{"id":80917,"date":"2025-05-05T16:49:18","date_gmt":"2025-05-05T14:49:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=80917"},"modified":"2025-05-04T08:51:45","modified_gmt":"2025-05-04T06:51:45","slug":"manejo-anestesico-del-paciente-cardiopata-en-cirugia-no-cardiaca-revision-de-la-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-del-paciente-cardiopata-en-cirugia-no-cardiaca-revision-de-la-literatura\/","title":{"rendered":"Manejo anest\u00e9sico del paciente cardi\u00f3pata en cirug\u00eda no cardiaca. Revisi\u00f3n de la literatura"},"content":{"rendered":"<p><strong>Manejo anest\u00e9sico del paciente cardi\u00f3pata en cirug\u00eda no cardiaca. Revisi\u00f3n de la literatura<\/strong><\/p>\n<p><strong>Autora principal:<\/strong> Ana Cano Fern\u00e1ndez<\/p>\n<p>Vol. XX; n\u00ba 09; 422<!--more--><\/p>\n<p><strong>Anesthetic management of cardiopath patient in non-cardiac surgery. <\/strong><strong>Review of literature<\/strong><\/p>\n<p><strong>Fecha de recepci\u00f3n:<\/strong> 30 de marzo de 2025<br \/>\n<strong>Fecha de aceptaci\u00f3n:<\/strong> 29 de abril de 2025<\/p>\n<p>Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 09 Primera quincena de mayo de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 09; 422<\/p>\n<p><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p><strong>Ana Cano Fern\u00e1ndez, Pablo N\u00fa\u00f1ez Fern\u00e1ndez.<\/strong><\/p>\n<p><strong>Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Espa\u00f1a.<\/strong><\/p>\n<p><strong>Palabras clave: <\/strong>Anestesia, Cardi\u00f3pata, Cirug\u00eda, No card\u00edaca<\/p>\n<p><strong>Keywords: <\/strong>Anaesthesia, Cardiopath, Non-cardiac, Surgery<\/p>\n<p><strong>Resumen:<\/strong> Las patolog\u00edas cardiovasculares son un conjunto de enfermedades que presentan gran parte de los pacientes que van a someterse a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, y se asocian con numerosas complicaciones y muerte a largo plazo. Por ello, es de vital importancia su diagn\u00f3stico y manejo adecuado en el periodo perioperatorio. En la consulta preanest\u00e9sica debemos detectar el riesgo cardiol\u00f3gico que presenta el paciente, intentando optimizar su situaci\u00f3n basal de cara a la cirug\u00eda. Durante el periodo intraoperatorio y postoperatorio, deben tenerse en cuenta las caracter\u00edsticas espec\u00edficas que marcan la hemodin\u00e1mica de cada enfermedad cardiovascular, con el objetivo de establecer la t\u00e9cnica anest\u00e9sica m\u00e1s adecuada en cada caso. Adem\u00e1s, el anestesi\u00f3logo debe conocer las particularidades de los pacientes portadores de marcapasos o aquellos trasplantados cardiacos.<\/p>\n<p><strong>Summary: <\/strong>Cardiovascular pathologies are a set of diseases that present a large part of the patients who have to undergo surgery, and are associated with numerous long-term complications and death. For this reason, it is vital that they are properly diagnosed and managed during the perioperative period. In the pre-anesthetic consultation we must detect the cardiac risk presented by the patient, trying to optimize their baseline situation for surgery. During the intraoperative and postoperative period, the specific characteristics that mark the hemodynamics of each cardiovascular disease should be taken into account in order to establish the most appropriate anaesthetic technique for each case. In addition, the particularities of patients with pacemakers or heart transplants should be known by the anesthesiologist.<\/p>\n<p><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n<p>Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>La enfermedad cardiovascular es la patolog\u00eda m\u00e9dica asociada que con mayor frecuencia presentan los pacientes que van a ser sometidos a un acto anest\u00e9sico-quir\u00fargico. De ellas las m\u00e1s frecuentes son:<\/p>\n<ul>\n<li>Hipertensi\u00f3n arterial (HTA), con la mayor prevalencia (25%).<\/li>\n<li>Cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica (5-10%), que ocasiona la mayor morbimortalidad.<\/li>\n<li>Valvulopat\u00edas.<\/li>\n<li>Arritmias y alteraciones de la conducci\u00f3n.<\/li>\n<li>Miocardiopat\u00edas.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad perioperatoria en cirug\u00eda no cardiaca, siendo responsable del 25-50 % de la mortalidad perioperatoria. La existencia de coronariopat\u00eda es el principal factor determinante de morbimortalidad.