{"id":80984,"date":"2025-05-09T16:11:20","date_gmt":"2025-05-09T14:11:20","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=80984"},"modified":"2025-05-08T08:14:08","modified_gmt":"2025-05-08T06:14:08","slug":"ventilacion-mecanica-no-invasiva-una-revision-narrativa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ventilacion-mecanica-no-invasiva-una-revision-narrativa\/","title":{"rendered":"Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva. Una revisi\u00f3n narrativa"},"content":{"rendered":"<p><strong>Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva. Una revisi\u00f3n narrativa<\/strong><\/p>\n<p><strong>Autora principal:<\/strong> Ana Cano Fern\u00e1ndez<\/p>\n<p>Vol. XX; n\u00ba 09; 444<!--more--><\/p>\n<p><strong>Non-invasive mechanical ventilation. A narrative review<\/strong><\/p>\n<p><strong>Fecha de recepci\u00f3n:<\/strong> 30 de marzo de 2025<br \/>\n<strong>Fecha de aceptaci\u00f3n:<\/strong> 7 de mayo de 2025<\/p>\n<p>Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 09 Primera quincena de mayo de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 09; 444<\/p>\n<p><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p>Ana Cano Fern\u00e1ndez, Pablo N\u00fa\u00f1ez Fern\u00e1ndez, Manuel De la Hera Madrazo, Alejandro Maestro Borbolla.<\/p>\n<p>Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p>Palabras clave: ventilaci\u00f3n no invasiva, intubaci\u00f3n, hipercapnia<\/p>\n<p>Keywords: non-invasive ventilation, intubation, hypercapnia<\/p>\n<p><strong>Resumen:<\/strong> La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva (VMNI) puede reducir la tasa de intubaci\u00f3n orotraqueal, estancia en UCI, tiempo de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y mortalidad de los pacientes. Para ello, es fundamental una adecuada selecci\u00f3n de pacientes, correcta ejecuci\u00f3n de la t\u00e9cnica y correcta monitorizaci\u00f3n del \u00e9xito de la misma. En sus dos variantes principales, la BiPAP y la CPAP, la VMNI es considerada el tratamiento de primera l\u00ednea en pacientes con insuficiencia respiratoria debida a edema agudo de pulm\u00f3n de origen cardiog\u00e9nico y exacerbaci\u00f3n del EPOC. Tras la elecci\u00f3n de la interfaz que mejor se adapte al paciente, la terapia con VMNI debe iniciarse con presiones bajas, tanto inspiratorias como espiratorias, e ir aumentando progresivamente seg\u00fan necesidades. Debe evaluarse frecuentemente la tolerancia del paciente a la t\u00e9cnica, y la aparici\u00f3n de complicaciones potenciales que, si bien no son frecuentes, pueden llevar a un fracaso de la terapia. La cl\u00ednica del paciente, junto con la variaci\u00f3n de los resultados de gasometr\u00eda tras 1-2 horas de terapia de VMNI deben llevar a la decisi\u00f3n de seguir o no adelante con la t\u00e9cnica. Es fundamental no retrasar la IOT si no se obtiene \u00e9xito en la terapia en ese periodo.<\/p>\n<p><strong>Summary:<\/strong> Non-invasive mechanical ventilation (NIV) may reduce the rate of orotracheal intubation, ICU stay, time for mechanical ventilation and patient mortality. For this, it is essential to select the right patients, correctly perform the technique and monitor its success. NIV is considered the first-line treatment for patients with respiratory failure due to cardiogenic acute lung edema and exacerbation of COPD, in both its two main variants: BiPAP and CPAP. After choosing the interface that best suits the patient, VMNI therapy should be started with low pressures, both inspiratory and expiratory, and gradually increase them as needed. The patient\u2019s tolerance to the technique should be evaluated frequently, as well as the occurrence of potential complications which, although not frequent, may lead to therapy failure. The patient\u2019s clinic, together with the variation of gasometry results after 1-2 hours of NIV therapy should lead to a decision whether or not to proceed with the technique. It is essential not to delay orotracheal intubation if therapy does not succeed in that period.<\/p>\n<p><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n<p>Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N. DEFINICI\u00d3N Y TIPOS DE VENTILACI\u00d3N MEC\u00c1NICA NO INVASIVA<\/strong>.<\/p>\n<p>La ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva (VMNI) se refiere a la aplicaci\u00f3n de presi\u00f3n positiva en la v\u00eda a\u00e9rea a trav\u00e9s de una interfaz no invasiva (como una mascarilla facial o nasal), sin establecer una v\u00eda de acceso endotraqueal.