{"id":80993,"date":"2025-05-09T17:41:56","date_gmt":"2025-05-09T15:41:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=80993"},"modified":"2025-05-08T08:30:29","modified_gmt":"2025-05-08T06:30:29","slug":"estatus-epileptico-refractario-revision-de-la-literatura-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/estatus-epileptico-refractario-revision-de-la-literatura-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Estatus epil\u00e9ptico refractario: revisi\u00f3n de la literatura a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Estatus epil\u00e9ptico refractario: revisi\u00f3n de la literatura a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal:<\/strong> Ana Cano Fern\u00e1ndez<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 09; 447<\/p>\n

Refractory status epilepticus: review of literature in relation to a clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n:<\/strong> 30 de marzo de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n:<\/strong> 7 de mayo de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 09 Primera quincena de mayo de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 09; 447<\/p>\n

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Autores:<\/strong><\/p>\n

Ana Cano Fern\u00e1ndez, Pablo N\u00fa\u00f1ez Fern\u00e1ndez, Manuel De la Hera Madrazo, Alejandro Maestro Borbolla.<\/p>\n

Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Palabras clave: epilepsia, crisis, estatus, anticomiciales<\/p>\n

Keywords: epilepsy, seizure, status, antiepileptic drugs<\/p>\n

Resumen: <\/strong>El estatus epil\u00e9ptico es una afecci\u00f3n neurol\u00f3gica grave con elevada morbimortalidad que requiere un tratamiento precoz. Se presenta el caso de un var\u00f3n de 35 a\u00f1os con epilepsia previa conocida, con regular adherencia terap\u00e9utica al tratamiento anticomicial, y consumo de t\u00f3xicos de manera habitual. El tratamiento inicial del estatus epil\u00e9ptico se basa en el uso de benzodiacepinas junto con un f\u00e1rmaco antiepil\u00e9ptico. Si, a pesar de ello, la actividad epil\u00e9ptica no cesa, estar\u00eda indicado el ingreso en una Unidad de Cr\u00edticos para instauraci\u00f3n de un coma terap\u00e9utico con f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos. En el caso de no control de las crisis tras 24 horas, o recurrencia de las mismas al descender la medicaci\u00f3n anest\u00e9sica, se deben a\u00f1adir al tratamiento nuevos f\u00e1rmacos anticomiciales y\/o anest\u00e9sicos, as\u00ed como considerar otras opciones alternativas como la corticoterapia. El pron\u00f3stico del estatus epil\u00e9ptico, aunque variable, oscila en una 30% de mortalidad, con en torno a un 50% de secuelas neurol\u00f3gicas funcionales en aquellos pacientes que sobreviven.<\/p>\n

Summary: <\/strong>Status epilepticus is a serious neurological condition with high morbidity and mortality that requires early treatment. We report the case of a 35-year-old male with prior history of epilepsy, with poor adherence to anti-comicial treatment and regular use of drugs. Initial treatment of status epilepticus is based on the use of benzodiazepines along with an anti-epileptic drug. If epileptic activity does not cease, the patient should be admitted to an intensive care unit for the establishment of a therapeutic coma with anesthetic drugs. In the case of failure to control the seizures after 24 hours, or recurrence of them during anesthetic weaning, new anti-epileptic drugs and\/or anaesthetics should be added to the treatment, as well as consider other alternative options such as corticotherapy. The prognosis of status epilepticus, although variable, ranges in a 30% mortality, with about 50% functional neurological sequelae in those patients who survive.<\/p>\n

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DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El estatus epil\u00e9ptico (EE) es una emergencia m\u00e9dica que requiere una identificaci\u00f3n y tratamiento inmediatos para evitar el da\u00f1o neurol\u00f3gico irreversible. El control temprano de la crisis, principalmente en las primeras 1-2 horas, reduce la mortalidad y mejora los resultados a corto y largo plazo.<\/p>\n

Se define estatus epil\u00e9ptico como cualquier crisis epil\u00e9ptica continua con una duraci\u00f3n mayor a 5 minutos, o dos o m\u00e1s crisis epil\u00e9pticas recurrentes sin recuperaci\u00f3n completa del grado de consciencia basal entre ellas.<\/p>\n