<\/p>\n<p>Dado que la poblaci\u00f3n envejece r\u00e1pidamente y la necesidad de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica aumenta con la edad, cada vez es y ser\u00e1 m\u00e1s frecuente encontrarnos en quir\u00f3fano con un paciente susceptible de presentar morbilidad cardiaca perioperatoria.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>VALORACI\u00d3N PREANEST\u00c9SICA<\/strong><\/p>\n<p>El manejo de los pacientes con enfermedad cardiovascular que van a someterse a un acto quir\u00fargico, debe ir orientado a reducir al m\u00e1ximo el riesgo de morbimortalidad, por lo que es estrictamente necesaria una buena valoraci\u00f3n y preparaci\u00f3n preoperatoria.<\/p>\n<p>La historia cl\u00ednica, la exploraci\u00f3n f\u00edsica y el estudio electrocardiogr\u00e1fico (ECG), permiten detectar la presencia de patolog\u00eda cardiaca. Una vez detectada, es esencial determinar su severidad, el grado de compensaci\u00f3n y el tratamiento previo, as\u00ed como otros factores que pueden influir en el riesgo perioperatorio, como la capacidad funcional, la edad, las patolog\u00edas asociadas y el tipo de cirug\u00eda.<\/p>\n<p>Los criterios cl\u00ednicos de riesgo cardiovascular que contraindican la realizaci\u00f3n de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica electiva, son:<\/p>\n<ul>\n<li>IAM reciente (en los \u00faltimos 30 d\u00edas).<\/li>\n<li>Angor inestable.<\/li>\n<li>ICC descompensada.<\/li>\n<li>Valvulopat\u00eda severa, especialmente las estenosis <u>a\u00f3rtica y mitral<\/u>.<\/li>\n<\/ul>\n<p>En los pacientes de riesgo, podemos actuar en el periodo preoperatorio y perioperatorio para optimizar de forma activa el estado del paciente. De esta forma, podremos realizar actuaciones intervencionistas (revascularizaci\u00f3n coronaria) o farmacol\u00f3gicas (en especial beta-bloqueantes y estatinas)<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>CORONARIOPAT\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p>Durante el proceso anest\u00e9sico-quir\u00fargico, la mayor\u00eda de los episodios de isquemia y\/o infarto agudo de miocardio (IAM) son silentes y se producen preferentemente en los tres primeros d\u00edas del postoperatorio.<\/p>\n<p>Durante el acto anest\u00e9sico-quir\u00fargico existen dos factores determinantes que pueden desencadenar episodios de isquemia mioc\u00e1rdica:<\/p>\n<ol>\n<li>Estimulaci\u00f3n simp\u00e1tica, que puede causar taquicardia, vasoconstricci\u00f3n coronaria y aumento de la agregaci\u00f3n plaquetaria.<\/li>\n<li>Aumento de la tendencia tromb\u00f3tica.<\/li>\n<\/ol>\n<p>Ver Tabla n\u00ba1: Factores que influyen en el equilibrio entre la demanda y el aporte de ox\u00edgeno al miocardio (al final del art\u00edculo).<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><u>MONITORIZACI\u00d3N<\/u><\/p>\n<p>Consideraciones espec\u00edficas:<\/p>\n<ul>\n<li><u>ECG:<\/u> la derivaci\u00f3n V5 detecta el 85% de episodios de isquemia.<\/li>\n<li><u>EtCO<sub>2<\/sub><\/u>: un descenso brusco en un paciente con volumen minuto estable puede indicar descenso del gasto cardiaco (GC).<\/li>\n<li>Cat\u00e9ter de <u>Swan-Ganz y ETE<\/u>: valorar su uso intraoperatorio cuando tanto la patolog\u00eda del paciente como la intervenci\u00f3n sean de alto riesgo.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><u>T\u00c9CNICA ANEST\u00c9SICA<\/u><\/p>\n<p>La t\u00e9cnica anest\u00e9sica debe estar encaminada a mantener el equilibrio entre la demanda y aporte de ox\u00edgeno (O<sub>2<\/sub>). Para ello debemos:<\/p>\n<ul>\n<li>Evitar la taquicardia.<\/li>\n<li>Evitar la hipo e hipertensi\u00f3n (TA dentro del +\/- 30 % del valor basal).<\/li>\n<li>Mantener una PAD mayor o igual a 60 mmHg.<\/li>\n<li>Mantener una PaO<sub>2 <\/sub>mayor o igual a 60 mmHg.<\/li>\n<li>Hemoglobina igual o superior a 9 mg \/ gL.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>No existe una t\u00e9cnica anest\u00e9sica de elecci\u00f3n:<\/p>\n<p>T\u00c9CNICAS LOCOREGIONALES<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Bloqueos perif\u00e9ricos<\/strong>: proporcionan una anestesia profunda del campo quir\u00fargico con m\u00ednimas alteraciones hemodin\u00e1micas, reduciendo el est\u00edmulo simp\u00e1tico y pudiendo proporcionar una analgesia postoperatoria prolongada. Es esencial asociar una sedaci\u00f3n adecuada y ox\u00edgeno suplementario.