que la demanda de ox\u00edgeno aumenta para satisfacer las necesidades metab\u00f3licas tanto maternas como del feto (2,9,10). Estas adaptaciones hacen que las pacientes embarazadas sean m\u00e1s susceptibles al edema pulmonar cardiog\u00e9nico y no cardiog\u00e9nico, particularmente en condiciones como el SDRA o la falla card\u00edaca (2).<\/p>\n

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    Indicaciones<\/u><\/em><\/p>\n

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    Las principales indicaciones maternas para ECMO incluyen el s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio agudo (SDRA), shock cardiog\u00e9nico, embolia de l\u00edquido amni\u00f3tico (ELA), embolia pulmonar (EP) y otras condiciones que conducen a hipoxemia o hipercapnia refractaria (1,3,11). El SDRA, a menudo desencadenado por infecciones como influenza, COVID-19 o neumon\u00eda bacteriana, es una de las razones m\u00e1s comunes para la iniciaci\u00f3n de ECMO en mujeres embarazadas y posparto (8, 12,13). Durante las pandemias de H1N1 y COVID-19, la mayor susceptibilidad de las mujeres embarazadas a complicaciones respiratorias graves destac\u00f3 la importancia de ECMO como terapia de rescate (12, 13). En casos de SDRA grave, se considera ECMO cuando la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica convencional y las terapias adyuvantes, como el posicionamiento prono y el bloqueo neuromuscular, no logran mantener una oxigenaci\u00f3n adecuada (8,12,13).<\/p>\n

    El shock cardiog\u00e9nico o el paro card\u00edaco en pacientes obst\u00e9tricas, a menudo debido a condiciones como la miocardiopat\u00eda periparto, ELA o EP, es otra indicaci\u00f3n para ECMO (3,14, 15). La ECMO-VA, en particular, se ha utilizado con \u00e9xito en casos de ELA, donde ocurre un colapso circulatorio y respiratorio grave (14). Araki et al.\u00a0 describieron el uso de ECMO-VA en una paciente con ELA, enfatizando la importancia de la iniciaci\u00f3n temprana y el manejo cuidadoso de la anticoagulaci\u00f3n para equilibrar los riesgos de sangrado y trombosis (14). De manera similar, ECMO se ha empleado en casos de EP masiva que conduce a falla ventricular derecha y shock refractario, como se destaca en la revisi\u00f3n de Hrymak et al. (2). La embolia pulmonar, una de las principales causas de mortalidad materna, tambi\u00e9n es una indicaci\u00f3n significativa, especialmente en casos donde la tromb\u00f3lisis o la embolectom\u00eda quir\u00fargica est\u00e1n contraindicadas o son ineficaces. Adem\u00e1s, la terapia ECMO puede considerarse en casos de eclampsia grave o preeclampsia complicada por colapso cardiovascular o insuficiencia respiratoria refractaria. Hrymak et al. (2) se\u00f1alaron que ECMO podr\u00eda ser una opci\u00f3n viable en tales casos, particularmente cuando coexisten inestabilidad hemodin\u00e1mica e insuficiencia respiratoria.<\/p>\n

    \n

    La hipoxemia refractaria o la insuficiencia respiratoria hiperc\u00e1pnica a pesar de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica \u00f3ptima tambi\u00e9n son indicaciones para ECMO (2, 6). Esto es particularmente importante en pacientes embarazadas, donde la hipoxia materna y la acidosis pueden tener graves consecuencias para el bienestar fetal (2,6). La revisi\u00f3n de Hrymak et al.\u00a0 ampli\u00f3 a\u00fan m\u00e1s el uso de ECMO en pacientes obst\u00e9tricas con condiciones como exacerbaci\u00f3n grave de asma, trauma, quemaduras o sobredosis, donde las terapias convencionales no logran estabilizar al paciente (2).<\/p>\n

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    En casos de sufrimiento fetal debido a hipoxia materna, la ECMO puede proporcionar soporte temporal para mejorar la oxigenaci\u00f3n y perfusi\u00f3n fetal, permitiendo lograr tiempo para la recuperaci\u00f3n o intervenci\u00f3n (11).<\/p>\n

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    Complicaciones<\/u><\/em><\/p>\n