Este puede ser convulsivo o no convulsivo. El primero viene definido por la presencia de movimientos t\u00f3nico-cl\u00f3nicos generalizados de las extremidades y estado mental alterado, que adem\u00e1s puede presentar d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos focales en el periodo post-ictal. Por el contrario, el EE no convulsivo es aquel en el que se detecta actividad epileptiforme mediante electroencefalograma (EEG) sin presentar ninguna de las manifestaciones cl\u00ednicas asociadas con el EE convulsivo.<\/p>\n

Se denomina EE refractario a aquel que no ha respondido al tratamiento anticomicial est\u00e1ndar, entendido este como una benzodiacepina inicial y un segundo f\u00e1rmaco antiepil\u00e9ptico (FAE). Tambi\u00e9n podr\u00eda considerarse que un EE es refractario cuando dura m\u00e1s de 30 minutos.<\/p>\n

Por \u00faltimo, se habla de EE superrefractario cuando este persiste o recurre despu\u00e9s de 24 horas y a pesar del tratamiento con f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos intravenosos, incluidos los casos que aparecen tras la reducci\u00f3n o retirada de dichos f\u00e1rmacos.<\/p>\n

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CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Paciente de 35 a\u00f1os de edad trasladado al servicio de Urgencias por varios episodios de crisis t\u00f3nico-cl\u00f3nicas generalizadas (CTCG) que requieren intubaci\u00f3n orotraqueal (IOT) por deterioro del nivel de consciencia. Como antecedentes, destaca un hematoma de ganglios basales derechos por rotura de malformaci\u00f3n arterio-venosa frontal derecha. Como secuelas a dicho episodio, presenta hemiplejia izquierda residual y epilepsia secundaria. Adem\u00e1s, consumo diario de t\u00f3xicos (tetrahidrocannabinol, coca\u00edna y alcohol) y regular adherencia terap\u00e9utica al tratamiento antiepil\u00e9ptico. Previo a su llegada al hospital, los servicios de emergencias hab\u00edan administrado 20mg de diazepam y 5mg de midazolam.<\/p>\n

A su ingreso en la Unidad de Cr\u00edticos de Anestesia (UCA) se procede a inicio de sedoanalgesia con perfusi\u00f3n continua (PC) de propofol y remifentanilo, y conexi\u00f3n a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM). Monitorizaci\u00f3n electroencefalogr\u00e1fica mediante \u00edndice biespectral (BIS). Como medicaci\u00f3n anticomicial, se reinicia su tratamiento domiciliario (eslicarbazepina y clorpromazina), y se a\u00f1ade levetiracetam. A pesar de ello, a las 9 horas del ingreso, tras realizar un intento de descenso de la sedoanalgesia, el paciente contin\u00faa con CTCG. Dada la refractariedad del cuadro, se aumenta dosis de levetiracetam y se a\u00f1ade lacosamida al tratamiento. Asimismo, se realiza despistaje microbiol\u00f3gico y se solicita TAC craneal que descarta patolog\u00eda aguda intracraneal. En las 12h siguientes, persistencia de CTCG a un ritmo de 4 crisis a la hora, lo que obliga a aumentar dosis de lacosamida y a a\u00f1adir midazolam en PC. En el segundo d\u00eda de ingreso, ante la persistencia de las crisis, aunque a una frecuencia menor que el d\u00eda anterior (una cada dos horas aproximadamente), se inicia tratamiento con ketamina de cara a descender la dosis de propofol por riesgo de s\u00edndrome de perfusi\u00f3n de propofol. Tras el inicio de la ketamina, ceden las crisis objetivables, por lo que se comienza con descenso de dosis de propofol y suspensi\u00f3n de PC de remifentanilo. Adem\u00e1s, durante su estancia en UCA el paciente comienza con cl\u00ednica de infecci\u00f3n respiratoria con abundantes secreciones que obliga a realizar broncoscopia de limpieza. Por ello, se inicia tratamiento antimicrobiano emp\u00edrico y se solicita punci\u00f3n lumbar, sin hallazgos patol\u00f3gicos. Durante los d\u00edas siguientes, se consigue suspensi\u00f3n de ketamina, midazolam y un antiepil\u00e9ptico (clorpromazina), adem\u00e1s de descenso progresivo de la dosis de propofol, continuando el tratamiento con tres \u00a0antiepil\u00e9pticos (eslicarbazepina, levetiracetam y lacosamida). A nivel infeccioso, asilamiento de haemophilus influenzae<\/em> y staphiyococcus aureus<\/em> sensible a meticilina, en tratamiento antibi\u00f3tico, con picos febriles de dif\u00edcil control.<\/p>\n