<\/p>\n<p>Esta t\u00e9cnica, que ha tenido un creciente inter\u00e9s y una significativa evoluci\u00f3n en los \u00faltimo a\u00f1os, tiene como principales objetivos asegurar una adecuada oxigenaci\u00f3n y ventilaci\u00f3n, as\u00ed como actuar sobre los mecanismos que producen fatiga de la musculatura respiratoria, reduciendo el trabajo respiratorio del paciente. Con una adecuada selecci\u00f3n de pacientes y ejecuci\u00f3n de la t\u00e9cnica, la VMNI puede reducir la tasa de intubaci\u00f3n endotraqueal y sus complicaciones asociadas, la estancia hospitalaria y la mortalidad de los pacientes.<\/p>\n<p>Considerando la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva en sentido amplio, podemos distinguir dos modos de ventilaci\u00f3n:<\/p>\n<ul>\n<li><u>BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)<\/u>. Se suministra un flujo continuo de gas que origina una presi\u00f3n positiva en la v\u00eda a\u00e9rea a dos niveles: un nivel superior inspiratorio o IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) y un nivel inferior espiratorio o EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure).<\/li>\n<li><u>CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)<\/u>. En este modo, se programa un \u00fanico nivel de presi\u00f3n positiva que se mantiene durante todo el tiempo, tanto en la inspiraci\u00f3n como en la espiraci\u00f3n. La presi\u00f3n positiva continua produce un reclutamiento de las unidades alveolares parcial o totalmente colapsadas, con una mejor\u00eda de la <em>compliance<\/em> y un aumento de la capacidad residual funcional pulmonar y de la presi\u00f3n transpulmonar, con la consecuente mejor\u00eda del intercambio gaseoso.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Por tanto, ambos modos aportan conceptos algo diferentes, de forma que con la BiPAP podemos solucionar un fallo en el mecanismo de ventilaci\u00f3n del paciente que le provoque hipercapnia, mientras que con la CPAP podemos tratar un fallo en la oxigenaci\u00f3n de los alveolos que est\u00e1n ocupados.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>EFECTOS FISIOL\u00d3GICOS DE LA VMNI<\/strong><\/p>\n<p>Los efectos fisiol\u00f3gicos de la VMNI tienen lugar sobre el patr\u00f3n ventilatorio, el intercambio gaseoso, el trabajo respiratorio y la hemodin\u00e1mica.<\/p>\n<ul>\n<li>Patr\u00f3n respiratorio: se produce una disminuci\u00f3n de la frecuencia respiratoria, con aumento del volumen corriente y mejor\u00eda de la disnea.<\/li>\n<li>Normalizaci\u00f3n o mejor\u00eda del intercambio gaseoso: se produce un aumento de la ventilaci\u00f3n alveolar con reducci\u00f3n de la hipercapnia y apertura y ventilaci\u00f3n de los alveolos colapsados, lo que lleva a una disminuci\u00f3n del <em>shunt<\/em> intrapulmonar, aumento de la capacidad residual funcional y mejor\u00eda de la oxigenaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Disminuci\u00f3n del trabajo respiratorio: reducci\u00f3n del esfuerzo de la musculatura accesoria y aumento de las presiones inspiratorias m\u00e1ximas.<\/li>\n<li>Hemodin\u00e1mica: se produce una disminuci\u00f3n de la precarga al disminuir el retorno venoso, junto con reducci\u00f3n de la postcarga al aumentar el gradiente de presi\u00f3n entre el ventr\u00edculo y las arterias extrator\u00e1cicas. Por otro lado, se produce una mejora de la hipoventilaci\u00f3n nocturna permitiendo reactivar la sensibilidad del centro respiratorio al di\u00f3xido de carbono (CO<sub>2<\/sub>). Asimismo, se produce una disminuci\u00f3n de la demanda de ox\u00edgeno (O<sub>2<\/sub>).<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>CU\u00c1NDO ELEGIR VMNI<\/strong><\/p>\n<p>La VMNI puede usarse como soporte ventilatorio en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o cr\u00f3nica. En caso de insuficiencia respiratoria aguda, la elecci\u00f3n entre la VMNI o ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (VMI) se debe realizar en base a los siguientes principios:<\/p>\n<ul>\n<li>La presencia de patolog\u00edas que t\u00edpicamente responden bien a la VMNI.<\/li>\n<li>La ausencia de <u>contraindicaciones<\/u> para la VMNI. Las principales son: necesidad de intubaci\u00f3n emergente; fallo org\u00e1nico que amenaza la vida; cirug\u00eda, traumatismo o deformidad facial; obstrucci\u00f3n significativa de la v\u00eda a\u00e9rea; anastomosis esof\u00e1gica o g\u00e1strica reciente; ventilaci\u00f3n prolongada prevista; alto riesgo de broncoaspiraci\u00f3n y pacientes con disminuci\u00f3n del nivel de conciencia (escala de coma de Glasgow &lt;10), salvo que la causa del mismo sea una encefalopat\u00eda hiperc\u00e1pnica.