{"id":80821,"date":"2025-04-28T16:41:27","date_gmt":"2025-04-28T14:41:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=80821"},"modified":"2025-04-19T11:46:49","modified_gmt":"2025-04-19T09:46:49","slug":"shock-anafilactico-por-sugammadex-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/shock-anafilactico-por-sugammadex-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Shock anafil\u00e1ctico por sugammadex, a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<p><strong>Shock anafil\u00e1ctico por sugammadex, a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n<p><strong>Autora principal:<\/strong> Mar\u00eda Alca\u00f1iz Muro<\/p>\n<p>Vol. XX; n\u00ba 08; 393<!--more--><\/p>\n<p><strong>Case report: Anaphylaxis induced by sugammadex<\/strong><\/p>\n<p><strong>Fecha de recepci\u00f3n:<\/strong> 25 de marzo de 2025<br \/>\n<strong>Fecha de aceptaci\u00f3n:<\/strong> 15 de abril de 2025<\/p>\n<p>Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 08 Segunda quincena de abril de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 08; 393<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<p>Mar\u00eda Alca\u00f1iz Muro. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del Dolor en el Hospital Universitario San Pedro, Logro\u00f1o, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Pablo Arco de la Torre. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del Dolor en el Hospital Universitario San Pedro, Logro\u00f1o, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Marta Sanju\u00e1n Fern\u00e1ndez. Especialista de \u00c1rea de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del Dolor en el Hospital Universitario San Pedro, Logro\u00f1o, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Ana Isabel Galve Marqu\u00e9s. Especialista de \u00c1rea de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del Dolor en el Hospital Universitario San Pedro, Logro\u00f1o, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Ana Fern\u00e1ndez Mart\u00ednez. M\u00e9dico Interno Residente de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del Dolor en el Hospital Universitario San Pedro, Logro\u00f1o, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Sandra Monfort Mart\u00edn. Especialista de \u00c1rea de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del Dolor en el Hospital Universitario San Pedro, Logro\u00f1o, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas <\/strong><\/p>\n<p>Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p><strong>Abstract <\/strong><\/p>\n<p>Sugammadex is a modified gamma-cyclodextrin able to reverse the effects of non-depolarizing neuromuscular blockers through its selective binding and formation of water-soluble complexes. Sugammadex-induced anaphylaxis is a systemic hypersensitivity reaction with a currently poorly understood mechanism that can occur in the perioperative period of patients undergoing surgery under general anesthesia. It has a variable incidence depending on the country, with Japan, with 0.02%, having reported the most cases in the last decade. Delay in diagnosis and treatment are associated with higher mortality and risk of the appearance of biphasic reactions in the first 24 hours. We present the case of a patient with an anaphylactic reaction to sugammadex in the immediate postoperative period of a tonsillectomy and we present the diagnostic and therapeutic management that was carried out.