Finalmente, se retira por completo la sedaci\u00f3n y, al segundo d\u00eda, el paciente comienza a despertar a la llamada y a obedecer \u00f3rdenes sencillas. Se consigue destete respiratorio de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, sin embargo, debido a un mal manejo de secreciones respiratorias, se requiere reintubaci\u00f3n y nueva broncoscopia de limpieza. Nuevos aislamientos microbiol\u00f3gicos de pseudomona aeruginosa<\/em> y serratia marcescens<\/em>. Tras nuevo descenso de sedoanalgesia el paciente despierta agitado, lo que requiere inicio de PC de dexmedetomidina que progresivamente se sustituye por pauta de clorazepato y clonidina. Adem\u00e1s, se suspende la lacosamida por hipertransaminemia. Finalmente, se consigue nueva extubaci\u00f3n con evoluci\u00f3n respiratoria favorable. Sin nuevas crisis epil\u00e9pticas, consciente y orientado, y sin focalidad neurol\u00f3gica salvo la hemiplejia izquierda ya presente, se tramita alta a planta de hospitalizaci\u00f3n de neurolog\u00eda tras 23 d\u00edas de ingreso en unidad de cr\u00edticos. Tras otros 15 d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n en planta con tratamiento rehabilitador motor, se decide alta a domicilio.<\/p>\n

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DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Las crisis epil\u00e9pticas se mantienen por un desequilibrio entre la excitaci\u00f3n y la inhibici\u00f3n neuronales o por un fallo en los mecanismos inhibitorios normales. El \u00e1cido \u03b3-aminobut\u00edrico (GABA) es el neurotransmisor inhibidor m\u00e1s frecuente, mientras que el glutamato es el neurotransmisor excitador m\u00e1s frecuente, a trav\u00e9s de los receptores N-metil-d-aspartato (NMDA).<\/p>\n

En el EE convulsivo generalizado, inicialmente se ponen en marcha mecanismos compensatorios que cubren la elevada demanda metab\u00f3lica que se genera, evit\u00e1ndose as\u00ed el da\u00f1o cerebral. De esta forma, inicialmente se produce una elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial sist\u00e9mica, del flujo sangu\u00edneo cerebral, de la oxigenaci\u00f3n y de la concentraci\u00f3n de glucosa. Sin embargo, el mantenimiento de la actividad comicial altera la autorregulaci\u00f3n cerebral, de forma que el flujo sangu\u00edneo cerebral pasa a depender \u00fanicamente de la presi\u00f3n arterial sist\u00e9mica, ya comprometida, lo que finalmente desemboca en una disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n tisular de ox\u00edgeno a nivel cerebral, con un aumento asociado de lactato, vasodilataci\u00f3n cerebral y elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n intracraneal. De esta forma, a los 5-30 minutos de haberse iniciado el estatus, los mecanismos compensatorios dif\u00edcilmente pueden dar respuesta a las necesidades metab\u00f3licas cerebrales, lo que puede conducir a un fallo multiorg\u00e1nico.<\/p>\n

Por todo lo anterior, el tratamiento debe ser lo m\u00e1s temprano y en\u00e9rgico posible, con el objetivo de suprimir las crisis, tratar las complicaciones sist\u00e9micas y prevenir las recurrencias.<\/p>\n

De esta forma, el tiempo de inicio debe documentarse para guiar las fases del tratamiento. Durante los primeros 5 minutos (fase de estabilizaci\u00f3n) la estrategia terap\u00e9utica debe centrarse en el control de la v\u00eda a\u00e9rea, ventilaci\u00f3n y circulaci\u00f3n, la b\u00fasqueda de la causa precipitante de la crisis y el tratamiento de aquellas que puedan amenazar la vida, como meningitis o lesi\u00f3n ocupante de espacio intracraneal.<\/p>\n