<\/li>\n<li><strong>Anestesia neuroaxial<\/strong>: produce un bloqueo simp\u00e1tico, evitando el est\u00edmulo nocivo, pero a su vez pudiendo producir bradicardia, taquicardia refleja y descenso de la precarga y postcarga.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>ANESTESIA GENERAL<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Inducci\u00f3n<\/strong>. Comporta un riesgo de depresi\u00f3n mioc\u00e1rdica, hipotensi\u00f3n arterial y alteraci\u00f3n de la frecuencia cardiaca (FC). La laringoscopia e intubaci\u00f3n producen un est\u00edmulo simp\u00e1tico importante, siendo el remifentanilo una buena opci\u00f3n, as\u00ed como considerar el uso de mascarilla lar\u00edngea frente a intubaci\u00f3n orotraqueal (IOT) si es posible. Adem\u00e1s, la inducci\u00f3n anest\u00e9sica constituye un momento de riesgo de hipoxia, por lo que es de vital importancia realiza siempre una adecuada preoxigenaci\u00f3n previa.<\/li>\n<\/ul>\n<p><u>F\u00c1RMACOS<\/u>:<\/p>\n<ul>\n<li>Propofol: produce vasodilataci\u00f3n y bradicardia, pero con una inducci\u00f3n lenta se puede conseguir una buena estabilidad hemodin\u00e1mica.<\/li>\n<li>Etomidato: presenta una buena estabilidad hemodin\u00e1mica.<\/li>\n<li>Ketamina: produce una estimulaci\u00f3n simp\u00e1tica no deseable.<\/li>\n<li>Sevoflorano: presenta escasa afectaci\u00f3n de la FC y tensi\u00f3n arterial (TA), adem\u00e1s de efectos beneficiosos en preacondicionamiento isqu\u00e9mico, entendido como la capacidad de protecci\u00f3n frente a eventos isqu\u00e9micos si se ha administrado previamente al episodio de isquemia.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li><strong>Mantenimiento<\/strong>: Se realiza con un opioide, de elecci\u00f3n el remifentanilo) junto con un hipn\u00f3tico, principalmente propofol o gases halogenados, entre ellos de elecci\u00f3n el sevoflurano por su efecto beneficioso en la preservaci\u00f3n mioc\u00e1rdica.<\/li>\n<li><strong>Educci\u00f3n<\/strong>. Se debe realizar un despertar suave para evitar una respuesta simp\u00e1tica excesiva. Se recomienda administrar ox\u00edgeno al 100% previo y oxigenoterapia suplementaria tras la extubaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><u>POSTOPERATORIO<\/u><\/p>\n<p>Constituye el periodo de mayor riesgo de eventos cardiacos. Para prevenirlos, se debe mantener una buena analgesia y temperatura adecuada, as\u00ed como evitar temblores, n\u00e1useas y v\u00f3mitos. Asimismo, se deber\u00e1n corregir de manera precoz las alteraciones hemodin\u00e1micas y proporcionar ox\u00edgeno suplementario.<\/p>\n<p>En caso de cambios en el ECG o disfunci\u00f3n cardiovascular en el postoperatorio, se recomienda realizar una determinaci\u00f3n de enzimas cardiacas.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>VALVULOPAT\u00cdAS<\/strong><\/p>\n<p>Las formas leves-moderadas de patolog\u00eda valvular en general no van a suponer mayor problema para nuestra pr\u00e1ctica anest\u00e9sica. Las consideraciones siguientes deben seguirse con mayor rigor cuanto m\u00e1s severa sea la valvulopat\u00eda. Del mismo modo, si la valvulopat\u00eda es severa, se debe considerar monitorizaci\u00f3n invasiva en cada uno de los casos.<\/p>\n<p>Se especifican a continuaci\u00f3n las caracter\u00edsticas propias m\u00e1s relevantes de cada valvulopat\u00eda.<\/p>\n<p><strong>ESTENOSIS A\u00d3RTICA<\/strong><\/p>\n<p>La obstrucci\u00f3n a la salida del ventr\u00edculo izquierdo (VI) provoca una sobrecarga de presi\u00f3n en el mismo que da lugar a una hipertrofia conc\u00e9ntrica del VI, con disminuci\u00f3n de la complianza ventricular.<\/p>\n<p>Por tanto, en estos pacientes es de especial importancia:<\/p>\n<ul>\n<li>Mantener el ritmo sinusal (RS): La contracci\u00f3n de la AI puede llegar a suponer el 40% del llenado del VI, por lo que el gasto card\u00edaco en estos pacientes presenta una gran dependencia del mantenimiento del RS. En caso de aparici\u00f3n de taquiarritmias con repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica, se debe recurrir precozmente a la cardioversi\u00f3n.<\/li>\n<li>Mantener la FC (\u00f3ptima 60-90 latidos por minuto): la bradicardia reduce el GC y la taquicardia puede desencadenar isquemia al aumentar el consumo de O<sub>2<\/sub> y disminuir el flujo coronario por acortamiento del tiempo diast\u00f3lico.<\/li>\n<li>Mantener la volemia: una precarga adecuada facilita el llenado del VI. Estos pacientes requieren una presi\u00f3n telediast\u00f3lica del VI (PTDVI) superior a la de otros pacientes, dado el descenso de compliance del VI.