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Key words: <\/strong>Sugammadex, anaphylaxis, hypersensitivity, neuromuscular blockers, general anesthesia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p>El sugammadex es una gamma-ciclodextrina modificada capaz de revertir los efectos de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes a trav\u00e9s de su uni\u00f3n selectiva y formaci\u00f3n de complejos hidrosolubles. La anafilaxia inducida por sugammadex es una reacci\u00f3n de hipersensibilidad sist\u00e9mica de mecanismo poco conocido actualmente que puede presentarse en el periodo perioperatorio de pacientes intervenidos bajo anestesia general. Tiene una incidencia variable seg\u00fan el pa\u00eds, siendo Jap\u00f3n con un 0,02%, el que m\u00e1s casos ha notificado en la \u00faltima d\u00e9cada. El retraso en su diagn\u00f3stico y tratamiento se asocian con mayor mortalidad y riesgo de aparici\u00f3n de reacciones bif\u00e1sicas en las primeras 24 horas. Presentamos el caso de una paciente con reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica a sugammadex en el postoperatorio inmediato de una amigdalectom\u00eda y exponemos el manejo diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico que se llev\u00f3 a cabo.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Palabras clave: <\/strong>Sugammadex, anafilaxia, hipersensibilidad, relajantes neuromusculares, anestesia general.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p>El sugammadex es una g-ciclodextrina modificada que se une de forma selectiva a las mol\u00e9culas de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes esteroideos (BNMND) como rocuronio o vecuronio, formando complejos hidrosolubles e impidiendo as\u00ed su uni\u00f3n a los receptores colin\u00e9rgicos de la placa motora terminal. A trav\u00e9s de la titulaci\u00f3n de dosis guiada por neuromonitorizaci\u00f3n, es capaz de revertir bloqueos neuromusculares inmediatos y profundos con una eficacia y rapidez superiores a las de otros agentes reversores convencionales. Esta ventaja del sugammadex frente a la neostigmina, junto con la menor incidencia de par\u00e1lisis residual postoperatoria y la minimizaci\u00f3n de eventos adversos colin\u00e9rgicos, impuls\u00f3 su comercializaci\u00f3n en la Uni\u00f3n Europea en 2008. Sin embargo, no fue hasta siete a\u00f1os m\u00e1s tarde cuando la Food and DrugAdministration (FDA) aprob\u00f3 su uso debido a las numerosas reacciones de hipersensibilidad, en su gran mayor\u00eda de intensidad leve a moderada, notificadas durante la fase IV del ensayo de vigilancia postcomercializaci\u00f3n<sup>(1,2)<\/sup>.<\/p>\n<p>A nivel anest\u00e9sico, la mayor incidencia de reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica inducida por sugammadex recae sobre pa\u00edses asi\u00e1ticos, siendo extremadamente rara su presentaci\u00f3n en la poblaci\u00f3n cauc\u00e1sica <sup>(3)<\/sup>. No obstante, dado el notable uso de este f\u00e1rmaco y la gravedad del cuadro, resulta imprescindible reconocer su cl\u00ednica para instaurar el tratamiento tan pronto como sea posible y poder modificar as\u00ed su pron\u00f3stico.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Descripci\u00f3n del caso<\/strong><\/p>\n<p>Presentamos el caso de una mujer de 43 a\u00f1os intervenida de forma programada de amigdalectom\u00eda. No presenta alergias medicamentosas conocidas, aunque destacan tres episodios de urticaria en el contexto de procesos infecciosos que llevaron a la paciente a ser valorada por Alergolog\u00eda, concluyendo con la ausencia de sensibilizaci\u00f3n frente a macr\u00f3lidos, beta-lact\u00e1micos y antiinflamatorios. Como otros antecedentes m\u00e9dicos constan una rinoconjuntivitis estacional persistente, amigdalitis de repetici\u00f3n y apnea obstructiva del sue\u00f1o. Adem\u00e1s, fue intervenida quir\u00fargicamente en la infancia de adenoidectom\u00eda sin complicaciones anest\u00e9sicas. No toma medicaci\u00f3n domiciliaria habitual.