<\/li>\n<li>Las preferencias del paciente y colaboraci\u00f3n del mismo.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>CUADROS CL\u00cdNICOS QUE PROBABLEMENTE SE BENEFICIEN DE LA VMNI<\/strong><\/p>\n<p>La utilizaci\u00f3n de VMNI ha demostrado, con amplio respaldo de evidencia cient\u00edfica, ser \u00fatil en:<\/p>\n<ul>\n<li>Insuficiencia respiratoria hiperc\u00e1pnica por exacerbaci\u00f3n de EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr\u00f3nica), con PaCO2 &gt;45 mmHg o pH &lt;7,35.<\/li>\n<li>Insuficiencia respiratoria hipox\u00e9mica secundaria a edema agudo de pulm\u00f3n (EAP) cardiog\u00e9nico.<\/li>\n<\/ul>\n<p>De hecho, la VMNI debe considerarse, si puede realizarse en las condiciones adecuadas, como un tratamiento de primera l\u00ednea en estas dos situaciones patol\u00f3gicas.<\/p>\n<p>En pacientes con agudizaci\u00f3n hiperc\u00e1pnica de EPOC, se recomienda un ensayo inicial con BiPAP, dado que la evidencia disponible indica que mejora los resultados cl\u00ednicos en t\u00e9rminos de reducci\u00f3n de la mortalidad, de la tasa de intubaci\u00f3n, la estancia hospitalaria y las complicaciones no asociadas a VMNI, como la neumon\u00eda asociada a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Por otra parte, se produce una mejora de los par\u00e1metros de intercambio gaseoso por la mejor\u00eda de la ventilaci\u00f3n alveolar.<\/p>\n<p>Por otro lado, no se han encontrado diferencias en la eficacia de la BiPAP entre pacientes con exacerbaciones moderadas y severas. Adem\u00e1s, aunque la BiPAP es el modo de elecci\u00f3n, otros modos como la CPAP han mostrado resultados beneficiosos en pacientes con el mismo cuadro cl\u00ednico.<\/p>\n<p>Por su parte, los pacientes con edema agudo de pulm\u00f3n cardiog\u00e9nico se benefician de la VMNI debido a la reducci\u00f3n de la precarga y la postcarga que esta produce, adem\u00e1s de evitar el cierre alveolar al final de la espiraci\u00f3n. En estos pacientes, la CPAP es el modo de VMNI m\u00e1s recomendado, dado que ha demostrado una reducci\u00f3n de la necesidad de intubaci\u00f3n orotraqueal (IOT) en estos pacientes, junto con una mejora de los par\u00e1metros cl\u00ednicos y de laboratorio de fallo respiratorio. Asimismo, reduce la mortalidad.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>CUADROS CL\u00cdNICOS QUE PROBABLEMENTE SE BENEFICIEN MENOS DE VMNI<\/strong><\/p>\n<p>El uso de la VMNI ha mostrado resultados dispares en otras patolog\u00edas que se exponen a continuaci\u00f3n, por lo que la recomendaci\u00f3n de su uso no puede generalizarse en estas situaciones, debiendo valorar de manera individualizada el riesgo\/beneficio en estos pacientes.<\/p>\n<ul>\n<li>Insuficiencia respiratoria aguda hipox\u00e9mica no hiperc\u00e1pnica que no sea por EAP. En estos pacientes, es v\u00e1lida una aproximaci\u00f3n inicial con gafas nasales, oxigenoterapia de alto flujo y VMNI, aunque se recomiendan estas dos \u00faltimas inicialmente, as\u00ed como no retrasar la IOT si resulta necesario, dado que esto aumenta la mortalidad. En estos pacientes, la variabilidad de resultados con la VMNI puede deberse a la variabilidad de cuadros cl\u00ednicos que se incluyen. De cualquier modo, en caso de que nos decidamos a usar VMNI en este cuadro cl\u00ednico, se recomienda empezar por BiPAP.<\/li>\n<li>Fallo respiratorio no hiperc\u00e1pnico en paciente EPOC. En principio, no se recomienda utilizar VMNI en este tipo de pacientes. Sin embargo, podr\u00eda ser utilizado de manera individualizada para prevenir la aparici\u00f3n de hipercapnia.<\/li>\n<li>Neumon\u00eda. Algunos datos sugieren que la BiPAP es beneficiosa en estos pacientes, siempre y cuando puedan manejar sus secreciones. El mayor beneficio se obtendr\u00eda en pacientes que tengan, adem\u00e1s, EPOC o EAP, siempre que sean menores de 65 a\u00f1os.<\/li>\n<li>Pacientes inmunodeprimidos. Aunque la VMNI es usada con frecuencia en estos pacientes con el fin de evitar las complicaciones infecciosas asociadas a la VMI, existen discrepancias. Estos pacientes deben ser monitorizados de manera agresiva, con un umbral de IOT bajo, dada la mayor probabilidad de progresi\u00f3n de la insuficiencia respiratoria. Por un lado, existen estudios que reportan una disminuci\u00f3n de la mortalidad y la estancia en UCI en comparaci\u00f3n con la VMI. Por otro, existen diversos estudios que muestran mayores beneficios en estos pacientes con oxigenoterapia de alto flujo.