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    Uno de los riesgos m\u00e1s significativos del uso de la terapia ECMO en pacientes obst\u00e9tricas es el sangrado, que se ve exacerbado por la necesidad de anticoagulaci\u00f3n sist\u00e9mica para prevenir la trombosis dentro del circuito ECMO (1,3, 11). El embarazo en s\u00ed induce un estado protromb\u00f3tico debido al aumento de los factores de coagulaci\u00f3n, pero la combinaci\u00f3n de anticoagulaci\u00f3n y coagulopat\u00eda inducida por ECMO puede llevar a complicaciones hemorr\u00e1gicas graves (1,3). La hemorragia intracraneal (HIC) es particularmente temida, con incidencias reportadas que oscilan entre el 1.2% y el 2.7% en ECMO VA y VV, respectivamente, y tasas m\u00e1s altas (15-21%) observadas en estudios con utilizaci\u00f3n de im\u00e1genes cerebrales m\u00e1s frecuentes (3). La mortalidad asociada con HIC es alta, con supervivencias al alta hospitalaria de tan solo el 18-19% (3). Adem\u00e1s, las pacientes obst\u00e9tricas est\u00e1n en riesgo de hemorragia posparto (HPP), especialmente si la anticoagulaci\u00f3n no se maneja cuidadosamente alrededor del momento del parto (1,6).<\/p>\n

    \n

    Las complicaciones tromb\u00f3ticas tambi\u00e9n son una preocupaci\u00f3n, ya que la interacci\u00f3n entre el circuito ECMO y la sangre de la paciente puede activar la cascada de coagulaci\u00f3n, lo que lleva a trombosis del circuito o eventos tromboemb\u00f3licos (11,12). La trombocitopenia, a menudo observada durante ECMO, complica a\u00fan m\u00e1s el equilibrio entre los riesgos de sangrado y coagulaci\u00f3n (3). La enfermedad de von Willebrand adquirida, que puede desarrollarse dentro de un d\u00eda de iniciar ECMO, a\u00f1ade a\u00fan mayor complejidad al manejo de la anticoagulaci\u00f3n (1).<\/p>\n

    \n

    Las infecciones son otra complicaci\u00f3n com\u00fan, ya que la presencia de c\u00e1nulas endovenosas y los efectos inmunomoduladores de ECMO aumentan el riesgo de sepsis (1). Las sobreinfecciones bacterianas son particularmente preocupantes en pacientes con COVID-19 grave u otras neumon\u00edas virales, que son indicaciones frecuentes para ECMO en pacientes obst\u00e9tricas (1,12). A menudo se administran antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos, aunque la evidencia que respalda su uso es limitada (1).<\/p>\n

    Las complicaciones neurol\u00f3gicas, incluyendo eventos cerebrovasculares isqu\u00e9micos y hemorr\u00e1gicos, son m\u00e1s prevalentes en ECMO-VA (19%) en comparaci\u00f3n con ECMO-VV (11%) (1). Estas complicaciones pueden resultar de hipoxemia, hipotensi\u00f3n o eventos emb\u00f3licos durante el soporte ECMO (1). La lesi\u00f3n cerebral an\u00f3xica tambi\u00e9n es un riesgo, particularmente en casos de hipoxemia prolongada antes de la iniciaci\u00f3n de ECMO (1).<\/p>\n

    \n

    La hipoxemia diferencial (previamente conocida como S\u00edndrome de Arlequ\u00edn), una complicaci\u00f3n rara pero grave de ECMO-VA, ocurre cuando hay un flujo competitivo entre el gasto card\u00edaco nativo y el flujo retr\u00f3grado del circuito ECMO (1). Esto puede llevar a una diferencia entre los niveles de oxigenaci\u00f3n, con la parte superior del cuerpo recibiendo sangre pobremente oxigenada del coraz\u00f3n nativo y la parte inferior del cuerpo recibiendo sangre oxigenada del circuito ECMO (1). Esta condici\u00f3n es m\u00e1s probable en pacientes con disfunci\u00f3n pulmonar grave y puede resultar en hipoxia cerebral si no se aborda de inmediato (1).<\/p>\n

    \n

    Las complicaciones fetales tambi\u00e9n son una preocupaci\u00f3n significativa (1,11). La terapia ECMO puede llevar a parto prematuro, sufrimiento fetal y restricci\u00f3n del crecimiento intrauterino debido a hipoxemia materna o inestabilidad hemodin\u00e1mica (11). El feto es particularmente vulnerable a las alteraciones del equilibrio \u00e1cido-base, y la acidosis o hipercapnia materna pueden afectar adversamente la oxigenaci\u00f3n fetal (1).<\/p>\n