<\/p>\n<p>A su llegada a quir\u00f3fano y, tras premedicaci\u00f3n endovenosa con amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e1nico 1 gramo (gr) y midazolam 2 miligramos (mg) endovenosos, se monitoriz\u00f3 a la paciente con electrocardiograma, pulsioximetr\u00eda, presi\u00f3n arterial no invasiva (PANI) e \u00edndice biespectral (BIS). Se realiz\u00f3 una correcta preoxigenaci\u00f3n y posterior inducci\u00f3n anest\u00e9sica con fentanilo 150 microgramos (mcg), propofol 160 mg y rocuronio 50 mg. Tras maniobras de ventilaci\u00f3n, se llev\u00f3 a cabo la intubaci\u00f3n orotraqueal al primer intento avanzando sin dificultad un tubo anillado del n\u00famero 7 bajo laringoscopia directa, objetivando un Cormack-Lehane I\/IV. Para el mantenimiento anest\u00e9sico se utiliz\u00f3 perfusi\u00f3n continua de propofol en modo TCI (target controlledinfusion) control efecto a 3 microgramos\/mililitro (mcg\/ml) y bolos puntuales de rocuronio para cifras de BIS entre 40 y 60. Durante la cirug\u00eda el servicio de Otorrinolaringolog\u00edainfiltr\u00f3 ambas am\u00edgdalas con 8 ml de levobupivaca\u00edna 0,25% y 1 ml de adrenalina (diluci\u00f3n 1:200.000). Se complet\u00f3 analgesia con paracetamol 1 gr, dexketoprofeno 50 mg y cloruro m\u00f3rfico 4 mg. Como profilaxis antiem\u00e9tica se administr\u00f3 dexametasona 8mg y ondansetr\u00f3n 4mg. El resto de la intervenci\u00f3n transcurri\u00f3 sin incidencias, permaneciendo la paciente estable tanto a nivel hemodin\u00e1mico como respiratorio. La educci\u00f3n fue guiada por respuesta tren de cuatro (TOF) y la reversi\u00f3n del bloqueo neuromuscular se realiz\u00f3 con sugammadex 200 mg. Pese a ello, la paciente present\u00f3 retraso en el despertar acompa\u00f1ado de bradipnea y ronquido que no mejoraron con la administraci\u00f3n de flumazenilo 1 mg y s\u00ed parcialmente con naloxona 0,16 mg, por lo que se pudo extubar y trasladar a la Unidad de recuperaci\u00f3n posanest\u00e9sica (URPA) consciente y bajo los efectos residuales de la anestesia, monitorizada con pulsioximetr\u00eda. A su llegada y tras monitorizaci\u00f3n, se objetiv\u00f3 taquicardia a 125 latidos por minutos (lpm) e hipotensi\u00f3n arterial de hasta 40\/20 mmHg que mejor\u00f3 parcialmente con bolos repetidos de fenilefrina y efedrina. A dicha inestabilidad hemodin\u00e1mica se le asoci\u00f3 un exantema cut\u00e1neo generalizado (Figura 1), manteni\u00e9ndose estable a nivel respiratorio consiguiendo una saturaci\u00f3n perif\u00e9rica de ox\u00edgeno del 95% con VentiMask a 8 litros\/minuto (L\/min), sin ruidos respiratorios a la auscultaci\u00f3n pulmonar ni un aparente patr\u00f3n taquipneico. Ante la sospecha de una posible reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica se administr\u00f3 adrenalina endovenosa en dos bolos de 50 mcg junto con hidrocortisona 200 mg y dexclorfeniramina 5 mg. Progresivamente la paciente present\u00f3 mejor\u00eda hemodin\u00e1mica sin mayor requerimiento vasoactivo, buena din\u00e1mica respiratoria, mayor nivel de conciencia y finalmente, resoluci\u00f3n del exantema.Una vez controlado el cuadro, se extrajeron dos anal\u00edticas sangu\u00edneas espaciadas por dos horas para seriaci\u00f3n de triptasa y otra, pasados dos meses para conocer su valor basal (Figura 2). Se decidi\u00f3 ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos para vigilancia estrecha en las 24 horas posteriores que transcurrieron sin incidencias. El estudio alergol\u00f3gico se complet\u00f3 dos meses m\u00e1s tarde con pruebas de laboratorio, destacando una inmunoglobulina E (IgE) total cuatro veces superior al l\u00edmite m\u00e1ximo de normalidad, as\u00ed como con pruebas cut\u00e1neas de <em>prick test<\/em> e intradermorreacci\u00f3n frente a los medicamentos administrados el d\u00eda de la cirug\u00eda, l\u00e1tex y clorhexidina, obteniendo exclusivamente resultados positivos para sugammadex (13 mil\u00edmetros) y complejo rocuronio-sugammadex (6 mil\u00edmetros).<\/p>\n<p><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p>El uso continuo de f\u00e1rmacos por parte de los anestesi\u00f3logos expone a los pacientes a un riesgo incrementado de eventos adversos, siendo los BNMND los que con mayor frecuencia desencadenan reacciones de hipersensibilidad. Sin embargo, cuando estudiamos la incidencia de anafilaxia inducida por su reversorsugammadex, detectamos que es muy baja entre la poblaci\u00f3n cauc\u00e1sica, apareciendo en 1 de cada 6.500-10.000 procedimientos anest\u00e9sicos y aumentando a un 0,02% en pa\u00edses asi\u00e1ticos <sup>(4)<\/sup>. Se necesitan m\u00e1s estudios para comprender su mecanismo de hipersensibilidad y es que, a\u00fan no se han encontrado anticuerpos IgE espec\u00edficos en el suero de pacientes expuestos a sugammadex y con diagn\u00f3stico de anafilaxia, as\u00ed como tampoco se han detectado en todos ellos niveles aumentados de triptasa o histamina. Esta incertidumbre da fuerza a la hip\u00f3tesis que se postula a d\u00eda de hoy sobre una posible reacci\u00f3n cruzada con la ciclodextrina utilizada como conservante de algunos alimentos<sup>(5,6)<\/sup>.