<\/li>\n<li>Evitar la vasodilataci\u00f3n e hipotensi\u00f3n: mediante el tratamiento precoz de las mismas con f\u00e1rmacos vasopresores que permitan mantener la precarga y la perfusi\u00f3n coronaria.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><u>T\u00c9CNICA ANEST\u00c9SICA<\/u><\/p>\n<p>En pacientes con afectaci\u00f3n severa se debe evitar la anestesia neuroaxial, dado el efecto nocivo de la reducci\u00f3n de la precarga, la hipotensi\u00f3n y la bradicardia en estos pacientes.<\/p>\n<p>En caso de realizarse una anestesia general es preferible administrar dosis de opioides mayores a las dosis de hipn\u00f3ticos, usando el propofol con precauci\u00f3n para evitar la hipotensi\u00f3n severa.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>INSUFICIENCIA A\u00d3RTICA<\/strong><\/p>\n<p>En esta patolog\u00eda existe una sobrecarga de volumen diast\u00f3lico del VI, que provoca una hipertrofia exc\u00e9ntrica del mismo con dilataci\u00f3n de la cavidad. En este caso, se produce un incremento de la complianza del VI, lo cual provoca un gran aumento de volumen con peque\u00f1os cambios en la presi\u00f3n.<\/p>\n<p>A modo de resumen podr\u00edamos decir que estos pacientes deben mantenerse llenos, r\u00e1pidos y vasodilatados. Por tanto:<\/p>\n<ul>\n<li>Evitar la bradicardia, ya que aumenta el tiempo diast\u00f3lico y con ello el volumen regurgitante.<\/li>\n<li>Por el contrario, favorecer la taquicardia (FC entre 80-100 latidos por minuto), ya que con esta se reduce el tiempo diast\u00f3lico.<\/li>\n<li>Evitar la HTA y disminuir la postcarga, es decir, favorecer la vasodilataci\u00f3n: esto disminuye el gradiente aorto-ventricular, lo que a su vez disminuye el volumen regurgitante y mejora el volumen sist\u00f3lico (VS).<\/li>\n<li>Mantener la precarga, pues permite mantener el GC y el llenado del VI. Sin embargo, se debe evitar la hipervolemia, y no est\u00e1 recomendado manejar grandes cantidades de l\u00edquidos sin la monitorizaci\u00f3n de la Presi\u00f3n de Arteria Pulmonar.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><u>T\u00c9CNICA ANEST\u00c9SICA<\/u><\/p>\n<p>Las t\u00e9cnicas espinales, en este caso, tienen efectos hemodin\u00e1micos beneficiosos, al reducir las resistencias vasculares sist\u00e9micas (RVS) y favorecer el flujo anter\u00f3grado del VI. Debe mantenerse una adecuada precarga para garantizar el llenado del VI.<\/p>\n<p>En un paciente con insuficiencia a\u00f3rtica, el uso de vasoconstrictores puros como la fenilefrina o la noradrenalina no est\u00e1 indicado, puesto que aumentar\u00e1n el reflujo y la dilataci\u00f3n ventricular. Por el contrario, el uso de efedrina, por su efecto inotropo y cronotropo positivo, mejora la contractilidad transitoriamente y aumenta levemente la frecuencia card\u00edaca y la precarga, normalizando la presi\u00f3n arterial, al menos en parte, debido a una mejor\u00eda del flujo anter\u00f3grado.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>ESTENOSIS MITRAL<\/strong><\/p>\n<p>Existe una obstrucci\u00f3n de llenado del VI, lo que determina que la aur\u00edcula izquierda (AI) y las estructuras previas a ella presenten una sobrecarga de volumen y de presi\u00f3n. La AI inicialmente se hipertrofia y luego se dilata, con el consiguiente riesgo de aparici\u00f3n de fibrilaci\u00f3n auricular (FA). La transmisi\u00f3n retr\u00f3grada de la presi\u00f3n de la AI puede provocar hipertensi\u00f3n pulmonar (HTP).<\/p>\n<ul>\n<li>En estos pacientes es vital el control de la FC evitando la taquicardia, ya que a la estenosis valvular (limitaci\u00f3n del flujo de entrada al VI) se sumar\u00eda la disminuci\u00f3n del tiempo de di\u00e1stole (llenado ventricular).<\/li>\n<li>Mantener el RS en los pacientes que lo presentan previamente. Aunque incluso en los pacientes con FA, el aumento de la frecuencia ventricular es m\u00e1s delet\u00e9reo que la p\u00e9rdida del ritmo sinusal (contracci\u00f3n efectiva de la AI). En caso de aparici\u00f3n de FA con respuesta ventricular r\u00e1pida hay que proceder a la cardioversi\u00f3n.<\/li>\n<li>Mantener el volumen intravascular y la precarga, evitando la hipotensi\u00f3n arterial.<\/li>\n<li>Evitar las situaciones que puedan favorecer la HTP, como son la hipoxia, hipercapnia, acidosis, hipotermia, dolor, etc.