<\/li>\n<li>S\u00edndrome de Distr\u00e9s Respiratorio Agudo (SDRA). Dado que la mayor\u00eda de estos pacientes requieren VMI, reservamos la BiPAP para pacientes con un distr\u00e9s leve, hemodin\u00e1micamente estables, f\u00e1cilmente oxigenables, y que no tienen contraindicaciones para su uso.<\/li>\n<li>Exacerbaci\u00f3n asm\u00e1tica. La BiPAP es a menudo utilizada en pacientes con fracaso respiratorio agudo hipox\u00e9mico debido a crisis asm\u00e1tica. Sin embargo, no existen muchos estudios al respecto y, los existentes, no han reportado una clara disminuci\u00f3n de la mortalidad ni de la necesidad de IOT. Por tanto, se sugiere un intento inicial de BiPAP de manera individualizada, con control gasom\u00e9trico precoz.<\/li>\n<li>Insuficiencia respiratoria postextubaci\u00f3n (primeras 24-72 horas). Puede ser una alternativa a la oxigenoterapia de alto flujo para prevenir la reintubaci\u00f3n en pacientes con alto riesgo de fracaso respiratorio. Aunque no es una medida rutinaria, los pacientes que m\u00e1s se pueden beneficiar son aquellos que presentaban una hipercapnia compensada durante la respiraci\u00f3n espont\u00e1nea previa a la extubaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Insuficiencia respiratoria postquir\u00fargica. Aunque no es una medida rutinaria, puede ser una opci\u00f3n en pacientes con insuficiencia respiratoria hipox\u00e9mica refractaria a la oxigenoterapia de bajo y alto flujo.<\/li>\n<li>Insuficiencia respiratoria inducida por traumatismo tor\u00e1cico. No supone una contraindicaci\u00f3n para aplicar VMNI.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>ASPECTOS PR\u00c1CTICOS PARA INICIAR LA VMNI<\/strong><\/p>\n<p>Cuando la VMNI est\u00e1 indicada, debe iniciarse tan pronto como sea posible, ya que la demora en su inicio resulta en un aumento de la probabilidad de fracaso.<\/p>\n<p><strong>Elegir los componentes del aparato<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li><u>Tipo de ventilador<\/u>: la terapia de VMNI puede realizarse con ventiladores convencionales de UCI, con equipos espec\u00edficos para VMNI y con ventiladores port\u00e1tiles o domiciliarios.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>En caso de que tengamos un paciente dif\u00edcil de oxigenar, ser\u00eda m\u00e1s apropiado un ventilador tradicional. Adem\u00e1s, si la hipercapnia es la causa de la VMNI conviene disponer de doble tubuladura para minimizar la reinhalaci\u00f3n de CO<sub>2<\/sub>. Los equipos convencionales de UCI cuentan con la ventaja de poseer avanzada capacidad de monitorizaci\u00f3n. Sin embargo, la compensaci\u00f3n de fugas entre paciente e interfase en estos ventiladores es limitada. Adem\u00e1s, su coste es elevado, y no son equipos f\u00e1cilmente desplazables.<\/li>\n<li>Los equipos hospitalarios espec\u00edficos de VMNI cuentan con la ventaja de compensar, de manera mucho m\u00e1s eficaz, las fugas entre paciente e interfase. De hecho algunos de ellos cuentan con un sistema de trigger inspiratorio y espiratorio autom\u00e1tico, adaptado a las fugas del paciente. Por el contrario, su sistema de monitorizaci\u00f3n y alarmas es algo inferior al de los ventiladores convencionales. Estos equipos son relativamente port\u00e1tiles.<\/li>\n<li>Por \u00faltimo, los ventiladores port\u00e1tiles o domiciliarios presentan una adecuada compensaci\u00f3n de fugas y un coste muy inferior. Sin embargo, entre sus inconvenientes encontramos una escasa monitorizaci\u00f3n y sistema de alarmas y, en la mayor\u00eda de ellos, la incapacidad de programar una FiO2 fija y predecible.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li><u>Interfaz o interfase<\/u>: es el elemento de conexi\u00f3n entre el paciente y la tubuladora del ventilador. Existen m\u00faltiples tipos pero, en todos ellos, se debe evitar excesiva presi\u00f3n en los puntos de apoyo, de forma que deben poder introducirse entre uno y dos dedos entra la cara del paciente y las sujeciones. Independientemente de la interfase elegida, es fundamental contar con la opini\u00f3n del paciente previo a la elecci\u00f3n para conseguir la mayor tolerancia posible, as\u00ed como elegir el modelo y talla adecuados a su fisionom\u00eda.\n<ul>\n<li>C\u00e1nulas nasales.<\/li>\n<li>Piezas bucales: especialmente en pacientes con enfermedades neuromusculares.