Adem\u00e1s de la monitorizaci\u00f3n b\u00e1sica cardiaca y de la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, se debe realizar un an\u00e1lisis de glucemia, screening toxicol\u00f3gico y de alcoholemia, as\u00ed como de los niveles de FAE en sangre en el caso de pacientes en tratamiento con los mismos. De hecho, en adultos con diagn\u00f3stico previo de epilepsia, la causa m\u00e1s frecuente de aparici\u00f3n de un EE son concentraciones infraterap\u00e9uticas de FAEs, ya sea por modificaciones, interacciones o incumplimiento terap\u00e9utico. En los no epil\u00e9pticos, en cambio, predominan las causas estructurales (tanto agudas como residuales) y las t\u00f3xico-metab\u00f3licas. En el caso de nuestro paciente, se barajaba la posibilidad tanto de la mala adherencia al tratamiento, como el consumo de t\u00f3xicos, motivo por el cual hab\u00eda sido hospitalizado en alguna ocasi\u00f3n. En pacientes en los que se sospeche el consumo de alcohol est\u00e1 indicada la administraci\u00f3n de tiamina intravenosa.<\/p>\n

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Sin embargo, existe un porcentaje de entre el 10 y el 30% de los casos en el que no se encuentra una causa clara del EE, siendo estos casos de peor pron\u00f3stico.<\/p>\n

Respecto al control de la v\u00eda a\u00e9rea, este puede realizarse con m\u00e9todos no invasivos de manera inicial, aunque se recomienda la intubaci\u00f3n precoz en los casos en los que se precise administraci\u00f3n intravenosa continua de FAEs, se vaya a someter al paciente a sedaci\u00f3n profunda, o este presente compromiso respiratorio asociado al EE. Es importante tener en cuenta que se deben evitar los relajantes neuromusculares en la medida de lo posible, ya que consecuentemente la actividad epileptiforme solo podr\u00e1 detectarse mediante EEG. En caso necesario, la succinilcolina debe usarse con precauci\u00f3n, ya que junto con las crisis prolongadas, puede provocar Hiperpotasemia. El uso de rocuronio con la reversi\u00f3n del mismo mediante sugammadex tras la intubaci\u00f3n, ser\u00eda la opci\u00f3n m\u00e1s recomendada.<\/p>\n

Durante los primeros 5 minutos, las benzodiacepinas son el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n para el tratamiento inicial de la crisis, entre ellas el lorazepam (2-4 mg), el diazepam (10-20 mg) y el midazolam (10 mg). La v\u00eda de administraci\u00f3n preferible es la intravenosa pero, si no est\u00e1 disponible, se puede administrar midazolam intramuscular (10 mg), as\u00ed como v\u00eda nasal u oral, o diazepam rectal (10 mg). Si la crisis no ha cedido a los 2-5 minutos, se puede repetir la dosis.<\/p>\n

Todos los pacientes con EE a los que se les administre un f\u00e1rmaco para el tratamiento inicial emergente (benzodiacepinas), deben recibir tambi\u00e9n una segunda l\u00ednea de tratamiento con un FAE, a menos que la causa subyacente sea reversible, como por ejemplo la hipoglucemia. El objetivo de esta segunda l\u00ednea de tratamiento, en los 5-20 minutos del inicio de la crisis, es prevenir la recurrencia precoz de la actividad epil\u00e9ptica cuando el efecto de las benzodiacepinas vaya desapareciendo, as\u00ed como controlar las crisis cuando esto no se ha conseguido \u00fanicamente con el tratamiento inicial. Se recomienda no repetir dosis de benzodiacepinas m\u00e1s de dos veces sin antes administrar un FAE. Los FAEs preferidos en esta fase son la fenito\u00edna, el levetiracetam y el valproato.<\/p>\n

Por otro lado, en pacientes epil\u00e9pticos conocidos, una opci\u00f3n v\u00e1lida es administrar una dosis de carga de su medicaci\u00f3n habitual antes de administrar otro f\u00e1rmaco diferente.<\/p>\n