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><u>T\u00c9CNICA ANEST\u00c9SICA<\/u><\/p>\n<p>En las intervenciones en que se prev\u00e9n cambios importantes en el balance de l\u00edquidos, considerar una monitorizaci\u00f3n invasiva con cat\u00e9ter de arteria pulmonar o una presi\u00f3n venosa central (PVC).<\/p>\n<p>Hay que tener precauci\u00f3n con las t\u00e9cnicas neuroaxiales, por el riesgo de vasodilataci\u00f3n (VD) brusca con ca\u00edda del GC. Se prefieren las t\u00e9cnicas espinales continuas o progresivas con cat\u00e9ter.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>INSUFICIENCIA MITRAL<\/strong><\/p>\n<p>En esta valvulopat\u00eda se produce una sobrecarga de volumen de la AI y del VI, con hipertrofia exc\u00e9ntrica y aumento de la complianza de ambas cavidades. Adem\u00e1s, aumenta el riesgo de aparici\u00f3n de arritmias por la dilataci\u00f3n de la AI. En estos pacientes debemos:<\/p>\n<ul>\n<li>Favorecer FC elevadas (80-100 latidos por minuto) ya que de esta forma se reduce el tiempo sist\u00f3lico, durante el cual se produce la regurgitaci\u00f3n. Sin embargo, es necesario tener precauci\u00f3n en los pacientes con cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, en los que el aumento de la FC puede determinar un aumento de la demanda de O<sub>2<\/sub>, con la consiguiente disfunci\u00f3n papilar que agravar\u00eda la insuficiencia mitral.<\/li>\n<li>Por el contrario, evitar la bradicardia, la cual aumenta el tiempo sist\u00f3lico, aumentando el tiempo de regurgitaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Mantener el RS en caso de que el paciente se encuentre en esta situaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Favorecer la vasodilataci\u00f3n. El descenso de las RVS favorece el flujo anter\u00f3grado del VI. Sin embargo, en el caso de que la insuficiencia mitral sea de origen isqu\u00e9mico, la postcarga se debe mantener normal para evitar comprometer la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica.<\/li>\n<li>Por el contrario, evitar el aumento de la postcarga, ya que este aumenta el grado de flujo retr\u00f3grado.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><u>T\u00c9CNICA ANEST\u00c9SICA<\/u><\/p>\n<p>Las t\u00e9cnicas espinales producen una vasodilataci\u00f3n deseable, pero debemos mantener una adecuada precarga y evitar la bradicardia. Por tanto, los bloqueos de instauraci\u00f3n lenta (epidurales) podr\u00edan ser preferibles a las t\u00e9cnicas subaracnoideas. \u00a0En casos de disfunci\u00f3n del VI e HTP severa, evitar este tipo de anestesia.<\/p>\n<p>En anestesia general, realizar una inducci\u00f3n lenta y considerar el etomidato como hipn\u00f3tico de elecci\u00f3n, ya que estos son pacientes con alta sensibilidad hemodin\u00e1mica. Tambi\u00e9n se debe evitar el aumento de las RVS y\/o pulmonares (evitar hipoxia e hipercapnia).<\/p>\n<p>Dependiendo de la gravedad y tipo de cirug\u00eda, considerar monitorizaci\u00f3n invasiva con cat\u00e9ter de arteria pulmonar o PVC.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASOS O DAI<\/strong><\/p>\n<p>El prop\u00f3sito de los marcapasos (MCP) es mantener un ritmo card\u00edaco adecuado.<\/p>\n<p>Los marcapasos de resincronizaci\u00f3n (TRC) se usan para estimular los dos ventr\u00edculos de forma sincr\u00f3nica, y est\u00e1n indicados en el tratamiento de la insuficiencia card\u00edaca.<\/p>\n<p>Los desfibriladores autom\u00e1ticos implantables (DAI) son dispositivos capaces de tratar una arritmia maligna (taquicardia ventricular \u2013TV- o fibrilaci\u00f3n ventricular \u2013FV-) suministrando un choque el\u00e9ctrico y, adem\u00e1s, pueden actuar como marcapasos.<\/p>\n<p>Habitualmente estos dispositivos se colocan en la regi\u00f3n prepectoral izquierda, pero pueden localizarse en el lado derecho, abdomen o pared lateral del t\u00f3rax.<\/p>\n<p>El principal problema de estos dispositivos son las posibles interferencias electromagn\u00e9ticas (IEM) que se generan durante el acto m\u00e9dico, principalmente con el bistur\u00ed el\u00e9ctrico (BE).<\/p>\n<p>Si ocurren IEM:<\/p>\n<ul>\n<li>En los MCP inhibidos (tipos AAI, VVI o DDI), se producir\u00e1 una inhibici\u00f3n de la generaci\u00f3n de impulsos, con la consiguiente bradicardia o incluso asistolia.<\/li>\n<li>En los de tipo DDD, los IEM producen detecci\u00f3n auricular y con ello un aumento de la estimulaci\u00f3n ventricular.<\/li>\n<li>En los DAI se puede producir una confusi\u00f3n de la actividad el\u00e9ctrica extr\u00ednseca con la intr\u00ednseca, gener\u00e1ndose descargas inapropiadas del dispositivo.