<\/li>\n<li>M\u00e1scara nasal: se puede utilizar cuando el paciente no tolera una oronasal. Sin embargo, la fuga de aire es mayor, pudiendo interferir con la ventilaci\u00f3n.<\/li>\n<li>M\u00e1scara oronasal: cubre desde la parte superior de la barbilla hasta el puente nasal, englobando as\u00ed boca y nariz. Se considera de elecci\u00f3n, dado que es generalmente bien tolerada y presenta menor espacio muerto que la m\u00e1scara facial completa, disminuyendo as\u00ed la reinhalaci\u00f3n y favoreciendo la eliminaci\u00f3n del CO<sub>2<\/sub>. Su principal desventaja radica en la molestia que puede causar el apoyo sobre el puente nasal, y la aparici\u00f3n de lesiones por presi\u00f3n si no se utiliza adecuadamente. Adem\u00e1s, si la elecci\u00f3n de la talla no es adecuada, pueden producirse importantes fugas por las comisuras labiales.<\/li>\n<li>M\u00e1scara facial completa: cubre desde la parte superior de la barbilla hasta la zona supraciliar. Su mayor superficie de apoyo y el no recaer sobre el puente nasal puede aportar una mayor confortabilidad. Sin embargo, y sobre todo en pacientes claustrof\u00f3bicos, suele darse una mala tolerancia a este tipo de interfase. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n puede producir sequedad ocular, por lo que habr\u00e1 que instaurar los cuidados adecuados al respecto. Por otro lado, esta interfase cuenta con un mayor espacio muerto y posibilidad de reinhalaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Casco: cubre toda la cabeza y cuello del paciente. En pacientes no claustrof\u00f3bicos su tolerancia suele ser mejor a las anteriores, ya que permite al paciente hablar, leer y beber a trav\u00e9s de una pajita, minimizando complicaciones como necrosis de la piel, irritaci\u00f3n ocular o distensi\u00f3n g\u00e1strica. El casco se comporta como un reservorio entre el ventilador y el paciente. Resulta una opci\u00f3n interesante especialmente en aquellos pacientes PEEP dependientes, dado que pueden programarse valores m\u00e1s altos que con otros dispositivos, o en pacientes en asilamiento por gotas. Sin embargo, entre sus inconvenientes destacan el importante espacio muerto y por tanto reinhalaci\u00f3n de CO<sub>2<\/sub>, que requiere aumentar los flujos para compensar, el elevado ruido y las asincron\u00edas (debido al retraso entre el trigger y el ciclado), muy frecuentes con esta interfase.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><u>Circuito o tubuladura del ventilador<\/u>: la conexi\u00f3n entre el ventilador y la interfase se realiza mediante la tubuladura o circuito. Aqu\u00ed, el aire debe ser calentado y filtrado para mejorar la tolerancia y prevenir la sequedad de mucosas. Adem\u00e1s, todo sistema interfase\/tubuladura tiene que contar con una zona por la que se produzca la salida del gas exhalado por el paciente al ambiente.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Aproximaci\u00f3n inicial<\/strong><\/p>\n<p>No existe un \u00fanico protocolo correcto para programar inicialmente una VMNI, pero sin duda un aspecto importante a tener en cuenta es la comodidad y confort del paciente. En este sentido, tambi\u00e9n es importante explicarle al paciente la terapia que vamos a instaurar. Se recomienda colocar el cabecero de la cama semiincorporado (30-45\u00ba) y, tras elegir la interfase adecuada, iniciar la ventilaci\u00f3n en la modalidad elegida con presiones bajas. Se colocar\u00e1 la interfase sobre el rostro del paciente para que se familiarice con la sensaci\u00f3n que notar\u00e1 durante la VMNI. Una vez vencida la ansiedad inicial que el paciente pueda presentar, se proceder\u00e1 a fijar la interfase entre dos personas. De manera progresiva, se proceder\u00e1 a ir aumentando las presiones seg\u00fan la necesidad del paciente.<\/p>\n<p><strong>Modos usados com\u00fanmente<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li><u>BiPAP<\/u>: en este modo, se proporcionan una presi\u00f3n positiva inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP). La diferencia entre ambas, denominada deltaPAP o presi\u00f3n de soporte, determina y se relaciona directamente con el volumen tidal (VT) administrado. El paciente respira espont\u00e1neamente y cada respiraci\u00f3n es apoyada con el mismo delta. Debemos programar los siguientes par\u00e1metros:\n<ul>\n<li>Frecuencia respiratoria (FR): se puede seleccionar un modo espont\u00e1neo (modo S) en el que todas las respiraciones son realizadas por el paciente; un modo timed (modo T) o cronometrado, en el que todas las respiraciones son controladas, cicladas por tiempo; o un modo dual espont\u00e1neo\/cronometrado o S\/T, en el que las respiraciones son, de inicio, espont\u00e1neas, program\u00e1ndose \u00fanicamente una frecuencia controlada de rescate, que s\u00f3lo entra en juego si el paciente no realiza un n\u00famero suficiente de respiraciones espont\u00e1neas. Este \u00faltimo modo es el considerado de elecci\u00f3n, recomend\u00e1ndose iniciar la VMNI con una FR de 8-12 respiraciones por minuto (rpm).