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    Manejo de la anticoagulaci\u00f3n<\/u><\/em><\/p>\n

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    El manejo de la anticoagulaci\u00f3n en pacientes obst\u00e9tricas sometidas a terapia ECMO requiere especial\u00a0 consideraci\u00f3n\u00a0 debido al estado procoagulante del embarazo y la necesidad de equilibrar los riesgos de trombosis y sangrado (2,6,12). La heparina no fraccionada es el anticoagulante de elecci\u00f3n durante el uso de ECMO en el embarazo, ya que no cruza la placenta y es reversible (2). Sin embargo, el monitoreo \u00f3ptimo de la anticoagulaci\u00f3n sigue siendo incierto, con pr\u00e1cticas que var\u00edan entre instituciones (2,6). Durante la terapia ECMO, la trombocitopenia y la disfunci\u00f3n plaquetaria son comunes, lo que requiere umbrales de transfusi\u00f3n de plaquetas adaptados a los riesgos individuales del paciente (2,6). En casos de trombocitopenia inducida por heparina, se pueden usar anticoagulantes alternativos como argatroban, bivalirudina o fondaparinux (2). Adem\u00e1s, los circuitos recubiertos de heparina y los oxigenadores modernos han reducido la necesidad de anticoagulaci\u00f3n sist\u00e9mica en algunos casos, particularmente en ECMO veno-venoso (2,6). Sin embargo, en pacientes obst\u00e9tricas, la decisi\u00f3n de omitir la anticoagulaci\u00f3n debe sopesar contra el mayor riesgo de complicaciones tromboemb\u00f3licas debido al estado protromb\u00f3tico inducido por el embarazo (2,6,12).<\/p>\n

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    Monitoreo fetal y parto<\/u><\/em><\/p>\n

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    La planificaci\u00f3n del parto y el monitoreo fetal en estas pacientes requieren un enfoque altamente individualizado y multidisciplinario, equilibrando el bienestar materno y fetal (3).<\/p>\n

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    El monitoreo fetal en pacientes embarazadas con ECMO se adapta a la edad gestacional y al contexto cl\u00ednico (3,6). En la gestaci\u00f3n temprana (por debajo de la viabilidad), el monitoreo generalmente se limita a confirmar la presencia de frecuencia card\u00edaca fetal (3). En casos donde el feto es viable, se puede considerar un monitoreo m\u00e1s intensivo, incluyendo cardiotocograf\u00eda (CTG) y evaluaciones por ultrasonido(2,3). Sin embargo, la utilidad del monitoreo fetal debe considerar los riesgos potenciales y la probabilidad de que los hallazgos anormales conduzcan al parto (2,3).<\/p>\n

    \n

    El bienestar fetal est\u00e1 estrechamente relacionado con el estado hemodin\u00e1mico y respiratorio materno (3). Los trazos anormales de la frecuencia card\u00edaca fetal u otros signos de sufrimiento fetal pueden impulsar intervenciones para optimizar la oxigenaci\u00f3n y perfusi\u00f3n materna (3). En algunos casos, el sufrimiento fetal persistente puede ameritar la terminaci\u00f3n del embarazo, incluso si el pron\u00f3stico materno es pobre, particularmente si el feto es viable y es poco probable que la condici\u00f3n de la madre mejore (3,6).<\/p>\n

    \n

    La decisi\u00f3n de realizar un parto en una paciente embarazada con ECMO es compleja y depende de varios factores, incluyendo la edad gestacional, la condici\u00f3n materna y los beneficios o riesgos potenciales del parto (2). En general, se considera el parto cuando es probable que mejore la condici\u00f3n materna, como en casos de preeclampsia grave, embolia de l\u00edquido amni\u00f3tico u otras complicaciones obst\u00e9tricas que podr\u00edan exacerbar la morbilidad materna. Sin embargo, una vez que una paciente est\u00e1 en ECMO, la necesidad del parto para mejorar la ventilaci\u00f3n se reduce, ya que la ECMO brinda el intercambio gaseoso (3). Por lo tanto, el parto a menudo se difiere a menos que haya una indicaci\u00f3n obst\u00e9trica clara o la condici\u00f3n materna se deteriore (2,3,6).<\/p>\n