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><u>IMPLICACIONES ANEST\u00c9SICAS<\/u><\/p>\n<ul>\n<li><u>PREOPERATORIO<\/u>: se debe determinar la causa de la implantaci\u00f3n del dispositivo y la dependencia del MCP.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Se recomienda avisar al servicio de Cardiolog\u00eda-Arritmias para reprogramar el dispositivo en los siguientes casos:<\/p>\n<ul>\n<li>En pacientes dependientes de MCP (con MCP o DAI): deben ser reprogramados a modo asincr\u00f3nico (DOO, VOO) para evitar la inhibici\u00f3n del MCP en caso de IEM.<\/li>\n<li>En pacientes con DAI: se debe desactivar la funci\u00f3n antitaquicardia y posteriormente ser\u00e1n monitorizados de forma continua, ya que se produce un aumento del riesgo de muerte s\u00fabita.<\/li>\n<li>Los MCP con frecuencia autorregulable deben ser reprogramados para desactivar esta funci\u00f3n.<\/li>\n<li>Si el paciente es portador de un MCP-TRC, ser\u00eda aconsejable la presencia durante la cirug\u00eda de un cardi\u00f3logo con programador telem\u00e9trico.<\/li>\n<li>Si la \u00faltima revisi\u00f3n del MCP fue hace m\u00e1s de 1 a\u00f1o o la de un DAI hace &gt;6 meses.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Si el paciente tiene un MCP sin funci\u00f3n de DAI y el ritmo propio es adecuado, la cirug\u00eda puede llevarse a cabo sin m\u00e1s precauciones.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li><u>CONSIDERACIONES QUIR\u00daRGICAS<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li><u>Electrobistur\u00edes<\/u>: de ellos, el bipolar y el arm\u00f3nico son considerados de bajo riesgo. La coagulaci\u00f3n con arg\u00f3n, por el contrario, es considerada de alto riesgo de IEM. En caso de tener que usar monopolar (riesgo intermedio), debe hacerse a r\u00e1fagas cortas de menos de 5 segundos, con intervalos de m\u00e1s de 5 segundos entre r\u00e1fagas. Asimismo, se deber\u00e1 colocar la placa del bistur\u00ed lo m\u00e1s cercano al campo quir\u00fargico, y siempre de manera que el arco el\u00e9ctrico que hace con el bistur\u00ed no atraviese ni el generador ni los cables.<\/li>\n<li><u>Sitio quir\u00fargico<\/u>: los procedimientos infraumbilicales son de bajo riesgo de producir interferencias, por tanto, en cirug\u00eda infraumbilicales no es necesario reprogramar un MCP o DAI de cara a la intervenci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li><u>INTRAOPERATORIO<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>Los temblores y fasciculaciones pueden ser interpretados como actividad card\u00edaca y generar IEM. Por tanto, se recomienda evitar aquellos f\u00e1rmacos que produzcan fasciculaciones, como son la succinilcolina, ketamina o etomidato.<\/li>\n<li>Los f\u00e1rmacos vagot\u00f3nicos (fentanilo o dexmedetomidina) a altas dosis, en pacientes con frecuencias bajas, pueden generar dependencia del MCP.<\/li>\n<li>Las alteraciones electrol\u00edticas y del equilibrio \u00e1cido-base (acidosis, hipercapnia, hiperpotasemia, hiperglucemia) aumentan el umbral de estimulaci\u00f3n.<\/li>\n<li><strong><u>IM\u00c1N<\/u><\/strong><strong>: <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Los dispositivos card\u00edacos tienen interruptores magn\u00e9ticos que act\u00faan de forma diferente seg\u00fan el dispositivo, pero la respuesta puede ser impredecible (depende del fabricante etc.)<\/p>\n<ul>\n<li><u>MCP<\/u>: la mayor\u00eda responden al im\u00e1n pasando a funci\u00f3n asincr\u00f3nica (VOO), es decir, estimula a la frecuencia programada de manera independiente e inmodificable.<\/li>\n<li><u>DAI<\/u>: el im\u00e1n inactiva la funci\u00f3n antitaquicardia y deja intacta la funci\u00f3n antibradicardia (MCP). De esta manera, si un paciente tiene un DAI y es dependiente del marcapasos, en caso de IEM, la funci\u00f3n MCP podr\u00eda detectarla como actividad el\u00e9ctrica, inhibi\u00e9ndose y dejando de estimular, llegando a producir bradicardia e incluso asistolia si la IEM es mantenida en el tiempo.<\/li>\n<li><u>TRC<\/u>: el im\u00e1n act\u00faa deshabilitando las terapias de choque y suspende las terapias de estimulaci\u00f3n biventricular, estimulando solo el ventr\u00edculo derecho, lo cual puede afectar a la hemodin\u00e1mica del paciente.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Al retirar el im\u00e1n, el dispositivo recupera su programaci\u00f3n habitual, aunque siempre que se haya expuesto un MCP o DAI al efecto de un im\u00e1n, se aconseja su revisi\u00f3n para posible reprogramaci\u00f3n tan pronto como sea posible.