<\/li>\n<li>IPAP: se recomienda comenzar con 8-12 cmH<sub>2<\/sub>O e ir subiendo seg\u00fan tolerancia, normalmente de dos en dos cmH<sub>2<\/sub>O, hasta un m\u00e1ximo de 20 cmH<sub>2<\/sub>O hasta alcanzar el volumen tidal adecuado para ese paciente (&gt;5ml\/kg de peso ideal).<\/li>\n<li>EPAP: se recomienda comenzar con 3-5 cmH<sub>2<\/sub>O. En caso de oxigenaci\u00f3n insuficiente, puede aumentarse hasta un m\u00e1ximo de 10-15 cmH<sub>2<\/sub>O, teniendo en cuenta que el VT podr\u00eda disminuir.<\/li>\n<li>Trigger inspiratorio: esfuerzo que debe realizar el paciente para iniciar una inspiraci\u00f3n. Programar a -2 cmH<sub>2<\/sub>O en modo presi\u00f3n, con 3 litros por minuto (lpm) de flujo.<\/li>\n<li>Ciclado o trigger espiratorio: determina el final de la inspiraci\u00f3n. El nivel de presi\u00f3n cae al determinado para la fase espiratoria (EPAP). En los ventiladores de VMNI puede venir expresado como la ca\u00edda de flujo respecto al pico de flujo inspiratorio o como porcentaje de flujo inspiratorio respecto al pico de flujo inspiratorio. Este par\u00e1metro se encuentra automatizado en algunos ventiladores espec\u00edficos de VMNI.<\/li>\n<li>Rampa o velocidad de presurizaci\u00f3n: hace referencia a la rapidez en que se alcanza la presi\u00f3n inspiratoria programada (IPAP). Se recomienda empezar en rampas de presurizaci\u00f3n medias e ir ajust\u00e1ndola buscando como objetivo la menor FR, el mayor VT y una mec\u00e1nica respiratoria \u00f3ptima, adem\u00e1s del confort del paciente.<\/li>\n<li>Fracci\u00f3n inspirada de ox\u00edgeno (FiO<sub>2<\/sub>): en general, ajustarla para un objetivo de saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno (SatO<sub>2<\/sub>) &gt;90%. El objetivo espec\u00edfico de oxigenaci\u00f3n depende de la enfermedad subyacente.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><u>CPAP<\/u>: se entrega una presi\u00f3n positiva en la v\u00eda a\u00e9rea a lo largo de todo el ciclo respiratorio, y el paciente ha de iniciar todas las respiraciones. Aunque el VT aumenta con la CPAP, este no puede ajustarse de forma tan exacta como en la BiPAP, por lo que este modo de ventilaci\u00f3n es \u00fatil para mejorar la oxigenaci\u00f3n pero no es el m\u00e1s adecuado para mejorar la ventilaci\u00f3n.\n<ul>\n<li>Iniciar CPAP con 5-8 cmH<sub>2<\/sub>O. Puede aumentarse progresivamente hasta un m\u00e1ximo de 20 cmH<sub>2<\/sub>O, siempre que sea tolerado, para conseguir una mejora de la disnea y una disminuci\u00f3n de la frecuencia respiratoria.<\/li>\n<li>FiO<sub>2<\/sub>: la necesaria para alcanzar una SatO2 &gt;90%.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>MONITORIZACI\u00d3N INICIAL Y VIGILANCIA POSTERIOR<\/strong><\/p>\n<p>Despu\u00e9s de iniciar la VMNI, el paciente debe ser estrechamente vigilado durante los primeros minutos para solventar posibles problemas que puedan surgir.<\/p>\n<p><strong>Solucionar asincron\u00edas<\/strong>: algunos pacientes no toleran la VMNI inicialmente debido a disincron\u00edas (las fases respiratorias del aparato no coinciden con las del paciente). Esto puede tener varias causas, las cuales deben ser tratadas inicialmente:<\/p>\n<ul>\n<li>Auto-PEEP: para tratarla debemos disminuir la FR y\/o el VT, aumentar el flujo inspiratorio, tratar la obstrucci\u00f3n al flujo y ajustar la PEEP extr\u00ednseca aplicada.<\/li>\n<li>Fugas debidas a mal ajuste de la interfaz: las fugas pueden aumentar el tiempo requerido para que el aparato alcance la presi\u00f3n programada, aumentando el tiempo inspiratorio y causando incomodidad. Aunque en ocasiones resulta suficiente con ajustar o cambiar la interfaz, otras veces es necesario cambiar el modo ventilatorio, recomend\u00e1ndose en estos casos una ventilaci\u00f3n por presi\u00f3n con volumen garantizado. Otra opci\u00f3n es disminuir la PEEP o las presiones del ventilador.<\/li>\n<li>Ansiedad y malestar: lo fundamental es explicar la situaci\u00f3n al paciente y ajustar\/cambiar la interfaz, siendo raro requerir alg\u00fan tipo de sedaci\u00f3n ligera.