    \n

    En casos donde se considera la terminaci\u00f3n del embarazo, se considera cuidadosamente el modo de parto. El parto vaginal se prefiere en casos de muerte fetal intrauterina o si el trabajo de parto comienza espont\u00e1neamente y progresa normalmente (6). Sin embargo, dado los desaf\u00edos log\u00edsticos de manejar la labor de parto en una paciente con soporte ECMO, el parto por ces\u00e1rea es a menudo la ruta preferida, especialmente cuando el feto es viable. El parto por ces\u00e1rea permite un mejor control del tiempo y el entorno, lo que es crucial dado la necesidad de un manejo cuidadoso de la anticoagulaci\u00f3n y los riesgos potenciales de sangrado (2). La anticoagulaci\u00f3n generalmente se pausa peri-parto para minimizar el riesgo de hemorragia, con per\u00edodos de hasta 6 horas sin anticoagulaci\u00f3n siendo factibles sin un riesgo significativo de trombosis del circuito (6).<\/p>\n

    \n

    El manejo de pacientes embarazadas con ECMO requiere un enfoque de equipo multidisciplinario, que involucre obstetras, intensivistas, especialistas en ECMO y neonat\u00f3logos (3). Las discusiones multidisciplinarias regulares son esenciales para reevaluar la situaci\u00f3n cl\u00ednica, particularmente a medida que avanza la edad gestacional o cambia la condici\u00f3n materna. Tambi\u00e9n deben considerarse las implicaciones \u00e9ticas y legales de las decisiones sobre el parto, especialmente en casos donde la supervivencia materna es incierta (3).<\/p>\n

    \n

    Para las pacientes que dan a luz mientras est\u00e1n en ECMO, el manejo posparto se centra en minimizar complicaciones como la hemorragia posparto (HPP) y la infecci\u00f3n (2). El circuito ECMO debe manejarse cuidadosamente durante el parto para garantizar la estabilidad, y las estrategias de anticoagulaci\u00f3n deben ajustarse para equilibrar los riesgos de sangrado y trombosis(3,6).<\/p>\n

    \n

    Decanulaci\u00f3n<\/u><\/em><\/p>\n

    \n

    La decanulaci\u00f3n en la terapia ECMO para pacientes obst\u00e9tricas es un momento cr\u00edtico que requiere una planificaci\u00f3n y ejecuci\u00f3n cuidadosas para garantizar la seguridad tanto materna como fetal (2,6). El proceso de destete de ECMO y la posterior decanulaci\u00f3n se gu\u00eda por la recuperaci\u00f3n de la condici\u00f3n subyacente que requiri\u00f3 soporte ECMO, ya sea insuficiencia respiratoria o falla card\u00edaca(1).<\/p>\n

    \n

    Para ECMO-VV, la decanulaci\u00f3n generalmente se considera cuando el paciente demuestra una mejora significativa en la funci\u00f3n respiratoria (1,2,6). Esto incluye un intercambio de gases adecuado, mec\u00e1nica respiratoria estable y mejor\u00eda en los hallazgos de im\u00e1genes (2). En el caso de ECMO-VA, el destete es m\u00e1s complejo debido a la necesidad de evaluar tanto la recuperaci\u00f3n card\u00edaca como la respiratoria (2). La estabilidad hemodin\u00e1mica es un factor clave, y la ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica se utiliza con frecuencia para evaluar la funci\u00f3n card\u00edaca intr\u00ednseca(6).<\/p>\n

    \n

    Las complicaciones durante la decanulaci\u00f3n son una preocupaci\u00f3n significativa, particularmente en pacientes obst\u00e9tricas que ya est\u00e1n en un estado procoagulante debido al embarazo (2,6). La trombosis en el sitio de canulaci\u00f3n es un problema com\u00fan, con estudios que reportan trombosis en el sitio de la c\u00e1nula en hasta el 85% de los pacientes con ECMO-VV y complicaciones arteriales en el 14% de los pacientes con ECMO-VA (2,6). Para mitigar estos riesgos, a menudo se mantiene la anticoagulaci\u00f3n terap\u00e9utica hasta que se descarte la trombosis, generalmente mediante un examen Doppler o ecograf\u00eda realizado 24-72 horas despu\u00e9s de la decanulaci\u00f3n (1,2,6).<\/p>\n