<\/p>\n<p>Es necesario recalcar que no se debe usar el im\u00e1n de rutina. Solo en intervenciones de urgencia, cuando no es posible desactivar un DAI con el programador (consulta de cardiolog\u00eda-arritmias), o si se produce inhibici\u00f3n del MCP por IEM durante el acto quir\u00fargico (y conocemos que el efecto del im\u00e1n es la reprogramaci\u00f3n del MCP a modo as\u00edncrono). En urgencias de paciente MCP dependiente, y que no ha podido ser revisado por cardiolog\u00eda previamente para su reprogramaci\u00f3n, no se recomienda usar el im\u00e1n de primeras. Se deben tomar precauciones para evitar IEM y solo usar el im\u00e1n en caso de que se produzcan interferencias.<\/p>\n<ul>\n<li>Disponer de <strong>desfibrilador\/MCP externo<\/strong>. Se recomienda colocar las palas\/pegatinas en posici\u00f3n antero-posterior, preferiblemente antes del inicio de la cirug\u00eda, o lo m\u00e1s alejadas posible (m\u00e1s de 10 cent\u00edmetros) del generador y los cables del MCP\/DAI. Se debe colocar de forma que la corriente no atraviese los elementos del dispositivo. Es necesario recordar que antes de aplicar una descarga se deben suspender todas las IEM y retirar el im\u00e1n si lo hubi\u00e9ramos colocado.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>PACIENTE TRASPLANTADO DE CORAZ\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p><u>PARTICULARIDADES<\/u><\/p>\n<p>El coraz\u00f3n trasplantado est\u00e1 denervado, con una p\u00e9rdida de la inervaci\u00f3n del Sistema Nervioso Aut\u00f3nomo tanto Simp\u00e1tico como Parasimp\u00e1tico. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n se pierde la inervaci\u00f3n visceral. Esto da lugar a una serie de caracter\u00edsticas espec\u00edficas:<\/p>\n<ul>\n<li>Supresi\u00f3n vagal, producida por la ausencia Sistema Nervioso Parasimp\u00e1tico. Estos pacientes presenta una frecuencia cardiaca basal 90-110 latidos por minuto, ya que el nodo sinusal depende directamente de la acci\u00f3n de las catecolaminas circulantes.<\/li>\n<li>Las maniobras de Valsalva y el masaje carotideo no son efectivos.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>El efecto Starling est\u00e1 conservado, pues se conservan los mecanismos intr\u00ednsecos cardiacos. El coraz\u00f3n denervado, por tanto, responde a los aumentos de la precarga con un aumento del volumen sist\u00f3lico y del gasto card\u00edaco. El coraz\u00f3n trasplantando es, por ello, precarga dependiente, y responde muy mal a la hipovolemia.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>Debido a la ausencia de inervaci\u00f3n visceral, en caso de isquemia mioc\u00e1rdica, es posible que no se experimente el dolor tor\u00e1cico cl\u00e1sico.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>Los agentes vasopresores de acci\u00f3n indirecta que ejercen sus efectos a trav\u00e9s del sistema nervioso aut\u00f3nomo, por ejemplo la efedrina, son ineficaces. Sin embargo, los agentes de acci\u00f3n directa, como la fenilefrina, noradrenalina o adrenalina, siguen siendo eficaces ya que los receptores alfa y beta intr\u00ednsecos en el coraz\u00f3n trasplantado est\u00e1n intactos.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>Las respuestas a los agentes con efectos vasodilatadores, como es el propofol, pueden provocar hipotensi\u00f3n profunda por la ausencia de la respuesta taquic\u00e1rdica refleja compensadora.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>En caso de bradicardia, estos pacientes no presentan respuesta a la atropina. Para tratar las bradiarritmias es necesario usar agentes cronotr\u00f3picos de acci\u00f3n directa, por ejemplo el isoproterenol, o recurrir a la estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>La digoxina no tendr\u00e1 un efecto de control de la frecuencia, pero conservar\u00e1 su efecto inotr\u00f3pico.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>La adenosina, de acci\u00f3n corta en un coraz\u00f3n nativo, tendr\u00e1 un efecto bradic\u00e1rdico profundo y significativamente prolongado en un coraz\u00f3n denervado.