<\/p>\n<p>Las reacciones anafil\u00e1cticas inducidas por sugammadex se presentan habitualmente dentro de los primeros 5 minutos desde su administraci\u00f3n, correspondiendo en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual con la educci\u00f3n anest\u00e9sica, etapa en la cual los cambios cardiorrespiratorios, entre otros, son inherentes y pueden enmascarar el cuadro dificultando as\u00ed su diagn\u00f3stico temprano. Por ello debe conocerse su afectaci\u00f3n a nivel multisist\u00e9mico, siendo la manifestaci\u00f3n m\u00e1s frecuente la inestabilidad hemodin\u00e1mica con hipotensi\u00f3n y taquicardia por vasodilataci\u00f3n y ca\u00edda de la precarga card\u00edaca, seguida del exantema cut\u00e1neo generalizado y la desaturaci\u00f3n de ox\u00edgeno. Adem\u00e1s, puede asociar edema de v\u00eda a\u00e9rea superior persistente m\u00e1s all\u00e1 del episodio agudo, broncoespasmo, deterioro del nivel de conciencia y alteraciones gastrointestinales como n\u00e1useas y v\u00f3mitos. La sospecha de anafilaxia debe establecerse ante un paciente que presente al menos dos de estos signos o s\u00edntomas y la actuaci\u00f3n inmediata ser\u00e1 comunicar al equipo la sospecha cl\u00ednica de anafilaxia y suspender a continuaci\u00f3n todo agente anest\u00e9sico que se est\u00e9 administrando en ese momento para posteriormente valorar la permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea, evaluar la necesidad de reintubaci\u00f3n y asegurar un aporte de ox\u00edgeno del 100%. Esta \u00faltima es la primera l\u00ednea de tratamiento de las anafilaxias perioperatorias y, en el \u00e1mbito quir\u00fargico donde se dispone de al menos un acceso endovenoso, puede considerarse como v\u00eda de administraci\u00f3n principal utilizando una dosis inicial de 0,25-0,1 microgramos\/kilo (mcg\/kg), hasta un m\u00e1ximo de 0,5 mg en adultos y 0,3 mg en ni\u00f1os. Ante un colapso cardiovascular, la dosis recomendada es de 0,5 a 1 mg, seguida de una infusi\u00f3n a 0,05-0,1 microgramos\/kilo\/minuto (mcg\/kg\/min) en caso de hipotensi\u00f3n refractaria. En el resto de \u00e1mbitos, la v\u00eda intramuscular contin\u00faa siendo de elecci\u00f3n, titulando la dosis a 10 mcg\/kg. Adem\u00e1s, se deber\u00e1 disponer de glucag\u00f3n para su administraci\u00f3n endovenosa en pacientes que se encuentren bajo tratamiento con betabloqueantes y no respondan a adrenalina. Como segundo escal\u00f3n se considera el uso de noradrenalina y vasopresina. Otras medidas farmacol\u00f3gicas a tomar son la administraci\u00f3n de broncodilatadores, corticoesteroides o antagonistas de la histamina<sup>(7)<\/sup>. La canalizaci\u00f3n de un nuevo acceso venoso de gran calibre es totalmente aconsejable para poder administrar a un ritmo adecuado fluidoterapia y, si fuese necesario, aminas vasoactivas. Se recomienda una carga con cristaloides balanceados de entre 1 y 2 litros en una hora en el caso de adultos y, a un ritmo de 20 ml\/kg cada 10 minutos en los pacientes pedi\u00e1tricos.<\/p>\n<p>La dificultad de resoluci\u00f3n del cuadro reside en el posible diagn\u00f3stico diferencial que todo cl\u00ednico ha de tener presente, incluyendo en \u00e9l: crisis asm\u00e1tica, embolismo pulmonar, infarto de miocardio, neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n, arritmia, shock hemorr\u00e1gico, sepsis, angioedema hereditario, mastocitosis, hipertermia maligna, s\u00edndrome neurol\u00e9ptico maligno, hiperpotasemia, reacci\u00f3n vasovagal, sobredosificaci\u00f3n de sustancias vasoactivas o incluso, crisis de ansiedad.