    \n

    El monitoreo fetal sigue siendo un aspecto cr\u00edtico durante todo el proceso de decanulaci\u00f3n. Se recomienda el monitoreo continuo de la frecuencia card\u00edaca fetal para detectar cualquier signo de sufrimiento fetal que pueda surgir debido a cambios en la hemodin\u00e1mica materna o la oxigenaci\u00f3n (1,2,6).<\/p>\n

    \n

    Pron\u00f3stico materno<\/u><\/em><\/p>\n

    \n

    Las tasas de supervivencia para pacientes obst\u00e9tricas en ECMO son generalmente favorables, oscilando entre el 60% y el 89.3%, dependiendo del estudio y la poblaci\u00f3n de pacientes. Por ejemplo, una serie de casos de diez a\u00f1os report\u00f3 una tasa de supervivencia general del 33%, pero esta aument\u00f3 al 60% cuando ECMO se inici\u00f3 durante el embarazo o el parto (5). De manera similar, una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica encontr\u00f3 una tasa de supervivencia materna general del 75.6%, con resultados consistentes en todos los trimestres (16). En casos de COVID-19 grave, las tasas de supervivencia fueron notablemente altas, con un estudio reportando una tasa de supervivencia del 62% entre mujeres embarazadas y posparto en ECMO (17). Otra serie de casos de mujeres embarazadas con COVID-19 que requirieron ECMO report\u00f3 que dos de tres pacientes sobrevivieron, con una muerte atribuida a sepsis e insuficiencia multiorg\u00e1nica (12).<\/p>\n

    \n

    El inicio temprano de la terapia ECMO, particularmente dentro de los primeros d\u00edas de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, se asocia con mejores resultados (2). La iniciaci\u00f3n tard\u00eda puede llevar a peores resultados maternos y fetales debido a la hipoxemia prolongada y la disfunci\u00f3n org\u00e1nica (2). La ECMO iniciada durante el embarazo o intraparto tiende a tener mejores resultados en comparaci\u00f3n con la iniciaci\u00f3n posparto (5). Por ejemplo, en un estudio de 54 mujeres en edad reproductiva en ECMO, aquellas que estaban embarazadas o intraparto al momento de la iniciaci\u00f3n de ECMO tuvieron una tasa de supervivencia del 60%, mientras que ninguna de las pacientes posparto sobrevivi\u00f3 (5).<\/p>\n

    \n

    Los sobrevivientes de ECMO pueden experimentar secuelas f\u00edsicas, cognitivas y psicol\u00f3gicas a largo plazo, conocidas colectivamente como s\u00edndrome post-cuidados intensivos (3). Estas pueden incluir debilidad muscular, d\u00e9ficits cognitivos, ansiedad, depresi\u00f3n y trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico (3) . Para las mujeres posparto, estos problemas pueden complicar la recuperaci\u00f3n y afectar el v\u00ednculo con el neonato, lo que requiere un seguimiento integral y apoyo psicol\u00f3gico (3).<\/p>\n

    \n

    Pron\u00f3stico fetal<\/u><\/em><\/p>\n

    \n

    El uso de oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea en pacientes obst\u00e9tricas ha mostrado resultados fetales y neonatales prometedores, aunque estos est\u00e1n influenciados por factores como la edad gestacional, el momento del parto y la condici\u00f3n materna (1). Las tasas de supervivencia fetal son generalmente altas, con algunos estudios reportando tasas de hasta el 100% en cohortes espec\u00edficas. Por ejemplo, en un estudio nacional israel\u00ed, todos los neonatos sobrevivieron a pesar del peque\u00f1o tama\u00f1o de la muestra de 28 casos (18). De manera similar, una serie de casos de Clemenza et al. report\u00f3 resultados neonatales positivos, con todos los beb\u00e9s dados de alta en buenas condiciones a pesar de las complicaciones maternas(12). Las tasas de supervivencia neonatal tambi\u00e9n son favorables, con la mayor\u00eda de los estudios reportando tasas superiores al 70% (19). Una revisi\u00f3n de Hrymak et al. encontr\u00f3 tasas de supervivencia fetal que oscilaban entre el 71% y el 100% en diferentes estudios (2).<\/p>\n