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Las asincron\u00edas de m\u00e1s frecuente aparici\u00f3n en VMNI pueden dividirse en:<\/p>\n<ul>\n<li>Asincron\u00edas de disparo: relacionadas con la programaci\u00f3n del trigger inspiratorio. Para evitarlas, este debe programarse al menor nivel posible, evitando el autociclado.<\/li>\n<li>Disparo inefectivo o esfuerzo ineficaz: el esfuerzo del paciente no es acompa\u00f1ado de la asistencia del ventilador. Debe reducirse el trigger inspiratorio<\/li>\n<li>Autodisparo o autociclado: se produce asistencia del ventilador sin que el paciente haya realizado un esfuerzo previo. En este caso, debe aumentarse el trigger inspiratorio.<\/li>\n<li>Asincron\u00edas de flujo: relacionadas con el nivel y velocidad de presurizaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Doble disparo: el nivel o velocidad de presurizaci\u00f3n son elevados, y el paciente corta inicialmente la inspiraci\u00f3n por intolerancia a la presi\u00f3n. Para resolverse, puede descenderse la presi\u00f3n inspiratoria, o reducir la velocidad de presurizaci\u00f3n, aumentando el tiempo de Rampa.<\/li>\n<li>Asincron\u00eda por flujo insuficiente: el paciente refiere sensaci\u00f3n de falta de aire, bien por un bajo nivel de presurizaci\u00f3n o velocidad de la misma. Se resuelve mediante el aumento de presi\u00f3n inspiratoria, o aumentando la velocidad de presurizaci\u00f3n mediante la reducci\u00f3n de la Rampa.<\/li>\n<li>Asincron\u00edas de ciclado: el tiempo inspiratorio del paciente y el tiempo de asistencia del ventilador no se corresponden. Relacionadas con la programaci\u00f3n de trigger espiratorio.\n<ul>\n<li>Ciclado tard\u00edo: el tiempo de asistencia inspiratoria del ventilador es superior al tiempo inspiratorio del paciente. En este caso, debe aumentarse el trigger espiratorio (% de corte de flujo), para disminuir el tiempo de asistencia.<\/li>\n<li>Ciclado prematuro: el ventilador deja de asistir con presi\u00f3n al paciente antes de que \u00e9ste haya terminado la inspiraci\u00f3n, produci\u00e9ndose con frecuencia un doble disparo. Para resolverse, debe disminuirse el trigger espiratorio (% corte de flujo).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>Una vez que el paciente se encuentra c\u00f3modo y adaptado, los signos vitales, la oxigenaci\u00f3n y el estado mental deben ser vigilados estrechamente. Debemos reevaluar al paciente cl\u00ednica y gasom\u00e9tricamente.<\/p>\n<p>Debe realizarse una gasometr\u00eda arterial previa al inicio de la terapia, que servir\u00e1 de referencia para evaluar el \u00e9xito o fracaso de la VMNI. Deber\u00e1 repetirse una nueva gasometr\u00eda en 1-2 horas tras el inicio de la VMNI, con cuyo resultado deber\u00e1 decidirse si la terapia es exitosa y se contin\u00faa con ella, o se procede a la intubaci\u00f3n endotraqueal del paciente, sin demorar la decisi\u00f3n ante un empeoramiento del paciente.<\/p>\n<p>En el caso de la IRA hipox\u00e9mica, se considera que la terapia est\u00e1 siendo efectiva si se produce un aumento del cociente PaO<sub>2<\/sub>\/FiO<sub>2<\/sub> superior al 10% respecto a la gasometr\u00eda basal. En el caso de la IRA hiperc\u00e1pnica, se considerar\u00e1 efectiva si se produce un descenso de la PaCO<sub>2<\/sub> superior al 10% respecto a la gasometr\u00eda basal.<\/p>\n<p>En caso de que observemos una mejor\u00eda cl\u00ednica y gasom\u00e9trica, continuaremos con la VMNI y reevaluaremos cada dos horas. En caso de continuar mejorando nos plantearemos el destete o <em>weaning<\/em>.<\/p>\n<p>Se considera que un paciente est\u00e1 preparado para el destete cuando existe una franca mejor\u00eda cl\u00ednica y gasom\u00e9trica y la condici\u00f3n que llev\u00f3 a la insuficiencia respiratoria aguda est\u00e1 controlada y ha mejorado. Se recomienda alcanzar los siguientes par\u00e1metros:<\/p>\n<ul>\n<li>FR entre 12 y 22 rpm.<\/li>\n<li>SatO2 &gt;90% con una FiO<sub>2<\/sub>&lt;60% o que preveamos unos requerimientos de ox\u00edgeno que puedan ser cubiertos con oxigenoterapia de alto flujo.<\/li>\n<li>Estabilidad hemodin\u00e1mica (preferiblemente sin drogas vasoactivas con una frecuencia cardiaca entre 50 y 120 latidos por minuto).<\/li>\n<li>pH &gt;7,25 estando el paciente afebril, despierto y alerta.<\/li>\n<li>Soporte respiratorio m\u00ednimo (BiPAP 10\/5 cmH<sub>2<\/sub>O o CPAP&lt;10 cmH<sub>2<\/sub>O).