Si, tras el tratamiento inicial y de control, el paciente contin\u00faa con crisis cl\u00ednicas y\/o actividad comicial en el EEG, estar\u00edamos ante un EE refractario. Estos pacientes deben ingresar en UCI para iniciar tratamiento con f\u00e1rmacos a dosis anest\u00e9sicas, por lo que requerir\u00e1n intubaci\u00f3n orotraqueal si esta no se hab\u00eda efectuado previamente. Los agentes m\u00e1s usados inicialmente son el midazolam y el propofol, pudi\u00e9ndose escalar posteriormente a barbit\u00faricos como el tiopental o pentotal. Estos deben administrarse con una dosis de carga seguidos de una perfusi\u00f3n continua de mantenimiento. Adem\u00e1s, puede ser necesario asociar varios f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos para conseguir controlar las crisis. Aunque no existe superioridad de un f\u00e1rmaco sobre otro, se suele comenzar por el propofol y midazolam antes que los barbit\u00faricos, ya que estos presentan mayores efectos adversos. Por otra parte, el propofol presenta mayor inestabilidad hemodin\u00e1mica que el midazolam, adem\u00e1s del riesgo de s\u00edndrome de infusi\u00f3n de propofol con su uso prolongado. Otra opci\u00f3n de tratamiento v\u00e1lida es la ketamina, que puede tener un papel neuroprotector y presenta un perfil hemodin\u00e1mico m\u00e1s seguro.<\/p>\n

Una vez conseguida la estabilidad electroencefalogr\u00e1fica, se debe mantener la monitorizaci\u00f3n y el tratamiento durante 24-48 horas, antes de iniciar la retirada progresiva de los f\u00e1rmacos en perfusi\u00f3n continua. Sin embargo, algunos estudios relacionan un mayor tiempo de coma terap\u00e9utico con una mayor recurrencia de las crisis y estancia hospitalaria, lo cual sugiere que estados de coma m\u00e1s profundos y menos prolongados podr\u00edan ser tambi\u00e9n una opci\u00f3n adecuada en estas situaciones.<\/p>\n

Si no se consigue el control de la crisis con la medicaci\u00f3n anest\u00e9sica en las 24 horas posteriores a su inicio, o las crisis reaparecen al iniciar el descenso de los f\u00e1rmacos, nos encontrar\u00edamos ante un estatus epil\u00e9ptico superrefractario. En estos casos, habr\u00eda que reintroducir el agente anest\u00e9sico a la misma o mayor dosis que ten\u00eda previamente y, en muchas ocasiones, a\u00f1adir f\u00e1rmacos adicionales. Entre estos, algunas opciones ser\u00edan la lacosamida, oxcarbacepina o el topiramato. Adem\u00e1s de la adici\u00f3n de FAEs, se podr\u00edan sustituir los agentes anest\u00e9sicos por otros que no se hubieran usado a\u00fan, que generalmente en esta fase son los barbit\u00faricos o la ketamina. Asimismo, existe evidencia de que la inflamaci\u00f3n puede jugar un papel en la epileptog\u00e9nesis por lo que, descartadas causas infecciosas del cuadro, ser\u00eda razonable administrar corticoides a dosis altas (1g diario de Metilprednisolona intravenosa durante 3-5 d\u00edas) y, si se obtiene respuesta, podr\u00eda plantearse la terapia con inmunoglobulinas o plasmaf\u00e9resis. En casos de alta sospecha de origen inmunomediado EE, podr\u00edan administrarse otros f\u00e1rmacos inmunomoduladores como la ciclofosfamida o el rituximab.<\/p>\n

Durante todo este proceso, una vez que el EE est\u00e1 controlado y el paciente se encuentra estable, se deben llevar a cabo estudios espec\u00edficos para determinar la causa del cuadro, si esta a\u00fan no ha sido identificada, en funci\u00f3n de la historia cl\u00ednica del paciente y la sospecha diagn\u00f3stica.<\/p>\n

En cuanto al pron\u00f3stico de esta entidad, el EE presenta alrededor de un 20% de mortalidad, que alcanza hasta el 30-50% en el caso del EE superrefractario. De entre aquellos que sobreviven, entre un 20-50% presentan secuelas con repercusi\u00f3n funcional, cifras que en caso del EE superrefractario ascienden hasta el 80%. Adem\u00e1s, un ingreso prolongado en una Unidad de Cr\u00edticos comporta un riesgo de hasta el 50% de polineuropat\u00eda y miopat\u00eda. Esta alta morbimortalidad se asocia no solo al da\u00f1o cerebral causado por el EE, sino tambi\u00e9n a las complicaciones sist\u00e9micas asociadas al coma anest\u00e9sico. El pron\u00f3stico, no obstante, puede ser muy variable, dependiendo de factores como la edad, la comorbilidad, la causa del estatus, la presentaci\u00f3n cl\u00ednica y la duraci\u00f3n de las crisis.<\/p>\n

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CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n