    \n

    La prematuridad es una complicaci\u00f3n com\u00fan, a menudo ameritada por la condici\u00f3n cr\u00edtica de la madre(11). En la serie de casos de Clemenza et al., una paciente experiment\u00f3 un parto vaginal precipitado a las 31 semanas, y el neonato requiri\u00f3 ingreso en la UCI neonatal pero fue dado de alta en buenas condiciones (12).<\/p>\n

    \n

    Los datos a largo plazo sobre los resultados neonatales despu\u00e9s de ECMO materno son limitados, pero la evidencia disponible sugiere resultados favorables. En el estudio israel\u00ed, el seguimiento a un a\u00f1o mostr\u00f3 una supervivencia continua tanto para las madres como para los neonatos, lo que indica que los beneficios de ECMO se extienden m\u00e1s all\u00e1 del per\u00edodo posparto inmediato (18).<\/p>\n

    \n

    Retos a futuro<\/u><\/em><\/p>\n

    \n

    Las direcciones futuras en la terapia ECMO para pacientes obst\u00e9tricas se centran en mejorar los resultados a trav\u00e9s de avances tecnol\u00f3gicos, criterios de elegibilidad de pacientes y estrategias integrales de atenci\u00f3n (2,11). Las tecnolog\u00edas emergentes, como los circuitos recubiertos de heparina, tienen como objetivo mejorar la seguridad y la eficiencia, potencialmente reduciendo complicaciones como el sangrado y la trombosis (2). Se necesita investigaci\u00f3n para optimizar los protocolos de anticoagulaci\u00f3n. Los resultados a largo plazo, incluyendo la funci\u00f3n card\u00edaca y respiratoria materna, as\u00ed como el neurodesarrollo neonatal, requieren una mayor investigaci\u00f3n (2,11). El establecimiento de registros espec\u00edficos, como el registro ELSO, para casos de ECMO periparto ayudar\u00e1 a guiar futuras pr\u00e1cticas cl\u00ednicas (2,11). Finalmente, abordar aspectos psicosociales, como la lactancia materna y el v\u00ednculo durante ECMO, y proporcionar pautas de atenci\u00f3n post-ECMO, mejorar\u00e1 los resultados a largo plazo (20).<\/p>\n

    \u00a0<\/u><\/em><\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/u><\/em><\/p>\n

    La ECMO ha surgido como una terapia vital para salvar la vida de pacientes embarazadas que experimentan falla cardiopulmonar grave cuando las terapias convencionales son insuficientes. Los cambios fisiol\u00f3gicos \u00fanicos durante el embarazo requieren un enfoque especializado en el manejo de la terapia ECMO. A pesar de los riesgos inherentes, como hemorragias, trombosis y complicaciones neurol\u00f3gicas, esta intervenci\u00f3n ha demostrado resultados maternos y fetales favorables, con tasas de supervivencia que superan el 70% en algunos estudios.<\/p>\n

    \n

    La decisi\u00f3n de utilizar ECMO en pacientes embarazadas requiere un enfoque multidisciplinario que involucre a obstetras, intensivistas, neonat\u00f3logos y especialistas en ECMO. Es crucial considerar cuidadosamente el bienestar materno y fetal, especialmente en el manejo de la anticoagulaci\u00f3n, el momento del parto y el monitoreo fetal. Los avances recientes en la tecnolog\u00eda de ECMO y los criterios mejorados de selecci\u00f3n de pacientes han aumentado a\u00fan m\u00e1s su seguridad y eficacia.<\/p>\n

    \n

    Las futuras direcciones en la terapia con ECMO para pacientes obst\u00e9tricas deber\u00edan enfocarse en optimizar los protocolos de anticoagulaci\u00f3n, reducir las complicaciones y mejorar los resultados a largo plazo tanto para las madres como para los neonatos. Establecer registros dedicados y protocolos de atenci\u00f3n estandarizados ser\u00e1 esencial para avanzar en este campo y garantizar un apoyo integral para esta poblaci\u00f3n vulnerable. Con avances continuos y un enfoque multidisciplinario, la ECMO puede mejorar significativamente los resultados maternos y fetales, ofreciendo esperanza en los escenarios cl\u00ednicos m\u00e1s desafiantes.<\/p>\n

    \n

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                                        Here is the citation for the article in Vancouver style:<\/p>\n

                                        \n

                                          \n
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                                            Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n

                                            Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

                                            Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

                                            La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

                                            El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

                                            El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

                                            Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

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