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>Los agentes de reversi\u00f3n del bloqueo neuromuscular que son inhibidores de la acetilcolinesterasa, como la neostigmina, no provocan bradicardia. Sin embargo existen casos descritos de parada cardiaca tras la administraci\u00f3n de neostigmina en la reversi\u00f3n del bloqueo neuromuscular. Algunos autores explican este hecho bas\u00e1ndose en una posible reinervaci\u00f3n parasimp\u00e1tica (ya que se ha demostrado que s\u00ed existe la reinervaci\u00f3n simp\u00e1tica) o por una posible activaci\u00f3n de receptores parasimp\u00e1ticos del injerto<em>.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>Profilaxis de supresi\u00f3n suprarrenal. Es necesario tener en cuenta que casi todos los pacientes receptores de trasplante de coraz\u00f3n tienen una alta probabilidad de supresi\u00f3n suprarrenal debido a la administraci\u00f3n cr\u00f3nica de corticoterapia. Se deber\u00e1 evaluar si es necesario suplementar los corticoides en funci\u00f3n de la cirug\u00eda.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><u>T\u00c9CNICA ANEST\u00c9SICA<\/u><\/p>\n<p>Es importante asegurar una precarga adecuada, tratando de manera precoz las p\u00e9rdidas de volumen sangu\u00edneo. La monitorizaci\u00f3n depender\u00e1 del tipo de cirug\u00eda, us\u00e1ndose la est\u00e1ndar salvo en aquellas intervenciones en las que se prevean grandes cambios en la volemia del paciente, en cuyo caso habr\u00e1 de utilizarse una t\u00e9cnica de monitorizaci\u00f3n invasiva que nos informe del estado de la precarga.<\/p>\n<p>Debemos tener en cuenta que ante est\u00edmulos dolorosos no habr\u00e1 respuesta taquic\u00e1rdica, y se recomienda la administraci\u00f3n lenta de los agonistas adren\u00e9rgicos, ya que el coraz\u00f3n denervado tiene hipersensibilidad a las catecolaminas.<\/p>\n<p>En anestesia general se recomienda realizar una inducci\u00f3n lenta evitando la hipotensi\u00f3n arterial.<\/p>\n<p>Por su parte, en las t\u00e9cnicas neuroaxiales, se deben vigilar la hipotensi\u00f3n y bradicardia, as\u00ed como asegurar una adecuada precarga previa. El bloqueo epidural gradual puede proporcionar un mejor control del tono vascular.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>ACC\/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery \u2013 Executive Summary. Anesth Analg 2002;94:1052-64.<\/li>\n<li>Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la Sociedad Espa\u00f1ola de Cardiolog\u00eda en la valoraci\u00f3n del riesgo quir\u00fargico del paciente cardi\u00f3pata sometido a cirug\u00eda no card\u00edaca. Pastor Torres LF, Antigao Ram\u00edrez R, Honorato P\u00e9rez JM, Junquera Planas CM, Navarro Salas E, Ortigosa Aso FJ, et al. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193.<\/li>\n<li>Lin Chen, Y. Y., Campa\u00f1a Pazu\u00f1a, K. A., Aill\u00f3n Alb\u00e1n, A. G., Tasambay Salazar, J. P. (2024). Anestesia en el paciente cardi\u00f3pata en cirug\u00eda no card\u00edaca.\u00a0<em>RECIAMUC<\/em>,\u00a0<em>8<\/em>(2), 531-542.<\/li>\n<li>Luna Aruquipa A, Onishi Sadud O, Mart\u00ednez Trigoso SD. Anestesia en paciente cardi\u00f3pata para cirug\u00eda no cardiaca: reporte de caso y revisi\u00f3n de la literatura. Rev. M\u00e9d. La Paz 2024; 30(3): 34-42.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>ANEXOS<\/strong><\/p>\n<p><strong>Tabla n\u00ba1: Factores que influyen en el equilibrio entre la demanda y el aporte de ox\u00edgeno al miocardio<\/strong><\/p>\n<table width=\"567\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"274\">Aumentan la demanda de O2<\/td>\n<td width=\"293\">Disminuyen el aporte de O2<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"274\">o Taquicardia<\/p>\n<p>o Hipertensi\u00f3n<\/p>\n<p>o Estimulaci\u00f3n simp\u00e1tica<\/p>\n<p>o Hipotermia<\/p>\n<p>o Circunstancias cl\u00ednicas: anemia, fiebre, dolor, hipoxia, hipercapnia, intubaci\u00f3n, extubaci\u00f3n, etc.<\/td>\n<td width=\"293\">o Taquicardia<\/p>\n<p>o Hipotensi\u00f3n<\/p>\n<p>o Aumento de la presi\u00f3n telediast\u00f3lica del VI<\/p>\n<p>o Anemia<\/p>\n<p>o Hipoxemia<\/p>\n<p>o Trombosis coronaria<\/p>\n<p>o Espasmo coronario<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>*<em>La taquicardia influye tanto en el aumento de la demanda como en el descenso del aporte de O<sub>2<\/sub>: La mayor frecuencia de contracci\u00f3n aumenta el consumo de ox\u00edgeno, y a su vez disminuye el tiempo diast\u00f3lico, donde se produce el 70 % del flujo coronario.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo anest\u00e9sico del paciente cardi\u00f3pata en cirug\u00eda no cardiaca. 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