<\/p>\n<p>Una vez asegurada la estabilidad cl\u00ednica del paciente se solicitar\u00e1n las pruebas complementarias que permitan llegar a un diagn\u00f3stico de certeza y no dejar\u00e1 de reevaluarse al paciente en las horas posteriores al evento. Se recomienda de forma rutinaria la medici\u00f3n de niveles de triptasa en dos muestras sangu\u00edneas separadas por 2 horas y una tercera pasadas al menos 24 horas del evento. Asimismo, se recomienda a\u00f1adir la determinaci\u00f3n de IgE. Tambi\u00e9n puede apoyar el diagn\u00f3stico la positividad de pruebas cut\u00e1neas como prick test e intradermorreacci\u00f3n para sugammadex, complejo rocuronio-sugammadex y\/o la ciclodextrina, realizadas al menos 4 semanas tras el evento<sup>(8)<\/sup>.<\/p>\n<p>En el caso de la paciente que presentamos, la rapidez en el reconocimiento cl\u00ednico y en la instauraci\u00f3n del tratamiento fueron determinantes en su pron\u00f3stico final. Por lo que respecta a la titulaci\u00f3n de sugammadex, la administraci\u00f3n de dosis m\u00e1s altas que las recomendadas seg\u00fan ficha t\u00e9cnica podr\u00edan explicar un aumento en la incidencia de anafilaxia en individuos predispuestos debido a la mayor presencia de mol\u00e9culas libres en el plasma. En contraposici\u00f3n a la mayor\u00eda de casos publicados hasta la fecha, nuestra paciente mostr\u00f3 positividad para todas las pruebas alergol\u00f3gicas citadas, destacando adem\u00e1s un test de intradermorreacci\u00f3n positivo tanto para sugammadex aislado como para el complejo rocuronio-sugammadex, lo que podr\u00eda sugerir la expresi\u00f3n de un mismo ep\u00edtopo antig\u00e9nico en ambas mol\u00e9culas a pesar de su cambio conformacional<sup>(8,9)<\/sup>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Conclusiones<\/strong><\/p>\n<p>La reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica inducida por sugammadex es un evento adverso infrecuente en pa\u00edses europeos cuyo mecanismo de hipersensibilidad es a\u00fan desconocido.<\/p>\n<p>Se presenta como un cuadro potencialmente mortal y a menudo impredecible durante la educci\u00f3n anest\u00e9sica o postoperatorio inmediato. El anestesi\u00f3logo debe sospechar reacci\u00f3n de hipersensiblidad grave ante todo paciente inestable hemodin\u00e1micamente, con afectaci\u00f3n cut\u00e1nea y\/o desaturaci\u00f3n y, tan pronto como sea posible, asegurar la v\u00eda a\u00e9rea y administrar adrenalina intramuscular o endovenosa como tratamiento de primera l\u00ednea. Dada la gravedad y el posible patr\u00f3n bif\u00e1sico del cuadro, resulta imprescindible una estrecha vigilancia m\u00e9dica en las 24 horas posteriores.Adicionalmente, la importancia de un abordaje multidisciplinario en estos casos debe resaltarse, involucrando a anestesi\u00f3logos, alerg\u00f3logos y personal de enfermer\u00eda para una adecuada evaluaci\u00f3n y prevenci\u00f3n de futuras reacciones. Finalmente, la creaci\u00f3n de protocolos espec\u00edficos para la administraci\u00f3n segura de sugammadex en pacientes con antecedentes de reacciones al\u00e9rgicas podr\u00eda ser clave para reducir la incidencia de estas complicaciones.<\/p>\n<p>Tras la p\u00e9rdida de la patente de sugammadex en 2023, su uso ha aumentado notablemente, por lo que parece probable que en los pr\u00f3ximos a\u00f1os aumente el n\u00famero de casos sobre reacciones de hipersensibilidad notificados que ayuden a esclarecer, junto a nuevos estudios, los interrogantes que surgen en torno a la poblaci\u00f3n predispuesta a sufrir anafilaxia frente a sugammadex.<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2025\/Shock-anafilactico-por-sugammadex.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p><strong>Referencias<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Savic L, Savic S, Hopkins PM. Anaphylaxis to sugammadex: should we be concerned by the Japanese experience? 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