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Una vez alcanzados estos par\u00e1metros, se puede disminuir de manera progresiva el soporte respiratorio hasta que el paciente deje de requerirlo.<\/p>\n<p>En caso de que el paciente no mejore o se deteriore, la VMNI debe ser abandonada y el paciente intubado sin demora. En caso de que haya indicaci\u00f3n de no intubar, aumentaremos los par\u00e1metros programados o cambiaremos la interfaz. Los criterios cl\u00ednicos que sugieren fallo de la VMNI son el empeoramiento del intercambio gaseoso, descenso de la SatO<sub>2<\/sub>, el aumento de la FR, el deterioro del nivel de conciencia, aumento de agitaci\u00f3n, incapacidad para movilizar secreciones o la inestabilidad hemodin\u00e1mica.<\/p>\n<p>A grandes rasgos, la tasa de fracaso de la VMNI se sit\u00faa en torno al 33%.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>COMPLICACIONES DE LA VMNI<\/strong><\/p>\n<p>La VMNI es generalmente segura aunque, como toda terapia, presenta potenciales complicaciones:<\/p>\n<ul>\n<li>Da\u00f1o de la piel debido a la presi\u00f3n de la m\u00e1scara y las sujeciones. Para evitarlo, se debe amortiguar las zonas susceptibles como el puente nasal, previamente a la colocaci\u00f3n de la interfaz.<\/li>\n<li>Irritaci\u00f3n ocular, sinusitis o epistaxis debido a la sequedad de mucosas. Para solucionarlo, se recomienda disminuir la presi\u00f3n inspiratoria, as\u00ed como calentar y humidificar el aire administrado.<\/li>\n<li>Distensi\u00f3n g\u00e1strica: es frecuente, aunque rara vez presenta significaci\u00f3n cl\u00ednica. En cualquier caso, en ocasiones pueden aparecer v\u00f3mitos y broncoaspiraci\u00f3n, a pesar de lo cual la sonda nasog\u00e1strica no est\u00e1 indicada de rutina con esta terapia.<\/li>\n<li>Ansiedad, miedo y claustrofobia.<\/li>\n<li>Las complicaciones debidas a la aplicaci\u00f3n de presi\u00f3n positiva (como el barotrauma) son raras.<\/li>\n<li>Algunos estudios hablan de un posible aumento del riesgo de infarto agudo de miocardio en pacientes con EAP cardiog\u00e9nico.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>CUIDADOS<\/strong><\/p>\n<p>Algunas especificaciones a tener en cuenta en el cuidado de los pacientes durante la terapia con VMNI son las siguientes:<\/p>\n<ul>\n<li>Posici\u00f3n del paciente: el paciente estar\u00e1 preferiblemente sentado, aunque si es necesario puede estar en dec\u00fabito supino o trendelenburg.<\/li>\n<li>Sedaci\u00f3n: en caso de ser necesaria, se recomienda la dexmedetomidina.<\/li>\n<li>Nutrici\u00f3n: los pacientes en VMNI no suelen recibir nutrici\u00f3n enteral por el riesgo de aspiraci\u00f3n y aumento de fugas. Si es necesario, considerar nutrici\u00f3n parenteral.<\/li>\n<li>Nebulizaciones: algunos expertos reducen el flujo inspiratorio durante la nebulizaci\u00f3n para maximizar la exposici\u00f3n, mientras que otros no cambian los par\u00e1metros del ventilador.<\/li>\n<li>Aspiraci\u00f3n: se recomienda de manera rutinaria en pacientes en VMNI. De hecho, la VMNI no se recomienda en pacientes que necesiten continuamente aspiraci\u00f3n para aclarar sus secreciones.<\/li>\n<li>Higiene bucal cada 4-6 horas e hidrataci\u00f3n ocular cuando resulte necesario.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Akashiba T, Ishikawa Y, Ishihara H, Imanaka H, Ohi M, Ochiai R et al. The Japanese Respiratory Society Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NPPV) Guidelines (second revised edition). Respir Investig. 2017 Jan; 55(1):83-92. Doi: 10.1016\/j.resinv.2015.11.007<\/li>\n<li>Bulleri E, Fusi C, Bambi S, Pisani L. Patient-ventilator asynchronies: types, outcomes and nursing detection skills. Acta Biomed. 2018;89(7-S):6\u201318. doi:10.23750\/abm.v89i7-S.7737<\/li>\n<li>Hess DR. Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure. Respir Care. 2013 Jun;58(6):950-72. doi: 10.4187\/respcare.02319.<\/li>\n<li>Hyzy R, McSparron J. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure in adults. In:UpToDate,Parsons P (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2019<\/li>\n<li>Lorencio C, Sirvent JM (2019). Aplicaci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. En Gordo F (coord.), Medina A (coord.), Abella a (coord.), Lobo B (coord.), Fern\u00e1ndez S (coord.), Hermosa C (coord.). Fundamentos en ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica del paciente cr\u00edtico. Las Palmas de Gran Canaria: Tesela Ed.<\/li>\n<li>Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV et al. 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